Νεότερα δεδομένα στη λαπαροσκοπική χειρουργική

της κοιλίας

Στυλιανός Α. Καπίρης MD, PhD, FACSΔιευθυντής ΧειρουργόςΓ΄Χειρουργικό Τμήμα

ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

Σταθμοί στη λαπαροσκοπική χειρουργική

• 1806. Ο Phillip Bozzini κατασκεύασε το ¨Lichtleiter¨ (όργανο οδηγούμενο από φως).

• 1867. Ο Antoine Jean Desormeaux έκανε ενδοσκοπήσεις στην ουροποιογεννητική οδό χρησιμοποιώντας ένα τροποποιημένο ¨Lichtleiter¨

Σταθμοί στη λαπαροσκοπική χειρουργική

• 1887.Ο Maximillian Nitze (Βερολίνο- ουρολόγος) κατασκεύασε το πρώτο κυστεοσκόπιο στο οποίο προσάρμοσε τον ηλεκτρικό λαμπτήρα του Thomas Edison (Nitze-Leiter cystoscope)

Σταθμοί στη λαπαροσκοπική χειρουργική• 1901. Georg Kelling (παθολόγος,

Δρέσδη) πρώτος πραγματοποίησε λαπαροσκόπησεις (celioscopy) σε σκύλους και 2 σε ανθρώπους, δεν δημοσίευσε όμως τις εργασίες του. Χρησιμοποίησε φιλτραρισμένο ατμοσφαιρικό αέρα για το πνευμοπεριτόναιο από μια συσκευή γνωστή ως ¨trocar¨και το κυστεοσκόπιο του Nitze

Σταθμοί στη λαπαροσκοπική χειρουργική• 1910. Hans Christian Jacobaeus

(παθολόγος, Carolinska Institute, Stokcholm) πρώτος που δημοσίευσε λαπαροσκόπησεις σε ανθρώπους

• Δημιούργησε ¨ενδοσκοπική σχολή¨στο Carolinska με έμφαση στην εκπαίδευση και στην επινόηση ενδοσκοπικών εργαλείων

The Possibilities for Performing Cystoscopy in Examinations of Serous Cavities. Münchner Medizinischen Wochenschrift, 1911

Σταθμοί στη λαπαροσκοπική χειρουργική• 1911. O Bertram Bernheim (ΗΠΑ), πραγματοποιεί την πρώτη

λαπαροσκόπηση (organoscopy)στο Johns Hopkins με ένα πρωκτοσκόπιο 12mm σε ασθενή του Halsted με καρκίνο παγκρέατος

• 1938. O Janos Veress (Ούγγρος παθολόγος)κατασκευάζει την βελόνη Veress

• Μετά τον 2ο Παγκόσμιο Πόλεμο. Ανακάλυψη των οπτικών ινών

Σταθμοί στη λαπαροσκοπική χειρουργική• 1966. Ο Harold Hopkins (Βρετανός φυσικός 1918-1994)

αναπτύσσει το θεωρητικό υπόβαθρο (Wave Theory of Abberrations) και κατασκευάζει τα συστήματα φακών που αποτελούν τη βάση όλων των μοντέρνων ενδοσκοπίων (rod-lens endoscopes). Τιμήθηκε 2 φορές με βραβείο Nobel

Σταθμοί στη λαπαροσκοπική χειρουργική• 1982. O Kutr Semm (1927-2003) (Γερμανός γυναικολόγος),

πραγματοποιεί την πρώτη λαπαροσκοπική σκωληκωειδεκτομή.• 1985. Ο Erich Mühe (Γερμανός χειρουργός)

Πραγματοποίησε 97 λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές (1985-1987). Η χειρουργική κοινότητα δεν ήταν προετοιμασμένη να αποδεχθεί την ¨ελάχιστα επεμβατική χειρουργική¨ και η εργασία του αγνοήθηκε.

Galloscope

Τεχνολογία Βιντεολαπαροσκόπησης (τέλος 10ετίας 80):

Η λαπαροσκοπική χειρουργική απογειώνεται

4 βαθμοί ελευθερίας2 βαθμοί ελευθερίας

7 βαθμοί ελευθερίας

Τελευταία 35 χρόνια• Όλες οι γνωστές ενδοκοιλιακές επεμβάσεις εκτελούνται

λαπαροσκοπικά• Δεν υπάρχει ενδοκοιλιακό όργανο που να μην μπορεί να

προσπελαστεί λαπαροσκοπικά

Βαριατρικές (Μεταβολικές) λαπαροσκοπικές επεμβάσεις:

• Η λαπαροσκοπική προσπέλαση αποτελεί το “χρυσό κανόνα” της βαριατρικής χειρουργικής

• Υπάρχει σαφής βελτίωση της ομοιόστασης της γλυκόζης σε παχύσαρκους ασθενείς με ΣΔ 2 που έχουν υποβληθεί σε βαριατρική επέμβαση

