Vni udd 24 junio 2008

•24/06/2008

•Profesora Tania Contreras G. USS •1

Temario• Introducción• Mecánica y DinámicaVentilatoria• Ventajas de la VNI• Criterios de conección• Indicaciones• Contraindicaciones• Máscaras• Instalación de un Ventilador• Monitorización y Control• Modalidades• Caso clínico

Introducción a laVNI

Modalidad de soporte ventilatorio que permitenincrementar la Ventilación Alveolar sin necesidad deutilizar vía aérea artificial…

“No es lo mismo conectar a un paciente alVentilador que darle Soporte Ventilatorio ”Ventilador que darle Soporte Ventilatorio.

Resistencia Vía Aérea Flujo

Dinámica del Sistema Respiratorio

Elastancia

Volumen

Trabajo Respiratorio Presión

P = P = CelCel + + CresCres

flujoResistencia = presión

flujo

Ecuación de Movimiento

presiónvolumen

Presión = volumen + flujo x resistenciacompliance

Ecuación de MovimientoEcuación de Movimiento

Compliance = presiónvolumen

P = P = CelCel + + CresCres

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Desequilibrio de la Ec Movimiento

Capacidad

Fuerza o P°

Demanda

Cargas E o R

Instauración de la fatiga e IRA

VM

Ventajas de la VNI / Ventilación Invasiva

• Reduce la incidencia de infecciones: NAV• Acorta sustancialmente los días en UCI• Evita el uso de sedación profunda y relajación

muscular.• “Conserva el habla”.Co se va e ab a .• “Conserva los reflejos deglutorios”.• Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea.

Criterios de Conección

• Gasométricos• Gasométricos• WOB

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IRA hipoxémica IRA hipercápnica

Clasificación de la IRA

IRA hipoxémica IRA hipercápnica

Relleno o colapso alveolar O Falla ventilatoria

Ventilación alveolar

Shunt intrapulmonar

VA = (VC - VEM ) X FR

Gasometría

Falla VentilatoriaFalla Hipoxémical b j PCO2

PaO2

VAPA-a O2 normal

PCO2 normal o bajaPaO2

VAPA-a O2 aumentada

Alt ió d V/Q C t l C t lAlteración de V/Q

Shunt

Compromiso de la difusión

Control Central

Neuromusculares

Trauma de tórax

Enfermedades Obstructivas

Clínica• Disnea• PolipneaPolipnea• Cianosis (tardío)• Cardiovasculares:

– Taquicardia sinusal– Arritmias– Compromiso hemodinámicoNe rológicos:

FATIGA

• Neurológicos:– Excitación psicomotora– Compromiso de Conciencia

• Aumento del WOB

Efectos Fisiológicos De La VNI

1 Corrección del intercambio gaseoso1. Corrección del intercambio gaseoso

• Disminución de la hipercapnia• Aumenta oxigenación (aumento de la CRF y

reclutamiento alveolar)

2. Incrementa la compliance pulmonar(distensibilidad) en patologías restrictivas

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3. Disminuye el trabajo respiratorio evitando o disminuyendo la fatiga muscular (diafragma).

4. Disminuye la frecuencia respiratoria Indicaciones

FUERTE (multiples trabajos controlados)

• Exacerbación de EPOC

Indicaciones según Tipo de Evidencia

• Exacerbación de EPOC.– Reduce la necesidad de intubación, la mortalidad, la duración de estadía

en UCI y las infecciones nosocomiales

• Falla hipoxémica en inmunocomprometidos.– Reduce la mortalidad

• Enfermedades neuromusculares.– Prolonga la sobrevida y reduce complicacionesg y p

• EPA Cardiogénico.• Facilitación del Destete en EPOC.

