CC 2

INTERROGATORIO Paciente femenino de 18 años de edad, la cual presentaba

aumento en la secreción nasal y recibió tratamiento por supuesta rinitis alérgica. Cuando el moco nasal se volvió purulento y teñido de sangre le dieron antibióticos por una supuesta sinusitis, su estado empeoró y se vio ligado a dolor facial difuso, hinchazón de la nariz, sudoración nocturna, escalofríos y fiebre. Acude al otorrinolaringólogo el cual al no ver respuesta al tratamiento decide tomarle una biopsia del cornete nasal agrandado y por sus hallazgos le da tx empírico con prednisona 60mg al día con lo cual mejora parcialmente. Al cabo de dos semanas a la paciente se le hunde el puente nasal por lo cual acude a consulta.

EXPLORACIÓN FÍSICA Cabeza y cuello: hipertrofia de la

mucosa nasal, hiperemia y erosiones, así como depresión del puente nasal.

LABORATORIO Y GABINETE BH

Hb: 11.2 Hto: 32 Leucocitos: 13,800 Plaquetas: 491,000VSG: 107mm/h

QS Glucosa 97 Urea 33 Creatinina 1.1

EGO Proteínas +++ 4-10 glóbulos rojos por campo

Rx de tórax normal

TAC senos paranasales

C-ANCA +

Biopsia Glomerulonefritis focal segmentaria,

con medias lunas, con estudios de inmunofluorescencia, no mostraron pruebas de positividad a inmunoglobulinas ni complemento en los glomérulos.

GRANULOMATOSIS DE WEGNER

DEFINICIÓN Vasculitis necrotizante granulomatosa

que tiene predilección por las vías respiratorias superiores e inferiores, además del riñón

Afecta especialmente capilares y vénulas

ETIOLOGÍA Desconocida Autoinmune

? 50% AR Respuesta a tx inmunosupresor ANCA

ETIOLOGÍA ANCA

Teoría del mimetismo molecular: 70% portador nasal crónico de Staphylococcus aureus. 8 veces mayor de desarrollar la enfermedad. Reacción de hipersensibilidad de tipo II.

Teoría de la apoptosis deficiente Los ANCA podrían aparecer por una apoptosis

ineficiente, conduciendo a que queden expuestas al sistema inmune moléculas que normalmente estarían ocultas, secuestradas dentro de las células.

EPIDEMIOLOGÍA Afecta a todas las edades promedio de

40 años, rango entre 9 y 78 años Relación hombre: mujer 1:1 Raza caucásica Poco frecuente: 3 de cada 100 000 Norte de Europa

FISIOPATOLOGÍA La granulomatosis de Wegener es una

vasculitis necrosante caracterizada por la tríada siguiente: Granulomas necrosantes agudos en vías

respiratorias Vasculitis necrosante o granulomatosa en

vasos de pequeño o mediano calibre. Nefropatía del tipo de la glomerulonefritis

necrosante focal y formación de semilunas

Predilección por el tracto respiratorio y los riñones.

Se puede dividir en: Limitada: hallazgos clínicos en tracto

respiratorio Severa: manifestaciones multisistémicas

Los autoantígenos inducen una reacción inmunitaria autoperpetuante que produce lesiones tisulares crónicas e inflamación.

• La inflamación crónica granulomatosa: una de sus causas son las enfermedades inflamatorias de mecanismo inmunitario.

• Un granuloma es un intento celular de contener a un agente lesivo difícil de erradicar. Se activan los LT y esto activa los macrófagos, que ocasionan lesiones en los tejidos normales.

Desorden autoinmune: Inflamación crónica granulomatosa Respuesta al tratamiento inmunodepresor. ANCA-PR3 en el 95%

C-ANCAs: autoanticuerpo que actúa en contra de proteinas en el citoplasma de neutrófilos, sobretodo PR3.

La granulomatosis de Wegener causa Inflamación de los vasos sanguíneos:

restringe el flujo sanguíneo a los tejidos = isquemia

Granulomas = destrucción del tejido normal

MANIFESTACIONES CLINICAS

Karen Corona Fernandez No.lista 182369268

MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clínicas de la

granulomatosis de Wegener son diversas.

