患者安全のためにあなたの組織で出来ること

患者安全のために私たちにできる事

笑顔のおうちクリニック松戸

院長・学習システム開発

まつもとたかひろ

自己紹介

• 元・麻酔科医、現・在宅医療クリニック院長

• 笑顔のおうち患者安全財団設立準備中

• 以下、ご参照

– 「患者安全とノンテクニカルスキルの話」 • http://syg-webmagazine.com/patientsafety.html

– Slideshare • http://www.slideshare.net/matstaro

– Facebook • https://www.facebook.com/matsumoto.takahiro

2

http://syg-webmagazine.com/patientsafety.html

http://www.slideshare.net/matstaro

現状分析

3

4

5

高速鉄道に乗って、まさか事故にあうはずはない

6

7

登山・バンジージャンプだと事故があるかも？

8

9

入院すると、あなたは安全ですか？

医療はどれほど危険か? (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

やや危険超安全

(<1/100K)

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電

危険率（何人に１人遭遇するか）

年間死亡者総数

10

あなたが自動車を運転する方があなたが入院するよりも死亡率が低い

1. ほとんどそう思わない（0）

2. あまりそう思わない(20/100)

3. ややそう思わない(40/100)

4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)

6. とてもそう思う(100)

1

1

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1

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3

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医療はどれほど危険か? (Leapeより改変)

1

10

100

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100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

1: 危険・

死者多数 3:まあ安全・

死者かなり

５：超安全・

死者少数

2: 危険・

死者少数 4: まあ安全・死者少数



12

医療は、どれほど安全ですか？

1. 危険・死者多数

2. 危険・死者少数

3. まあ安全・死者かなり

4. まあ安全・死者少数

5. 超安全・死者少数

1

1

1

1

1

1

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医療は危険 (Leapeより改変)

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1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

医療

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電



14

数字は、米国科学アカデミー医学研究所の推計値

医療は危険 (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

医療

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電



15

日本では医療事故調査会（森功ら）が年間死亡数が3万人から4万人と推定

推定：日本の医療

あなたの病院では、患者安全な実践ができている




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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英国議会の患者安全報告

17

全部は無理でも、最初の要約部分（約30頁）だけでも

お読みください。

英国医療では、安全第一の業界

（航空業など）に比べ、

安全技能が、容認出来ないほど遅れている（56頁など）

18

SGD：少人数グループ議論

• ２人組をつくります

– 最後の１組が３人組でもOK

• 話合い内容のメモを残してください。

– 発表

– 後日の利用

• 議論時間は通常、５分程度です。

19

SGD:あなたの所属・部門では患者安全な実践ができているか？

• あなたの所属・部門の患者安全な実践の例を挙げてみましょう。

• あなたの所属・部門の患者安全が危険な実践の例をあげてみましょう。

20

議論結果:あなたの所属・部門では患者安全な実践ができているか？

• あなたの所属・部門の患者安全な実践の例を挙げてみましょう。

• あなたの所属・部門の患者安全が危険な実践の例をあげてみましょう。

21

あなたの所属・部門では、患者安全な実践ができている




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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あなたの所属・部門では患者安全な実践ができているか、分析したい




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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1

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1 2 3 4 5 6

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提案

24

３つの提案：あなたの医療機関での患者安全な組織創りのために

1.責めない文化をはぐくもう

2.KAIZENの実践

3.振り返り会話の支援者養成

25

責めない文化をはぐくもう

26

職場で患者安全のモンダイ生じたらその事例の原因分析している




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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新人の日々

