EYE EXAMINATION I (HISTORY TAKING)OPENING SESSION Sapa dan perkenalan diri Assalamualaikum Ibu/Bapak,Perkenalkan saya dgn Dr. X yg sedang berjaga di Klinik ini Maaf,Nama ibu siapa? Baik Bu,ada yg bisa saya bantu? atau Ada keluhan apa,Bu. Sehingga ibu dtg kemari? Ibu/Bapak.. Setelah mendengarkan penjelasan mengenai keluhan pada mata Ibu/Bapak,nanti saya akan mengajukan bebrapa pertanyaan yg berhubungan dgn kondisi mata Ibu/Bapak maka dari itu saya harap Ibu/Bapak dapat menjawab pertanyaan dgn sejujur-jujurnya agar dapat membantu saya untuk mendiagnosis kondisi mata Ibu/Bapak. Apakah Ibu/Bapak mengerti? Apakah IBu/Bapak bersedia?

Identitas Pasien Tanya keluhan pasien Informed Consent (Setelah pasien menjelaskan keluhannya)

INFORMASI PASIEN A. Time and manner of onset Kapan Ibu/Bapak mulai merasakan adanya keburaman pada mata Ibu/bapak? dan Bagaimana munculnya,Bu/Pak? Perlahan atau tiba-tiba Ibu/Bapak merasa buram? Semakin sini,buramnya semakin parah tidak,Bu/Pak? Seperti misalnya jalan menjadi sering nabrak-nabrak atau sulit melihat orang? Dari mata kiri langsung ke mata kanan? Klarifikasi

B. Severity

C. Laterality D. Clarification E. Documentation

INFORMASI PASIEN A. Use of eyeglasses or contact lens B. Use of medication in the past Ibu/Bapak,apakah pernah menggunakan kacamata atau kontak lens sebelumnya? Ibu/Bapak,apakah sebelumnya pernah menggunakan obat-obatan untuk mata. Seperti misalnya obat tetes mata ataupun salep mata? Ibu/Bapak,apakah pernah dilakukan oprasi pada mata Ibu/Bapak? Atau mungkin pernah laser mata sebelumnya? Ibu/Bapak apakah pernah terbentur,luka,atau tertusuk pada bagian mata Ibu/Bapak? Ibu/Bapak,apakah dulu pernah ke dokter mata dan disarankan oleh dokter untuk menutup satu mata Ibu/Bapak dalam jangka waktu sebulan atau lebih? (untuk mata malas)

C. Ocular Surgery

D. Ocular trauma

E. History of Amblyopia or Ocular Patching in Childhood

MEDICAL HISTORY A. Patients ocular medication B. Patients general medical and surgical Ibu/Bapak,apakah keluhan buram yg sekarang ini sudah pernah diobati? Ibu/Bapak,apakah sudah pernah mengalami oprasi untuk mengurangi keburaman yg Ibu/bapak rasakan skrg ini?

C. Patients systemic medication

Ibu/Bapak,maaf sebelumnya apakah Ibu/Bpak memiliki riwayat penyakit seperti DM atau hipertensi? JIKA IYA TANYAKAN LAGI : Sejak kapan? Ibu/Bapak,apakah mengkonsumsi obat untuk DM/hipertensi? Diminumnya teratur tidak,Bu/Pak?

D. Patients allergies

Ibu/Bapak,apakah ada riwayat alergi? JIKA IYA TANYAKAN LAGI : Sejak kapan? Alergi terhadap apa,Bu/pak. Apakah alergi pada cuaca,obat,atau makanan? Apakah adanya alergi yg Ibu/Bapak rasakan menyebabkan kondisi pada mata ibu semakin tidak baik atau tidak berpengaruh Bu/Pak?

E. Patients social history

Ibu/Bapak,bagaimana dengan pola makannya? 4 sehat 5 sempurna tidak? Bagaimana dgn konsumsi makanan yg mengandung Vit.A,sering atau tidak?

Ibu/Bapak,sering tekena debu tidak matanya? (Ex: pada supir ojeg) F. Patients Family history Maaf Ibu/Bapak,apakah ada riwayat keluarga yg mengalami penyakit mata?

Maaf,Di keluarga Ibu/Bapak ada yg mengalami kebutaan/glaucoma? Katarak?

EYE EXAMINATION 1

Greet and Introduction

Assalamualaikum Ibu/Bapak,perkenalkan saya dgn dr. X yg sedang berjaga di klinik ini.

Identitas pasien

Nama,Alamat,Usia. Ada yg bisa saya bantu,Bu/Pak? atau Ada keluhan apa sehingga ibu datang kemari?

Informed Consent

Bu/Pak..sekarang saya akan melakukan pemeriksaan pada kedua mata ibu/bapak melalui beberapa tahapan pemeriksaan dan saya harap ibu/bapak dapat mengikuti instruksi yang nantinya saya berikan pada saat pemeriksaan. Dimana pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah terjadi kemunduran atau tidak pada fungsi penglihatan ibu/bapak. Apakah ibu/bapak mengerti? Apakah bersedia?

1. DISTANT VISUAL ACUITY TESTING 1. Atur jarak kira-kira 20 kaki (6m) antara pasien dan Snellen Chart. Pasien tidk menggunakan kacamata 2. Pemeriksa memeriksa mata kanan pasien terlebih dahulu. Mata kiri ditutup dengan menggunakan occlude atau telapak tangan, tidak menekan mata dan mengintip 3. Minta pasien untuk menyebutkan huruf yang ditunjuk pada Snellen Chart, mulai dari huruf terbesar dari kiri ke kanan 4. Tulis hasil pengukuran VOD : 20/20 (Jarak antara pasien dgn Snellen Chart/Numeric designation untuk huruf-huruf yg terbaca pada garis tersebut) Catatan:

Jika pasien dapat membaca >1/2 jumlah huruf pada baris tersebut,maka hasil pemeriksaan ditulis pada baris tersebut,dgn mencantumkan jumlah huruf yg tdk terbaca Contoh : VOD 20/15-1 Jumlah huruf yang tdk terbaca

Jika pasien hanya dpt membaca