casus 3 groepswerk

METHODISCH WERKEN: INTEGRATIEOEFENING

CASUS 3

Brug 90 groep 6:Elke Bossuyt, Liselot Laridon, Niels Bogaerts, Sharon Dumoulin, Stephan Vansevenant

Voorstelling van de patiënt: Administratieve gegevens: • 78 jaar• Vrouwelijk• Gehuwd en twee kinderen• Italiaanse roots• Niet geplande opname via spoedgevallen• Wekelijks poetshulp en thuisverpleegkundige

Voorstelling van de patiëntVoorgeschiedenis: • 2003: angorklachten waarvoor stenting • 2007: schouderprothese omwille van fractuur rechts• 2008: AHT waarvoor medicatie

Voorstelling van de patiëntOpnamereden: • Val ten huize met heupfractuur links.

Behandeling: • mevrouw is reeds geopereerd. • vermelding laag hemoglobinegehalte, waarschijnlijk reeds van thuis uit anemisch

(cfr Ferofumaraat®) dit kan tgv van de breuk alsook door de ingreep nog verslechterd zijn. Hiervoor kreeg ze gedeleucocyteerde packed cells.

• reeds een eerste maal gemobiliseerd • chirurgische wonde met nietjes• redon met 125ml wondvocht op heden• TED-kousen ter preventie DVT• blaassonde • waakinfuus 1l Polyionische glucose.

Beknopt medicatieschema: thuismedicatie

Liptor® 20mg LDL- cholesterolverlager Helpt bij verminderen productie LDL

en elimineren ervan uit het lichaam Geen geobserveerd

Betahistine® 16mg Histamine H1-antagonist Betere microcirculatie i/h labyrint Geen geobserveerd

Tritace®2,5mg

Behandeling van art. hypertensie en angor

Remming AT 1 AT 2 waardoor ↓ zout en water retentie, ↓

bloedvolume

Daling hemoglobine Smaakstoornissen

Hypotensie

Burinex®1mg

Lisdiuretica, Kaliumverliezende vochtafdrijver

Verwijderen vrij water, ↓ bloedvolume, ↓ slagvolume,

↓ RR

Zwak gevoel, anemie, verhoogde kans op

bloedingen

Ferofumaraat®600mg

Behandeling van anemie tgv Fe tekort in het lichaam Aanvullen Fe tekort in het lichaam Gebrek aan eetlust

Beknopt medicatieschema: opnamemedicatie

Perfusalgan®3g Analgetica Symptomatische behandeling van

pijn Hypotensie

Contramal®400mg Narcotisch analgetica Centraal werkend analgetica Nausea en braken

Litican®100mg

Preventie van nausea en braken tgv anesthesie of contramal

Wordt samen gegeven in de spuitpomp met contramal Slaperigheid

Haldol®2mg

Antipsychotica: Behandeling van onrust, paniek en

acute verwardheid Dopamine D2 antagonist, remmen het centrale effect van dopamine:

↓ waandenkbeelden en hallucinatie Sedatie

Burinex®2mg

Lisdiuretica, Kaliumverliezende vochtafdrijver Wordt gegeven samen met

packed cells Zwak gevoel, anemie,

verhoogde kans op bloedingen

Fraxiparine®0,4ml

Heparines met laag moleculair gewicht Primaire preventie van DVT Bloeding

Somatisch verpleegkundige gegevens: • Algemene verminderde mobiliteit tgv operatie• Lichte hypotensie: 102/58 mmHg• Lichte tachycardie: 95sl/min• BMI 19 • Urinedebiet 800ml • VAS: 5 reeds gedaald tov kort postop (8) maar nog te hoog om

confortabel te zijn • ADL:

volledig afhankelijk voor hygiënische zorgen volledig afhankelijk qua mobiliteit, 1e mobilisatie bleek te zwaar rust en slaap: 1e nacht postop zeer onrustig waarvoor Haldol® daarna

betere nacht nu onrust en angst voor wat haar te wachten staat

Niet - somatisch verpleegkundige gegevens:

verward door plots veranderende situatie ziet de situatie niet zitten sterke band met haar kinderen familie is begaan met haar familie voelt zich machteloos omtrent de acute situatie echtgenoot bleef heel de dag in zkh en belde reeds om 7u om

te polsen naar de afgelopen nacht mevrouw is zeer gelovig (Katholiek) mevrouw heeft weinig eetlust

P: Mevrouw heeft anemie.