28

症例検討会は自分の失敗責められて

辛かった

29

30

ついに、世界保健機関 (WHO) が患者安全教育を推進しはじめた

「非難の文化（Blame Culture）」は、医療における失敗と間違い

• パーソン・アプローチ

– インシデントが発生すると問題の患者の診療に直接関与した人物を特定して責任を負わせ、非難する問題解決方法

• 医療分野では「非難する」ことが問題解決のための一般的な方法であった。

31

非難の文化は、医療を改善する上で大きな制約のひとつ

（WHO患者安全カリキュラムガイド多職種版 99頁）

以下の資料を読んで下さい（約10分間）

• WHO患者安全カリキュラムガイド多職種版 85-86頁表B-1

• WHO患者安全カリキュラムガイド多職種版 99-100頁

32

SGD:あなたの所属・部門の事例分析は、「当事者を責めない」か？

• あなたの所属・部門での患者安全事例分析

– 「当事者を責めない」実践例

• 「当事者を責めない」事例分析の効果は？

– 事例分析を嫌がるスタッフが減った

– スタッフが自発的に事例を提示するようになった

33

議論結果:あなたの所属・部門の事例分析は、「当事者を責めない」か？ • あなたの所属・部門での患者安全事例分析

– 「当事者を責めない」実践例

• 「当事者を責めない」事例分析の効果は？

– 事例分析を嫌がるスタッフが減った

– スタッフが自発的に事例を提示するようになった

34

患者安全事例分析の場では、「責めない文化」に基づいている




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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提案：責めない文化ができているか？

• 中堅者の役割

– 自分の患者安全事例を提示

– 若手が学べる場を創る

• 責めない文化ができている指標

– 若手が自ら事例を提示する場ができている

36

あなたの部署では、若手が自発的に検討したい事例を提示する




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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小まとめ１：責めない文化

• 事例検討にもお作法が必要

– 事例検討を責める場にしない

– 事例検討を避ける雰囲気を変える

• 「患者安全への大きな壁」：責める文化

– パーソンアプローチを止めよう

38

患者安全をめざして、「責めない文化」をあなたの部署で創りたい




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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KAIZENの実践

40

SGD:あなたの部門での患者安全会議はどんな結論で終わっていますか？

• あなたの部門での患者安全会議の結論の例

• その「患者安全会議」の後、患者安全は促進したか？

41

議論結果:あなたの部門での患者安全会議はどんな結論？

• あなたの部門での患者安全会議の結論の例

• その「患者安全会議」の後、患者安全は促進したか？

42

あなたの部署での「患者安全会議」後は、患者安全が明らかに改善する




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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以下の資料を読んで下さい

• WHO患者安全カリキュラムガイド多職種版 177-8頁

44

SGD:あなたの部門での患者安全会議は「品質改善手法」使ってますか？

• 達成しようとしていることは何か明らかですか？

• 変更が改善につながったか、どうやって判断するか明かにしていますか？

45

議論結果:あなたの部門での患者安全会議は「品質改善手法」利用？

• 達成しようとしていることは何か明らかですか？

• 変更が改善につながったか、どうやって判断するか明かにしていますか？

46

47

WHO患者安全カリキュラムガイドここが凄い！！

• 改善科学を応用

– 従来のカリキュラム書ではない

• 改善科学

– 医療以外の業界での「Kaizen」で実証された科学

– デミングの理論を応用

• 是非、皆さんの施設でも「改善科学」を

– 患者安全改善策の必要性分析

– 実施、評価、再計画のサイクル

48

学校だけでなく医療施設でも WHOカリキュラムガイドを使って患者安全を

（東京医科大学医学教育のサイトでダウンロードできます。）

これまでの医療の「科学性探求」

49

新人

中堅熟達者

医療科学的な発展追究

時間

科学的レベル

患者安全のために、新たな「科学」を

50

新人

中堅熟達者

医療科学

時間

科学的レベル

中堅熟達者

改善科学の追究

小まとめ２：KAIZENの実践

• 「気をつけましょう会議」で終わらない活動 – 変えられることを変える

– 変わったと判ることに向き合う

• 品質改善アプローチを応用しよう – PDSAサイクル

– 1回の会議で終わらない活動

– 結果として、何かが変わる活動へ

• WHO患者安全カリキュラムガイドを使おう – 改善科学の応用

51

「振り返り会話」の支援者養成

52

社会人になって、あなたの学び方。主に「教科書」を読破している




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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社会人になって、あなたの学び方。主に「講習会」で聞いている