MODERADA (Trabajos controlados simples,series de casos)

• Asma• Fibrosis Quística• Falla Respiratoria Postoperatoria• Falla Respiratoria Postextubación

DÉBIL (series de casos o caso reporte)

• Obstrucción de la vía aérea alta• SDRA• Trauma• SAOS

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• Deterioro del Sensorio.• Ausencia de reflejo de tos.

Contraindicaciones

• Inestabilidad hemodinámica.• Isquemia miocárdica.• Arritmia ventricular severa.• Cirugía de tracto digestivo superior reciente.• Abdomen agudo.• Cirugía o trauma facial reciente.• Excesivas secreciones bronquiales.

Equipo Necesario

• Ventilador• Corrugados• Conector de O2

• Humidificador• Sistema de fijación• Puerto exhalatorio o válvula espiratoria• Máscara facial, nasal u oronasal (interfase) Helmet

• Explicación clara y comprensible de la técnica al paciente

• Elección del equipo y la interfase a utilizar

VNI: Metodología

• Determinar Criterios de conección: GSA - WOB.

• Monitorización Hemodinámica

• Paciente semisentado (45-60° de inclinación)

• Seleccionar Modo Ventilatorio

• Aumentar prograsivamente las presiones hasta obtener cambios clínicos o gasométricosclínicos o gasométricos

Monitoreo Clínico Continuo y GSA 1-2 Hrs

• Signos vitales y sensorio.

• Oximetría de pulso

Monitorizacion y Control

• Oximetría de pulso.

• Frecuencia respiratoria.

• VT y volumen minuto respiratorio.

• Gases arteriales (control al final de la primera hora).

• Patrón Respiratorio: detectar falla de ciclado.

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Criterios De Fracaso

• Deterioro del sensorio o exitación psicomotriz.

• Ausencia de mejoría clínica o gasométrica a la hora.

• Progresión de la insuficiencia respiratoria.

• Compromiso hemodinámico o acidosis metabólica.

Causas Del Fracaso De VNI

• Disconfort del Paciente.

• Programación inadecuada de parámetros.

• Excesivas fugas de aire.

• Retención de secreciones.

• Reinhalación del aire espirado.

• Obstrucción nasal.

• “Operador inexperto”

Complicaciones Y Efectos Adversos

• Retardo en el inicio de VM.• Paro RespiratorioComplicaciones • Paro Respiratorio.• Hipotensión.• Aspiración.

• Lesión por decúbito de máscara en nariz.

pMayores

Efectos • Irritación ocular.• Claustrofobia.• Aerofagia y distensión gástrica.

Efectos Adversos

Interfases: Máscaras

Nasales Faciales

• Menor espacio muerto (105vs 250 ml).

• Ingesta oral-expectoración.• Mejor verbalización. • Indicada en pacientes estables con bajo drive

• Menor volumen de fuga.• Permite ventilación oral.• Mas rápida corrección de gases.

• Menor frecuencia de fracaso.• Indicada en pacientes conestables con bajo drive

respiratorio.• Neuromusculares.

Indicada en pacientes con falla respiratoria.

• Reagudización EPOC, Hipoxemia, Post-extubación.

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Máscara Nasal Máscara OronasalMáscara Nasal Máscara OronasalFull Face Mask

Helmet

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Modos Ventilatorios Mas Utilizados En VNI

• Modo útil en pacientes con bajademanda ventilatoria (SAOS)

• IRA hipoxemica.

CPAP

IRA hipoxemica.• EPA

• (BiPAP) Modo mas utilizado. Permitecontrol de VT y Ti al paciente.R i it d i í

PS+PEEPPresión binivelada

Requiere monitoreo de sincronía.

Conceptos Claves

Debe utilizarse en Insuficiencia RespiratoriaDebe utilizarse en Insuficiencia Respiratoria Leve o Moderada

Que se presuma su resolución en corto plazo.

La VNI no debe demorar el inicio de la Ventilación Convencional (Invasiva).

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EPOC Reagudizado

• Impacto fisiológicos de la aplicación de VNI:p g p

– Reduce el trabajo respiratorio con aumento del VT yreducción de la FR.

