KWITANSISudah Diterima dari : KEGIATAN PENYEDIAAN DAN PENINGKATAN LAYANAN PENDIDIKAN SMK TAHUN ANGGARAN 2012 : Rp. Uang : (Terbilang) : Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 pada SMK berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Nomor ??? tanggal ??? tentang Penetapan Penerima Dana Subsidi (SK terlampir), yang dibebankan pada DIPA KEGIATAN PENYEDIAAN DAN PENINGKATAN LAYANAN PENDIDIKAN SMK TAHUN 2012. Nomor SPDIPA: 4653/023-12.3.01/12/2012 Rincian sebagai berikut : Siswa siswa x 1 tahun x Rp. 60.000,- = Rp. Uang (Terbilang) Penanggungjawab Penerima : Nama : Nama KS Jabatan : Kepala SMK Alamat : Alamat Kab/Kota Bandung, tgl bln 2012 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen Yang Menerima,

Banyaknya Uang Terbilang Untuk Pembayaran

Drs. H. Moh. Edi Mulyadi, M.M.Pd. NIP. 19580603 197703 1 002

Nama KS

1

BERITA ACARA PEMBAYARANNomor : ???- ???/Dik-SMK/2012 Tanggal : 5 Maret 2012 I. Pada hari ini hr tanggal tgl bulan bln tahun Dua Ribu Dua Belas bertempat di Bandung, tetah diadakan Perjanjian Penggunaan Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012, di lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat antara : 1. Nama : Drs. H. Moch. Edi Mulyadi, M. MPd NIP : 1958.0603.1977.03.1.002 Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen. Alamat : Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung. Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA sebagai pemberi Dana Bantuan. 2. Nama : Nama KS Jabatan : Kepala SMK Alamat : Alamat Kab/Kota Setanjutnya disebut PIHAK KEDUA sebagai Penerima Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012, di Lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat. II. Berdasarkan: 1. Anggaran : a. Nomor dan Tanggal DIPA : 4653/023-12.3.01/12/2012, Tanggal 16 Januari 2012 b. Uraian Pekerjaan : Nomor Rekening : 2007.012.001.011.526311 Uraian Belanja : Belanja Barang Untuk Diserahkan kepada Masyarakat/Pemda (Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK) c. Nilai : Rp. Uang d. Terbilang : (Terbilang) 2. Penggunaan dan jumlah bantuan : Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 untuk SMK di Alamat Kab/Kota, sesuai dengan Surat Perjanjian Penggunaan Dana (SP2D) maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU dengan rincian sebagai berikut : Siswa siswa x 1 tahun x Rp. 60.000,- = Rp. Uang (Terbilang) III. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan langsung melalui Bank Bank, Nomor Rekening Norek, atas nama an 2

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Drs. H. Moh. Edi Mulyadi, M.M.Pd. Pembina Tk. I NIP. 19580603 197703 1 002

Nama KS

3

SURAT PERJANJIANPELAKSANAAN DANA BANTUAN SERTIFIKASI UJI KOMPETENSI SISWA SMK TAHUN PELAJARAN 2011/2012 ANTARA KEGIATAN PENYEDIAAN DAN PENINGKATAN LAYANAN PENDIDIKAN SMK DENGAN SMK Kab/Kota Nomor : ???- ???/Dik-SMK/2012 Tanggal : 5 Maret 2012 I. Pada hari ini hr tanggal tgl bulan bln tahun Dua Ribu Dua Belas bertempat di Bandung, tetah diadakan Perjanjian Penggunaan Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012, di lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat antara : 1. Nama : Drs. H. Moch. Edi Mulyadi, M. MPd NIP : 1958.0603.1977.03.1.002 Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen. Alamat : Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung. Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA sebagai Penanggungjawab Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Layanan Pendidikan SMK, berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Nomor 816/216-Set.Disdik tanggal 10 Januari 2012 tentang Penunjukkan Pejabat Pengelola Dana Dekonsentrasi pada Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012. 2. Nama : Nama KS Jabatan : Kepala SMK Alamat : Alamat Kab/Kota Setanjutnya disebut PIHAK KEDUA sebagai Penerima Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012, di Lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat. KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk mengikat perjanjian kerjasama pelaksanaan program Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012, dengan ketentuan sebagai berikut: BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 (1) Bantuan dana diberikan dalam bentuk block grant yang bersifat full grant; 4