• Η βελτίωση αυτή είναι ανεξάρτητη από την απώλεια βάρους και εμφανίζεται πολύ πρώιμα μετά την επέμβαση. 73-98% των διαβητικών ασθενών διακόπτουν την αντιδιαβητική αγωγή και αυτό φαίνεται ότι διαρκεί μακροπρόθεσμα

• Οι ορμονικοί μηχανισμοί που εξηγούν τη βελτίωση αυτή δεν έχουν διευκρινιστεί, πιθανά όμως η μεταγευματική αύξηση του GLP-1 που παρατηρείται μετά από RYGBP και VGS να παίζει θεμελιώδη ρόλο

• Ενδείκνυνται σε ασθενείς με BMI ≥35

Βαριατρική χειρουργική στη θεραπεία του ΣΔ τύπου 2

Ελάχιστα επεμβατικές ογκολογικές οισοφαγεκτομές (ΜΙΕs):

• Ενώ υπάρχουν ενδείξεις για βραχυπρόθεσμα οφέλη, δεν υπάρχουν ποιοτικές συγκριτικές μελέτες που αφορούν τα ογκολογικά αποτελέσματα της MIE vs ανοικτής οισοφαγεκτομής, παρά τους σημαντικούς αριθμούς ασθενών που έχουν υποβληθεί σε MIE

• 1000 ασθενείς με MIS Luketich JD et al Outcomes after minimallyinvasive esophagectomy: review of over 1000 patients.Ann Surg 2012

• Οι MIEs θα πρέπει να εκτελούνται από έμπειρους χειρουργούς σε ειδικά κέντρα

Ογκολογικές γαστρεκτομές:

• Υπάρχει σαφής τεκμηρίωση ότι οι λαπαροσκοπικές γαστρεκτομές για καρκίνο στομάχου παρουσιάζουν παρόμοια ογκολογικά αποτελέσματα (αριθμός εξαιρεθέντων λεμφαδένων, ποσοστά υποτροπής και συνολική επιβίωση), ενώ ταυτόχρονα εμφανίζουν βραχυπρόθεσμα οφέλη

• Πρέπει να εκτελούνται από έμπειρους χειρουργούς– Chen K et al. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic and

open gastrectomy for advanced gastric cancer. World J Surg Oncol 2013

– Wang W et al.Laparoscopic versus open total gastrectomy with D2 dissection for gastric cancer: a meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol 2013

– Choi YY et al. Laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer: are the long-term results comparable with conventional open gastrectomy? A systematic review and meta-analysis. J Surg Oncol 2013

Ογκολογικές ηπατεκτομές:

• Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις από ποιοτικές μετα-αναλύσεις ότι οι λαπαροσκοπικές ηπατεκτομές είτε άτυπες είτε εκτεταμένες ανατομικές για πρωτοπαθείς ή μεταστατικούς όγκους ήπατος παρουσιάζουν παρόμοια ογκολογικά αποτελέσματα, ενώ ταυτόχρονα εμφανίζουν βραχυπρόθεσμα οφέλη• Επιπρόσθετη ένδειξη είναι η λαπαροσκοπική μερική ηπατεκτομή

από ζώντα δότη για μεταμόσχευση ήπατος– Kim H et al. Long-term outcome of laparoscopic versus open liver resection for

hepatocellular carcinoma: a case-controlled study with propensity score matching. Surg Endosc 2014

– Zhou Y et al. Laparoscopic liver resection as a safe and efficacious alternative to open resection for colorectal liver metastasis: a meta-analysis. BMC Surg 2013

– Nguyen KT et al. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg 2009

Ογκολογικές Παγκρεατεκτομές:

• Δεν υπάρχει προς το παρόν επαρκής τεκμηρίωση για την συστηματική εκτέλεση λαπαροσκοπικών παγκρεατεκτομών λόγω της έλλειψης συγκριτικών μελετών.

• Ο συνολικός αριθμός των εκτελούμενων παγκρεατεκτομών διεθνώς είναι μικρός

• Πρέπει να εκτελούνται στα πλαίσια κλινικών μελετών– Dallemagne B et al. Full laparoscopic total pancreatectomywith and without

spleen and pylorus preservation:a feasibility report. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;

– Fisher SB et al. Laparoscopic pancreatectomy for malignancy.J Surg Oncol 2013;

Ογκολογικές κολεκτομές:

• COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy study group): 872 ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου τυχαιοποιήθηκαν σε 2 ομάδες: λαπαροσκοπική κολεκτομή vs ανοικτή κολεκτομή. (median fol -up 4.4 χρόνια)– N Engl J Med 2004

• COLOR (Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group): 1076 ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου τυχαιοποιήθηκαν, median fol- up 53 – Lancet Oncol 2009

• CLASICC MRC Trial: 794 ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου τυχαιοποιήθηκαν.– J Clin Oncol 2007

• Και οι τρεις μελέτες έδειξαν παρόμοια συνολική επιβίωση και διάστημα ελεύθερο νόσου της λαπαροσκοπικής vs ανοικτής ομάδας. όμως υπήρχαν ερωτηματικά για το CRM (Circumferential Resection Margin)

Ογκολογικές κολεκτομές:

• COLOR II Trial : 1044 ασθενείς με καρκίνο ορθού τυχαιοποιήθηκαν σε 2 ομάδες: λαπαροσκοπική κολεκτομή vs ανοικτή κολεκτομή.

