Forum SDM Bali BPJSKesehatan - Materi Sloka

  • Published on
    07-Apr-2017

  • View
    182

  • Download
    0

Transcript

www.bpjs-kesehatan.go.idPELAKSANAAN PROGRAM JKNDI PROVINSI BALI*Oleh:dr. Anurman HudaKepala BPJS Kesehatan Divisi Regional XIDenpasar, 23 April 2016****DASAR HUKUM PENYELENGGARAAN PROGRAM*DASAR HUKUM**Sistem Jaminan Sosial Nasional*KEPESERTAAN**Segmen Peserta JKN-KIS*PENAMBAHAN KELOMPOK PESERTAPEKERJA PENERIMA UPAH (PPU) PASAL 4(2)Pekerja Penerima Upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas:a.Pegawai Negeri Sipil; b.Anggota TNI;c.Anggota Polri;d.Pejabat Negara;e.Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;f.pegawai swasta; dang.Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf g yang menerima Upah.PERPRES 12 TAHUN 2013 jo. PERPRES 111 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATANPASAL 4(2)Pekerja Penerima Upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas:a.Pegawai Negeri Sipil; b.Anggota TNI;c.Anggota Polri;d.Pejabat Negara;e.pimpinan dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;f.Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;g.pegawai swasta; danh.Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf g yang menerima UpahPERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATANPekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) adalah Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri serta Pekerja lainnya yang bukan Penerima Upah.Sedangkan Bukan Pekerja terdiri dari Investor, Pemberi Kerja, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan Bukan Pekerja yang mampu membayar iuran.Setiap orang PBPU dan BP wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya secara sendiri-sendiri atau berkelompok sebagai Peserta Jaminan Kesehatan dengan Membayar Iuran.CAKUPAN KEPESERTAANs.d Minggu III April 2016***IURAN JKN*Iuran PBPU, BP dan PBI APBN/APBD*1%4%Pemberi KerjaPekerjaGaji Pokok + Tunjangan tetapMaks Rp. 8.000.000,-Menanggung 5 Anggota Keluarga Tambahan Keluarga lainnya : 1%Keterlambatan pembayaranIuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tgl 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, pembayaraniuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.Aktif kembali bila :Membayar tunggakan iuran. Jika tunggakan lebih dari 12 bulan, maka iuran yang dibayar adalah maksimal 12 bulan serta membayar iuran bulan berjalan.*PENDAFTARAN*****IDENTITAS PESERTA JKN-KIS YANG BERLAKU*PELAYANAN KESEHATAN**A. Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukanyang diperlukan B. Manfaat pelayanan promotif dan preventifC. Manfaat pelayanan rujukan BerencanaD. Peserta yang menginginkan kelas lebih tinggi dari haknya dapat membayar selisihnya :*Peserta mengalami SakitRujukan Sesuai Indikasi MedisPoli SpesialisFKTL/ Rumah SakitIGD*Asuransi Kesehatan Tambahan menjamin :Kenaikan kelasSelisih alat bantu kesehatanPelayanan kesehatan lain yang tidak dijaminKoordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya.Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya******SANKSI DAN DENDA*Pasal 17 :Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif.Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:a. teguran tertulis;b. denda; dan/atauc. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.Pasal 55 :Pemberi kerja yang melanggar pasal 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 MUU No.24 Tahun 2011Pasal 3 :Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013 berupa : - Teguran tertulis (2X teguran)- Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau- Tidak mendapat pelayanan publik tertentuPP No.86 Tahun 2013SANKSI ADMINISTRASTIF UNTUK KETIDAKPATUHAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA KEPESERTAANMONITORINGPeraturan Pemerintah No. 86 tahun 2013 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Pemberian Bantuan Iuran Dalam Penyelenggara Jaminan Sosial BENTUK SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN PUBLIK TERTENTU Pasal 17A.1 Ayat 1:Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.Pasal 17A.1 ayat 3:Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali , Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya.Pasal 17A.1 ayat 4 :Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3 sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan :jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua belas) bulan.besar denda paling tinggi Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah).Pepres No.19 Tahun 2016*Contoh Kasus Ilustrasi I :PT Sinar Abadi Jaya telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan TMT 1 Juli 2014, dengan jumlah peserta 100 Orang dan besaran iuran Rp 4.000.000/bulan ke BPJS Kesehatan. PT Sinar Abadi Jaya telah menunggak iuran selama 15 bulan (Mei 2015-Juli 2016). Akan membayar tagihan iuran bulan Agustus 2016 pada tanggal 5 Agustus 2016. Jumlah iuran yang harus dibayar di Bulan Agustus 2016 adalah :(Rp 4.000.000 x 12 bulan) + Rp 4.000.000 (Tagihan Iuran Bulan Agustus 2016) = Rp. 52.000.000.Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktif kembali apabila Peserta:Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan; danMembayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.* PT Sinar Abadi Jaya menunggak lebih dari 12 Bulan sehingga membayar iuran hanya terhitung 12 bulan + tagihan iuran bulan berjalan.Pada tanggal 16 Agustus 2016 salah satu pegawainya (Mr.X) Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yang dikeluarkan Rp 25.000.000. Berapakah denda yang harus dibayar oleh PT Sinar Abadi Jaya ?Jawab :12 bulan x (2.5% x Rp 25.000.000) = Rp 7.500.000Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; danb. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.*Contoh Kasus Ilustrasi II :PT Alam Indah telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan TMT 1 November 2015, dengan jumlah peserta 200 Orang dan besaran iuran Rp 6.000.000/bulan ke BPJS Kesehatan. PT Alam Indah telah menunggak iuran selama 3 bulan (Juli 2016-September 2016). Akan membayar tagihan iuran pada tanggal 9 Oktober 2016. Jumlah iuran yang harus dibayar di Bulan Oktober 2016 adalah :(Rp 6.000.000 x 3 bulan) + Rp 6.000.000 (Tagihan Iuran Bulan Oktober 2016) = Rp. 24.000.000.Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktif kembali apabila Peserta:Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan; danMembayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.* PT Alam Indah menunggak kurang dari 12 Bulan sehingga membayar iuran sesuai dengan jumlah iuran tertunggak + tagihan iuran bulan berjalan.Pada tanggal 1 November 2016 salah satu pegawainya terkena Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yang dikeluarkan Rp 450.000.000. Berapakah denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah ?Jawab :Denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah :3 bulan x (2.5% x Rp 450.000.000) = Rp 33.750.000*Besar denda PT Alam Indah lebih dari Rp 30.000.000, Denda yang dibayarkan Rp 30.000.000Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; danb. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang. SIMULASI RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang. Terima KasihKartu Indonesia SehatDengan Gotong Royong, Semua Tertolongwww.bpjs-kesehatan.go.id@BPJSKesehatanRIBPJS Kesehatan (Akun Resmi)BPJS KesehatanBPJS Kesehatanbpjskesehatan*************Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya.Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya****