12
Last Update 20 Maret 2012 No Hospital Name Address Tel Number Allowed Remarks DENPASAR 001 KLINIK PENTA MEDIKA JL.TEUKU UMAR BARAT-MARLBORO,NO.88 0361-7446144/490709| OP 002 KLINIK SIMPANG ENAM JL. TEUKU UMAR, NO.148, DENPASAR 0361-238412|0361-7443499 OP 003 RSIA. PURI BUNDA JL. GATOT SUBROTO VI, NO.19 0361-437999| IP, OP 004 RS. DHARMA USADHA JL. P.B.SUDIRMAN, NO.50 0361-227560|0361-234824-2 IP, OP 005 RSU. KASIH IBU DENPASAR JL.TEUKU UMAR, NO.120 0361 - 223036| IP, OP 006 RS. PURI RAHARJA JL. WR.SUPRATMAN, NO.14-19, DENPASAR 0361-222013| IP, OP 007 RS. PRIMA MEDIKA JL.PULAU SERANGAN, 9X 0361 - 236225| IP, OP 008 KASIH IBU MEDICAL CENTER BELITON JL.BELITON NO.1 0361-227344|- IP, OP 009 RS. MANUABA JL. HOS. COKROAMINOTO, NO.28 0361-426393| IP, OP 010 RSU. BHAKTI RAHAYU DENPASAR Jl.GATOT SUBROTO II, NO.11 0361-430270,430245,7420673| IP, OP 011 RSU SURYA HUSADHA UBUNG JL.COKROAMINOTO, NO.356, DENPASAR 0361-425744| IP, OP 012 RS.SURYA HUSADHA JL.PULAU SERANGAN,NO.7, DENPASAR 0361-233787| IP, OP KUTA 013 RSU. KASIH IBU KEDONGANAN JL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANAN 0361-703270| IP, OP NUSA DUA 014 RB.& KLINIK SPESIALIS SURYA HUSADHA JL.SILIGITA, BLOK 1, NO.14 0361-703270| MA, OP CILEGON 015 RSIA MUTIARA BUNDA Jl.SA TIRTAYASA NO.86 0254- 376888/399968/399988|- IP, OP 016 APOTIK & KLINIK 24 JAM PRIMA HUSADA CILEGON JL. RAYA MERAK, NO.36 0254 - 391688 /391677|0254 - 391677 OP 017 APOTIK SEHAT RUKO MATAHARI PLAZA, BLOK C, NO.11-16-17-18 (JL.BOJONEGARA) 0254-394980| OP 018 KLINIK BONA MEDIKA FESTIVAL RUKO, BLOK B10-11, BONAKARTA 0254-387684| OP 019 RS. KRAKATAU MEDIKA JL. SEMANG RAYA - CILEGON 42435 0254-396333|0254-372123 IP, OP 020 KLINIK & APOTIK PRIMA SEHAT JL.S.A. TIRTAYASA NO.96 0254-398228|0254-398228 OP 021 KLINIK AMALIA JL.S.A TIRTAYASA NO.7 0254-391307|- OP 022 KLINIK ALFINA RUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK KK1, NO.7-8 0254-383116| OP 023 KLINIK ANANDA CILEGON JL. R. SUPRAPTO KM.8 0254-310609| OP 024 RSIA KURNIA Jl. JOMBANG MASJID No.4 0254-391161|- IP, OP RANGKASBITUNG 025 RS MISI LEBAK JL.MULTATULI NO.41 0252-201014|- IP, OP SERANG 026 KLINIK IKHLAS MEDIKA 1 KOMPLEK BUMI AGUNG PERMAI 1,NO. DI/6 0254-207918|- OP 027 RS. SARI ASIH SERANG JL.JEND.SUDIRMAN, NO.38, PENANCANGAN, CIPOCOK 0254-220022| IP, OP 028 KLINIK IKHLAS MEDIKA 2 JL.RAYA SERANG - JAKARTA (DEPAN KAMPUS UNTIRTA) 0254-284937|- OP 029 KLINIK & RB PURI GRACIA JL. GRIYA PURNAMA, NO.2, NANGKA 0251-223333| IP,OP 030 KRAKATAU MEDIKA HEALTHCARE JL.A.YANI NO.114 0254-204407| IP, OP 031 RSIA. BUDI ASIH JL. K.H. SOHARI, NO.39 0254-212484| IP, OP Berikut ini adalah daftar rumah sakit/klinik rekanan Avrist-AdMedika untuk rawat inap atau rawat jalan. Apabila mengalami kendala di rumah sakit/klinik rekanan kami, mohon menghubungi hotline service Admedika di 021 5793 3290 (24 jam). Informasi ini dapat berubah sewaktu-waktu, mohon menghubungi Customer Service kami untuk mengetahui informasi terakurat mengenai rumah sakit/klinik rekanan kam BALI BANTEN - Balai Pengobatan, Klinik, Apotik dan tempat pengobatan lainnya yang sejenis hanya bisa menerima perawatan rawat jalan dan tidak bisa menerima perawatan rawat inap Catatan : - Khusus untuk RSIA, hanya bisa menerima pasien ibu dan anak, tidak untuk pria dewasa. Usia anak yang dicover di RSIA sampai umur 17 tahun (tergantung dari ketentuan yang ada di setiap RSIA dan untuk Grup RS Hermina - usia anak yang dicover sampai umur 14 tahun).

Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

Last Update 20 Maret 2012No Hospital Name Address Tel Number Allowed Remarks

DENPASAR001 KLINIK PENTA MEDIKA JL.TEUKU UMAR BARAT-MARLBORO,NO.88 0361-7446144/490709| OP002 KLINIK SIMPANG ENAM JL. TEUKU UMAR, NO.148, DENPASAR 0361-238412|0361-7443499 OP003 RSIA. PURI BUNDA JL. GATOT SUBROTO VI, NO.19 0361-437999| IP, OP004 RS. DHARMA USADHA JL. P.B.SUDIRMAN, NO.50 0361-227560|0361-234824-2 IP, OP005 RSU. KASIH IBU DENPASAR JL.TEUKU UMAR, NO.120 0361 - 223036| IP, OP006 RS. PURI RAHARJA JL. WR.SUPRATMAN, NO.14-19, DENPASAR 0361-222013| IP, OP007 RS. PRIMA MEDIKA JL.PULAU SERANGAN, 9X 0361 - 236225| IP, OP008 KASIH IBU MEDICAL CENTER BELITON JL.BELITON NO.1 0361-227344|- IP, OP009 RS. MANUABA JL. HOS. COKROAMINOTO, NO.28 0361-426393| IP, OP010 RSU. BHAKTI RAHAYU DENPASAR Jl.GATOT SUBROTO II, NO.11 0361-430270,430245,7420673| IP, OP011 RSU SURYA HUSADHA UBUNG JL.COKROAMINOTO, NO.356, DENPASAR 0361-425744| IP, OP012 RS.SURYA HUSADHA JL.PULAU SERANGAN,NO.7, DENPASAR 0361-233787| IP, OPKUTA013 RSU. KASIH IBU KEDONGANAN JL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANAN 0361-703270| IP, OPNUSA DUA014 RB.& KLINIK SPESIALIS SURYA HUSADHA JL.SILIGITA, BLOK 1, NO.14 0361-703270| MA, OP

CILEGON015 RSIA MUTIARA BUNDA Jl.SA TIRTAYASA NO.86 0254- 376888/399968/399988|- IP, OP016 APOTIK & KLINIK 24 JAM PRIMA HUSADA CILEGON JL. RAYA MERAK, NO.36 0254 - 391688 /391677|0254 - 391677 OP017 APOTIK SEHAT RUKO MATAHARI PLAZA, BLOK C, NO.11-16-17-18 (JL.BOJONEGARA) 0254-394980| OP018 KLINIK BONA MEDIKA FESTIVAL RUKO, BLOK B10-11, BONAKARTA 0254-387684| OP019 RS. KRAKATAU MEDIKA JL. SEMANG RAYA - CILEGON 42435 0254-396333|0254-372123 IP, OP020 KLINIK & APOTIK PRIMA SEHAT JL.S.A. TIRTAYASA NO.96 0254-398228|0254-398228 OP021 KLINIK AMALIA JL.S.A TIRTAYASA NO.7 0254-391307|- OP022 KLINIK ALFINA RUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK KK1, NO.7-8 0254-383116| OP023 KLINIK ANANDA CILEGON JL. R. SUPRAPTO KM.8 0254-310609| OP024 RSIA KURNIA Jl. JOMBANG MASJID No.4 0254-391161|- IP, OPRANGKASBITUNG025 RS MISI LEBAK JL.MULTATULI NO.41 0252-201014|- IP, OPSERANG026 KLINIK IKHLAS MEDIKA 1 KOMPLEK BUMI AGUNG PERMAI 1,NO. DI/6 0254-207918|- OP027 RS. SARI ASIH SERANG JL.JEND.SUDIRMAN, NO.38, PENANCANGAN, CIPOCOK 0254-220022| IP, OP028 KLINIK IKHLAS MEDIKA 2 JL.RAYA SERANG - JAKARTA (DEPAN KAMPUS UNTIRTA) 0254-284937|- OP029 KLINIK & RB PURI GRACIA JL. GRIYA PURNAMA, NO.2, NANGKA 0251-223333| IP,OP030 KRAKATAU MEDIKA HEALTHCARE JL.A.YANI NO.114 0254-204407| IP, OP031 RSIA. BUDI ASIH JL. K.H. SOHARI, NO.39 0254-212484| IP, OP

Berikut ini adalah daftar rumah sakit/klinik rekanan Avrist-AdMedika untuk rawat inap atau rawat jalan. Apabila mengalami kendala di rumah sakit/klinik rekanan kami, mohon menghubungi hotline service Admedika di 021 5793 3290 (24 jam). Informasi ini dapat berubah sewaktu-waktu, mohon menghubungi Customer Service kami untuk mengetahui informasi terakurat mengenai rumah sakit/klinik rekanan kam

BALI

BANTEN

- Balai Pengobatan, Klinik, Apotik dan tempat pengobatan lainnya yang sejenis hanya bisa menerima perawatan rawat jalan dan tidak bisa menerima perawatan rawat inap

Catatan : - Khusus untuk RSIA, hanya bisa menerima pasien ibu dan anak, tidak untuk pria dewasa. Usia anak yang dicover di RSIA sampai umur 17 tahun (tergantung dari ketentuan yang ada di setiap RSIA dan untuk Grup RS Hermina - usia anak yang dicover sampai umur 14 tahun).

