Blangko Dupak Perawat Trampil

INSTANSI : MASA PENILAIAN : s/d

NO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAHI PENDIDIKAN A. 1 Setiap Ijazah 60 Semua Jenjang

2 Setiap Ijazah 40 Semua Jenjang3 Setiap Ijazah 25 Semua Jenjang

B. a Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjangb Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjangc Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjangd Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjange Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjangf Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang

II A.

Setiap Laporan 0,002 Pelaksana PemulaSetiap Laporan 0,003 PelaksanaSetiap Laporan 0,01 Pelaksana LanjutanSetiap Laporan 0,03 Penyelia

Setiap Laporan 0,01 Penyelia

PELAYANAN KEPERAWATAN

JUMLAH

PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /

TERHITUNG MULAI TANGGAL

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

TERHITUNG MULAI TANGGAL

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

a. Pengkajian Dasar

c. Kelompokd. Masyarakat

2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

Lamanya lebih dari 960 jamLamanya 641 sampai 960 jamLamanya 481 sampai 840 jamLamanya 161 sampai 480 jam

Lamanya 30 sampai 80 jam

Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok/Masyarakat

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :

a. Individub. Keluarga

Lamanya 81 sampai 161 jam

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TRAMPIL

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah

Sarjana Muda/Akademi/Diploma IIIDiploma IISLTA/diploma I

PENDIDIKAN TERTINGGI

NOMOR : _________________________

UNSUR YANG DINILAI

KETERANGAN PERORANGAN

JABATAN TENAGA PERAWATAN

INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL

NAMA

NIP

NOMOR SERI / KARPEG

NO

Page 1 of 8

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAHUNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA

KREDIT PELAKSANAJUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSULNO

a. Individu Setiap Rumusan 0,001 Pelaksana b. Keluarga Setiap Rumusan 0,005 Pelaksana Lanjutanc. Kelompok Setiap Rumusan 0,015 Penyeliad. Masyarakat Setiap Rumusan 0,02 Penyelia

a. Individu Setiap Rencana 0,001 Pelaksana b. Keluarga Setiap Rencana 0,002 Pelaksana Lanjutanc. Kelompok Setiap Rencana 0,005 Penyeliad. Masyarakat Setiap Rencana 0,007 Penyelia

5

1. Kategori I Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana PemulaSetiap Tindakan 0,001 PelaksanaSetiap Tindakan 0,002 Pelaksana Lanjutan

2. Kategori II Setiap Tindakan 0,003 PenyeliaSetiap Tindakan 0,001 Pelaksana PemulaSetiap Tindakan 0,001 PelaksanaSetiap Tindakan 0,003 Pelaksana LanjutanSetiap Tindakan 0,007 Penyelia

3. Kategori III Setiap Tindakan 0,002 PelaksanaSetiap Tindakan 0,005 Pelaksana LanjutanSetiap Tindakan 0,01 Penyelia

4. Kategiri IV Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Setiap Tindakan 0,007 Pelaksana LanjutanSetiap Tindakan 0,013 Penyelia

1. Kategori I Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana LanjutanSetiap Tindakan 0,005 Penyelia

2. Kategori II Setiap Tindakan 0,004 Pelaksana LanjutanSetiap Tindakan 0,008 Penyelia

3. Kategori III Setiap Tindakan 0,012 Penyelia6

a. Menyusun Program Penyuluhan Setiap Program 0,01 Pelaksanadengan metode sederhana

b. Melakukan Penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0,001 Pelaksana Pemulac. Melakukan Penyuluhan Keluarga Setiap Kegiatan 0,003 Pelaksanad. Melakukan Penyuluhan Kelompok Setiap Kegiatan 0,01 Pelaksana Lanjutane. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan 0,04 Penyelia

Melaksanakan tindakan keperawatana. Tindakan Keperawatan Dasar

b. Tindakan Keperawatan Kompleks

Melaksanakan Penyuluhan

3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada :

4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :

Page 2 of 8




7a. Menyusun Rencana Pelatihan Setiap Rancangan 0,01 Pelaksana

untuk kaderb. Menerima Konsultasi Penyusun Setiap Laporan 0,01 Penyelia

program pelatihan kaderc. Melaksanakan Pelatihan Kader Setiap Kali 0,006 Pelaksanad. Membimbing Kader dilapangan Setiap Kali 0,006 Pelaksana

8a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0,003 Pelaksana Pemulab. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0,008 Pelaksanac. Persalinan Dengan Pertolongan Setiap Persalinan 0,03 Pelaksana Lanjutan

khusus9

a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksanab. Operasi Sedang Setiap Kali 0,015 Pelaksana Lanjutanc. Operasi Besar Setiap Kali 0,06 Penyeliad. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia

10

a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksana Pemulab. Operasi Sedang Setiap Kali 0,008 Pelaksanac. Operasi Besar Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutand. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia

11 Melaksanakan Tugas Limpah Setiap Kali 0,001 Pelaksana

1. Individu Setiap Kali 0,001 Pelaksana2. Keluarga Setiap Kali 0,003 Pelaksana Lanjutan3. Kelompok Setiap Kali 0,01 Penyelia4. masyarakat Setiap Kali 0,02 Penyelia

1. Individu Setiap Laporan 0,002 Pelaksana Lanjutan2. Kelompok Setiap Laporan 0,007 Penyelia

B.

a. Pengawas Setiap Semester 0,75 Penyeliab. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0,4 Pelaksana Lanjutanc. Kepala Ruangan Setiap Semester 0,75 Pelaksana Lanjutand. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0,1 Pelaksana

Mengelola Pelayanan Keperawatan

1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit Sebagai :

13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :

Pertolongan Persalinan

Melaksanakan Tugas Anastesi

Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada

Menyelenggarakan Pelatihan Kader

12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :

Page 3 of 8




a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0,75 Pelaksana Lanjutanb. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu Setiap Semester 0,5 Pelaksanac. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap Semester 0,25 Pelaksana Lanjutan

Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai Penanggung Jawab Setiap Semester 0,1 Pelaksana

Tugas Sore dan MalamC.