• Πρώιμα αποτελέσματα:• Το ίδιο παρασκεύασμα μπορεί να εξαιρεθεί είτε με τη

λαπαροσκοπική είτε με την ανοικτή τεχνική• Ποσοστά τοποπεριοχικής υποτροπής αναμένονται

– van der Pas MH et al. Laparoscopic versus open surgery forrectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised,phase 3 trial. Lancet Oncol 2013

• Οι περισσότεροι χειρουργοί έχουν εμπεδώσει ότι ογκολογικά η λαπαροσκοπική κολεκτομή δεν είναι χειρότερη της ανοικτής και την εφαρμόζουν στην κλινική πράξη– Heidi Nelson. Another laparoscopic trial report: what have we learned?

Lancet Oncol 2013

Intraoperative Navigation:

– Εξελιγμένα απεικονιστικά συστήματα σάρωσης (Ακτινοσκοπικά, Υπερηχογραφικά, υπολογιστικοί-μαγνητικοί τομογράφοι), που δημιουργούν μέσω real-time 3D ανασύνθεσης μια διεγχειρητική τρισδιάστατη απεικόνιση του εγχειρητικού πεδίου

– Σκοπός των συστημάτων αυτών είναι η εντόπιση ¨στόχων¨(πχ ηπατικός όγκος) καθώς και ο έλεγχος του θεραπευτικού αποτελέσματος στον στόχο (πχ επίτευξη πλήρους εκτομής)

Intraoperative Navigation:

– Τρισδιάστατη real time απεικόνιση και 3D-εκτύπωση παγκρέατος– Εφαρμογή : Λαπαροσκοπική εκτομή ή RF- ablation ηπατικών όγκων

Προυποθέσεις Ελάχιστα Επεμβατικής (Λαπαροσκοπικής) Χειρουργικής :

Εργονομία

Αποδοτικότητα

Άνεση

Operation Support Systems Surgical Systems Integration

• Συστήματα που ενοποιούν τις συσκευές χειρουργικού εξοπλισμού και των συστημάτων υποστήριξης στην χειρουργική αίθουσα με σκοπό τη δημιουργία εργονομικού/αποδοτικού περιβάλλοντος στον χειρουργό

• Συστήματα που λειτουργούν σαν ¨αυτόματος πιλότος¨ κατά τη διάρκεια της επέμβασης και προτείνουν/προειδοποιούν το χειρουργό

Ρομποτικά χειρουργικά συστήματα• Τα πλεονεκτήματα του ρομποτικού συστήματος da Vinci

είναι έκδηλα σε επεμβάσεις που:• Περιλαμβάνουν χειρισμούς σε περιορισμένο, δύσκολα

προσπελάσιμο χειρουργικό πεδίο όπως η ελάσσονα πύελος, και η περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Για ευρύτερα χειρουργικά πεδία έχουν αναπτυχθεί ¨υβριδικές¨ ή ¨ρομποτικά υποβοηθούμενες¨τεχνικές (ρομποτικές + λαπαροσκοπικές)

• Απαιτούν πολύπλοκους επαναλλαμβανόμενους χειρισμούς (ράψιμο, αναστομώσεις)

Ρομποτικό σύστημα da Vinci

SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)

•Μειώνονται οι βαθμοί ελευθερίας•Εργονομία?•Άνεση?

NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)

Διακολπικά

Διεντερικά

Διαγαστρικά

Συμπεράσματα• H εξέλιξη της ελάχιστα επεμβατικής / λαπαροσκοπικής

χειρουργικής εξαρτάται άμεσα από την τεχνολογική εξέλιξη και είναι επόμενο να είναι συνεχής. Η ενσωμάτωση όμως των καινούριων τεχνικών συναντά σχεδόν πάντα την δυσπιστία της ¨συντηρητικής¨ χειρουργικής κοινότητας

• Οι απαντήσεις για το ενδεχόμενο όφελος στον ασθενή, δίνονται μέσα από καλά τεκμηριωμένες συγκριτικές μελέτες (evidence based medicine) και όχι από εμπειρικές παρατηρήσεις ή επιθυμίες

• Η ανάπτυξη συστημάτων που δίνουν έμφαση στην εργονομία και την άνεση του εγχειρητή δίνουν τη δυνατότητα της εκτέλεσης πολυπλοκότερων επεμβάσεων με μεγαλύτερη ασφάλεια για τον ασθενή

Ευχαριστώ