KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONALBAGIAN PELAYARAN DAN KESEJAHTERAAN
MAHASISWAUNIVERSITAS MULAWARMAN
DATA MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA
1. Nama Mahasiswa: Kholis Bani Sanjoyo2.Tempat/Tgl. Lahir:
Samarinda 1 juli 19903.Nomor Induk Mahasiswa(NIM):
10070550974.Jenis Kelamin: Laki-laki5.Fakultas:
MIPA6.Jurusan/Program Studi: Ilmu Komputer (S1)7. Jenis Beasiswa
yang dimohon: PPA8.Alamat Sekarang: JL.P. Suryanata Gang Sabar No
29 RT 33 Samarinda Hulu: Telepon: (0541) 290276 / HP :
085332516855
Pas photoSamarinda, 8 November 2011 2x3 Yang membuat,Berwarna
Jaket almamater Kholis Bani Sanjoyo NIM. 1007055097
Catatan :- Mohon diisi lengkap dan jelas- Mengumpulkan pas photo
ukuran 2 x 3 Cm sebanyak 1 lembar (Almamater)- Data ini
dipergunakan untuk buku direktori penerima beasiswa- Mencantumkan
No. TELPON/HP yang masih aktif dan mudah dihubungi