Page 2: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed Remarks

BEKASI032 RS. SENTOSA JL. PAHLAWAN, NO.60 DUREN JAYA, BEKASI TIMUR 021-880 6140| IP, OP033 RS. GRAHA JUANDA JL. IR. H. JUANDA, NO.326 021- 8811832,8821004|021- 8811832 IP, OP034 RS ST.ELISABETH - BEKASI JL.RAYA NAROGONG NO.202 KEMANG PRATAMA 021-82430101|021-82432082 IP, OP035 RS. BHAKTI KARTINI JL. KARTINI, NO.11 021-8801954| IP, OP036 RS. ANANDA BEKASI JL.SULTAN AGUNG NO.17, MEDAN SATRIA BEKASI 021-8854338| IP, OP037 RS. BELLA JL. IR. JUANDA, NO.141 021-880 1775/ 880177/8819377|021- 880177 IP, OP038 RSIA. KARYA MEDIKA II JL. SULTAN HASANUDIN NO.63 TAMBUN 021-883 24366, 88324537, 88327473|021-88361980 IP, OP039 KLINIK KARYA MEDIKA III (APOTIK MEKAR ASRI) JL. PERJUANGAN, NO.30C, TELUK BUYUNG 021-8851152| OP040 KLINIK & RB PERMATA BUNDA SETU PERUM GRAHA MUSTIKA MEDIA, BLOK A5, NO.15, SETU 82611729| OP041 RS. MITRA KELUARGA BEKASI BARAT JL. JEND. A.YANI, BEKASI BARAT 021-8853333| IP, OP042 RSIA. HERMINA BEKASI JL. KEMAKMURAN, NO.39, MARGAJAYA 021-8842121/30| IP, OP043 RS. MEKAR SARI JL. MEKAR SARI, NO.1 021-8802641|021-8813787 IP, OP044 RSU. KARTIKA HUSADA JL.MANGUN JAYA RAYA KP.RUKEM RT.003/013, DESA MANGUN JAYA, TAMB021-88338346, 88327281|021-9172736 IP, OP045 KLINIK KARYA MEDIKA I JL. IR H JUANDA NO.38 C 021-8801293|021-8800381 OP046 RB BUNDA AUNI VILLA NUSA INDAH, BLOK D5, NO.19 021-82402286/ 82420366| MA, OP047 KLINIK KARYA MEDIKA IV JL. NAROGONG RAYA, KM.11, BANTAR GEBANG 021-8254629|021-8254630 OP048 KLINIK MULYA MEDIKA (APOTIK MURNI) JL. RAYA JATI MULYA, NO.1, BEKASI TIMUR 021-8203272| OP049 KLINIK DHARMA MEDIKA JL. PEMUDA, NO.33, KRANJI 021-8855173,8866711| OP050 RSIA. ANNA MEDIKA JL. RAYA PERJUANGAN NO 45, HARAPAN BARU, BEKASI UTARA 021 - 88882211| IP, OP051 KLINIK SAPTA MITRA BEKASI JL. KH. M.TABRANI BLOK I NO. 1 A-1B, MARGAMULIA, BEKASI UTARA 021-70266392/8868129| OP052 KLINIK SAPTA MITRA BEKASI TIMUR JL.RAYA PONDOK TIMUR, RUKO GADING MAS 021-82602180| OP053 RS. PERMATA BEKASI JL. LEGENDA RAYA, NO. 9, MUSTIKA JAYA 021-8254748| IP, OP054 RS HERMINA GRAND WISATA JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK JA NO. I, GRAND WISATA, 021-8265 1212| IP, OP055 RS. KARYA MEDIKA CIBITUNG JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.9B, CIKARANG BARAT, CIBITUNG 021-8900190-1 & 8903003-4| IP, OP056 RS. GLOBAL AWAL BROS JL.KH.NOER ALI KAV.17-18 KALIMALANG 021-88855333| IP, OP057 KLINIK JATI ASIH JL. JATI ASIH RAYA, NO.8, PONDOK GEDE 021-94046406| OP058 RSIA. JATI SAMPURNA JL. STUDIO ANTV KRANGGAN 021-8451457| IP, OP059 RS. RAWA LUMBU JL.DASA DARMA, NO.20-23, RAWA LUMBU 021-82422511| IP, OP060 KLINIK SEHAT SEJAHTERA I Jl. RAYA NUSANTARA No.2 PERUMNAS III BEKASI TIMUR 021-88349427| OP061 KLINIK SEHAT SEJAHTERA II PERUM REGENSI - BEKASI TIMUR 021-88367194| OP062 RSIA. MASMITRA JL. KELURAHAN JATIMAKMUR, NO.40, PONDOK GEDE 021-84971766| IP, OP063 KLINIK WIJAYA KESUMA JL.NAROGONG SAKTI RAYA BLOK A 20 NO.1 021 - 8210779| OP064 RS HOSANA MEDIKA BEKASI JL.PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU 021-8221570/73| IP, OP065 KLINIK & RB GUCI MEDIKA JL.PRAMUKA NO.79 RAWA LUMBU 021-82433158| OP066 KLINIK HOSANA MEDIKA III JL.TEUKU UMAR NO.19 CIBITUNG 021-8833 8414|- OP067 KLINIK HOSANA MEDIKA IV Jl.MANGUN JAYA I BLOK A NO.6 TAMBUN-BEKASI 021-88363507|- OP068 KLINIK MITRA MEDIKA JL.AGUS SALIM 52F BEKASI 021-8802457|- OP069 RS.BUDI LESTARI JL.KH.NOER ALIE, NO.2 DEPAN PERUMNAS II, KALIMALANG 021-8842336|021-8893486 IP, OP070 RS. PERMATA BUNDA BEKASI PERUM GRAMAPURI TAMANSARI C1/8-10 CIBITUNG 021-88328001|- IP, OP071 KLINIK PURI NUSAPHALA JL.CITRA INDAH A/14 PERUM PURI NUSAPALA JATI ASIH 021-82440368/7| OP072 RS. CITRA HARAPAN JL. RAYA HARAPAN INDAH KAW.SENTRA NIAGA NO.3-5 MEDAN SATRIA 021-88870606/88870909| IP, OP073 KLINIK SADRINA MEDIKA I Jl. PERUM MUTIARA GADING TIMUR BLOK.A7 NO.5 Kel.MUSTIKA JAYA - BEK 021-82613888| OP074 KLINIK SADRINA MEDIKA II Jl. PERUM BEKASI TIMUR REGENSI BLOK.H2 NO.12, KEL.CIMUNING, BEKASI021-82612828| OP075 KLINIK DIPONEGORO Jl. DIPONEGORO No.26 Tambun 021 - 8817062| OP076 RS. JUWITA Jl. M. HASIBUAN NO.78 - BEKASI 021 - 8829590| IP, OP077 KLINIK PERMATA BUNDA BEKASI JL. BOSIH RAYA RUKO KARTIKA WANASARI Blok.C1/4 CIBITUNG 88373158| OP

