Dra. Soledad Oñate

H.U. Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá de Henares

*Valor actual de la Monitorización fetal Ante e Intraparto.Protocolo de bienestar fetal

MCTG se establece en los 70

GRANDES ESPERANZAS

Prevenir hipóxia intraparto y parálisis cerebral

Muy alto VPN pero hasta un 99% FP

COMPARADO CON AUSCULATACION INTERMITENTE

• Aumenta nº cesáreas y de partos instrumentales• No reduce la mortalidad perinatal• No reduce el riesgo de parálisis cerebral• Reduce el riesgo de convulsiones neonatales

NECESIDAD DE RATIO MATRONA/GESTANTE 1/1

*¿POR QUÉ?

• Gran variabilidad interobservadores e incluso intraobservador

• Casos difíciles

• Sólo el 20% de las parálisis cerebrales pueden atribuirse a asfixia intraparto

NICHD y ACOG 2009 guía de interpretación estandarizada

NICHD - ACOG

* Línea de base FCB: 110-160 lpm (>10min)

* Variabilidad de línea de base:

* Ausente

*Mínima (≤5 lpm)

*Moderada (6-25 lpm)

*Marcada (>25 lpm)

* Aceleraciones (>15 lpm >15 sg), aceleraciones prolongadas (>2min y <10 min)

* Deceleraciones:

* Precoces

* Tardías (decalaje>30sg)

* Variables

* Prolongadas (descenso de al menos 15 lpm, duración >2min y <10min)

SEGO

* Línea de base FCB: 120-160 lpm (>10min)

*Variabilidad de línea de base:

*Ausente- mínima (silente)

*Moderada (ondulatoria)

*Marcada (saltatoria)

*Aceleraciones =

*Deceleraciones

* Precoces (DIPS I)

* Tardías (DPS II)

*Variables

* Típicas

*Atípicas

* Prolongadas *Definiciones

*Clasificación de los patrones FCFCategoría I

*Línea de base 110-160 lpm

*Variabilidad moderada

*Aceleraciones: presentes o ausentes

*Deceleraciones variables o tardías ausentes

*Clasificación de los patrones FCFCategoría III

*Variabilidad ausente (silente) y:

*Deceleraciones tardías recurrentes (DIPS II)

*Deceleraciones variables recurrentes

*Bradicardia

*Patrón sinusoidal

Todos los que no están en Categoría I y III

*Linea de base:

*Bradicardia con variabilidad normal

*Taquicardia

*Variabilidad:

*Minima variabilidad

*Variabilidad ausente sin deceleraciones

*Variabilidad marcada (saltatoria)

*Ausencia de aceleraciones después de estimulación fetal

*Clasificación de los patrones FCFCategoría II

*Clasificación de los patrones FCF

Categoría II*Deceleraciones

*Deceleraciones variables con variabilidad moderada o mínima (típicos)

*Deceleraciones variables atípicas

*Deceleraciones prolongadas

*Deceleraciones tardías con moderada variabilidad

*¿Qué hacemos frente RCTG Cat II?

*Estimulación fetal

Cambios de posición materna

Oxigenoterapia materna: mascarilla. 7-10 l/m 10-15 min. No continua ni sistemática

Reposición de volumen en casos dehipotensión: 500-1000 ml en 15-20 min

*Medidas de reanimación fetal intraútero

*Medidas de reanimación fetal intraútero

Amnioinfusión

• Oligoamnios • No es posible realizar microtoma

fetal

250 ml en 15-20 min,si no desaparecen las deceleraciones completar hasta 500 ml (10-20 ml/min)

Tocolisis Ritodrine: 10 mg en 10 ml SF (bolo lento)

Atosibán: 6,75 mg en 5 ml SF (bolo)

*Medidas de reanimación fetal intraútero

* Considerar los fármacos que pueden alterar la FCF

*Analgesia epidural: Hipotensión materna y bradicardia fetal

*Analgesia iv con Meperidina: Disminución de variabilidad

*Sulfato de magnesio: Escaso descenso de variabilidad, disminución de aceleraciones??

*Corticosteroides: Betametasona descenso de variabilidad y de aceleraciones transitorio. Dexametasona no se asocia con ninguna alteración

*Terbutalina, ritodrine: Taquicardia.

*Zidovudina: Ningún efecto

*Feto pretérmino

24-26 sem: 26-28 semanas:

pH

> 28 semanas:

* Y si no se corrige el RCTG??Microtoma para pH

Medida objetiva del estado del RN

Disminuye los FP del RCTG

Alto VPN 97-99%6 % de falsos positivosSEGO: GOLD STANDART

• Prueba invasiva no continua • Requiere un mínimo entrenamiento

• Antes de realizarla debemos recurrir a la estimulación fetal

Directa (electrodo, pinzamiento)Estimulación vibroacústica

Valorar medidas de reanimación fetal

*Problemas de la microtoma

Si positiva: 50% la realización pH

Jørgensen JS, Weber TFetal scalp blood sampling in labor--a review.Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):548-55.