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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1 2 3 4 5 6

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どうして、私たちは学ぶのか

55

学びは失敗と結びついている。失敗しても学ばない人は

その子孫を生き残らせることはできない。 (p16, Teaching Minds)

56

「上手くいかない自分」「失敗する他人を見た」「上手くいく他人の真似」

57


「学習しなきゃ」「面白そう」

58



失敗しなくなる。成功する

変化・開発

59




変化・開発

「失敗をなくす/成功するために学ぶ」という考え方、納得ですか？




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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ある指導者が講義をすると

61

この教育・訓練の成果は？

講義では、エビデンスに基づく内容でもその聴衆の約6％しか、信念の変化を起こさない (Vaughan, 1977, Teaching of Psychology, 4 , 138-141. )

講習会の参加者ビフォー・アフター

62

講習会前

講習会後

カークパトリックの研修効果の4段階

１．反応

研修参加者の満足度（アンケート調査など）

２．学習受講者の知識理解度や学習到達度（筆記試験や実技試験）

３．行動変容現場での行動変化（インタビューや他者評価）

４．結果組織の業績向上（医療過誤減少，病院内死亡減少）

63

64

こんな講義の効果は、カークパトリックの４レベルの

どの程度でしょうか？

こんな講義の効果は、カークパトリックの４レベルの


1. レベル不明

2. レベル１：満足度あり

3. レベル２：試験合格

4. レベル３：現場で行動変化

5. レベル４：患者安全促進

1

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1

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講習会の参加者ビフォー・アフター

66

講習会前

講習会後

こんな講習会の効果は、カークパトリックの４レベルの


こんな講習会の効果は、カークパトリックの４レベルの


1. レベル不明

2. レベル１：満足度あり

3. レベル２：試験合格

4. レベル３：現場で行動変化

5. レベル４：患者安全促進

1

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68



変化・開発

これは、理論上の「学習」

69



変化・開発

これは、理論上の「学習」

患者安全な医療実践には、どのような「学習」が求められますか？

70


71


興味あるけど、飛びつかないと、

ゲットできないにゃぁ～

72


この程度の「学習」の医療者は、患者さんに何かいいことできますか？



73


この程度の「学習」の医療者は、患者さんに何かいいことできますか？



「勉強になりましたぁ～」と、心が動いただけで、

現場で、もっと患者安全に実践出来なきゃ、患者さんは困る

SGD:現場で活かす学び

• 教育・訓練したことが、少なくとも現場で応用されるようにする工夫はありますか？

• 教育・訓練の成果として、組織の患者安全実践が改善したと認確する工夫はありますか？

74

議論結果:現場で活かす学び

• 教育・訓練したことが、少なくとも現場で応用されるようにする工夫はありますか？

• 教育・訓練の成果として、組織の患者安全実践が改善したと認確する工夫はありますか？

75

カークパトリック・レベル３以上の教育・訓練成果を求める工夫が必要




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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二次救命処置コース後の成果は？