E: Mevrouw heeft anemie ten gevolge van veel bloedverlies tijdens haar orthopedische ingreep.

S: Mevrouw heeft een hemoglobinegehalte van 6,1 mmol/l.Mevrouw heeft een lage bloeddruk (102/58 mmHg).Mevrouw was suf na de ingreep.Mevrouw heeft een bleke huid.Mevrouw voelt zich zwak en vermoeid.

Doelstelling 1:S: Mevrouw heeft een hemoglobinegehalte tussen 7,5 en 10 mmol/l.M: Mevrouw heeft een hemoglobinegehalte tussen 7,5 en 10 mmol/l, is minder bleek en is minder vermoeid.A: Mevrouw heeft een hemoglobinegehalte tussen 7,5 en 10 mmol/l, minder bleek

en is minder vermoeid.R: Mevrouw heeft een hemoglobinegehalte tussen 7,5 en 10 mmol/l binnen 24u.T: Mevrouw heeft een hemoglobinegehalte tussen 7,5 en 10 mmol/l binnen 24u.

Prioritaire verpleegproblemen:




Doelstelling 2:

S: Mevrouw heeft een bloeddruk van ± 110/70 mmHg.

M: Mevrouw heeft een bloeddruk van ± 110/70 mmHg.

A: Mevrouw heeft een bloeddruk van ± 110/70 mmHg.

R: Mevrouw heeft een bloeddruk van ± 110/70 mmHg.

T: Mevrouw heeft een bloeddruk van ± 110/70 mmHg binnen 1 week.





Doelstelling 3:S: Mevrouw voelt zich minder suf.M: Mevrouw geeft aan zich minder suf te voelen in vergelijking met de eerste postoperatieve dag.A: Mevrouw geeft aan zich minder suf te voelen in vergelijking met de eerste postoperatieve dag.R: Mevrouw geeft aan zich minder suf te voelen in vergelijking met de eerste postoperatieve dag.T: Mevrouw geeft op dag 2 postoperatief aan zich minder suf te voelen in vergelijking met de eerste postoperatieve dag.


Evaluatiecriteria: Doelstelling 1:

• Hemoglobinegehalte tussen 7,5 en 10 mmol/l bij volgende bloedafname.• Mevrouw heeft een minder bleke huid en slijmvliezen.• Mevrouw heeft minder tot geen last van dyspnoe.

Doelstelling 2:

• Bloeddruk gaat in stijgende lijn bij controle op vaste tijdstippen.• Mevrouw heeft minder tot geen last van duizeligheid.• Mevrouw geeft aan minder last te hebben van duizeligheid.

Doelstelling 3:

• Mevrouw geeft aan zich minder suf te voelen.• Mevrouw geeft aan zich meer alert te voelen.• Mevrouw geeft haar alertheid minstens 6/10 (10 is heel alert).

Plannen van interventies:

Doelstelling 1:• Arts op de hoogte brengen van het probleem.• Overleggen met arts om een extra gedeleucocyteerde packed cell toe te dienen.• Vraag arts om nieuwe bloedafname ter controle.• Debiet redon opvolgen.• Controleren of wonde niet blijft bloeden.• Uitleggen waarom het belangrijk is voldoende te eten.• Betrek de familie.

Doelstelling 2

• Arts op de hoogte brengen van het probleem.• Overleggen met arts om een extra packed cell toe te dienen.• Vraag arts om nieuwe bloedafname ter controle.• Debiet redon opvolgen.• Controleren of wonde niet blijft bloeden.• Mevrouw aanraden wat meer zout te eten.

Doelstelling 3• Arts op de hoogte brengen van het probleem.• Overleggen met arts om een extra packed cell toe te dienen.• Vraag arts om nieuwe bloedafname ter controle.• Debiet redon opvolgen.• Controleren of wonde niet blijft bloeden.• Belang van goede voeding uitleggen.

