Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia

en México Dra. Mercedes Juan

Secretaria de Salud

Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud"

Lima, Perú

Cobertura Universal

Objetivo en salud para los países

Retos

• Envejecimiento Poblacional • Cambios Epidemiológicos • Mayor Gasto en Salud • Desarrollo Tecnológico • Mayores expectativas

El camino para avanzar inicia con el reconocimiento de que el acceso equitativo es un derecho humano, no un privilegio para los que trabajan en el sector formal o tienen mayores

recursos económicos.

Contenido

Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional

• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

• Articuladoras de la atención médica

• Prestación Fundamento jurídico

Hacia un Sistema Nacional de Salud Universal

La evolución del Sistema Nacional de Salud ha sido una combinación de periodos de reformas y de consolidación

Limitaciones en la coordinación de instituciones federales

Evo

luci

ón

• Descentralización

1997

Consolidación de la descentralización

• Sistema de Protección Social en Salud (SPSS)

• COFEPRIS

2004

Consolidación de la protección financiera: afiliación

2013

Fuente: Adaptada de PWC (2012)

1983

• Reforma constitucional

Consolidación e implementación de la normatividad

4

Retos Transiciones y las polarizaciones

5

La transición demográfica y epidemiológica: aumento de

esperanza de vida, envejecimiento de la población, incremento de enfermedades crónicas-no transmisibles.

Polarizaciones y disparidades entre estados: Prevalencia de patología infecto-contagiosa y desigual capacidad de gestión, administración y prestación de servicios con calidad.

• Ligados a la condición laboral

• Garantía del derecho a la protección de la salud

Prestación de servicios

a la salud

Esperanza de vida

2012

71.4

77.3

74.3

6 Fuente: CONAPO. Proyecciones de Población 2010-2050, versión Censo 2010.

Mortalidad General

7 Fuente: Base de Datos INEGI/DGIS 1980-2011

De

fun

cio

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or

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da

10

0m

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ab

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nte

s

- 82%

56%

69.9

121.6 106.8 14 %

Diferencia

Porcentual

1980 - 2011

16.4

93.5

219%

21.9

61.7

39.5

Defunciones

1980 1990 2000 2011

.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

7

8

Prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo 2

Fuente: Encuestas Nacionales (Encuesta Nacional de Salud 2000, Encuesta

Nacional de Salud y Nutrición 2006 y 2012).

Fuente: Encuestas Nacionales (Resultados Principales Encuesta Nacional de

Salud y Nutrición 2012). 9

Prevalencia Nacional de Sobrepeso y Obesidad en Población Adulta (20 años y más)

Porcentaje de población adulta con Obesidad, países OCDE 2011*

4.1 4.3

16.9

20.2 21.0 23.0 23.0

24.8 25.1 25.4 28.3 28.4 28.5

32.4

36.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

10

• Población de 15 años y más; datos de 2011 o del último año disponible y estimación de 2012 para Luxemburgo, México y Nueva Zelanda

Fuente: OECD Health Data 2013

• Podrían ascender para 2017 a 101 000 mdp.

• 101% mas respecto al costo estimado en

2008

• Los costos indirectos se incrementarían

hasta 292% entre 2008 y 2017 (de 25 000 a

73 000 millones)*.

Fuente: Cristina Gutierrez-Delgado C, Guajardo-Barron V,

Alvarez Del Rio F. Costo de la obesidad: Las fallas del

mercado y las politicas publicas de prevencion y control de la

obesidad en Mexico. Capitulo 11. En: Rivera Dommarco JA,

Hernandez Avila M, Aguilar Salinas C, Vadillo Ortega F,

Murayama Rendon C. Obesidad en Mexico: recomendaciones

para una politica de Estado. UNAM. 2012 (en prensa)

Costos atribuibles a la obesidad en México

2008

•42 000 millones de pesos

•Equivalente a 13% del gasto

total en salud (0.3% del PIB)

* Medidas de control costo-efectivas sobre la obesidad y

sus comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus tipo

2, enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y

cáncer colorrectal

Costos

Sin

intervenciones

Preventivas

11

Pilares de la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes Mellitus

1) Salud Pública • Vigilancia, promoción y prevención

2) Atención médica • Acceso, calidad, personal, infraestructura, abasto,

atención integral, cirugía bariátrica e investigación y evidencia.