– Asiste los músculos inspiratorios.– Reduce la carga elástica umbral generada porg g p

la PEEPi.

– Mejora el intercambio gaseoso.

BroncoespasmoBroncoespasmoHipersecreciónHipersecreción

InflamaciónInflamación

EPOCEPOC

↑ PEEP↑ PEEP

AumentoAumentoResist. VA Resist. VA

Atrapamiento Atrapamiento aéreoaéreo

AplanamientoAplanamientoDiafragmaDiafragma

↓↓ Retroceso Retroceso ElásticoElástico

DebilidadDebilidadMuscularMuscular

Fallo Musc.Fallo Musc.RespiratoriosRespiratorios ↑ ↑ Pa CoPa Co22

↑ W↑ WOBOB

↓↓VtVt

DisneaDisnea

Concenso de VMNI en IRHipercápnica (Paris 2000)

Hiperinsuflación Dinámica

↑↑ Rva + LFE

↓↓ Vaciamiento alveolarEspiración incompleta

↑↑ CRF C↑↑ CRF( PEEPi )

Aplanamiento diafragma (↓↓ F y R)↓↓ Ventilación alveolar (↑↑ PCO2)

↑↑ Cst y ↓↓ Rel

P° 6cm H20

Parametros S/BIPAP

P A 0

Pa = 0 cmH2O

C/BIPAP

+6Palv= +8 cm H20

Palveolar +8Diferencia -8P° M insp -10Gradiente +2 Pdiaf=- 4 cm H2O

Palv= +8 cm H20+8-2- 4+2 Pdiaf= -10 cm H2O

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• Selección de pacientes:

– Formas severas: Pa CO2 > 45 mmHg con acidosisrespiratoria.Mas efectiva para exacerbación que para– Mas efectiva para exacerbación que paraneumonia/ICC.

• Interfase: Similar eficacia con mascara nasal o facial.

• Modo: PS + PEEP ó Presion Binivelada (BiPAP).( )– Dos estudios mostraron que CPAP no mejora el

intercambio gaseoso aunque sí reduce el trabajorespiratorio.

EPOC ReagudizadoImplementación

• Administrar flujos para obtener saturaciones de O2 entre 89 y 90 %.

Oxígeno

• Inspiratorias: hasta 12 o 14 cm de H2O.• Espiraratorias: Progresivo incremento a

partir de 4 cm H2O hasta 80-90% PEEPi

Presiones

Resultados• Mejora la oxigenación sin retener CO2.

• Reduce la necesidad de intubación• Reduce la necesidad de intubación.VNI vs Trat. Convencional: 28% vs 74% Brochard (1995), Kramer(1995)

• Reduce la mortalidad de la descompensación severa.VNI vs Trat. Convensional c/ARM: 10% vs 30 % Bott (1993),

Brochard (1995)

• Permite extubar pacientes que fallaron prueba de TT.VNI postextubación vs Weaning estándar. (88 % vs 70 % éxito)

Nava (1998)

Otras Causas De Falla Hipercapnica

Asma

• CPAP no logra mejorar gases, si lo hace PS + PEEP.

• Limitada experiencia clínica en status asmatico.– 17 pacientes (ph 7,25 PaCO2 65 mmHg) 2 /17

d i (1996) ll k (199 )

Asma

requirieron intubación.Meduri (1996), Pollack (1995)

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Fibrosis Quística

•Altos niveles de PS o Volumen control.

•VNI constituye la primera línea de tratamiento.

•Permitió a 12 de 16 pacientes sobrevivir hasta el transplante.Padman(1994),Hodson(1991)yPiper (1992)

Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxémica

PS + PEEP o BiPAPPS + PEEP o BiPAP.

• O2: Administrar entre 5 y 7 l (Fi O2 50 %). Si saturación < 88 %considerar intubación.