Tríada clásica: vasculitis granulomatosa de las vías respiratorias, vasculitis sistémica y gromeluronefritis focal necrotizante

El curso de la enfermedad puede ser desde indolente a rápidamente progresivo.

MANIFESTACINES CLINICAS La fiebre existe aproximadamente en

la cuarta parte de los pacientes al comienzo de la enfermedad y hasta en la mitad de casos en la evolución posterior.

La pérdida de peso superior al 10% se constata en el 15% de los pacientes al inicio y hasta en un 35% a lo largo de la evolución

MANIFESTACIONES DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES

La afectación de las vías aéreas superiores es la presentación más común de granulomatosis de Wegener.

Ocurre en un 70% de los pacientes al comienzo y alcanza el 90% a lo largo de la evolución.

AFECTACION OTOLOGICA La afectación otológica puede formar parte

del espectro inicial de la enfermedad

El problema más común es la otitis media serosa, que puede complicarse con la aparición de una infección supurativa. Otra de las alteraciones más frecuentes es la pérdida auditiva, que normalmente es de conducción pero en ocasiones es de causa neurosensorial

MANIFESTACIONES NASALES comprenden desde la tumefacción

mucosa con o sin obstrucción, úlceras costrosas, exudado nasal serosanguinolento, perforaciones del septo, epistaxis, deformidad en silla de montar y hundimiento del puente nasal

Un 50‐60% de los pacientes presenta sinusitis al inicio de la enfermedad y durante su curso llega al 85%.

Aunque la radiografía simple de senos puede demostrar opacidades, la tomografía computarizada es el método más útil para observar engrosamiento de las mucosas y lesiones óseas destructivas

AFECTACION LARINGOTRAQUEAL La afectación laringotraqueal en la

granulomatosis de Wegener puede presentarse hasta en el 25% de los pacientes.

Su espectro clínico va desde una disfonía hasta la obstrucción de la vía aérea. La lesión más característica es la estenosis subglótica

MANIFESTACIONES PULMONARES Tos, la hemoptisis, la disnea y el dolor

pleurítico. La mayoría de los pacientes presentan alteraciones en la radiografía de tórax.

Aunque el espectro es muy amplio. las manifestaciones más comunes son los

nódulos pulmonares, cavitados o no, los infiltrados alveolares y el derrame pleural.

La neumonía supone el 40% de las infecciones graves y una de las casas de muerte más frecuentes en estos pacientes

MANIFESTACIONES RENALES La presencia o ausencia de enfermedad renal permite

diferenciar entre la enfermedad de Wegener generalizada y limitada.

Si entendemos la afectación renal como la presencia de alteraciones del sedimento urinario o el deterioro de la función renal, con o sin biopsia compatible, ésta aparecerá hasta en el 85% de los pacientes afectos de granulomatosis de Wegener a lo largo de su evolución.

Sin embargo en el momento de la presentación únicamente la padecen un 11% de los casos, ya que las manifestaciones extrarenales preceden con frecuencia la enfermedad renal

MANIFETACIONES RENALES El abanico de manifestaciones clínicas puede ir

desde la ausencia de signos y síntomas hasta una glomerulonefritis fulminante.

La Glomerulonefritis focal y segmentaria es la lesión renal característica y cursa con Proteinuria mayor a 1 g/24 horas hasta en el 60% de los casos.

Pese al tratamiento apropiado, los brotes renales recurrentes pueden desencadenar insuficiencia renal crónica hasta en el 32% de los casos.

MANIFESTACIONES OCULARES

Su presentación clínica puede afectar a cualquier compartimento del ojo; se han descrito desde conjuntivitis a uveítis, pseudotumores retroorbitarios u oclusión de los vasos retinianos y neuritis óptica

La proptosis es una manifestación distintiva de la granulomatosis de Wegener, y suele ser secundaria a la vasculitis de los vasos de la retina o la extensión del proceso granulomatoso de los senos paranasales o de los tejidos blandos hacia la órbita.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

La neuropatía periférica es la manifestación más común, en forma de mononeuritis múltiple o bien como una polineuropatía distal y simétrica.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Las manifestaciones cutáneas son muy variadas y se han descrito hasta en el 40% de los pacientes. Pueden presentarse en forma de úlceras, púrpura palpable, costras o vesículas.