JABOTABEK

Page 3: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed Remarks078 RSIA. ANNA JL. PEKAYON RAYA NO.36, BEKASI SELATAN (62-21) 82432211| IP, OP079 KLINIK MULYA MEDIKA II JL. PERUMAHAN GRAMA PURI, BLOK D1, NO.5, CIBITUNG 021-88362481| OP080 KLINIK RIBU MEDIKA JL. RAWA JULANG DESA MEKARWANGI KEC. CIKARANG BARAT, BEKASI 021-91303916/89983577| OP081 RS APRILIA MEDIKA JL. SETU RAYA NO. 99 021-82611565 IP,OP082 RS. HARAPAN KELUARGA CIKARANG JL. MH.THAMRIN,KAV.129, LIPPO CIKARANG 021-89905588| IP, OP083 RS. HERMINA GALAXY JL.GARDENIA RAYA SELATAN BLOK BA1 NO.11 021-82417777| IP, OP084 RSIA. MITRA MEDIKA JL. KP KAMURANG, JATIWANGI, CIKEDOKAN 021- 89983575/71691709| IP, OP085 RSIA.SRITINA JL. IMAM BONJOL NO.80A BEKASI 021-8715082, 87717643| IP, OP086 KLINIK VNV MEDIESTETI KOMPLEK PEMDA BLOK C JATI ASIH BEKASI 021-82435767| OP087 RSIA PUSPA HUSADA JL. RAYA PONDOK TIMUR KM. 1, NO 27 JATIMULYA TAMBUN SELATAN-BEKA021-82618978/82618979| IP, OP088 RS. MITRA KELUARGA CIBUBUR JL. ALTERNATIF TRANSYOGI, CIBUBUR 021-84311771/84311777| IP, OP089 RSB. TAMAN HARAPAN BARU JL.TAMAN HARAPAN BARU RAYA, BLOK R-I,NO.20,PEJUANG MEDAN SATRIA021-88871202| IP, OP090 RS JATI RAHAYU JL RAYA HANKAM NO 17 PONDOK MELATI BEKASI 021-8462566 / 021-8462565/021-84972578| IP, OP091 RS. MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR JL.PENGASINAN RAWA SEMUT MARGAHAYU, BEKASI TIMUR 021-8817777/89999222| IP, OPBOGOR092 RS. PMI. BOGOR JL. RAYA PAJAJARAN, NO.80 0251-8324080|- IP, OP093 RS. MHT. CILEUNGSI JL. RAYA NAROGONG, KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI 021-8235052 / 82491332|021-82491332 IP, OP094 RS. ISLAM BOGOR JL. PERDANA RAYA NO.22, BUDI AGUNG - KEDUNG BADAK 0251 - 8316822, 834713| IP, OP095 RS FAMILY MEDICAL CENTRE BOGOR JL.RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJA (0251) 8652391| IP, OP096 RS. MARY CILEUNGSI HIJAU JL. RAYA NAROGONG, KM.21, CILEUNGSI 021-82492222| IP, OP097 RSIA. CITRA INSANI JL. RAYA PARUNG NO.242, LEBAKWANGI PEMAGARSARI 0251 - 8611507/8617727|0251-611507 IP, OP098 RS. KARYA BHAKTI JL. DR. SEMERU NO.120 0251-8312292/8348603|0251- 348603 IP, OP099 EMMA MEDICAL CENTER 2 JL.RAYA CICADAS, KM.9, NO.21, GUNUNG PUTRI 021-8675955/91304486| OP100 KLINIK & RB TRIMITRA JL. RAYA GUNUNG PUTRI KM 117, GUNUNG PUTRI 021-8672005| OP101 RSIA. HERMINA BOGOR JL. RING ROAD-1, KAV.23,25,27, PERUM. TMN. YASMIN 0251-8328222| IP, OP102 RS BINA HUSADA Jl. MAYOR O KING NO.101, CIBINONG - BOGOR 021-8751045, 875 8441|021- 8753422- IP, OP103 KLINIK & RB CITAMA JL.BOJONG GEDE-BOGOR 021-87983434| MA, OP104 KLINIK MHT CIPAYUNG JL.RAYA PUNCAK CIPAYUNG 0251-256172|- OP105 KLINIK MEDISTIRA II JL.GUNUNG PUTRI DESA CICADAS,RT31/10, GUNUNG PUTRI 021-8670130|- OP106 RS BOGOR MEDICAL CENTER JL.PAJAJARAN INDAH V/97 BOGOR 0251-8390619/8390435/8346002|0251-346002 IP, OP107 RS TRIMITRA CIBINONG JL.RAYA CIBINONG KM.43 021-8763055-56|021-8765993 IP, OP108 RS. AZRA JL. RAYA PAJAJARAN, NO.219 0251-8318456|- IP, OP109 RS. SENTRA MEDIKA CIBINONG JL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO. 9 - CIBINONG 021-87909999 IP, OP110 AZRA MEDICAL & HEALTHCARE PURI BEGAWAN JL. PAJAJARAN NO 5-7 BOGOR 0251-8392271| OP111 RSIA. MELANIA JL. RAYA PAHLAWAN NO.91 BONDONGAN - BOGOR 0251- 8321196|021-4506389 IP, OPCIKARANG112 KLINIK & RB. BUDI LUHUR JL.RAYA IMAM BONJOL, NO.74, RT.07/04, DESA SUKADANAU,CIKARANG BAR021- 98285035| MA, OP113 KLINIK & RB ANNISA IV JL.RAYA CIBARUSAH NO.63 SERANG BARU 021-89954434| MA, OP114 RS. ANNISA CIKARANG JL. CIKARANG BARU, NO.31, LEMAHABANG 021-8904165/8901962/8904503|021 - 8904503 IP, OP115 RS. BHAKTI HUSADA JL. RE. MARTADINATA 021-8900530/1|021-890 0531 IP, OP116 KLINIK & RB HOSANA MEDIKA CIBARUSAH JL.RAYA SERANG-CIBARUSAH KP.BUNISARI RT.07/04 DS.SUKARAGAM SERA021-89952605|021-89952612 OP117 RS. MEDIROSSA JL.INDUSTRI TEGAL GEDE - CIKARANG SELATAN 021-89833216| IP, OP118 RSIA.KARTIKA HUSADA JL.UTAMA BII NO.1 CIBARUSAH SERANG RT07/01 DESA RESMI KEC.CIKARA 021-89906091| IP, OP119 RS. MIRACLE MEDICA CIKARANG ( Hosana Pilar) JL.K.H.DEWANTARA NO.33,DS KARANG ASIH,CIKARANG UTARA 021-89116177| IP, OP120 KLINIK & RB GRAHA BINA HUSADA JL. INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN 3A, INDUSTRI JABABEKA II 021-89836243|- MA, OP121 KLINIK HOSANA MEDIKA II JL.KAWASAN INDUSTRI I, JABABEKA B8, CIKARANG UTARA 021-8937941|021-8937942 OP122 RSIA HOSANA MEDIKA RUKO THAMRIN, BLOK C3, LIPPO CIKARANG 021-8972472| IP, OP123 RSB. MEKAR MULIA JL.KASUARI IV, SEKTOR MEKAR ALAM,PASIMAL - CIKARANG BARU 021-8936940|- MA, OP124 KLINIK CIKARANG MEDIKA JAYA Jl. YOS SUDARSO NO.27 CIKARANG 021-8900129| OP125 RS HARAPAN KELUARGA (d/h RS.HARAPAN INTERNASIONAL) JL.KASUARI RAYA KAV.1A-1B, KOTA JABABEKA, CIKARANG BARU 021-89840745|- IP, OP

Page 4: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed Remarks126 RSIA. AMANDA CIKARANG UTARA JL.RAYA INDUSTRI NO.36,CIKARANG UTARA 021- 8900277 / 89110011|021-8900277 IP, OP127 KLINIK KARYA MEDIKA V RUKO HARKO, JABABEKA, CIKARANG 021-8937780|021-89832569 OP128 RS. SENTRA MEDIKA CIKARANG DH. RS MEDIKA CIKARANG JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKA, CIKARANG 021-890 4160| IP, OP129 SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG JL. MH. THAMRIN, KAV.105, LIPPO CIKARANG 021-89901088| IP, OP130 KLINIK ANNISA II (CIKARANG) JL.CIBARUSAH RUKO POIN, NO.31 R 021-8976189| OP131 RSIA. AMANDA CIKARANG SELATAN JL.RAYA SERANG NO.38 CIKARANG SELATAN 021-8971643|021-89110011 IP, OP132 RSIA.KARTIKA HUSADA JL.UTAMA BII NO.1 CIBARUSAH SERANG RT07/01 DESA RESMI KEC.CIKARA 021-89906091| IP, OP133 RSIA. RIDHOKA SALMA JL.IMAM BONJOL NO.7 GARDU SAWAH 021-89116527| IP, OP134 KLINIK SAPTA MITRA CIKARANG JL.RAYA CIKARANG - CIBARUSAH, NO.39A, SUKARESMI 021-8975369| OP135 RSU.DR.ADAM TALIB JL.TEUKU UMAR, NO.25, CIBITUNG 021-88332305/06| IP, OP136 RS MITRA KELUARGA CIKARANG JL. INDUSTRI RAYA - LEMAH ABANG, CIKARANG 021-89840500 IP, OPDEPOK137 RS. HERMINA DEPOK JL. RAYA SILIWANGI, NO.50, PANCORAN DEPOK 021-77202525| IP, OP138 RS. TUGU IBU JL. RAYA BOGOR, KM29, CIMANGGIS-DEPOK 021-8710870|021-8718634/33 IP, OP139 RS. MITRA KELUARGA DEPOK JL. MARGONDA RAYA, PANCORAN MAS - DEPOK 021-77210700| IP, OP140 RSIA HASANAH GRAHA AFIAH JL. RADEN SALEH NO.42 DEPOK 021-77826267/ 77826276| IP, OP141 RSIA GRAHA PERMATA IBU JL.KH.M.USMAN 168,KUKUSAN BEJI 021-7778899|- IP, OP142 RSIA TUMBUH KEMBANG JL. RAYA BOGOR, KM.31, NO.23, CIMANGGIS 021-8701873-74|021-8712300 IP, OP143 RS. SENTRA MEDIKA JL. RAYA BOGOR KM.33 CISALAK - DEPOK 021-874 3790| IP, OP144 KLINIK DEPOK 2000 JL. MARGONDA RAYA, NO.45, PESONA ESTATE, BLOK A-1 021-77200217| OP145 RS PURI CINERE JL. MARIBAYA BLOK F2, NO.10, PURI CINERE - DEPOK 021-7545488| IP, OP146 RS SIMPANGAN DEPOK JL. RAYA BOGOR, KM.36, SIDAMUKTI SUKMAJAYA, CIMANGGIS - DEPOK 021-8741549| IP, OP147 RSU. BHAKTI YUDHA JL. RAYA SAWANGAN-DEPOK 021-7520082| IP, OP148 RS BUNDA MARGONDA JL.MARGONDA RAYA NO.28 PONDOK CINA-DEPOK 16424 021-78890551|- IP, OP149 KLINIK KARDIOVASKULAR HOSPITAL CINERE JL.MARIBAYA NO.1 PURI CINERE 021-7545499|- OPJAKARTA BARAT150 RSAB. HARAPAN KITA JL. JEND S.PARMAN, KAV.87, SLIPI 021-5668284/5668285|021-566 8284 IP, OP151 RS BHAKTI MULIA JL. AIPDA K.S.TUBUN, NO.79 021-5481625|- IP, OP152 KLINIK KUSUMA I JL. PETA SELATAN, NO.50 021-541 9747| OP153 RS HUSADA JL.RAYA MANGGA BESAR 137-139 021-6260108|021-6490090 IP, OP154 RS ROYAL TARUMA JL.DAAN MOGOT NO.34 GROGOL 021-56958338/56967788|- IP, OP155 KLINIK MHT KALIDERES JL. PETA SELATAN RAYA-KALIDERES INDAH I BLOK A NO.12 021- 5456027| OP156 KLINIK MHT ANGKE JL. TUBAGUS ANGKE NO.27. TAMAN DUTA MAS BLOK D-9B NO.2-3 021- 5679165| OP157 KLINIK YADIKA TEGAL ALUR JL.KAMAL RAYA BLOK A7 NO.7-11 TEGAL ALUR 021-70605247| OP158 RS. MHT CENGKARENG JL. DAAN MOGOT, KM.17 021-54396298| IP, OP159 RS. MEDIKA PERMATA HIJAU JL. RAYA KEBAYORAN LAMA, NO.64, 021 - 530 5288, 534 7411|021 - 534 741 IP, OP160 RS PATRIA IKKT JL.CENDRAWASIH NO.1 KOMP DEPHAN/MABES TNI 021-5308981|- IP, OP

