Atferdsaktivering for depresjon – En primer

Martin MyhreLovisenberg Diakonale Sykehus

Dagsseminar NAFO 30/10-15

Depresjon

Metaforisk paraplybegrep for et sett

lignende lidelser som kjennetegnes av

depressivt stemningsleie

Heterogen og kompleks tilstand

, side 2

Kanter (2008)

Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å:

Øke engasjement i adaptive aktiviteter

Dimidjian et al. (2011)

Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å:

Redusere engasjement i aktiviteter som

opprettholder eller øker risikoen for depresjon

Dimidjian et al. (2011)

Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å:

Løse problemer som begrenser tilgang til

forsterkning eller som opprettholder eller øker

aversiv kontrollDimidjian et al. (2011)

Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: ① Øke engasjement i adaptive aktiviteter ② Redusere engasjement i maladaptive

aktiviteter som opprettholder eller øker risikoen for depresjon

③ Løse problemer som begrenser tilgang til positiv forsterkning eller øker aversiv kontroll

, side 6

Evidensstøtte

Flere store, godt utformede studier støtter atferdsaktiverings effektivitet F.eks: Dimidjian et al. (2006), Dobson et al. (2008), Hopko

et al. (2003)

Metaanalyser støtter også effektiviteten Cuijpers et al. (2011), Ekers et al. (2009), Mazzucchelli et al.

(2009), Mazzuchelli et al. (2010), Sturmey (2009)

, side 7

Evidensstøtte forts.

Sterk empirisk støtte i følge kriteriene til Chambless et al. (1998)

Anbefalt av Helsedirektoratet i Norgei Nasjonale faglig retningslinjer for diagnostisering og behandling av depresjon i primær og spesialisthelsetjenesten

, side 8

A BRIEF HISTORY OF BEHAVIORAL ACTIVATION….

, side 9

Skinner (1953/1965)

… nostalgia is also an emotional condition in which there is a general weakening of other forms of behavior – a ”depression”, which may be quite profound (s. 165)

, side 10

Depresjon kjennetegnes ved en relativ reduksjon i positivt forsterket atferd, sammen med en relativ økning i flukt og unngåelsesatferd

, side 11

Lewinsohn´s tilnærming

, side 12

Dougher & Hackbert (1994)

, side 13

Komparentanalyse av kognitiv terapi for depresjon (N =151)AtferdsaktiveringKognitiv restruktureringEndring av grunnleggende

skjema

, side 14

, side 15

Atferdsaktivering

Atferdsaktivering + kognitiv restrukturering

Kognitiv terapi

Carvalho & Hopko (2011)

Økt unngåelse økte risikoen for depresjon

gjennom reduksjon i positiv forsterkning

Unngåelse positivt relatert til alvorlighetsgrad

av depresjon

Forsterkningsindekser negativt relatert til

unngåelse og depresjon

, side 16

, side 17

BA BATD

Teoretisk utgangspunkt

Funksjonell kontekstualisme

Matchingloven

Teoretisk fokus Redusere forekomst av unngåelse, og øke forekomst av positivt forsterket alternativ atferd

Øke forekomst av sunn atferd på bekostning av depressiv atferd

Analysenivå Molekylært Molært

Struktur Ustrukturert og fleksibel

Strukturert og lite fleksibel

Modaliteter Multimodal En modalitet

Klinisk fokus Bruk av, og opplæring i, funksjonelle analyser. Spesielt for å identifisere unngåelsesmønstre

Målrettet aktivering i forhold til å sette klienten i kontakt med positive forsterknings-kontingenser

Myhre & Strømgren (under fagfellevurdering)

BRIEF BEHAVIORAL ACTIVATION TREATMENT FOR DEPRESSION

Behandlingsmanual

, side 18

Utgangspunkt

Stimulus tilføres

Stimulus fjernes

Forekomst av atferd økes

Positiv forsterkning

Negativ forsterkning

Forekomst av atferd reduseres

Positiv straff Negativ straff

Foranledning Atferd KonsekvensMistet jobben: Tenker intenst at jeg er ubrukelig

Ringer venn for å prate om det

Venn lytter og støtter; ubehaget reduseres noe

Cooper et. al (2007)

, side 20

Atferd

Tanker Følelser

En aktivitet skal være:

Målbar

Observerbar Brutt ned i minste bestanddel

Rot i verdi

, side 21

Sunne atferdsmønstreAtferd som fører til økt livskvalitet

• Fornøyelig på kort sikt• Betydningsfull på langt sikt• I tråd med pasientens mål og verdier

Depressive (usunne) atferdsmønstreAtferd som ikke fører til økt livskvalitet

, side 22

BATD forenklet modell

Føler seg bedre

«Jeg gjør det allikevel»Gjør mer

Føler seg nedstemt

Slutter å gjøre ting

«Jeg orker ikke»

Depresjonens onde sirkel Aktivitetens gode sirkel

Atferdsaktivering

BATD konseptuell modell

Staff for sunn atferdForsterkning for depressiv atferd

Forsterkning for sunn atferd

Straff for depressiv atferd

Straff for sunn atferd

Forsterkning for sunn atferd

Forsterkning for depressiv atferdStraff for depressiv atferd

Sunne følelserDepressive følelser

Depressive tanker Depressiv atferd Sunne tankerVerdibasert sunn atferd

ATFERDSAKTIVERING

Fokus på at utsettelser og usikkerhet påvirker stryken til forsterkning og straff

Depresjonens onde sirkel Aktivitetens gode sirkel

DAGLIG MONITORERINGHva gjør du?