3) Regulación Sanitaria y política

fiscal en favor de la salud • Etiquetado, publicidad y política fiscal

12

La OMS propone cómo alcanzar la cobertura universal en tres dimensiones

13

Afiliación

Gasto total en salud

49% aún es gasto de bolsillo

Amplitud: ¿quién está asegurado?

Nivel: ¿en qué proporción están cubiertos los costos?

Profundidad: ¿qué prestaciones están incluidas?

Co

sto

s

14

Evolución de la afiliación de personas a las tres principales instituciones públicas de salud en México

0

10

20

30

40

50

60

0

20

40

60

80

100

120

140

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

ISSSTE IMSS SPSS cobertura total

Millones de personas

Mill

ones

de

pers

onas

Fuente: Informes de las propias instituciones

15

En los últimos años se ha avanzado en aumentar la afiliación a algún esquema de aseguramiento público a través del Seguro Popular

5.3

11.4 15.7

21.8

27.2 31.1

43.5

51.8 52.9 53.3

0

10

20

30

40

50

60

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 /1Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, 2007-2013.

/1 Datos al 30 de Junio de 2013.

(millones de personas)

16

El Seguro popular gradualmente ha ido incrementando su cobertura explícita a través del (CAUSES)

(número de intervenciones cubiertas)

90

154

249 255 266 266 275 275 284 285

0

50

100

150

200

250

300

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 /1

Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, 2007-2013.

/1 Datos al 30 de Junio de 2013.

17

Incremento en las intervenciones cubiertas por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos

17

• El avance en cuanto a la cobertura de intervenciones del FPGC es notorio, ya que paso de 4 intervenciones en 2004 a 59 intervenciones en 2013, la cuales se clasifican en 19 grupos de enfermedades. En el 2013 cataratas se pasó a CAUSES y cataratas congénitas al SMS XXI.

Fuente: CNPSS, Secretaría de Salud.

4 4

16 20

49 49 49

57 61 59

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Presupuesto para la Salud

40.3 44.6 43.0 55.0 70.3 81.3 97.2 113.4 133.7 143.0 161.0 175.4 189.7 88.3 95.2 110.1 117.7

111.2 119.3

133.1 148.8

167.3 170.1 184.4

196.0 216.7

14.4 15.1 16.8

18.6 21.5 25.1

26.4

29.1

33.7 38.6

43.3 44.5

41.4

7.3 7.9 9.2

9.5 10.3

11.1

12.2

13.8

14.7 16.6

17.9

19.5 16.6

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0

350.0

400.0

450.0

500.0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

SALUD IMSS ISSSTE OTROS

Miles de millones 464.5

435.5 406.5

368.4 349.3

305.1

268.9

236.9 213.3 200.9

179.0 162.7 150.2

Fuente: PEF y cuenta pública.

18

19

Distribución porcentual del gasto público en salud

Fuente: Secretaría de Salud, DGIS, SICUENTAS, 2012. *2012 son cifras preliminares

Se ha logrado mayor equidad en la distribución del gasto público

entre la población con seguridad social y sin seguridad social.

20

Un tema que requiere se aborde en la próxima reforma sanitaria es la fragmentación del Sistema, la cual tiene dos importantes implicaciones para:

Personas

Funciona-lidad del sistema

Incertidumbre de quién es responsable de la atención médica en un marco de alta rotación laboral

Dificulta establecer relaciones de largo plazo entre el médico y la familia, lo que es fundamental en un sistema basado en la prevención

Dobles o múltiples coberturas con daño a las instituciones públicas y a las mismas personas

Uso ineficiente en la infraestructura del Sistema

Duplicidad en el financiamiento público

Alto gasto administrativo

Padrón General de Salud (PGS)

21

Personas afiliadas: • Seguro Popular 53.3 Millones • IMSS 53.0 Millones • ISSSTE 12.0 Millones

…y los desafíos del acceso efectivo con calidad, aun con un incremento importante en la cobertura de aseguramiento en salud