161

SILOAM HOSPITALS KEBUN JERUK JL. RAYA PERJUANGAN, KAV.8, KEBUN JERUK 021-53662997/5300888/889|021-5300889 IP, OP

KHUSUS UNTUK PESERTA AVRIST YANG BEROBAT JALAN & PASIEN

BARU RAWAT INAP KE DR. TAJUDIN SpPD dan DR. HILMAN

TADJUDIN HANYA BERLAKU SISTEM REIMBURSMENT / TIDAK

BERLAKU SYSTEM CASHLESS

162 RS PURI INDAH JL.PURI INDAH RAYA BLOK S2, KEMBANGAN SELATAN 021-25695222/25695200| IP, OP163 RS. HERMINA DAAN MOGOT JL. KINTAMANI RAYA, NO.2, KAW. DAAN MOGOT BARU 021-5408989| IP, OP164 RS. PELNI JL.AIP II K.S. TUBUN, NO.92-94, PETAMBURAN 021-5306901-09/5349475/5460608|021-5484809 IP, OP165 RSUD. CENGKARENG BUMI CENGKARENG INDAH, CENGKARENG TIMUR 021-54372874/6| IP, OP166 RS. PURI MANDIRI KEDOYA JL.RAYA KEDOYA NO.2 KEBON JERUK 5828299| IP, OP167 KLINIK TOMANG JL.TANJUNG DUREN RAYA NO.2 021-5667957/56944373|- OP168 JESSLYN MEDICAL CENTER PERUM.TAMAN SURYA III BLOK F/63 CENGKARENG 021-54365638| OP

Page 5: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed RemarksJAKARTA PUSAT169 RS. MH. THAMRIN INTERNASIONAL JL. SALEMBA TENGAH, NO.26-28 021-3904422| IP, OP170 KLINIK BARUNA JL. CIKINI RAYA, NO.60 R/S 021-3141040-059| OP171 RS. KRAMAT 128 JL. KRAMAT RAYA, NO.128 021-3909513| IP, OP172 RSPAD GATOT SUBROTO (P.DARMAWAN) JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 021-3500004|021-376134 IP173 RSIA TAMBAK JL.TAMBAK,NO.18 MANGGARAI 021-2303444|- IP, OP174 RSIA. EVASARI JL. RAWAMANGUN NO.47 021-4202851| IP, OP175 RS. KHUSUS THT-BEDAH PROKLAMASI JL. PROKLAMASI NO.43 021- 3900002| IP, OP176 SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL JL. JEND.SUDIRMAN, NO.86 021- 57853911|021- 5727210 IP, OP177 RSIA. BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.28, MENTENG (021) 3143215|(021) 31922005 IP, OP178 RS. ST. CAROLUS JL. SALEMBA RAYA, NO.41 021-3904441| IP, OP179 RS. MITRA KEMAYORAN JL. LANDAS PACU TIMUR, KEMAYORAN 021-6545555 / 888| IP, OP180 RS. JAKARTA JL. JEND. SUDIRMAN, KAV.49 021-5732241|021-5741828 IP, OP181 RSU. MENTENG MITRA AFIA JL. KALI PASIR, NO.9 021-3154050| IP, OP182 RS. PERTAMINA JAYA JL. A. YANI NO.2 021-4204056/4211911|021-4211911 IP, OP183 RS. ABDI WALUYO JL. H.O.S. COKROAMINOTO, NO.31-33 021-3144989| IP, OP184 RS ISLAM JAKARTA (CEMPAKA PUTIH) JL.CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1 021-4250451|021-42801567 IP, OP185 RS. PGI. CIKINI JL. RADEN SALEH, NO.40 021-38997777| IP, OP186 RSPAD GATOT SUBROTO (Non. Pav) Jl. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 021-3448929| IP187 RSPAD GATOT SUBROTO(P.IMAM SUJUDI) JL.ABDUL RAHMAN SALEH NO.24 021-3441008|- IP188 RSPAD GATOT SUBROTO (PAV.KARTIKA) JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 021-384 0484, 3441008|021-376134 IP, OP189 RSPAD GATOT SUBROTO (PAV.IKA) JL.ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 021-3504614| IP190 KLINIK MHT SERDANG JL. H. UNG E - 71/2 KEMAYORAN 021-4249519| OP191 RS.BEDAH THT PROF. NIZAR JL. KESEHATAN NO.9 021- 3503435/34834982| OP192 RSIA YPK - MANDIRI JL.GEREJA THERESIA, NO. 22 021-3909725| IP, OPJAKARTA SELATAN193 RS. PUSAT PERTAMINA JL. KYAI MAJA 43, KEBAYORAN BARU (021) 7219204/7219700| IP, OP194 APOTIK-KLINIK SPESIALIS-RSB ESTI JL. BANGKA RAYA, NO.28-30, PELA MAMPANG 021-7194434-35| OP195 APOTIK SATRIO JL. PROF. DR. SATRIO, NO.21E 021-5705470| OP196 RSIA.KEMANG MEDICAL CARE JL.AMPERA RAYA, NO.34,KEMANG 021-27545454/27545400|021-6317288 IP, OP197 RSIA ZAHIRAH JL.SIRSAK NO.21, JAGAKARSA 021-78888723/7872210|021-78888723 IP, OP198 RSIA YADIKA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA, NO.5, KEBAYORAN LAMA 021-7291074| IP, OP199 KLINIK MEDIKA PLAZA KARTIKA CHANDRA HOTEL, JL.JEND GATOT SOEBROTO KAV 18-20 021-5251207|021-5205000 OP200 RS. PRIKASIH JL. RS.FATMAWATI, NO.74, PONDOK LABU - CILANDAK 021-7501192 / 7504669|021 - 7504669 IP, OP201 MEDIKALOKA HEALTHCARE CENTER JL. HR. RASUNA SAID, BI X-1, KUNINGAN 021-5261118| OP202 NUSANTARA STROKE & MEDICAL CENTER GRANADI BUILDING, 3RD FLOOR, JL. HR. RASUNA SAID, BLOCK X-1, KAV.8-9021-5274567| OP203 RS. SETIA MITRA JL. RS. FATMAWATI, NO.80-82 021-7656000/7651021/7654676| IP, OP204 RSIA MUHAMMADIYAH TAMAN PURING JL.GANDARIA I NO.20 KEBAYORAN BARU 021-7229623/7250243/7208358|021-7208358 IP, OP205 MEDICARE CLINIC MENARA KADIN INDONESIA, 27TH FLOOR, JL. H.R. RASUNA SAID, BLOK X-5,021-57903905| OP

206 RS. MEDISTRA JL. GATOT SUBROTO KAV.49 021-5210200| IP, OP

KHUSUS UNTUK PESERTA AVRIST YANG BEROBAT JALAN & RAWAT INAP KE DR. GOZALI, SpOG & DR. KARINA VERONICA WILAMARTA, SpB, SpBTKV HANYA BERLAKU

SISTEM REIMBURSMENT / TIDAK BERLAKU SYSTEM CASHLESS

207 RS. GANDARIA JL. GANDARIA TENGAH II, NO.12-14, KEBAYORAN BARU 021- 7250718| IP, OP208 RS. SIAGA RAYA JL. PEJATEN BARAT KAV.4-8, PASAR MINGGU 021- 7972750| IP, OP209 RS. PONDOK INDAH JL. METRO DUTA, KAV. UE, PONDOK INDAH 021-7657525/7692252| IP, OP210 RS. TEBET JL. M.T. HARYONO, NO.8, PANCORAN 021-8307540 / 829154| IP, OP211 BRAWIJAYA WOMEN & CHILDREN HOSPITAL JL. TAMAN BRAWIJAYA NO.1 CIPETE UTARA 021 - 7211337| IP, OP212 SUDIRMAN MEDICAL CENTER JL. JEND. SUDIRMAN, KAV.25 021-5203467/5204120| OP213 RS. TRIA DIPA JL.RAYA PASAR MINGGU, NO.3A, PANCORAN 021-7974071| IP, OP

Page 6: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed Remarks214 RSIA. BUDHI JAYA JL. DR. SAHARJO, NO.120 021-8292672/8311722|021-8311722 IP, OP215 RS. ASRI JL.DUREN TIGA RAYA, NO.20 021-7995566| IP, OP216 RS KHUSUS THT & BEDAH CIRANJANG JL.CIRANJANG NO.20-22 KEB.BARU 021-7243366/7208192|021-7208192 IP, OP217 KLINIK YADIKA PETUKANGAN JL.DAMAI RAYA NO.1 PETUKANGAN SELATAN - JAKARTA SELATAN 021-7370881|- OP218 RS. MATA AINI JL.H.R.RASUNA SAID (KUNINGAN) JAKARTA 12920 021-5256228, 5203866|021-5203866 IP, OP219 RS. AGUNG JL. SULTAN AGUNG, NO.67, PASAR RUMPUT 021-8294955| IP, OP