Evaluatie:

• Bloedafname om Hb te bepalen

• Bloeddruk meten op vaste tijdstippen

• Mevrouw haar allertheid laten scoren met cijfer tussen 1 en 10

P: Mevrouw is angstig.E: Mevrouw is angstig ten gevolge van de plots veranderde situatie door haar ingreep. Mevrouw is van Italiaanse afkomst. Mevrouw is angstig ten gevolge van de verhoogde pijn.S: Mevrouw voelt zich ontredderd, ze ziet de huidige situatie niet zitten. Mevrouw is verward. Mevrouw is paniekerig en onrustig om wat haar te wachten staat. Mevrouw heeft een versnelde hartslag (95 slagen/minuut).

Doelstelling 1:S: Mevrouw voelt zich minder ontredderd, hulpeloos.M: Mevrouw geeft aan zich minder hulpeloos te vinden.A: Mevrouw geeft aan zich minder hulpeloos te vinden.R: Mevrouw geeft aan zich minder hulpeloos te vinden.T: Mevrouw geeft aan zich minder hulpeloos te vinden tegen haar ontslag.

.



Doelstelling 2:S: Mevrouw is minder verward.M: Mevrouw reageert op een adequate, minder verwarde manier.A: Mevrouw reageert op een adequate, minder verwarde manier.R: Mevrouw reageert op een adequate, minder verwarde manier.T: Mevrouw reageert op een adequate, minder verwarde manier.



Doelstelling 3:S: Mevrouw heeft een tragere hartfrequentie.M: Mevrouw heeft een hartfrequentie lager dan 95 slagen/minuut.A: Mevrouw heeft een hartfrequentie lager dan 95 slagen/minuut.R: Mevrouw heeft een hartfrequentie lager dan 95 slagen/minuut.T: Mevrouw heeft een hartfrequentie lager dan 95 slagen/minuut tegen haar ontslag.



Doelstelling 4:S: Angst verminderen vanaf vandaag tot ontslag. Onder woorden proberen te brengen van waar de angst komt.M: Parameters: minder angst = minder snelle pols, minder hoge bloeddruk, observeren of A: Patiënt en familie rustiger is.R: Patiënt en familie goed informeren over wat hen te wachten staat: revalidatie, extra zorgen, indien nodig sociale dienst laten helpen. Proberen te weten te komen waar de angst vandaan komtT: Doel kan bereikt worden voor ontslag uit ziekenhuis.


Evaluatiecriteria: Doelstelling 1:

• Mevrouw geeft aan zich minder hulpeloos te voelen.• Mevrouw voert een deel van de hygiënische zorgen zelf uit.• Mevrouw geeft aan terug naar huis te willen.• Mevrouw weet wat haar te wachten staat in functie van haar revalidatie.• Mevrouw is gerustgesteld omtrent ontslag en hulp thuis.• Mevrouw weet dat ondersteuning geregeld is.

Doelstelling 2:• Mevrouw weet waar ze zich bevindt.• Mevrouw weet welke dag en hoe laat het is.• Mevrouw weet waarom ze zich in het ziekenhuis bevindt.

Doelstelling 3: • Bij het regelmatig controleren van de hartfrequentie is deze lager dan 95 slagen/minuut.

Plannen van interventies: Doelstelling 1:

• Zelfzorg motiveren waar mogelijk.• Mevrouw betrekken in de zorg.• Mevrouw beslissingen laten nemen met betrekking tot de zorg.• Mevrouw laten ventileren over haar angst, bezorgdheden.• Reik ondersteunende maatregelen aan voor na het ontslag. Sociale dienst laten langskomen.• Luisterend oor bieden aan de patient.• Uitleg geven aan mevrouw omtrent ondersteuning thuis na haar ontslag.• Zorg voor voldoende afleiding.

Doelstelling 2• Neem de patiënt serieus.• Bevorder dat de patiënt zich gedraagt als een gezond persoon:

Dagkledij dragen. Contact met anderen bevorderen door bijvoorbeeld kinesitherapie in groep. Beslissingen laten nemen.