• Presiones: No superar 10 cm de agua de PEEP/EPAP. Si serequieren mas de 20 cm de IPAP/PS considerar intubación.

• Objetivos: VT 8 ml/kg y FR < 25 rpm.j T g y p

• Se deben contar con estrictos criterios de falla.

Alteraciones Post-operatorias de la FunciónPulmonar

1. Modificación de la mecánica respiratoria2 Modificación del patrón respiratorio2. Modificación del patrón respiratorio3. Modificación del intercambio gaseoso4. Modificación de los mecanismos de defensa5. Disquinesia diafragmática

ESTADO DE BAJOS VOLUMENES PULMONARESESTADO DE BAJOS VOLUMENES PULMONARES

CRF

Modificación de la Mecánica Respiratoria

• ↓ 25 % compliance• ↓ 40 % capacidad inspiratoria• ↓ 40 % - 60 % CVF y VEF1( inmediato)• ↓ 30 % CRF ( progresivo)• Aumento del volumen de cierre (↓CV )• ↓ de la ventilación alveolar• Shunt• Hipoxemia

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Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica

Resultados

• Similar mejoría de Pa O2.• Similar mortalidad.• Reducción en complicaciones y estadía en

UCI.Antonelli et al (NEJM 1998) Carlucci et al(ARRCCM 2001)

PSV+PEEP v/s ventilación VMI

• CPAP no demostró reducir intubación.• Tanto la mortalidad como la estadía en UCI fue

similar.Delclaux et al (JAMA 2000)

CPAP v/s Oxigenoterapia

Otras Indicaciones De VNI

• Edema pulmonar cardiogénico.– El uso de CPAP continuo mejora los parámentrosEl uso de CPAP continuo mejora los parámentros

hemodinámicos. No disminuye mortalidad.

• Falla Respiratoria en postoperatorio.– El uso de CPAP mejora CRF y el intercambio de gases.– Es mas útil usada inmediatamente post extubación.

• Trauma.– PS + PEEP fue efectiva para evitar intubación en 73

%.Gregoreti (ARRD 1992)

Rol Del Kinesiólogo

• La función del Kinesiólogo es fundamental en la selección delos parámetros del ventilador (programación)los parámetros del ventilador (programación)

• Seguimiento de la evolución del paciente

• La restauración de la mecánica ventilatoria

• La mantención de la vía aérea permeable

Técnicas KinésicasLas maniobras kinésicas se iniciarán posterior al

periodo de adaptación.p p– Tec. ventilatorias– Tec. de permeabilización– Tec. de activación general– Cambios de decúbito

Según condiciones, necesidad y tolerancia del paciente

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Corolario

• El éxito en la aplicación de VNI requiere de• El éxito en la aplicación de VNI requiere deun Kinesiólogo entrenado.

• Fundamento teórico (comprensión de laFisiología y Fisiopatología del paciente).

• Claridad en el Criterio de conección.• Cuidadosa selección de interfase y

modalidad CONFORT del paciente.• Monitorización continua.

Caso clínico

DG: I RA, NAC ATS IV (basal Izq)Sepsis de origen pulmonarHTA ,Falla Renal AgudaObesidad mórbidaObs EPOC

Previo extubación:

GSA: (VM) Pa/Fi:162 Sat: 90% O2 30%Ph:7.30, Bic 21, PCO2:48,2 mmHg

Tto.Medico ATB,terapia depletiva,p p$ Cortisol (8 hrs previo), s / BD

Temperatura:37.8°Indicadores : Tobin 55 Test de fuga +

VNI:

BiPAP …20/8 Terapia BD + Cortisol

1hora : GSA Pa/Fi 138 Sat 90% 15 L/min8 hrs. : GSA Pa/Fi 232 Sat 92%, Ph 7.35 PCO2 41 mmhg

Mantiene espiración prolongada y activa

Technology

Vni udd 24 junio 2008