220 RS. JAKARTA MEDICAL CENTER JL. BUNCIT RAYA, NO.15 021-7980888/7985177| IP, OP

TIDAK TERSEDIA UNTUK KELAS 3 BAGI PENGGUNA JAMINAN

221 MRCCC-SILOAM HOSPITALS SEMANGGI JL. GARNISUN 2-3 KARET (Belakang Univ. ATMAJAYA ) JAK- SEL 021-29962888| IP, OPJAKARTA TIMUR222 KLINIK PRIMA HUSADA CIBUBUR JL. LAP. TEMBAK, NO.2A, CIBUBUR 021-8708024/98111938|021-9111938 OP223 RB & KLINIK MHT PONDOK GEDE JL. RAYA PONDOK GEDE, NO. 23-25, KRAMAT JATI 021-8093602|021-80887175 MA, OP224 KLINIK DEVITA JL. JATINEGARA TIMUR NO.57 JATINEGARA 021-819 6260|021-819 6041 OP225 KLINIK PONDOK GEDE AGUNG JL. RAYA HANKAM, NO.58C-D, PONDOK GEDE 021-8464030| OP226 RSIA. HERMINA JATINEGARA JL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO.126 021-8191223, 851 3838|021-8504371 IP, OP227 RS DHARMA NUGRAHA JL.BALAI PUSTAKA BARU NO.19 RAWAMANGUN 021-4707433-37|021-4707437 IP, OP228 RS. KARTIKA PULO MAS JL. PULO MAS TIMUR K BLOK G-H-C/1 021-4703333|021-470 3333 IP, OP229 RS. HAJI JL. RAYA PONDOK GEDE (021) 8000693-95|(021) 8000695 IP230 RS. FK-UKI JL. MAYJEN SOETOYO, CAWANG 8092317,8010526| IP, OP231 KLINIK MHT TEGALAN JL. TEGALAN NO. 30 021-8581344| OP232 RS HARUM JL.TARUM BARAT, KALIMALANG JAKTIM 021-8617212/3|021-8617213 IP, OP233 RS. PREMIER JATINEGARA JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, NO.85-87 021-2800666|021-2800777 IP, OP234 RS. MEDIROS JL. PERINTIS KEMERDEKAAN, KAV.149 021-4750042 IP, OP235 RS ISLAM JAKARTA TIMUR (PONDOK KOPI) JL. RAYA PONDOK KOPI 021-8630654/8610471|021-8610471 IP, OP236 RS YADIKA PONDOK BAMBU JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.47 PONDOK BAMBU - JAKARTA TIMUR 021-8615754|021-8610756 IP, OP237 RS. OMNI MEDICAL CENTER JL. PULO MAS BARAT VI, NO.20 021-472 3332| IP, OP238 KLINIK & RB ANNISA CIRACAS JL.CIRACAS NO.18 021-87720807| OP239 RSIA. BUNDA ALIYAH JL.PAHLAWAN REVOLUSI NO.100 PONDOK BAMBU 021-86602525| IP, OP240 RS. HARAPAN BUNDA JL. RAYA BOGOR, KM22, NO.44 021-8400257| IP, OP241 RS MEILIA JL.ALTERNATIF CIBUBUR KM.1 021-8444444,84598954|- IP, OP242 RS PERMATA CIBUBUR JL ALTERNATIF CIBUBUR NO.6A CILUENGSI 021-8458806|- IP, OP243 KLINIK YADIKA CIBUBUR JL.LAPANGAN TEMBAK NO.9 PEKAYON-CIBUBUR 021-8711515|- OP244 KLINIK SUCI HUSADA JL.SUCI NO.21 RT.08/06 SUSUKAN - CIRACAS 021- 87798796| OP245 RS.RAWAMANGUN JL. BALAI PUSTAKA RAYA, NO.29-31 021-4893531| IP, OP246 RS. HARAPAN JAYAKARTA JL. BEKASI TIMUR RAYA, NO.6 KM.18, PULO GADUNG 021-4603916 /4601371|021-46822879 IP, OP247 RS POLRI JL.RAYA KRAMAT JATI 021-8093288|- IP, OP248 RS. JANTUNG BINA WALUYA CARDIAC CENTER JL.TB SIMATUPANG NO.71 021-87781605|021-87781606 IP, OP249 KLINIK SAPTA MITRA JL.PONDOK KELAPA RAYA BLOK C4 NO.2E MALAKA JAYA - DUREN SAWIT 021-8651331|021-5844330 OPJAKARTA UTARA250 RS. PURI MEDIKA JL. SUNGAI BAMBU RAYA, NO.5, TANJUNG PRIOK 021-43903355/43931975| IP, OP251 ROYAL PROGRESS INT HOSPITAL JL.DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PARADISE I 021- 6400261| IP, OP252 KLINIK SEMPER SISMA MEDIKA JL. KESEMEK, NO.3-5, SEMPER BARAT, CILINCING 021- 4400902/4403101| OP253 RSIA. FAMILY JL. PLUIT MAS I BLOK A NO.2A-5A, KOMPLEK PERUMAHAN PLUIT MAS, JAKA021-6695066|021-6694990 IP, OP254 RS ISLAM JAKARTA UTARA Jl.TIPAR CAKUNG NO.5 JAKARTA UTARA 021-4400781|021-4400778 IP, OP255 KLINIK GADING UTAMA JL.KELAPA GADING BOULEVARD CN 2/25 021-4532493|021-4532494 OP256 RSIA. HERMINA PODOMORO JL. DANAU AGUNG 2, BLOK E3, NO.28-30, SUNTER AGUNG, PODOMORO 021-6404910/911| IP, OP257 RS. SATYA NEGARA JL. AGUNG UTARA RAYA, BLOK A, NO.1 021-64715200|021-687813-14/6 IP, OP258 RS. SUKMUL JL. TAWES NO.18 - 20, TANJUNG PRIOK 021- 4301269| IP, OP259 RS. PLUIT JL. RAYA PLUIT SELATAN, NO. 2 021-6685006|021-668507 IP, OP260 RS. MITRA KELUARGA KELAPA GADING JL. BUKIT GADING RAYA KAV.2 KELAPA GADING PERMAI 021-45852700| IP, OP261 RS. ATMA JAYA JL. PLUIT RAYA NO.2 (021) 6606127| IP, OP262 RS. PANTAI INDAH KAPUK JL. PANTAI INDAH UTARA 3, PANTAI INDAH KAPUK 021-4400781|021-4400778 IP, OP263 RS GADING PLUIT JL.BOULEVARD TIMUR RAYA, KELAPA GADING. JAKARTA UTARA 021-4521001|021-4520201 IP, OP

Page 7: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed RemarksSERPONG264 BUNDA DALIMA HOSPITAL BUMI SERPONG DAMAI, SEKTOR XIV, BLOK J11, NO.1 021-53154447/8/9| IP, OP265 OMNI INTERNATIONAL HOSPITAL JL.ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.25 SERPONG - TANGERANG 021-5312 5555/8555|0711 - 353438 IP, OP266 KLINIK SELARAS JL.RAYA SERPONG BSD SEKTOR IV,RUKO E.NO.43-45 SERPONG-TANGERA 021-5370311|- OP267 RSIA. PUTRA DALIMA GRIYA LOKA, SEKTOR 1.2, BLOK UA/26-27, BUMI SERPONG DAMAI 021-5380375|021-5388279 / 53741 IP, OP268 KLINIK SPESIALIS DR. DIANA JL. MH. THAMRIN, NO.87C 021-5397314|021-5395312 OP269 RSIA. ST CAROLUS SUMMARECON JL. GADING GOLF BOULEVARD KAV. 08 GADING SERPONG 021-54220811 IP, OPTANGERANG270 RSIA.TIARA JL.RAYA SERANG, NO.1, KM.4.5, CIKUPA 021-5961999| IP, OP271 KLINIK & RB.ILANUR JL.RAYA SERANG, NO.1, BALARAJA 021-5953241| MA, OP272 RS. MUTIARA BUNDA JL.DR.CIPTO MANGUNKUSUMO, NO.3, CILEDUG 021-7301365/73454951| IP, OP273 RS. MULYA JL.KH.HASYIM ASHARI NO.18 SUDIMARA PINANG 021-7322443| IP, OP274 RS.HERMINA TANGERANG JL.KS.TUBUN, NO.10, PASAR BARU 021-55772525| IP, OP275 RSU. BHAKTI ASIH JL.RADEN SALEH, NO.10, KARANG TENGAH 021-7305662/63/021-32575495| IP, OP276 RS USADA INSANI JL.KH HASYIM ASHARI NO.24 TANGERANG 021-55752575/5521270|021-55755665/5521272 IP, OP277 RS SARI ASIH CILEDUG JL.HOS COKROAMINOTO NO.38 CILEDUG 021-7333430|021-7332758 IP, OP278 RB MURNI ASIH JL.RAYA BOJONGNANGKA LEGOK 021-5470263|021-5463755 MA, OP279 RS ISLAM ASSHOBIRIN JL.RAYA SERPONG KM.11 PONDOK JAGUNG 021-5384314|021-5374293 IP, OP280 RS AWAL BROS TANGERANG JL.MH.THAMRIN NO.3 KEBON NANAS -CIKOKOL 021-55780888/55781234| IP, OP281 RSIA BUNDA SEJATI JL.PRABU SILIWANGI NO.11, JATIUWUNG 021-5900136| IP, OP282 RS ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC) JL. RAYA JOMBANG NO.56 BINTARO SEKTOR IX, TANGERANG 021-7456379|021-7456386 IP, OP283 RS AMINAH Jl.HOS COKROAMINOTO (CILEDUG RAYA) NO.4A KREO SELATAN-LARANGA 021-7371919|021-7371818 IP, OP284 KLINIK & RB BUNDA MULIA (H UPEN) JL. SUMANTRI NO. 11 MEKAR MULYA PARUNG PANJANG 021-5978058|- MA, OP285 RSIA SELARAS CIKUPA JL.RAYA SERANG KM.18,5 DS BOJONG, CIKUPA 021-5969145/59401289| IP, OP286 RS. ARIYA MEDIKA JL.INDUSTRI RAYA 1, BLOK A, NO.1-6, JATAKE 021-5902229/5902232|- IP, OP287 RS. QADR KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE, KELAPA DUA 021-546 4466| IP, OP288 RS. MELATI JL. MERDEKA, NO.92 021-5523945/55776739| IP, OP289 KLINIK PROVITA JL. IR.H.JUANDA NO.125 CIPUTAT 021-749 2619| OP290 MAYAPADA HOSPITAL (d/h RS.HONORIS) JL. HONORIS RAYA, KAV.6, KOTA MODERN/KODYA DATI II 021-552 9035| IP, OP291 RS. SARI ASIH KARAWACI JL. IMAM BONJOL, NO.38 021-552 2794|021-5523239 IP, OP292 RS. PREMIER BINTARO JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYA 021-745 5500| IP, OP293 PAMULANG MEDICAL CENTER JL. RAYA PAMULANG BLOK D II/2, PAMULANG 021-740 5317| IP, OP294 RS UIN SYARIF HIDAYATULLAH JL. IR. H. JUANDA, NO.95, CIPUTAT 021-7402718| IP, OP295 SILOAM HOSPITALS LIPPO KARAWACI JL. SILOAM NO.6, LIPPO KARAWACI 021-546 0055| IP, OP296 RS. AN-NISA TANGERANG JL. GATOT SOEBROTO, NO.96, KM.3, CIBODAS 021-5525564|021-557 91563 IP, OP297 RSIA SARI ASIH SANGIANG JL.RAYA MAUK.KM.3,5 SIMPANG TIGA SANGIANG 021-5582732|- IP, OP298 RSIA. KELUARGA KITA JL.RAYA PLP CURUG KM. 4 NO. 8, DS SUKABAKTI CURUG 021 - 59491011 / 021 - 5986572| IP, OP299 KLINIK KARUNIA SEHAT RUKO CIKUPA BLOK B NO.21-23, DEPAN PERUM CITRA RAYA- CIKUPA 021-5963001|- OP300 KLINIK KARUNIA SEHAT II JL.PAHLAWAN SERIBU RAYA RUKO TOL BOULEVARD BLOK B NO.18.BSD CIT021-53158045| OP301 RS. MEDIKA BSD JL. LETNAN SOETOPO KAV. KOM. III A NO 7, BSD TANGERANG 021 - 5372296| IP, OP302 KLINIK & RB METTA MEDIKA JL.LIO BARU NO.1 BATUJAYA , BATU CEPER 021-5522007 & 55776826| IP, OP303 RS. SARI ASIH CIPUTAT JL. OTISTA RAYA NO. 3 SASAK TINGGI CIPUTAT, TANGERANG SELATAN 021-7410808| IP, OP304 RS. KARANG TENGAH MEDIKA (GROUP YADIKA) JL KARYAWAN IV, KARANG TENGAH TANGERANG 021-7336699/7335599| IP, OP305 RS. HERMINA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA, NO.2 KERTAMUKTI CIPUTAT 021-74702525| IP, OP306 DENTAL PREMIER BINTARO ( d/h DENTAL INTERNASIONAL Jl. MH TAHAMRIN NO1, SEKTOR 7, BINTARO JAYA 021-745 5500|- OP307 RSIA BUAH HATI PAMULANG JL RAYA SILIWANGI NO 189 PONDOK BENDA PAMULANG 021-7414488| IP, OP308 RSIA BUAH HATI CIPUTAT JL ARIA PUTRA NO 399 SERUA INDAH CIPUTAT - TANGERANG 021-74632222 IP, OP309 KLINIK SAPTA MITRA TANGERANG JL.PANDAN RAYA, NO.21, PERUMNAS 1 021-55799768| OP