• Voorkom dat het erger wordt: Ga nooit mee in het verhaal. Houd een vast tijdschema aan. Geef eenvoudige uitleg.

• Aandacht voor kleine dingen die het voor de patiënt aangenamer maken: foto op de kamer van haar gezin.• Familie eens apart nemen en hen kalmeren.• Familie betrekken in de zorg.• Eventueel anxiolytica: navragen aan arts.

Evaluatie:

• Mevrouw heeft een hartfrequentie lager dan 95 slagen/minuut.

• Mevrouw geeft aan zich minder hulpeloos en ontredderd te voelen.

• Mevrouw geeft een minder verwarde indruk.

• Mevrouw geeft aan terug naar huis te willen als ze hersteld is.

• Aandacht hebben voor non-verbale tekenen van ongerustheid en

verwardheid.

P: Patiënt heeft een verhoogde kans op urineweginfectieE: aanwezigheid van blaassondeS: pijn bij het plassen, donkere urine, meermaals korte hoeveelheden plassen, bloed in de urine

S: Voorkomen dat de patiënt een urineweginfectie oploopt M: Navragen aan de patiënt of ze pijn heeft bij het plassen, urinedebiet controleren

(voldoende mictie 1000-1500 ml/dag, minstens 0,5 ml/kg lichaamgewicht/uur), kleur van de urine observeren/controlerenA: Urinedebiet, kleur urine, pijn bij plassen bevragen en noteren in verpleegdossier.

’s Morgens bij de verzorging, in de namiddagtoer, in de avondtoer en ’s nachts. Totaal debiet noteren per 24 u.R: Urinedebiet, kleur urine, pijn bij plassen bevragen en noteren in verpleegdossier.

’s Morgens bij de verzorging, in de namiddagtoer, in de avondtoer en ’s nachts. Totaal debiet noteren per 24 u.T: Dagelijks evalueren en zonodig bekijken wat er aangepast kan worden bv. Patiënt

voldoende laten drinken, verblijfssonde verwijderen en bespreken met de arts.


Evaluatiecriteria:

• De urine is helder

• Het urinedebiet is normaal (tussen de 1000-1500 ml/dag)

• Er is voldoende tijd tussen de plasmomenten en het debiet per plasbeurt is normaal

(niet vaak (gemiddeld tussen de 3 – 8 keer per dag) en niet kort op elkaar kleine

hoeveelheden plassen)

Plannen van interventies: • Zorgen dat de patiënt voldoende drinkt of voldoende vocht toedienen via het infuus om goede diurese te verzekeren

(sterk verdunde urine is een slecht milieu voor bacteriën)

• Patiënt uitleggen waarom voldoende drinken zo belangrijk is, hier kan de familie ook in betrokken worden

• Niet onnodig ontkoppelen van blaassonde en urinezak, hou het systeem gesloten!

• Goede hygiëne: bij voorkeur 2 x daags een intiem toilet

• Aangekleefde secreties ter hoogte van de katheter verwijderen

• De urine-uitlaat van de urinezak mag de grond niet raken

• De urinezak nooit hoger brengen dan het blaasniveau van de patiënt (reflux van stagnerende urine uit de leiding

zorgt voor een grotere kans op infectie). Opletten bij verzorgen, verbedden, oplopen van de patiënt. Indien men de

urinezak toch hoger moet brengen, maak je een knik in leiding of plaats je een klem op de katheter

• Bij het ledigen van de urinezak niet steriele handschoenen aandoen om kruisbesmetting te voorkomen.

• Navragen aan de arts om de verblijfssonde te verwijderen

• De patiënt informeren over dit mogelijk probleem en vragen om de verpleegkundige op de hoogte te brengen bij

eventuele ongemakken of symptomen.

Evaluatie:

• Urinedebiet 800 ml uit dit kunnen we opmaken dat de diurese nog iets beter kan.

• Infuusvolume verhogen of patiënt extra stimuleren om te drinken.