Fuente: ENSANUT 2012

Servicios ambulatorios Servicios hospitalarios

• Es indispensable fortalecer el acceso efectivo • Reforzar el primer nivel de atención

65.3 65.9 65.9 72.8

4.1 5.6 3.0

30.9 28.4 31.1 27.2

0

20

40

60

80

100

IMSS ISSSTE SeguroPopular

PEMEX

%

Instituciones privadas Otras instituciones públicasInstitución de afiliación

79.9 67.7

77.3

100.0

7.8 13.8

10.9

12.1 18.3 11.4

0

20

40

60

80

100

IMSS ISSSTE SeguroPopular

PEMEX%

Instituciones privadas Otras instituciones públicas

Institución de afiliación

Utilización de servicios por afiliación, México 2012

22

23

El dato más ilustrativo de las áreas de oportunidad en el uso de los recursos es el porcentaje de gasto administrativo

Si se considerara sólo sector público, el gasto administrativo asciende aproximadamente a 17%

Gasto administrativo como % del gasto total en salud

Fuente: OECD Health at at Glance 2009.

0

2

4

6

8

10

12It

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Mex

ico

%

Contenido

24

Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional

• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

• Articuladoras de la atención médica

• Prestación Fundamento jurídico

Sistema de Seguridad Social Universal

ENTIDADES

FEDERATIVAS

ENTIDADES

FEDERATIVAS

• Seguro de Vida

• Pensiones

• Seguro Desempleo

• Sistema Nacional de Salud Universal

Sistema de Seguridad Social Universal

25

Características del Sistema Nacional de Salud Universal

Un Sistema Nacional de Salud Universal que

garantice a todo mexicano,

independientemente de su condición social

o laboral, el acceso efectivo y con calidad a

los servicios de salud

Diseñando un modelo de

salud homogéneo que

propicie la unificación

Integrando funcionalmente y

efectiva las instituciones

Fortaleciendo la rectoría de la

Secretaría de Salud,

Promoviendo un uso más eficiente

de los recursos disponibles

Fortaleciendo la transparencia y la rendición de

cuentas.

Atención continua e

integrada de los trabajadores sin

importar su condición

laboral

26

27

Política Definición Impacto

Fuentes: 1. Pacto por México y discursos a la fecha. 2. PND 2013-2018. 3. Compromiso de campaña.

Acceso efectivo a servicios de salud

independiente de estatus laboral

• Formaliza el derecho a la protección de la

salud como un derecho humano.

• Evita duplicidad y doble pago de coberturas.

• Facilita la portabilidad y la libre elección.

Acceso efectivo 1,3

Fortalecimiento, homologación y cooordinación

entre funciones en las instituciones (regulación,

financiamiento y prestación) para todo el sistema

Separación del rubro salud de las demás

prestaciones de la seguridad social

• Optimización de la capacidad instalada.

• Evita duplicar funciones (ordena el

financiamiento).

• Mejor planeación de inversión en

infraestructura y en recursos humanos.

• Reduce el gasto administrativo.

Integración 2

Selección del asegurador y/o libre elección

del prestador de servicios (clínica y médico

en una red)

• Mejora desempeño ante mayor competencia.

• Satisfacción y empoderamiento de una

ciudadanía fiscalizadora de la calidad y el

desempeño.

• Continuidad de la atención para privilegiar la

prevención (y seguimiento) de enfermedades

crónicas.

Portabilidad 1

Acceso equitativo entre sistemas

Estandarización en intervenciones cubiertas

(calidad técnica y trato adecuado)

• Equidad en el acceso efectivo (utilización)

de los servicios.

• Progresividad del gasto al priorizar zonas

marginadas y poblaciones vulnerables.

Convergencia 1

Políticas de salud PND/PROSESA: definiciones e impacto

Contenido

28

Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional

• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

• Articuladoras de la atención médica

• Prestación Fundamento jurídico

Conducción

• Establecer y conducir la política nacional en materia de salud

• Consolidar un sistema nacional de información

• Planear la generación de recursos en función de las necesidades de salud.