Page 8: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed Remarks

BANDUNG310 RS. MUHAMMADIYAH BANDUNG JL. KH. AHMAD DAHLAN NO.53 022 -730 1062,7312167,7323549,7306935,7323548| IP, OP311 RS.MELINDA JL.PAJAJARAN, NO.46 022-4222388/4222788/4209088| IP, OP312 RS. CAHYA KAWALUYAN JL. PARAHYANGAN KM.3 KAV.HOS PADALARANG 022-6803700| IP, OP313 KLINIK ASRI HUSADA II JL. TITIRAN NO.16 022-2507293| OP314 KLINIK ASRI HUSADA I JL.BEKAMIN NO.18 022-7230425|- OP315 RS RAJAWALI JL.RAJAWALI NO.38 022-6011913, 6031087, 6079143,6051087|- IP, OP316 RS BUNGSU JL.VETERAN, NO.6 022-4231550|- IP, OP317 SANTOSA BANDUNG INTERNASIONAL HOSPITAL Jl. KEBONJATI, NO.38 022-4248333| IP, OP318 RS. AMC (Annisa Medical Center) JL.RAYA CILEUNYI RANCAEKEK 022-7781630/ 70804777/ 70805777| IP, OP319 RS.HERMINA ARCAMANIK JL.AH.NASUTION, KM.7, NO.50, ANTAPANI 022-87242525| IP, OP320 RSIA. HERMINA PASTEUR JL. DR. DJUNDJUNAN, NO.107, PASTEUR 022-6072525| IP, OP321 RS. ADVENT BANDUNG JL. CIHAMPELAS, NO.161 022 - 2034386-9| IP, OP322 RS. MITRA KASIH JL. RAYA CIBABAT NO. 341. CIMAHI 022-6654852,6652774,6654397| IP, OP323 RS. IMMANUEL BANDUNG JL. KOPPO, NO.161 022-5201051/5201672|022-5224216 IP, OPCIKAMPEK324 RS. KARYA HUSADA JL. JEND. A.YANI, NO.98, CIKAMPEK-KARAWANG 0264-316188-89| IP, OP325 KLINIK AQMA CIKAMPEK JL. STASIUN, NO.93 0264 - 310 524| OP326 RS. CITO KARAWANG Jl. ARTERI TOL KARAWANG BARAT TELUK JAMBE 0267-414245 / 414264| IP, OPCIREBON327 RS. PERTAMINA CIREBON JL. PATRA RAYA, KLAYAN 0231-224647-50|0231-224646 IP, OP328 RS PUTERA BAHAGIA JL.CIREMAI RAYANO.114 ,PERUMNAS 0231-207351, 485654|0231-485654 IP, OP329 RS. PELABUHAN CIREBON JL. SISINGAMANGARAJA, NO.45 0231-208948/208680 / 0231-205657|0231-205657 IP, OPKARAWANG330 KLINIK MITRA SEHAT JL. KOSAMBI CURUG, NO.28, KLARI 0267-433930| OP331 KLINIK GEMPOL JL. RANGGAGEDE, NO.25 KARAWANG BARAT 0267-412117/8453903| OP332 RSU. FIKRI MEDIKA JL.RAYA KOSAMBI- TELAGASARI, DS BLENDUNG , KLARI (RS):0267-8615555/8615566 (Klinik):0267-433636/435527|- IP, OP333 KLINIK MITRA GEMPOL JL.RAYA PROKLAMASI NO.89, DS KALANGSARI, RENGAS DENGKLOK 0267-483749|- OP334 RSU.AQMA CIKAMPEK JL.Kp.CISELAN Ds.CIKAMPEK UTARA.KARAWANG 0264-319307/8386830-32| IP, OP335 RS. DEWI SRI JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.1 0267-401475, 402855|0267-402147 IP, OP336 RS. BAYUKARTA JL. KERTABUMI, NO.44 0267-401817/400351|0267-801818 IP, OPPURWAKARTA337 KLINIK AQMA PURWAKARTA JL. IBRAHIM SINGADILAGA, NO.14 0264-200377| OP338 RS. EFARINA ETAHAM JL.BUNGURSARI NO.1 PO.BOX 167 - Purwakarta 0264-219168 / 231273|0264-231273 IP, OP339 RS.MH.THAMRIN PURWAKARTA JL.BUNGURSARI, NO.36 0264-822222/8222222| IP, OP340 RS.AMIRA JL.IPIK GANDA MANAN, RT35/03, MUNJUL JAYA 0264-8221191/92| IP, OP341 KLINIK AQMA PLERED JL.ANJUN NO.96 PLERED 0264-270830| OP342 KLINIK KOPINDOSAT JL.RE MARTADINATA, NO.39 0264-202382|- OPSUBANG343 RS. PERKEBUNAN NUSANTARA 8 SUBANG JL. OTISTA, NO.1 0260-420406, 411 632|0260-411632/4 IP, OPSUKABUMI344 RS ISLAM ASSYIFA JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 27 0266-222663/218672/241463/223742/223742|0266-21343 IP, OP345 RS HERMINA SUKABUMI JL.RAYA SUKARAJA RT.003/03,SUKARAJA 0266-6249292| IP, OP346 KLINIK & RB. PERMATA BUNDA JL. SILIWANGI, NO.64, PARUNG KUDA 0266-535086| OP347 RS. BHAKTI MEDICARE JL.RAYA SILIWANGI, CICURUG 0266-731555| IP, OPTASIKMALAYA348 RSI. HJ. SITI MUNIROH TASIKMALAYA JL. TAMAN SARI, GOBRAS, NO.208 0265-323868|0265-327630 IP, OP349 RS TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) JL. HZ MUSTOFA NO 310 TASIKMALAYA 0265-326767/322333| IP, OP350 RS. JASA KARTINI JL. SARIANINGRAT, NO.2 0265-331808/114|0265-3318641 IP, OP

JAWA BARAT

Page 9: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed Remarks

CILACAP351 RS. ISLAM FATIMAH CILACAP JL.H JUANDA NO.20 0282-542396|- IP, OPCEPU352 RS. MUHAMMADIYAH CEPU JL.RONGOLAWE, NO.137 0296-421727| IP, OPJEPARA353 RS. GRAHA HUSADA JEPARA JL. M.H. THAMRIN, NO.14 0291 - 592067| IPKLATEN354 RS. ISLAM KLATEN JL.RAYA SOLO KM.4 0272-322252|- IP, OPKUDUS355 RS. MARDI RAHAYU JL. AKBP.R. AGIL KUSUMADYA, NO.110 0291-434707-12/435582/443581| IP, OPMAGELANG356 RS. HARAPAN MAGELANG JL. P. SENOPATI, NO.11 0293 - 364033-35| IP, OP357 RS. LESTARI RAHARJA JL. MAYJEN SUTOPO NO.5 0293-362225| IP, OPPEKALONGAN358 RS. SITI KHODIJAH PEKALONGAN JL. BANDUNG, NO.39-47 0285-422845 / 425138| IP, OP359 RS. BUDI RAHAYU PEKALONGAN JL. BARITO, NO.5 0285 - 423491/424340| IP, OPPEMALANG360 RSU. SANTA MARIA PEMALANG JL. PEMUDA NO.24 0284 - 321251/321426| IP, OPPURWOKERTO

361 RS. ST. ELISABETH - PURWOKERTO JL.JEND GATOT SUBROTO NO.44 - PURWOKERTO (0281) 631761|0281-635278 IP, OP

SESUAI KONFIRMASI DARI PIHAK RS, UNTUK PESERTA ASURANSI YANG AKAN BEROBAT JALAN MULAI PUKUL 21.00 WIB - 07.00 WIB, DIBERLAKUKAN SYSTEM REIMBURSEMENT / TDK BERLAKU SYSTEM CASHLESS