• Momenteel is dit een potentieel probleem, door bovenstaande verpleegkundige interventies goed

uit te voeren hopen wij dan ook dat dit een potentieel probleem blijft.

Overige actuele verpleegproblemen volgens PES:

P: Mevrouw heeft een verminderde mobiliteitE: Ten gevolge van een heupfractuur waarvoor een totale heupprothese werd geplaatstS: Mevrouw is volledig afhankelijk voor verplaatsingen

P: Mevrouw vertoont een verstoord slaappatroonE: Mevrouw is ’s nachts onrustig postoperatiefS: Mevrouw maakt een angstige indruk Mevrouw ligt te roepen Mevrouw trekt aan haar lakens en infuus

P: Mevrouw heeft pijnE: Mevrouw heeft pijn ten gevolge van de ingreepS: Mevrouw geeft aan pijn te hebben Mevrouw heeft momenteel een VAS-score van 5

P: Mevrouw is angstig voor de toekomstE: Er is angst ten gevolge van de ingreepS: Mevrouw geeft aan zich zorgen te maken om de toekomst

P: Mevrouw heeft weinig eetlust.E: Mevrouw neemt medicatie die eetlust afremt en smaakstoornissen geeft. Mevrouw heeft weinig eetlust ten gevolge van pijn. Mevrouw heeft een ontredderd gevoel die tot verminderde eetlust lijd. S: Mevrouw eet haar maaltijd niet op. Mevrouw heeft tevens aan geen eetlust te hebben. P: Mevrouw heeft weefselbeschadiging. E: Mevrouw heeft een chirurgische wonde en redon. S: Er is een chirurgische wonde aanwezig alsook een redon P: Mevrouw is acuut verward E: Door de plots veranderde situatie. Ten gevolge van de narcose. S: Mevrouw is onrustig, trekt aan haar lakens en infuus. P: Mevrouw voelt zich ontredderdE: Mevrouw voelt zich ontredderd ten gevolge van de ingreep Mevrouw voelt zich ontredderd ten gevolge van de verminderde mobiliteit Mevrouw voelt zich ontredderd door het tijdelijke zelfzorgtekortS: Mevrouw geeft aan dat ze zich ontredderd voelt

P: Mevrouw heeft een verhoogd risico op infectie ter hoogte van de wonde.E: Er is een verhoogde kans op infectie ten gevolge van S: Mevrouw heeft pijn De wonde en de omgeving heeft een rode kleur De wondregio voelt warm aan De wonde kan etterig vocht afgeven P: Mevrouw heeft een verhoogde kans op diarreeE: Mevrouw neemt medicatie die diarree als vaak voorkomende nevenwerking hebben. Deze geneesmiddelen zijn Tritace, Ferrofuramaat en Litican.S: Mevrouw heeft last van dunne, waterige ontlasting Mevrouw heeft een verhoogde frequentie van stoelgang Mevrouw heeft last van krampen en/of buikpijn P: Mevrouw heeft een verhoogde kans op misselijkheidE: Er is kans op misselijkheid door de medicatie (Contramal)S: Mevrouw geeft aan misselijk te zijn

P: Mevrouw heeft kans op een heupluxatie (kort) postoperatief. E: Door het plaatsen van de heupprothese en verkeerde manipulatie van het lidmaat door mogelijkse miscommunicatie ten gevolge van de taalbarriere. S Mevrouw heeft meer pijn dan tevoren, lidmaat is verkort en exorotatie. P: Mevrouw heeft een verhoogd risico op een diepe veneuze tromboseE: Er is een kans op DVT ten gevolge van de orthopedische ingreep Er is een kans op DVT ten gevolge van een tijdelijk of definitieve vermindering van de mobiliteitS: Er ontstaan klinische verschijnselen van DVT: rubor, calor, dolor en tumor P: Mevrouw heeft een verhoogd risico op een verstoorde communicatieE: Mevrouw is van Italiaanse afkomst.S: Mevrouw begrijpt niet alles wat haar gevraagd en gezegd wordt. Ze reageert niet altijd adequaat.