77

１．反応

研修参加者の満足度（アンケート調査など）

２．学習受講者の知識理解度や学習到達度（筆記試験や実技試験）

３．行動変容現場での行動変化（インタビューや他者評価）

４．結果組織の業績向上（医療過誤減少，病院内死亡減少）

二次救命処置コースの現場成果を追求しましょう

楽しいＩＣＬＳ

AHA ACLS

CPRの質は低い

CPR後退院率不変

学習成果達成に責任をもつ学習支援を

78

79

学習者に言葉を返すだけで、

学習者は目標達成できますか

※△◎～（フィードバックのつもり）

実践

振り返り

より良い実践

振り返り（フィードバック・デブリーフィング）は、

重要な学習方法

80

学習科学を用いて学習成果達成に責任をもつ学習支援者になろう

「振り返り」は学習方法

プロフェッショナルは実践を振り返って学ぶ（D ショーン）

振り返りがなければ、実践は修正されない（第４７章）

81

学習達成効果のある「振り返り」

82

• インストラクター・コンピテンシー – インストラクターコンピテ

ンシーの医療者教育への応用、医療職の能力開発;1:41-52,2011、篠原出版新社

• フィードバック・デブリーフィング – 医療者が学習や教育に

フィードバック・デブリーフィングを役立てるために、医療職の能力開発;2:25-34,2013、篠原出版新社

シミュレーションだけでは不足

83

暗黙知と形式知

84

暗黙知と形式知

85

暗黙知

形式知

86

87

シミュレーション

デブリーフィング

シナリオを実施させればいいのか？

88

暗黙知

形式知

シナリオ５

シナリオ４

シナリオ３

シナリオ２

シナリオ１

たくさんシナリオ体験したけど

言葉にならない「暗黙知」を得た

だけだなぁ

89

シミュレーションだけでは暗黙知のまま

暗黙知を形式知へ変化させるデブリーフィングが必要

【私見】シミュレーションは

デブリーフィングなしでは暗黙知を与えるだけ

90

振り返り技能としてのデブリーフィング

91

デブリーフィング応用例：軍隊

92

93

94

水はH2O分子で構成される →水の構造化（見える化）

デブリーフィングを見える化したもの →構造化デブリーフィング

構造化デブリーフィングの例

• GAS method – Gather

– Analyze

– Summary

• WISER – http://www.wiser.

pitt.edu/sites/wiser/ns08/day1_PP_JOD_DebriefingInSimEdu.pdf

• GREAT method – Guidelines – Recommendations – Events – Analysis – Transfer of knowledge

to clinical practice

• Harry Owen & Val Follows – http://onlinelibrary.wil

ey.com/doi/10.1111/j.1365-2929.2006.02421.x/pdf

95

http://www.wiser.pitt.edu/sites/wiser/ns08/day1_PP_JOD_DebriefingInSimEdu.pdf





http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2929.2006.02421.x/pdf





GAS method

• Gather information

– まず｢どう感じましたか？｣：気持ちを抜く（vent）

– 客観的データを集める

• Analysis of information

– 長所、得意なこと→何故出来るのか

– 改善の余地→改善策を探る

• Summary for the next practice

– 強み：次回どう活かすか

– 改善点：次回もっとよくするには

96

デブリーフィングの練習方法

97

デブリーフィング訓練：自分の体験

従来のデブリーフィング訓練訓練の実際

98

情報収集

情報分析

まとめ

• 多くの方々が、情報収集と分析にほとんどの時間を費やす

• まとめに到達するのは希

【私見】見える振り返り

（構造化デブリーフィング）の特徴 • 手順に従って（効率的）

– GAS method、GREAT method

• 強みを活かす（魅力的）

– 長所・得意なことを抽出し、さらなる発展へ

– 短所・改善の余地を分析し、改善策模索

• 長所>>短所

• 次に活かすまとめで終わる（効果的）

99

デブリーフィング訓練：新提案 Goal Oriented Debriefing

training method (GOD-tm) 従来のデブリーフィング訓練新提案の逆順序訓練

100

まとめ •Summary

情報

解析 •analysis

情報

収集 •Gather information

情報収集

情報分析

まとめ

デブリーフィング(DeB)訓練：1段階目

101

デブリーフィング実施

はい

DeBゴールに到達しましたか？

DeBゴール到達の練習例１）ゴール到達を例示例2)チェックリスト使用

いいえ

次の似た状況で、よりよい実践が出来るには、何をすれば良いか言う。

第２段階


102


はい

DeBは「強み」に焦点を置いたか？

「強み」を分析する練習例１）上手く出来たことを

抽出させる例2)チェックリスト使用

いいえ

「何故上手くできたか」を失敗よりも多い項目で、分析している

第1段階

第3段階


103


はい

客観的データを集めたか

「客観的データ」収集練習例１）ビデオ記録

例2)思い出話を使わないいいえ

「何が起こったか？」ビデオやモニター数値を情報収集している。

第1段階

第２段階

DeB３段階練習

Goal Oriented Debriefing training method (GOD-tm)