362 RSU. ANANDA PURWOKERTO JL.PEMUDA, NO.30 0281-631435-636417| IP, OP363 RSU. BUNDA PURWOKERTO JL. PRAMUKA, NO.249 0281-635424|0281-632514 IP, OPSALATIGA364 RS. PURI ASIH JL. JEND. SUDIRMAN NO.169 SALATIGA 0298-323209| IP, OPSEMARANG365 RS. ST. ELISABETH - SEMARANG JL. KAWI NO. 1 024-8310076| IP366 RS. TELOGOREJO JL. KH. AHMAD DAHLAN 024 - 8446000/8448448|024-8446000 IP, OP367 RSIA. HERMINA PANDANARAN JL. PANDANARAN NO.24 024-8411112/8442525| IP, OP368 RS ISLAM SULTAN AGUNG JL. KALIGAWE KM.4 024 - 6580019| IP, OP369 RS BANYUMANIK JL.BINA REMAJA NO.61 024-7471519|024-7462181 IP, OP370 RS. ROEMANI MUHAMMADIYAH JL. WONDRI, NO.22 024 - 8444623| IP, OP371 RS. PANTI WILASA DR. CIPTO JL. DR. CIPTO, NO.50 024 - 3546040, 3557428| IP, OP372 RS. PANTI WILASA CITARUM JL. CITARUM, NO. 98 024 - 3542224| IP, OP373 RS. PERMATA MEDIKA JL.MR.MOCH. ICHSAN, NO.93-97, NGALIYAN 024-7625005/7618800/7626571| IP, OP374 RS KEN SARAS JL SOEKARNO HATTA KM 029 024-6922269| IP, OPSOLO375 KLINIK BUDI SEHAT JL.S.PARMAN, No.131, PASAR LEGI 0271-648026-661415| OP376 RS BRAYAT MINULYA Jl. Dr.SETIABUDI NO.106 SURAKARTA 0271 - 716646/710571| IP, OP377 RSU. KASIH IBU SOLO JL. BRIGJEND SLAMET RIYADI NO.404 0271 - 714422| IP, OP378 RS PKU MUHAMMADIYAH SOLO JL.RONGGOWARSITO NO130, SOLO 0271 - 714578| IP, OP379 RS ISLAM SURAKARTA JL.A YANI PABELAN KARTASURA, SOLO 0271-710571|0271-725134 IP, OP380 RS. DR. OEN SURAKARTA(KANDANG SAPI) JL. BRIGJEN KATAMSO NO.55, KANDANG SAPI 0271-643139| IP, OP381 RS. DR. OEN SOLO BARU KOMP. PERUM. SOLO BARU, GROGOL, SUKOHARJO 0271-620220| IP, OP382 RS. PANTI WALUYO SURAKARTA JL.JEND.A.YANI NO.1 0271-712077| IP, OPTEGAL383 RS.MITRA KELUARGA TEGAL JL.SIPELEM, NO.4, KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT 0283-340399/340999| IP, OP384 RS ISLAM HARAPAN ANDA JL.ABABIL NO.42 0283-358244| IP, OPTEMANGGUNG385 RS. NGESTI WALUYO JL. PAHLAWAN-PARAKAN 0293-596008| IP, OP

JAWA TENGAH

Page 10: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed RemarksYOGYAKARTA386 RS. PKU MUHAMMADIYAH BANTUL Jl. JEND. SUDIRMAN 124-126 0274-368587| IP, OP387 RS. LUDIRA HUSADA TAMA JL. WIRATAMA NO.4 TEGALREJO 55244 0274 620333|0274-620091 IP, OP388 RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA JL. K.H. ACHMAD DAHLAN, NO.20 0274-512653|- IP, OP389 RS. BETHESDA YOGYAKARTA JL. JEND.SUDIRMAN NO.70 0274-586688 /562246|0274 -586688 IP, OP390 RSU. BETHESDA LEMPUYANGWANGI JL.HAYAM WURUK NO.6 0274-512257/588002| IP, OP391 JOGJA INTERNATIONAL HOSPITAL JL.RING ROAD UTARA NO.160 CONDONG CATUR SLEMAN 0274-4463535/4463190| IP, OP392 RS HAPPYLAND MEDICAL CENTER JL. IPDA TUT HARSONO NO. 53, TIMOHO 0274-550060/58| IP, OP

BANYUWANGI393 RS. AL-HUDA JL. DIPONEGORO, NO.65, GENTENG 0333-842034-6| IP, OPBLITAR394 RS. BUDI RAHAYU BLITAR JL. A.YANI BLITAR 0342-801066/802316/807802| IP, OPBOJONEGORO395 RS. AISYIYAH BOJONEGORO JL. HASHIM ASHAARI, NO.17 0353-885978| IP, OPGRESIK396 RS. SEMEN GRESIK JL. RA. KARTINI, NO.280 GRESIK 031 - 3987840,3989478,3975847| IP, OPJEMBER397 RS. PERKEBUNAN (PTPN) X JEMBER JL. BEDADUNG, NO.2 0331-485912, 487104|0331-487226 IP, OPJOMBANG398 RS KRISTEN MOJOWARNO JL.MERDEKA NO.59 0321-495093|- IP, OPKEDIRI399 RS BAPTIS KEDIRI JL.BRIDJEN POLLBH PRANOTO NO.1 0354-682170, 683578, 684172|- IP, OP400 RS. MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN KEDIRI JL. GATOT SUBROTO NO 84 KEDIRI 0354-773115/776182/770182| IP, OP401 RS. AURA SYIFA JL. JOYOBOYO NO.42 DLOPO 0354-671939| IP, OPLUMAJANG402 RS. WIJAYA KUSUMA JL. A. YANI, NO.149 0334-891325| IP, OPLAMONGAN403 RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN JL.JAKSA AGUNG SUPRAPTO 0322-322834| IP, OPMADIUN404 RS. SANTA CLARA JL. BILITON, NO.15 0351-462688| IP, OPMADURA405 RS. LARASATI JL. MANDILARAS, NO.74, PAMEKASAN 0324-328305| IP, OPMALANG406 RS ISLAM AISYIYAH MALANG JL. SULAWESI, NO.16 0341-326773| IP, OP407 RS. PANTI NIRMALA JL. KEBALEN WETAN, NO.2-8 0341-362459| IP, OP408 RSIA. HERMINA TANGKUBANPRAHU JL. TANGKUBAN PRAHU, NO.33 0341-325082 - 354844 - 354845/46|0341-354844/8 IP, OP409 RS. ISLAM MALANG JL. MAYJEND HARYONO NO. 139 0341-551356| IP, OP410 RS. BAPTIS BATU JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO, BATU 0341-594161|0341-598192/5 IP, OP411 RS. PANTI WALUYA SAWAHAN JL. NUSAKAMBANGAN NO.5 0341-362017,366033,361507| IP, OP412 RS. MELATI HUSADA JL. KAWI, NO.32 0341-325249/365094/336271|0341-341357 IP, OP413 RS. LAVALETTE JL. W.R. SUPRATMAN, NO.10 0341-470805| IP, OP414 RS. WAVA HUSADA KEPANJEN JL.PANGLIMA SUDIRMAN NO.99A KEPANJEN 0341 - 393000| IP, OP415 RS. MARSUDI WALUYO JL.RAYA MONDOROKO KM.9 SINGOSARI 0341-458974| IP, OP416 RS. PERMATA BUNDA MALANG JL. SOEKARNO HATTA NO. 75, LOWOKWARU 0341-487487/407462| IP, OPMOJOKERTO417 RS.EMMA JL.RAYA IJEN WATES NO.67 0321-328737|- IP, OP418 RS. REKSA WALUYA JL. MOJOPAHIT, NO.422 0321-322170|0321-322171/3937 IP, OP419 RS GATOEL MOJOKERTO JL.R. WIJAYA NO.56 0321-321681 IP, OP

JAWA TIMUR

Page 11: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed RemarksPASURUAN420 RS.MITRA SEHAT MEDIKA JL.BY PASS PANDAAN 0343-636064| IP, OPPROBOLINGGO

421 RS. DHARMA HUSADA JL. SOEKARNO HATTA NO.10 0335-422176| IPUNTUK RAWAT JALAN HANYA BERLAKU SISTEM REIMBURSEMENT

SIDOARJO422 RSU SITI KHODIJAH SIDOARJO JL. PAHLAWAN, NO.260, SEPANJANG 031-7872081,60134373| IP, OP423 RS ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO JL. RADEN PATAH NO.70 031-8921233/8961570| IP, OP424 RS. DELTA SURYA JL. PAHLAWAN NO.9 031-8962531-8961271|031-8961271 IP, OP425 RSAB.SOERYA JL.RAYA KALIJATEN, NO.11-15, TAMAN SEPANJANG 031-7885011|- IP, OP426 RS. MITRA KELUARGA WARU JL.RAYA LETJEN. S.PARMAN, NO.8 031-8543111/8542111|- IP, OP427 RS. CITRA MEDIKA SIDOARJO JL.RAYA SURABAYA, KM.44, KRAMAT TUMENGGUNG 0321-361000| IP, OPSURABAYA428 RS. DARMO JL. RAYA DARMO, NO.90 031 - 567 6253/54/55/56| IP, OP429 RS. ST.VINCENTIUS A.PAULO (RS. RKZ) JL. DIPONEGORO NO.51 031-5677562|031-5687846 IP, OP430 KLINIK MEDIS PUSURA 3 (SUNGKONO) JL. MAYJEN, SUNGKONO, NO.64 031-5668763| OP431 RS. PREMIER SURABAYA JL.NGINDEN INTAN BARAT, BLOK B 031- 5993211|031-5993211 IP, OP432 KLINIK MEDIS PUSURA 2 (RUNGKUT) JL. RUNGKUT ASRI TENGAH NO.2 031- 8705210| OP433 SILOAM HOSPITALS SURABAYA JL. RAYA GUBENG NO. 70 031-5031333/5031821| IP, OP434 KLINIK MEDIS PUSURA 1 (YOS SUDARSO) JL. KOM ( L) YOS SUDARSO, 9A 031-5340604| OP435 RS. ADI HUSADA UNDAAN WETAN JL.UNDAAN WETAN NO40-44 SURABAYA 031-5321256|031-5318000 IP, OP436 RS PELABUHAN SURABAYA (PHC SURABAYA) JL.PRAPAT KURUNG SELATAN NO.1 TANJUNG PERAK 031-3294801|- IP, OP437 KLINIK SENTRA MEDIKA SURABAYA JL.RAYA TENGGILIS, NO.91-93 031-8438777/8438333|031-5018979 OP438 RS. MITRA KELUARGA SURABAYA JL. SATELIT INDAH II, DARMO SATELIT 031-7345333| IP, OP439 RS. ADI HUSADA KAPASARI Jl. KAPASARI NO.97-101 031-3764555| IP, OP440 RS. ONKOLOGI ARAYA GALAXI BUMI PERMAI BLOK A2/7 JL.ARIEF RAHMAN HAKIM 182 031-5914855| IP, OP441 KLINIK MEDIS PUSURA 5 (BALONGSARI) JL. BALONGSARI TAMA, BLOK B, NO.8-9 031-7416234| OP442 RS. BUNDA SURABAYA JL.RAYA KANDANGAN NO.23-24 BENOWO 031 - 7442220/7440077/7400694| IP, OP443 RS ISLAM SURABAYA JL.JEND A YANI NO.2-4 031-8284505|- IP, OP444 RS WILLIAM BOOTH JL. DIPENOGORO NO.34 031-5678917|- IP, OP445 RS SPESIALIS HUSADA UTAMA JL.PROF DR MOESTOPO 31-35 031- 5017975/5018335|(021) 9100682 IP, OP446 KLINIK MEDIS PUSURA 4 (TEGAL SARI) JL.TEGAL SARI NO.59 031-5462033|- OP447 RS. BUNDA SURABAYA JL.RAYA KANDANGAN NO.23-24 BENOWO 031 - 7442220/7440077/7400694| IP, OP448 RS. ISLAM SURABAYA JEMURSARI JL.JEMURSARI NO.51-57 031 - 8471877/8471878/8471889| IP, OPTUBAN449 RS. MEDIKA MULIA JL. MOJOPAHIT, NO.699 0356-322744/324618| IP, OP