Overige potentiële verpleegproblemen volgens PES:

Dagplanning:

Tijdstip ongeveer: Handeling Aandachtspunten en motivering

06.00u – 06.30u

• Patiënt wekken• Bloedafname• Verpleegkundige overdracht van nachtdienst

naar dagdienst

• Patiënt rustig wekken• Bevragen omtrent nachtrust• Uitleg geven omtrent noodzaak bloedafname

07.00u – 08.00u• Parameters nemen• Medicijnen• Ontbijt + keuzeformulier maaltijden

• Uitleg geven• Pijn bevragen

08.00u – 09.30u• Ochtendverzorging• Uit bed komen en in de zetel zetten• Bed verschonen

• Respect voor privacy: gordijn dicht, deur dicht, beletlampje aan• Ondersteunen bij eerste maal uit bed komen• Zorgen dat de lakens niet gekreukt zijn: vermijden decubitusletsels

09.30u – 10.30u• Rustmoment• Artsenronde• Controleonderzoeken

• Controleonderzoeken op radiologie: RX heup• Betrek de patiënt in het gesprek• Boodschap van de arts vertalen naar de patiënt

10.30u – 12.00u• Oefeningen met de kinesitherapeut • Zorg voor adequate analgesie

• Heb aandacht voor risico op luxatie• Aandacht voor non-verbale tekenen van pijn

12.00u – 12.30u• Medicatie• Middagmaal

12.30u – 14.00u• Rustmoment• Even in bed liggen• Verpleegkundige overdracht

• Bevraag de patiënt of zij nood heeft aan een rustmoment in bed• Bevraag naar de wenselijke invulling van dit moment: tv-kijken, boek

lezen…

14.00u – 15.00u

• Oefeningen met de kinesitherapeut • Zorg voor adequate analgesie• Heb aandacht voor risico op luxatie• Aandacht voor non-verbale tekenen van pijn

15.00u – 15.30u • Koffie of thee • Bevraag de patiënt naar haar voorkeur

15.30u – 18.00u • Bezoek •

18.00u – 18.30u

• Medicatie• Avondmaal

•

18.00u – 19.00u

• Rustmoment • Bevraag de patiënt of zij nood heeft aan een rustmoment in bed• Bevraag naar de wenselijke invulling van dit moment: tv-kijken,

boek lezen…

19.00u – 20.00u

• Avondverzorging• In bed helpen• Verpleegkundige overdracht

• Respect voor privacy: gordijn dicht, deur dicht, beletlampje aan• Ondersteuning met 2 verpleegkundigen

20.00u - ... • Nachtrust •

Extra aandachtspunten:

Professionele relatie opbouwen met de zorgvrager:• Als vpk ga je om met de patiënt zoals dit volgens het vpk beroepsprofiel hoort te zijn• Als vpk benader je de patiënt vanuit een hollistische mensvisie• Je houd rekening met de sterke katholieke geloofsovertuiging van je patiënt• Je plant de zorg in samenspraak met je patiënt• Je plant de zorg in samenspraak met de familie van de patiënt• Je werkt voor de zorg van de patiënt in een multidisciplinair team samen • Er bestaat door de Italiaanse afkomst van de de pt een mogelijks communicatieprobleem


Preventie: In de casus wordt geen nota gemaakt van antibiotica. Doch is het bij plaatsen van prothesemateriaal aangewezen antibiotica toe te dienen. Dé meeste gevreesde complicatie bij prothesechirurgie is een infectie. Er wordt tevens geen melding gemaakt van gekende allergieën. Bijgevolg zouden wij 3x 2g Cefazoline toedienen zoals het protocol binnen AZ Delta aangeeft. Dit 2g bij inductie, 2g bij sluiten en 2g 8u na inductie.


Preventie: Pijn is een signaal van het lichaam om aan te geven dat er iets fout is…

Eventueel suggestie van PCIA-pomp.

Ter info: korte animatie plaatsenheupprothese https://www.youtube.com/watch?v=3xxNB-Nhosk

https://www.youtube.com/watch?v=3xxNB-Nhosk

Any questions ???

Healthcare

casus 3 groepswerk