MANIFESTACIONES SOLO EN TRACTOR RESPIRATORIO SUPERIOR = FORMA LIMITADA La forma limitada es aquella cuyas

manifestaciones clínicas se localizan únicamente en el tracto respiratorio superior; ocurre en uno de cada 4 casos.

Suelen ser pacientes más jóvenes en el momento del diagnóstico y con predominancia del sexo femenino.

Mayor duración de la enfermedad que los pacientes afectos de la forma difusa y con mayor tendencia a padecer una evolución crónica y recurrente.

Así mismo también presentan una mayor prevalencia de manifestaciones destructivas del tracto respiratorio como las deformidades del tabique nasal o la perforación septal

acaban presentando afectación de otros órganos, incluido el riñón, por lo que el seguimiento se deberá realizar como si se tratase de una forma sistémica

COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO?El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas la biopsia de los órganos afectados la presencia de ANCA en el suero.

QUE ESPERAMOS ENCONTRAR?•Leucocitosis•Anemia normocrómica normocítica ( disminucion de htb y hb pero tincion normal )•Trombocitosis • Velocidad de sedimentación globular aumentada ( en enf activa)• Proteína C reactiva aumentada(en enf activa).• niveles del complemento normalesNuestra paciente•Hb 11.2 ( 12-15 gr/dl )•Htb 32 ( 37-47)•Leucocitos13,800 ( 4500-10.000)•Plaquetas 491000 ( 150,000-400,000)•VSG 107 m/h ( 0-20 m/h)

QS:•Urea 33 ( 7-20 mg/dl)•Glucosa 97 ( 70-100)•Creatinina (0.6 a 1.1 mg/dL)

EGO:Proteinas +++4-10 globulos rojos ( 4)

Que esperamos encontrar?En el análisis básico de orina se observa leucocituria o cilindros leucocitarios, hematíes dismórficos o cilindros hemáticos o granulosos. ( TODO ESTO INESPECIFICO)

Nuestra paciente

ANCA La granulomatosis de Wegener, la poliangeítis microscópica y el

síndrome de Churg‐Strauss se consideran dentro del grupo de vasculitis asociadas a ANCA.

Son enfermedades paucinmunes. Se refiere a la ausencia de depósitos significativos de

inmunoglobulinas o complemento en los tejidos enfermos. Un número importante de pacientes con vasculitis pauciinmune tienen ANCA en el suero.

No obstante, aunque en la práctica se utilicen los ANCA para el diagnóstico de las vasculitis, está menos claro su papel en la fisiopatología de estas enfermedades

ESTUDIOS DE IMAGEN En las radiografías simples y tomografías

computarizadas de los senos paranasales se puede corroborar el diagnóstico de sinusitis.

En las radiografías de tórax se observan nódulos únicos o múltiples de diferentes tamaños en los lóbulos inferiores; las cavitaciones también son frecuentes. Estas alteraciones radiológicas son características de la GW

BIOPSIA El diagnóstico debe ser confirmado por biopsia

de un tejido con signos de actividad. Las lesiones inflamatorias incluyen

típicamente necrosis, alteraciones granulomatosas y vasculitis de vasos pequeños, pero la tríada completa sólo se observa aproximadamente en el 16% de las biopsias, y su rentabilidad depende de la zona biopsiada y del tamaño de la muestra.

BIOPSIA El sitio de la biopsia influye en el

resultado diagnóstico, el tejido de los senos paranasales es el más favorable.

El hallazgo de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), particularmente con un patrón citoplasmático difuso (cANCA), se considera específico.