BALIKPAPAN450 RS. PERTAMINA BALIKPAPAN JL. JEND SUDIRMAN NO.1 0542-734020| IP, OP451 PANACEA CLINIC KOMP MAL FANTASI BLOK AB2 NO.18-20 BALIKPAPAN BARU 76114 0542-877898|0751-444712/5 OP452 SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN DH. RS. BALIKPAPAN HUSADA JL.MT.HARYONO NO.9 RING ROAD 0542-7206508/09| IP, OP453 RS. BALIKPAPAN BARU KOMP.BALIKPAPAN BARU Jl. MT.HARYONO Blok.A-A3 0542-877330| IP, OP454 RSIA. PERMATA HATI BALIKPAPAN JL. IMAM BONJOL NO.1 0542-413932| IP, OP455 APOTIK KANIDA FARMA II JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 23 0542-424309|0542-420496 OPBONTANG456 RS. PUPUK KALTIM Jl. OKSIGEN NO.1, KOMP.PUPUK KALTIM 0548-41118/41444| IP, OPBANJARMASIN457 RS ISLAM BANJARMASIN JL. LET JEN S PARMAN GG.PURNAMA NO.1 BANJARMASIN 0511-3350332, 3354896, 3350335|0511-3350332/35 IP, OP458 RS. SARI MULIA JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139B 0511 - 3274447/3261491/3252570|0511-266960 IP, OPPONTIANAK459 RSIA ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA JL. AHMAD YANI NO. 5-7 0561-581818| IP, OPSAMARINDA460 RS. H. DARJAD JL. DAHLIA, NO.4 0541-732698/734123| IP, OP461 RS ISLAM SAMARINDA JL. GURAMI, NO.18 0541 - 741510/731857| IP, OPSANGATTA462 RS. PRIMA SANGATTA JL.YOS SUDARSOI NO.1 SANGATA 0549-24555/22005| IP, OPTARAKAN463 RS PERTAMINA / PERTAMEDIKA TARAKAN JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN 0551-31403/31665| IP, OP

KALIMANTAN

Page 12: Avrist AdMedika Per 20 Maret 2012 (1)

No Hospital Name Address Tel Number Allowed Remarks

BANDA ACEH464 RS.TEUNGKU FAKINAH JL.JEND.SUDIRMAN NO.27-29 0651-41454|- IP

MATARAM465 RS. HARAPAN KELUARGA MATARAM JL. AHMAD YANI NO. 9 SELAGALAS, SANDUBAYA, MATARAM - LOMBOK (NTB0370-670000| IP, OP

BATAM466 RS. AWAL BROS BATAM JL.GAJAH MADA KAV.1 BALOI 0778 - 431777| IP, OP467 RS ST. ELISABETH - BATAM JL.ANGGREK BLOK II, BALOI 0778 - 457357|- IP, OP468 RS. HARAPAN BUNDA BATAM JL.SERAYA NO.1 (0778) 457333/456444|0778 - 458808 IP, OP469 KLINIK BUDI ROSARI JL. MAHKOTA SIMPANG, NO.1, BENGKONG MAHKOTA 0778-427854| OPDURI470 RSU THURSINA JL.HANGTUAH NO.93 0765-597782|0765-595573 IP, OP471 RS. PERMATA HATI DURI JL.JEND SUDIRMAN NO.37 SIMPANG PADANG 0765-598101/595799|0765-0765-596899 IP, OPPEKAN BARU472 EKA HOSPITAL PEKAN BARU JL.SOEKARNO HATTA, KM.6,5 0761-6989999| IP, OP473 RS AWAL BROS PEKAN BARU JL.JEND SUDIRMAN NO.117 0761-47333|- IP, OP474 RSU SYAFIRA JL. JEND.SUDIRMAN NO.134 PEKANBARU 0761-856517,35360| IP, OP475 RS. SANTA MARIA PEKANBARU JL. A. YANI, NO.68 0761-28800, 20235, 20166| IP, OP

MAKASAR476 RS. STELLA MARIS JL.SOMBA OPU NO.273, PO.BOX 122 0411-871391/873346| IP, OP477 RS. IBNU SINA YBW-UMI JL.URIP SUMOHARJO, KM.5, NO.264 0411-452917/452958| IP, OP478 RS. GRESTELINA JL.LETJEN HERTASNING RAYA NO.51 0411-448855/448852| IP, OP479 RS. AWAL BROS MAKASSAR JL.JEND. URIP SUMOHARJO NO.43 MAKASSAR 0411-452725| IP, OPMANADO480 RS. ADVENT MANADO JL. 14 FEBRUARI, NO.1, TELING ATAS 0431-847950| IP, OP481 RS. BETHESDA TOMOHON JL. RAYA TOMOHON, KEL.TALETE 1, KEC. TOMOHON TENGAH 0431-351046/351065/351024| IP, OPPALU482 RSU. WOODWARD (BALA KESELAMATAN) JL. LH. WOODWARD NO.1 0451 - 421769, 423744| IP, OP

BENGKULU483 RS.RAFLESIA JL.MAHONI, NO.10, PADANG JATI 0736-21710|- IP, OPJAMBI484 RS. ST.THERESIA JL. SUTOMO, NO.19 0741 - 23119 / 7553811| IP, OP485 SILOAM HOSPITALS JAMBI D/H. RS ASIA MEDIKA JL.SOEKARNO - HATTA, PALMERAH 0741-573333|- IP, OPLAMPUNG486 RS. URIP SUMOHARJO JL.URIP SUMOHARJO NO.200 SUKARAME 0721-771322/23/24| IP, OP487 RS. ADVENT LAMPUNG JL. TEUKU UMAR, NO.48 0721-703459| IP, OP

488

RS. BUMI WARAS JL.WOLTER MONGINSIDI, NO.235 0721-254589| IP, OP

UNTUK RAWAT JALAN HANYA BERLAKU UNTUK DOKTER UMUM, UNTUK DOKTER SPESIALIS BERLAKU SISTEM REIMBURSEMENT

489 RS. IMMANUEL WAY HALIM JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM 0721-704900| IP, OP490 RS. GRAHA HUSADA JL. GAJAH MADA NO. 6 GH 0721-240000 IP, OP491 RS. NATAR MEDIKA (YADIKA GROUP) JL RAYA NATAR NO. 04 MUARA PUTIH, KEC NATAR LAMPUNG SELATAN 0721-92521/ 0721-92519| IP, OPMEDAN492 RS. ESTOMIHI JL.SISINGAMANGARAJA NO.235 MEDAN 061-7861771|061-7864656 IP, OP493 RS SARAH JL. BAJA RAYA NO. 10 PETISAH 061-4528044| IP, OP494 RSU MARTHA FRISKA JL.KOL YOS SUDARSO KM.6, NO.91, PULO BRAYAN 061-6610910| IP, OP495 RS. ADVENT MEDAN JL. GATOT SUBROTO, KM. 4 061 - 452 4875| IP, OP496 RS COLUMBIA ASIA MEDAN DH. GLENI INTERNASIONAL HOSPITAL JL. LISTRIK 2A Medan 20112 061 -4566368| IP, OP497 RS. SARI MUTIARA JL. KAPTEN MUSLIM, NO.79 061 - 845 1812| IP, OP498 RS MATERNA JL. TEUKU UMAR, NO.11 061 -4514222| IP, OP499 RSU PERMATA BUNDA MEDAN JL. SISINGAMANGARAJA, NO.7 061-7362777| IP500 RS HERNA JL.MAJAPAHIT NO.118A, MEDAN 061 -451 0766 IP, OP501 RS ISLAM MALAHAYATI JL.DIPENOGORO NO.2-4, MEDAN 061 - 4518766| IP, OP502 KLINIK SPESIALIS BUNDA JL. SISINGAMANGARAJA NO.17 061 -7321666| OP503 RS BUNDA THAMRIN MEDAN JL. SEI BATANG HARI NO. 28/30 MEDAN 061-4557318/061-4557218| IP, OPPADANG504 RS. YOS SUDARSO JL. SITUJUH, NO.1 0751 - 33230 - 33231| IP, OP505 RSU BUNDA MEDICAL CENTER (RS. RESTU IBU) JL. PROKLAMASI NO.31-33-37 0751 - 23164/29536/21151/24750| IP, OP506 RSI SITI RAHMAH PADANG JL. RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG 0751-463059| IP, OPPALEMBANG507 RS. PERTAMINA PRABUMULIH JL.KESEHATAN, NO.100, KOMPLEK PERTAMINA PRABUMULIH 0713- 383333/382749|(0713) 382731 IP, OP508 RS ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG JL. DEMANG LEBAR DAUN, LORONG PAKJO 0711-356008| IP, OP509 RS. HERMINA PALEMBANG JL. BASUKI RAHMAT NO.897 RT.011/003 Kel.20 ILIR II Kec.KEMUNING-PALEM 0711-352525| IP, OP510 RS PELABUHAN PALEMBANG JL MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 1 BOOM BARU PALEMBANG 0711-711843| IP, OPPEMATANG SIANTAR511 RS HORAS INSANI JL.MEDAN KM2,5 PEMATANG SIANTAR 0622- 433444,433877,433666|0622-433777 IP, OP

RIAU

NTB

SULAWESI

SUMATERA

NAD