Coordinación

• Ejercer el liderazgo como cabeza de sector, articulando acciones sectoriales e intersectoriales en un marco de respeto a las atribuciones de los diferentes ámbitos de gobierno

Regulación

• Blindar financieramente la salud pública

• Proteger a la población contra riesgos a la salud

• Proteger al usuario mejorando la calidad de la atención

Seguimiento y evaluación

• Vigilar y controlar los riesgos sanitarios

• Monitorear la calidad de la atención

• Realizar la evaluación integral del Sistema

La Reforma debe fortalecer la rectoría para conducir el Sistema, coordinando y regulando su ejecución, así como evaluando su desempeño

29

Calidad de los

Servicios

Arbitraje médico

• Queja médica

• Conciliación y arbitraje

Protección contra riesgos sanitarios

• Medicamentos e insumos seguros

Certificación y acreditación de la calidad de los establecimientos

de atención médica

Certificación de personal de salud

• Consejos de Especialidades

Médicas

Establecimientos para la salud

• Regulación

• Vigilancia sanitaria

Regulación y vigilancia de la Práctica médica

• Auditoría médica

• Guías de práctica clínica

• Códigos de ética

Creación de la Comisión Reguladora de Servicios y Establecimientos de salud

En particular se pondrá especial énfasis en mejorar la calidad a través de reforzar la regulación y vigilancia de establecimientos y la práctica médica

30

Contenido

31

Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional

• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

• Articuladoras de la atención médica

• Prestación Fundamento jurídico

Para cada persona el Sistema Nacional de Salud Universal garantizará un paquete con tres beneficios básicos

Beneficios básicos de baja

complejidad

Intervenciones

de alto costo

De salud pública

32

Paquete Universal de Salud • El sistema se define a nivel de persona • El Paquete Universal de Servicios de

Salud incluirá hoy los beneficios del Sistema de Protección Social en Salud: • Catálogo Universal de los

Servicios de Salud (CAUSES) • Fondo de Protección contra

Gastos Catastróficos • Seguro Médico Siglo XXI

• Los trabajadores de la seguridad social seguirán recibiendo los beneficios suplementarios que les otorga su respectiva Ley

• En el tiempo deberán de desaparecer las diferencias

• Pueden considerarse beneficios adicionales financiados de forma privada

• Se garantiza la sustentabilidad financiera del sistema

• Se establecerán garantías de plazo para ciertas intervenciones

Contenido

33

Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional

• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

• Articuladoras de la atención médica

• Prestación Fundamento jurídico

34

Rectoría

Financiamiento

Articulación

Prestación

Secretaría de Salud Federal y

SESA’s

REPSS / SESA

IMSS ISSSTE Otros

CNPSS

La reforma busca una reorganización funcional para que haya un mejor contacto con las personas

Secretaría de Salud Federal

Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

REPSS IMSS ISSSTE

ISSSTE SESA IMSS

Sistema Nacional de Salud actual Sistema Nacional de Salud universal

Fondo de salud pública

SESA

Juridicciones sanitarias y municipios

Fun

cio

nes

Contenido

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Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional

• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

• Articuladoras de la atención médica

• Prestación Fundamento jurídico

La funciones del Fondo Nacional de Salud Universal buscan equidad, certidumbre a la persona y una asignación eficiente del dinero público (evitar duplicidades)

Beneficios de salud pública

1

Se hacen los cálculos para asignar el dinero a los diferentes componentes del Paquete Universal de Salud • Salud a la persona en la modalidad de beneficios básicos de baja complejidad –

cápitas por afiliado • Salud a la persona en la modalidad de intervenciones de alto costo – subsidios

por caso • Salud pública - cálculo por entidad federativa por componente

2

3

En un modelo maduro calcula cápitas de acuerdo al perfil de riesgos de la población, en la transición no se busca reasignar dinero entre diferentes tipos de trabajadores

4

Define y costea las intervenciones del Paquete Básico de Salud

36

Intervenciones de alto costo

Beneficios básicos de baja complejidad

Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

Calcula el número de afiliados que se encuentra en cada institución, para ello maneja la base de datos de afiliados del sistema

Contenido

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Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional

• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

• Articuladoras de la atención médica

• Prestación Fundamento jurídico

38

Con la reforma se busca avanzar en el desarrollo de la función de articulación, qué es la que vela por la relación de los afiliados con el sistema de salud