GOD-tm 試行開始新提案の逆順序訓練

104

まとめ

情報

解析

情報

収集

• デブリーフィングのゴールに達成が容易になりました。

• まとめにつながる情報の収集・分析が容易になりました

効果的・効率的・魅力的な「振り返り会話」（デブリーフィング）は練習で実践可能です

振り返り会話（デブリーフィング）支援者の在り方

105

(出典：医療職の能力開発 vol.2, 25-34, 2013)

デブリーフィング支援者デブリーフィング実践者

振り返り会話支援者の練習したい




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


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1

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1

1

1

1

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1 2 3 4 5 6

106 0:15 投票数: 0

自ら振り返って学ぶ学習者へ育つ

107

108

ある環境に置かれると、人は環境から学ぶ

109


110


知識技術

教育：環境から抜き出した事柄を与える

111


知識技術


与える教育では、自ら学べるか不明

112


教えてもらわないと、環境から学べない人になってませんか？

知識技術


与える教育では、自ら学べるか不明

患者安全な自律学習を促す

113

学習者自立のための学習方法デブリーフィング

114

知識技術だけの講習会

シミュレーション教育

＋デブリーフィング→


臨床現場で患者安全を目指す

115





臨床現場で患者安全を目指す

116

患者安全な医療学習者の自立をデブリーフィングで支援しましょう




117

老子

授人以魚不如授人以漁（魚を与えるのでなく、魚の釣り方を教えろ）

患者安全な実践者を養成するために、学び方「デブリーフィング」習得の場を

欲しい魚を与えても、食べて終わり

魚の釣り方を学ぶと一生食べられる

118

Teach him how to fish and you feed him for a lifetime.

Give a man a fish and you feed him for a day,

教えられるのを待つ医療者から自ら学ぶ医療者への発展が重要




4. ややそう思う(60/100)

5. かなりそう思う(80/100)


1

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1

1

1

1

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1 2 3 4 5 6

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小まとめ３：振り返り会話の支援者養成

• カークパトリック・レベル３以上の教育効果を

– 講習会の満足度だけでは患者安全効果不明

• 「振り返り」は重要な学習方法

– 実践でも振り返りが鍵

– シミュレーション教育の効果を高める

• 「振り返り会話」訓練方法がある

– 振り返り会話の支援者養成を

– 将来、自律的学習者が育つように

120

実践計画を立てよう

121

SGD：実践計画

• 今日の話題から、あなたの部署での実践計画を立てましょう。 – 責めない文化を創る計画

– Kaizenの実践計画

– 振り返り会話支援者養成の計画

• 実践計画の鍵 – ワーキング・グループの結成

– 練習会の実施

– 事例検討会の開催

122

議論結果：実践計画

• 今日の話題から、あなたの部署での実践計画を立てましょう。 – 責めない文化を創る計画

– Kaizenの実践計画

– 振り返り会話支援者養成の計画

• 実践計画の鍵 – ワーキング・グループの結成

– 練習会の実施

– 事例検討会の開催

123

参考資料

124

配布・参考資料１

• 配布資料

– WHO患者安全カリキュラムガイド多職種版 85-86頁表B-1、99－100頁

– WHO患者安全カリキュラムガイド多職種版 177-178頁

• 参考資料

– 英国の国会「患者安全」レポート

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配布・参考資料２

• 患者安全とは？（What Is Patient Safety?） – http://youtu.be/BJP2rvBchnE

• 病院の患者安全スコア（Your Hospital's Safety Score） – http://youtu.be/4Xn5Gxj7PgI

• 病院で安全に過ごすには（What You Can Do to Stay Safe in the Hospital） – http://youtu.be/qY6OtJUtcHQ

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配布・参考資料３

• インストラクターコンピテンシーの医療者教育への応用、医療職の能力開発;1:41-52,2011、篠原出版新社

• 医療者が学習や教育にフィードバック・デブリーフィングを役立てるために、医療職の能力開発;2:25-34,2013、篠原出版新社

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Healthcare

患者安全のためにあなたの組織で出来ること