SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA DOKTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini saya penerima Program Beasiswa Doktor LPDP,

Nama :

Perguruan Tinggi :

Bidang Keilmuan :

Alamat :

Telp./HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Doktor dari sumber lain baik

dalam negeri maupun luar negeri.

2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

3. Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.

4. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara setelah menyelesaikan studi.

5. Sanggup menyelesaikan studi Doktor sesuai dengan waktu yang ditentukan.

6. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Doktor kepada LPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 09 April 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Ananto Ali Alhasyimi