REPSS IMSS ISSSTE

ISSSTE SESA IMSS

Sistema Nacional de Salud Universal

• Es una función clave en el sistema de salud • Es la que se encarga de velar por la relación con

los afiliados • Ofrece un paquete de beneficios en salud • Organiza la prestación del servicio

• Diseña la red de prestadores que pueden ser de múltiples instituciones

• Administra la información del afiliado • Administra el riesgo de salud

• Para el desarrollo más sano de esta función en el SPSS en la propuesta de la Reforma Hacendaria al Artículo 77 bis de la LGS se clarifica la estructura y funciones de los REPSS

• Para evitar duplicidades y para promover una relación de largo plazo entre las personas y el articulador se propone la portabilidad de coberturas

• Para un grupo pequeño de familias que no quieran atenderse en las instituciones públicas se propone que haya articuladoras privadas con un subsidio púbico mínimo

Instituciones prestadoras de servicios

Articuladoras

Contenido

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Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional

• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

• Articuladoras de la atención médica

• Prestación Fundamento jurídico

• Las diferentes instituciones públicas podrán intercambiar servicios para optimizar el uso de la infraestructura

• Se puede considerar dentro de la red servicios a la iniciativa privada cuando por cuestiones de accesibilidad y precio se justifique

40

Plan Maestro de Infraestructura Sectorial

Se diseñan mecanismos que transfieran recursos financieros a las unidades prestadoras de acuerdo a los servicios otorgados

Las nuevas unidades médicas de todo el sector deberán apegarse al Plan Maestro de Infraestructura Sectorial que será administrado por la Secretaría de Salud y contará con Visto Bueno de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público

La reforma a nivel de la prestación buscará que se haga un uso más eficiente de la infraestructura y que se incremente la productividad

Intercambio de servicios

Elección de la prestación

Los afiliados podrán escoger al prestador de servicios dentro de una red que organiza la institución articuladora

Incentivos

Fort

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El intercambio de servicios requiere que se lleven a cabo ajustes en temas operativos y de diseño

Ajustes operativos

• Establecimiento de un mecanismo de garantía de pago: cámara de compensación • Garantía a la unidad médica del pago por el servicio

• Mejora en los sistemas de referencias y contra-referencias • Expediente clínico electrónico • Sistemas de facturación • Procesos para el manejo de pacientes

Ajustes de diseño

• Por estar descentralizados los servicios de salud, las decisiones se tienen que llevar a cabo a nivel local • Mecanismo de diseminación de información de

oferta y demanda a nivel local • Definición de precios acorde a los mercados locales • Flexibilidad de precios de los hospitales públicos, en

particular OPD

41

Contenido

42

Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional

• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

• Articuladoras de la atención médica

• Prestación Fundamento jurídico

• Se crea el Sistema Nacional de Salud Universal, a fin de garantizar el acceso efectivo y con calidad a toda persona, independientemente de su condición social o estatus laboral, a los servicios de salud, sean éstos federales o locales.

• La ley determinará los términos, requisitos, condiciones de funcionamiento, organización, modalidades, financiamiento y evaluación del Sistema Nacional de Salud Universal; así como de la participación de la Federación, entidades federativas, sector social y privado, en el mismo. El Estado planeará, conducirá, coordinará, regulará y orientará la política nacional de salud.

• Los recursos del Sistema Nacional de Salud Universal, se administrarán y ejercerán con eficiencia, eficacia, economía, transparencia y honradez, con objeto de garantizar sus fines, y se sujetarán a lo establecido en este artículo y en las leyes reglamentarias respectivas.

La reforma empieza por un cambio al Artículo Cuarto de la Constitución y de allí se desprenden cambios legales

Modificación al Articulo cuarto constitucional

• Ley del Sistema Nacional de Salud Universal • Reforma a la Ley del Seguro Social • Reforma a la Ley del ISSSTE • Reforma a la Ley General de Salud 43

Contenido

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Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional

• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal

• Articuladoras de la atención médica

• Prestación Fundamento jurídico

Muchas Gracias

Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia en México

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