1-Inflamación oral o nasal:

Úlceras dolorosas o no dolorosas, descarga nasal purulenta o sanguinolenta

2-Alteraciones en la radiografía de tórax:

Radiografía de tórax con nódulos, infiltrado fijo o cavidades

3-Anormalidades urinarias:

Microhematuria (eritrocitos >5) cilindros hemático

4-Biopsia con infiltrado granulomatoso:

Cambios histológicos con infiltrado granulomatoso en la pared de una arteria o en área perivascular o extravascular (arteria o arteriola)

Criterios diagnósticos del American Collage of Rheumatology*Se necesitan al menos dos criterios para el diagnóstico de GW

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESMaría de la Paz Flores Córdova NL22

POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA Hombres, 50 años Inflamación de los pequeños vasos

(arteriolas, capilares y venulas) No hay inflamación granulomatosa

CLÍNICA Fiebre, fatiga, mialgias, pérdida de peso Lesión cutánea (> 60%) Pulmonares: hemoptisis, disnea y tos CV, GI, Mononeuritis Múltiple Sinusitis y ojos (1%) Glomerulonefritis (80%): uremia Asociado propiltiouracilo y cirrosis biliar

primaria

LABORATORIOS Leucocitosis y anemia VSG aumentado BUN y creatinina aumentados (70%) Proteinuria (80%) Hematuria (67%) Leucocituria (44%) Cilindros eritrocitarios ANCA positivos (75%)

SÍNDROME DE CHURG STRAUSS

Granulomatosis eosinofilica con poliangitis

Mediana edad con antecedente de diagnóstico reciente de asma o exacerbación.

Los síntomas de asma pueden empezar años antes de otros síntomas

Eosinofilia 60% de cuenta leucocitaria

CLÍNICA FASE 1 Rinitis alérgica y asma

FASE 2 Eosinofilia en sangre periférica Inflitracion tisular en pulmones y/o intestino Pérdida de peso, fiebre, sudoraciones, dolor

abdominal y diarrea

FASE 3 Vasculitis granulomatosa que puede

involucrar cualquier órgano: Corazón, riñon, ganglios linfáticos

Melena, hematuria, artlalgias, convulsiones, coma, mononeuritis

Asma puede disminuir Piel (2/3) :Púrpura, nódulos,rash, bulas necróticas, isquemia digital

LABORATORIOSEosinofilia mínimo 10% (5-9mil/µL)AnemiaESR/CRP elevadosBUN y creatinina elevadosProteinuria, hematuria microscópica, cilindros eritrocitariosANCA positivos 40% (p-ANCA)IgE sérica elevadaHipergamaglobulinemia

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Antes de la introducción de un

tratamiento eficaz era letal en los primeros meses ulteriores al diagnóstico

Glucocorticoides aislados disminuyen sintomas pero con muy pocos efectos en el desenlace de la enfermedad

TRATAMIENTO Tratamiento con ciclofosfamida (CFA)

modifica pronóstico considerablemente Mejoría sintomática >90% Remisión completa en alrededor del 75% Supervivencia a cinco años >80%

TRATAMIENTO Administración CFA + prednisona

efectiva y segura para inducir remisión Tratamiento estándar Combinación facilita una reducción

gradual de prednisona y limita efectos secundarios

TRATAMIENTO Tratamiento inicial de pacientes con

vasculitis sistémica y deterioro de órganos debe incluir CFA

VO: 2mg/kg IV: “pulsos” 15mg/kg en intervalos 3-4

semanas En comparación con VO es segura y tiene

menor dosis acumulada asi como mayor reducción en frecuencia de leucopenia e infección

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

PRONÓSTICO Depende de varios factores

Categoría Localizada, temprana sistémica, generalizada,

grave

TRATAMIENTO Pese a la probabilidad de inducir la remision,

50-70% de remisiones se acompaña de una o más recurrencias

PRONÓSTICO Después de una recurrencia casi siempre se puede inducir

remisión, pero gran porcentaje de pacientes finalmente sufre algún daño por características irreversibles de enfermedad Insuficiencia renal Hipoacusia Deformidad nasal Estenosis traqueal

Se han obtenido buenos resultados de transplante renal en pacientes con remisión