1Setiap Kali 0,009 Pelaksana PemulaSetiap Kali 0,012 PelaksanaSetiap Kali 0,03 Pelaksana LanjutanSetiap Kali 0,06 PenyeliaSetiap Kali 0,015 Pelaksana PemulaSetiap Kali 0,02 PelaksanaSetiap Kali 0,05 Pelaksana LanjutanSetiap Kali 0,1 PenyeliaSetiap Kali 0,006 Pelaksana PemulaSetiap Kali 0,008 PelaksanaSetiap Kali 0,02 Pelaksana LanjutanSetiap Kali 0,04 Penyelia

2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan Untuk :

Setiap Kali 0,009 Pelaksana PemulaSetiap Kali 0,012 PelaksanaSetiap Kali 0,03 Pelaksana LanjutanSetiap Kali 0,06 PenyeliaSetiap Kali 0,015 Pelaksana PemulaSetiap Kali 0,02 PelaksanaSetiap Kali 0,05 Pelaksana LanjutanSetiap Kali 0,1 PenyeliaSetiap Kali 0,006 Pelaksana PemulaSetiap Kali 0,008 PelaksanaSetiap Kali 0,02 Pelaksana LanjutanSetiap Kali 0,04 Penyelia

D.

1 Setiap Kali 2 Semua JenjangSetiap Kali 1 Semua Jenjang

Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang


JUMLAH

Melaksanakan Tugas Khusus

Tugas didaerah Terpencil2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang

mempunyai Resiko Tinggi

3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit Transport

4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Pasien

c. Tugas Jaga On Call

a. Tugas Jaga Sore

b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga Malam

Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga

Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk :a. Tugas Jaga Sore

b. Tugas Jaga Malam

2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai

Page 4 of 8




III A. Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang


B. 1 Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang

2 Setiap Kali 0,025 Semua JenjangC.

a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0,5 Semua Jenjangb. Sebagai Anggota Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang

IV A.

a. Setiap Buku 12,5 Semua Jenjang

b. Setiap Naskah 6 Semua Jenjang

a. Setiap Buku 8 Semua Jenjang




a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Semua Jenjangb. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3,5 Semua Jenjang

JUMLAH

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia

4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing


3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :


2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing


Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu :

PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Membuat Karya Tulis Ilmiaah di Bidang Keperawatan Kesehatan

1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan


PENGABDIAN MASYARAKAT

Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan

1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam/Wabah dilapangan

2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll

Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan

Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan

Supervisi Bidang Kesehatan

Page 5 of 8




Setiap Naskah 2,5 Semua Jenjang

B. Setiap kali 5 Semua Jenjang

C.


b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Setiap Naskah 3,5 Semua Jenjang2

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3 Semua Jenjangb. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 1,5 Semua Jenjang

Setiap Naskah 1,5 Semua Jenjang

D.

Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang

Setiap Juknis 2 Semua Jenjang

V A. Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang

B. 1a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3 Semua Jenjangb. Anggota Aktif Setiap Tahun 2 Semua Jenjang

2a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1 Semua Jenjangb. Anggota Aktif Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang

3a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjangb. Anggota Aktif Setiap Tahun 0,35 Semua Jenjang

C.

a. Ketua Setiap Tahun 1 Semua Jenjangb. Wakil Ketua Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjangc. Sekretaris Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

Menjadi anggota organisasi profesi peawat

Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :

Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :

Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota

Menyusun pedoman pelaksana pelayanan keperawatan

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan

Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai :

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

JUMLAH

Menterjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain dibidang keperawatan/kesehatan

1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawata atau kesehatan.

Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan

Page 6 of 8




D.

Setiap 2 jam pelajaran 0,04 Semua Jenjang

E.

a. Pemasaran Setiap Kali 3 Semua Jenjangb. Moderator/Narasumber/Pembahas Setiap Kali 2 Semua Jenjangc. Peserta Setiap Kali 1 Semua Jenjang

F.a. Tiga puluh 30 tahun Setiap piagam 3 Semua Jenjangb. Dua puluh 20 tahun Setiap piagam 2 Semua Jenjangc. Sepuluh 10 tahun Setiap piagam 1 Semua Jenjang

G.

a. Ketua Setiap Kali 3 Semua Jenjangb. Wakil Ketua Setiap Kali 2 Semua Jenjang

H.

a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjangb. Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang

I. 1a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjangb. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang

2a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,025 Semua Jenjangb. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,025 Semua Jenjang

J.

a. Sarjana / Diploma IV Setiap Ijazah/gelar 5 Semua Jenjangb. Sarjana Muda / Diploma III Setiap Ijazah/gelar 4 Semua Jenjangc. Diploma II Setiap Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang

JUMLAH BESARJUMLAH

Memperoleh Gelar Sarjana lain

Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :

Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawata/kesehatan

Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :

Memperole program kehormatan

Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya

Menilai/menguji dalam bidanga keperawatan/kesehatan dikelas/lahan praktek

Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :

Menilai menguji karya tulis ilmiah

Peran serta delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan kesehatan sbg :

Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan

Page 7 of 8




LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI12 2003

PEJABAT PENGUSUL

___________________________NIP.

CATATAN TIM PENILAI

200

KETUA TIM PENILAI

___________________________NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI

200

PEJABAT PENILAI

___________________________NIP.

Page 8 of 8

Documents

Blangko Dupak Perawat Trampil