KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALBAGIAN PELAYANAN DAN KESEJAHTERAAN MAHASISWA

UNIVERSITAS MULAWARMAN

DATA MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA

1. Nama Mahasiswa : Said Fachmi Salim

2. Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 23 November 1991

3. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 0907055012

4. Jenis Kelamin : Pria

5. Fakultas : MIPA

6. Jusrusan/Program Studi : ILMU KOMPUTER (S1)

7. Jenis Beasiswa yang dimohon : BBM

8. Alamat Sekarang : Jl. Biawan Gg. 2 No. 17. RT. 11 Samarinda

:Telp: - /HP: 085752826699

Pas Photo Samarinda, 5 April 2012 2x3 Yang membuat, Berwarna JaketAlmamater

Fachmi SalimNIM. 0907055012

Catatan:

- Mohon diisi dengan lengkap dan jelas- Mengumpulkan pas photo ukuran 2x3 cm sebanyak 1 lembar (Almamater)- Data ini dipergunakan untuk buku direktori penerima beasiswa- Mencantumkan No. Telp/HP yang masih aktif dan mudah dihubungi