(2) Subsidi adalah subsidi dana yang diberikan kepada seluruh sekolah menengah kejuruan (SMK) Negeri dan Swasta yang ditetapkan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat sebagai penerima Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012. BAB II TUJUAN Pasal 2 Tujuan pemberian subsidi adatah untuk: (1) Meningkatkan akses siswa untuk belajar di SMK ; (2) Meringankan biaya pendidikan siswa SMK; (3) Mendukung promosi SMK. BAB III PEMBIAYAAN Pasal 3 Jumlah Subsidi Jumlah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebesar : Rp. Uang (Terbilang) dengan rincian sebagai berikut : Siswa siswa x 1 tahun x Rp. 60.000,- = Rp. Uang (Terbilang) Pasal 4 Komponen Pembiayaan (1) Subsidi program Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 digunakan untuk : (a) Pembelian perlengkapan dan atau bahan Uji Kompetensi siswa; (b) Biaya lain yang diperlukan siswa untuk mendukung Uji Kompetensi. Pasal 5 Tata Cara Penyaluran Subsidi (1) Bantuan akan disalurkan secara langsung oleh PIHAK PERTAMA kepada pihak PIHAK KEDUA, melalui rekening atas nama SMK Kab/Kota, Bank Norek. (2) Bantuan akan disalurkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA seluruhnya atau sebesar 100% dari jumlah subsidi sebagaimana yang tercantum pada Pasal 3 di atas, setelah kelengkapan administrasi serta kesepakatan perjanjian ditandatangani oleh kedua belah pihak.

5

Pasal 6 Jangka Waktu Penggunaan Subsidi (1) Subsidi harus sudah didistribusikan kepada siswa setambat-tambatnya 12 (dua betas) hari kerja setelah dana diterima oleh PIHAK KEDUA, sesuai dengan rencana kerja dan jadwal kegiatan yang tercantum dalam program kerja sekolah. (2) Penyaluran Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 disampaikan secara utuh/penuh. Pasal 7 Tata Cara Pengelolaan Subsidi Pengelolaan subsidi dilakukan secara swakelola dengan ketentuan sebagai berikut: a) Menerapkan prinsip keterbukaan, kejujuran dan efisiensi (hemat dan tepat guna). b) Penyaluran dana kepada siswa penerima harus dipertanggungjawabkan dengan bukti tanda terima dari siswa; c) Menyiapkan administrasi keuangan untuk kepentingan pemeriksaan; d) Seluruh data keuangan dan bukti-bukti pengeluaran disimpan dalam tempat yang aman dan mudah untuk dipergunakan kembali setiap saat diperlukan; e) Pertanggungjawaban keuangan harus sesuai dengan peraturan keuangan yang berlaku. f) Pembukuan dana bantuan/Buku Kas Umum (BKU) harus tersendiri dan tidak disatukan dengan pembukuan keuangan sekolah secara umum. g) Pembukuan ditutup pada setiap akhir bulan dan ditandatangani oleh Bendahara dan dibuat berita acara penutupan kas; h) Seluruh pengeluaran dana harus dicatat sesuai dengan peraturan tentang pembukuan keuangan. i) Seluruh bukti pengeluaran keuangan harus diketahui dan ditandatangani bersama oleh Kepala Sekolah dan Bendaharawan serta dibubuhi stempel sekolah penerima bantuan. Pasal 8 Sumber Pembiayaan Pemberian subsidi dibiayai dengan Anggaran Pembangunan dan Belanja Negara (APBN) melalui PUMK Perencanaan Peningkatan Mutu dan Evaluasi SMK pada Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat, DIPA Nomor : 4653/023-12.3.01/12/2012, Tanggal 16 Januari 2012 BAB IV HAK DAN KEWAJI BAN Pasal 9 Hak Pihak Pertama (1) Menetapkan sekolah calon penerima subsidi Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dalam pedoman. 6

(2) Menilai program kerja/proposal, yang diajukan oleh calon sekolah penerima, berdasarkan alokasi dana yang tersedia. (3) Menetapkan SMK penerima subsidi Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa (4) Menetapkan jumlah subsidi untuk setiap sekolah penerima bantuan. (5) Memberikan teguran kepada PIHAK KEDUA, baik secara lisan maupun tertulis, apabila dalam pelaksanaan program kegiatan dan penggunaan dana tidak sesuai dengan kesepakatan yang tercantum dalam program kerja dan peraturan keuangan yang berlaku. (6) Menarik kembali bantuan dana yang telah disalurkan, apabila PIHAK KEDUA tidak mengindahkan peringatan dan teguran yang disampaikan baik secara lisan maupun tertutis, (7) Menerima laporan penggunaan dana dari PIHAK KEDUA. Pasal 10 Kewajiban Pihak Pertama (1) Menyalurkan subsidi Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan ketentuan yang berlaku, sebagaimana terlampir. (2) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan penggunaan Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 pada sekolah penerima subsidi dan melaksanakan program tindak lanjut hasil supervisi. (3) Mengolah laporan pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Pasal 11 Hak Pihak Kedua (1) Menerima subsidi sesuai dengan hasil kesepakatan bersama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang dituangkan dalam program kerja dan naskah kerjasama ini. (2) Menetapkan berbagai strategi/cara dalam upaya mencapai tujuan yang telah ditetapkan, dengan tetap memperhatikan ketentuan yang tercantum dalam program kerja dan perjanjian kerjasama ini. (3) Mengelola subsidi sesuai dengan ketentuan yang diatur pada BAB III Pasal 3 sampai dengan Pasal 7 di atas dan peraturan keuangan yang berlaku. Pasal 12 Kewajiban Pihak Kedua (1) Melaksanakan program Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 sesuai dengan program kerja dan sesuai Rencana Anggaran Biaya (RAB). (2) Mempertanggungjawabkan penggunaan subsidi yang telah diterima oleh PIHAK KEDUA, sesuai dengan peraturan keuangan yang berlaku serta ketentuan lain yang diatur dalam perjanjian kerjasama ini. 7