, side 25

Daglig monitoreringsskjema

, side 26

Rangeringer Fornøyelse

Hvor mye glede gir aktiviteten deg når du utfører den?

Rangeres fra 0 (veldig lite) til 10 (veldig mye) Betydning

Hvor viktig er denne aktiviteten for deg inne i hjertet ditt?

Rangeres fra 0 (veldig lite) til 10 (veldig mye) Skjemaet bør fylles ut daglig får å få

presis informasjon

, side 27

Daglig monitorering - Eksempel

Våknet, lå i senga og grubla

Sto opp og dusja

La meg igjen, fikk ikke sove

Fikk besøk av mor, drakk kaffe

Lå på sofaen og tenkte

Tok oppvasken

0 0

2 4

1 0

3 6

0 0

0 5

Så på ”God morgen Norge”, drakk kaffe

Sov

Lå i senga

2 2

7 7

0 0

Gikk en tur 4 6

Lå på sofaen 3 0

VERDIKARTLEGGING OG PLANLEGGING AV AKTIVITETER

Hvordan hjelper vi deg til å å få et meningsfylt liv?

, side 29

Planlegging av aktiviteter

Planlegg for gjennomføring

Sett konkrete, oppnåelige mål

Del opp i mindre bestanddeler

, side 30

Planlegging av aktiviteter forts.

Start med aktiviteter som allerede forekommer

Bruk det pasienten faktisk sier

Løs problemer

Ta utgangspunkt i pasientens verdier

, side 31

Verdier kan ses på som en

kompasskurs og sier noe om hva du

ønsker å fortsette å gjøre

, side 32

Verdier er ønskede, globale kvaliteter

ved pågående handlinger

, side 33

Harris (2006)

Målet:

Klargjøre hva som gir livet mening eller

mål og bruke våre verdier som

retningslinjer for handlinger

, side 34

Eksempler

, side 35

Verdi Mål AktivitetVære en tilstedeværende far

Leke jevnlig med Petter Bygge Lego med Petter i kveld

Være aktiv Gå tur minst tre gang i uka

Gå tur sammen med Lars på lørdag

Være en engasjert yrkesutøver

Delta på relevante kurs eller seminarer

Dra på dagsseminar i klinisk atferdsanalyse

Være en oppmerksom venn

Ha jevnlig kontakt med venninner

Møte en venninne på kaffebrenneriet

Være i balanse Spise regelmessig Lage middag

Livsområder, verdier, og aktivitetsinventaret

, side 36

Livsområder, verdier, og aktivitetsinventaret - Eksempel

, side 37

Være en tilstedeværende far

Følge Ola på fotballtrening

Spise middag sammen hver dag

Dra på fisketur med Ola

Hjelpe Ola med leksene

Ta med Ola og Jens på kino

Hjemmeoppgaver

Planlegging av aktiviteter utenfor samtalene som er fornøyelige og/eller betydningsfulle er sentralt

Sette pasienten i kontakt med naturlig forekommende forsterkningskontingenser

Aktiviteter av stor betydning vil påvirke utkomme i større grad

, side 38

Ulike utformingerPoliklinisk

Dimidjian et. al (2006), Dobson et. al (2008)

Døgnbehandling Hopko et al. (2003), Folke et al. (2014), Folke et al. (2015), Myhre

et al. (manuscript submitted), Snarski (2011)

Førstelinjetjenesten Ekers et. al (2011), Hopko et. al (2005)

, side 39

Ulike utforminger forts.

Individuelt Collado (2014), Gawrysiak (2009)

Gruppe Gollan et. al (2014), Magdison (2011)

, side 40

Aktivitetsmonitorering og planlegging av

aktiviteter er hovedkomponentene i

atferdsaktivering

Kan forsterkes med andre

atferdsorienterte intervensjoner

, side 41

Kompatibilitet

Atferdsaktivering har ett implisitt aksept fokus

Handling på tross av ubehagelige tanker og/eller følelser

Generelt kompatibel med andre 1. og 3. generasjons behandlinger og

intervensjoner,

side 42

Kanter et. al (2006)

Funksjonelle analyser

Kan vektlegges: Direkte (BA)Indirekte (BATD)

(Deskriptive og) indirekte funksjonelle analyser

, side 44

Lære mer mer? Les en av disse bøkene:

Delta på workshop på NAFO seminaret!

, side 45

Lære mer? Forts….Bruk tid og lær deg enten Brief

Behavioral Activation Treatment for Depression eller Behavioral Activation!

, side 46

ReferanserCarvalho, J. P., & Hopko, D. R. (2011). Behavioral theory of depression: reinforcement as a mediating variable between avoidance and depression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 154–162. doi:10.1016/j.jbtep.2010.10.001Collado, A., Castillo, S. D., Maero, F., Lejuez, C. W., & Macpherson, L. (2014). Pilot of the brief behavioral activation treatment for depression in latinos with limited english proficiency: preliminary evaluation of efficacy and acceptability. Behavior Therapy, 45(1), 102–115. doi:10.1016/j.beth.2013.10.001Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., . . . Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consultion and Clinical Psychology, 74, 658–670. doi:10.1037/0022-006x.74.4.658Dimidjian, S., Barrera, M., Jr., Martell, C., Munoz, R. F., & Lewinsohn, P. M. (2011). The origins and

current status of behavioral activation treatments for depression. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 1-38. doi:10.1146/annurev-clinpsy-032210-10453Dobson, K. S., Hollon, S. D., Dimidjian, S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Gallop, R. J., . . . Jacobson, N. S. (2008). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(3), 468–477. doi: 10.1037/0022-006X.76.3.468Ekers, D., Richards, D., McMillan, D., Bland, J. M., & Gilbody, S. (2011). Behavioural activation delivered by the non-specialist: phase II randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 198(1), 66-72. doi:10.1192/bjp.bp.110.079111

, side 47

Referanser forts.Dougher, M. J., & Hackbert, L. (1994). A behavior-analytic account of depression and a case report

using acceptance-based procedures. The Behavior Analyst, 17, 321–334. Hentet fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

Ferster, C. B. (1973). A functional anlysis of depression. American Psychologist, 28, 857–870. Retrieved from http://www.apa.org/Folke, F., Hursti, T., Tungström, S., Söderberg, P., Ekselius, L., & Kanter, J. W. (2014). Behavioral Activation Between Acute Inpatient and Outpatient Psychiatry: Description of a Protocol and a Pilot Feasibility Study. Cognitive and Behavioral Practice, 21, 1–13. doi:10.1016/j.cbpra.2014.03.006Folke, F., Hursti, T., Tungström, S., Söderberg, P., Kanter, J. W., Kuutmann, K., . . . Ekselius, L. (2015). Behavioral activation in acute inpatient psychiatry: A multiple baseline evaluation. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 46, 170 – 181. Gawrysiak, M., Nicholas, C., & Hopko, D. R. (2009). Behavioral activation for moderately depressed university students: Randomized controlled trial. Journal of Counseling Psychology, 56,

468–475. doi:10.1037/a0016383Gollan, J. K., Hoxha, D., Hanson, B., Perkins, E., Slade, M., & Roberts, P. (2014). A comparison of a

milieu-based Behavioural Activation Communication with treatment as usual for acute psychiatric inpatients. Journal of Psychiatric Intensive Care, 10, 100–109.

doi:doi:10.1017/ S1742646413000307Harris, R. (2009). ACT made simple: An easy to read primer on acceptance and commitment therapyHopko, D. R., Lejuez, C. W., LePage, J. P., Hopko, S. D., & McNeil, D. W. (2003). A behavioral activation treatment for depression - Randomized pilot trail within an inpatient psychiatic hospital. Behavior Modification(27), 458–469. doi:10.1177/0145445503255489

, side 48

ReferanserHopko, D. R., Bell, J. L., Armento, M. E. A., Hunt, M. K., & Lejuez, C. W. (2005). Behavior therapy for depressed cancer patients in primary care. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 236–243. doi:10.1037/0033-3204.42.2.236Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., . . . Prince, S. E.

(1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295–304. doi:10.1037/0022-006X.64.2.295Kanter, J. W., Baruch, D. E., & Gaynor, S. T. (2006). Acceptance and commitment therapy and behavioral activation for the treatment of depression: description and comparison. The Behavior Analyst, 29(2), 161-185Kanter, J. W., Busch, A. M., Weeks, C. E., & Landes, S. J. (2008). The nature of clinical depression:

symptoms, syndromes, and behavior analysis. The Behavior Analyst, 31, 1–21. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual.

Behavior Modification, 35, 111–161. doi:10.1177/0145445510390929Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression - Treatment manual. Behavior Modification, 25, 255–286. doi:10.1177/0145445501252005Lewinsohn, P. M., Sullivan, J. M., & Grosscup, S. J. (1980). Changing reinforcing events: An approach to the treatment of depression. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 17, 322–334. doi:10.1037/h0085929

, side 49

ReferanserMagidson, J. F., Gorka, S. M., MacPherson, L., Hopko, D. R., Blanco, C., Lejuez, C. W., & Daughters, S. B. (2011). Examining the effect of the Life Enhancement Treatment for Substance Use

(LETS ACT) on residential substance abuse treatment retention. Addictive Behaviors, 36(6), 615-623. doi:10.1016/j.addbeh.2011.01.016Skinner, B. F. (1953/1965). Science and human behavior. New York, NY: The Free Press.Snarski, M., Scogin, F., DiNapoli, E., Presnell, A., McAlpine, J., & Marcinak, J. (2011). The effects of

behavioral activation therapy with inpatient geriatric psychiatry patients. Behavior Therapy, 42(1), 100-108. doi:10.1016/j.beth.2010.05.001

, side 50