(3) Memperhatikan dan mentaati teguran/peringatan yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA, baik secara lisan maupun tulisan. (4) Mengkonsultasikan dan mengusulkan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA, apabila terjadi perubahan kegiatan dan atau penggunaan subsidi yang mengakibatkan adanya ketidaksesuaian dengan program kerja dan dokumen lain yang terkait. (5) Menyampaikan laporan pelaksanaan program kerja dan penggunaan dana kepada PIHAK PERTAMA, sesuai dengan ketentuan yang diatur pada BAB V Surat Perjanjian ini. BAB V PELAPORAN Pasal 13 (1) Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 disusun berdasarkan hasil pembukuan dan bukti pengeluaran. (2) Mekanisme penyampaian laporan (a) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan pelaksanaan program dan penggunaan Dana subsidi secara tertulis kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. (b) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan selambat-lambatnya 5 (lima) bulan, terhitung sejak PIHAK KEDUA menerima dana subsidi. BAB VI SANKSI Pasal 14 (1) PIHAK PERTAMA akan menyampaikan teguran, baik secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA apabila berdasarkan evaluasi terbukti telah melakukan kekeliruan/kelalaian, baik dalam melaksanakan program maupun pengelolaan keuangan yang dinilai merugikan negara. (2) Apabila PIHAK KEDUA tidak mengindahkan peringatan/teguran yang disampaikan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali oleh PIHAK PERTAMA atas kelalaian/kekeliruan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA dapat memberlakukan sanksi kepada PIHAK KEDUA berupa: (a) meminta bantuan kepada institusi pemeriksa yang berwenang (Inspektorat Jenderal/BPK/BPKP) untuk melakukan pemeriksaan langsung kepada sekolah penerima bantuan. (b) memasukkan sekolah yang bersangkutan dalam daftar sekolah yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima subsidi (block grant) lain, di masa mendatang. BAB VII LAIN LAIN Pasal 15 (1) Surat Perjanjian Pelaksanaan Program Sertifikasi Uji Kompetensi di SMK ini dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. 8

(2) Surat perjanjian ini sah setelah ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK diatas materai Rp 6.000,- dan stempel instansi masing-masing. (3) Segala sesuatu yang belum diatur dalam naskah kerjasama ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian kerjasama tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dari perjanjian ini. BAB VIII PENUTUP Pasal 16 Naskah perjanjian pelaksanaan program Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 ini merupakan jaminan bagi kepentingan KEDUA BELAH PIHAK.

PIHAK PERTAMA,

PIHAK KEDUA,

Drs. H. Moh. Edi Mulyadi, M.M.Pd. Pembina Tk. I NIP. 19580603 197703 1 002

Nama KS

9

SURAT PERNYATAANSANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN/KEGIATAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama Jabatan Alamat : Nama KS : Kepala SMK : Alamat Kab/Kota

Selanjutnya disebut Pengguna dana Subsidi. sesuai dengan Surat Perjanjian Penggunaan Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 Nomor : ???- ???/Dik-SMK/2012 tanggal 5 Maret 2012. Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku pengguna dana Subsidi sanggup: 1. Melaksanakan program/pekerjaan yang tercantum di dalam program kerja; 2. Bertanggurigjawab terhadap penggunaan Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012; 3. Mentaati semua ketentuan yang tercantum di dalam pedoman pemberian Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012 yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat; 4. Mentaati dan membayarkan semua ketentuan perpajakan atas penggunaan Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012; 5. Menyelesaikan semua program/pekerjaan yang tercantum dalam proposal/program kerja Dana Bantuan Sertifikasi Uji Kompetensi Siswa SMK Tahun Pelajaran 2011/2012. Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk melengkapi dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Membuat Pernyataan,

Nama KS

10