Revisión de 17 estudios: Mejora la especificidad y sensibilidad del RCTG, reduce el riesgo de cesárea.

Microtoma para determinación de lactato: no diferencias frente a pH y menor volumen de sangre requerido

East CE, Leader LR, Sheehan P, Henshall NE, Colditz PB.Intrapartum fetal scalp lactate sampling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17.

*Tipos de acidosis

pH pCO2 Exceso bases

Acidosis respiratoria(mejor pronóstico)

< 7,25 > 60 mmHg

> -12 mEq/L

Acidosis metabólica(peor pronóstico)

< 7,25 Entre 40-50 mmHg

< -12 mEq/L

Acidosis mixta(pronóstico incierto)

< 7,25 > 60 mmHg

< - 12 mEq/L

pH

Acidosis leve 7,20 – 7,24

Acidosis moderada 7,15 – 7,19

Acidosis grave 7,10 – 7,14

Acidosis muy grave < 7,10

*Pulsioximetría fetal

*Determinación continua de la saturación arterial de O2 de la Hb fetal

*Sensor en la mejilla fetal o en cuero cabelludo

*SaO2≤30% equivale a pH en cuero cabelludo fetal de <7,20

*Este valor se debe mantener durante≥10 min para considerarse patológico

Parecía que su uso disminuiría el número de cesáreas por RPBF. No excluye la realización de microtoma para pH pero la disminuye.

Revisión Cochrane 2014: No disminución de cesáreas en relación con solo RCTG.

East CE, Begg L, Colditz PB, Lau R. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. Cochrane Database. Mayo 2014

ACOG: No uso rutinario

STAN es la base del Test de Esfuerzo en Adultos

Para el feto, el test de esfuerzo es el parto

* STAN

Intervalo ST función del miocardio durante estrés

Combina medición intervalo RR con cambios en ST y relación T/QRS

Hipóxia ST T

Hipóxia grave ST NORMAL RCTG francamente patológico

Recordemos…..

T/QRS

S-T

*Análisis del segmento ST (STAN S21)

ASCENSO EPISÓDICO DE T/QRS: >0,10 en menos de 10 min

ASCENSO DE T/QRS SOBRE LA LÍNEA DE BASE: >0,05 más de 10 min

S-T BIFÁSICOS: Grados 1,2 y 3. Anormales son el 2 y 3.

Un momento!!!!Qué es ST bifásico????

Episodio: 3 segmentos bifásicos grado 2, 3.

Patológico: Si aparecen durante más de 2 min o 2 episodios

Qué no cunda el pánico!!!!!

Nos lo da la maquina!!!

Disminuye cesáreas, acidosis metabólica en RN y nº pH

Aporta similar información sobre hipoxia fetal que la microtoma encuero cabelludo

Norén H, Luttkus AK, Stupin JH, Blad S, Arulkumaran S, Erkkola R, Luzietti R, Visser GH, Yli B, Rosén KGFetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunct to cardiotocography to predict fetal acidosis in labor--a multi-center, case controlled study. J Perinat Med. 2007;35(5):408-14

Estudio multicéntrico de 911casos

Olofsson P, Ayres-de-Campos D, Kessler J, Tendal B, Yli BM, Devoe L.A critical appraisal of the evidenc for using cardiotocography plus ECG ST interval analysis for fetal surveillance in labor. Part II: the meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):571-86.

Metaanalisis de 5 grandes estudios randomizados

16.200 pacientes

Neilson JPFetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour.Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 3.

Salmelin A, Wiklund I, Bottinga R, Brorsson B, Ekman-Ordeberg G, Grimfors EE, Hanson U, Blom M, Persson EFetal monitoring with computerized ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jan;92(1):28-39. Metaanalisis

RCTG Cat II

Responde a medidas reanimaciónRCTG Cat I

Continuar parto

No responde a medidas reanimación

Pulsioximetría

> 30 % 10-30 %

pH

< 10 %

Terminar el parto

STAN

Ascenso episódico

T/QRS > 0,15

Ascenso linea de Base T/QRS > 0,10

Terminar el parto

ST bifásico 3 episodios

EAB pH

pH≥7,25

Continuar el parto

Reevaluar necesidad de repetir pH

pH 7,20-7,24

Repetir pH en 15 min

Si persisten cifras valorar finalizar el parto

pH<7,20

Finalizar parto

*Antepartotest no estresante

No evidencias de disminución del riesgo de muerte fetal, no mejora resultado

neonatal

Patrón no reactivo en fetos sanos: 50% en 24-28 sem, 15% en 28-32 sem

Gestaciones de bajo riesgo: opcional a partir de semana 40Gestaciones alto riesgo: individualizar

Patrón reactivo

Patrón no reactivo

Patrón patológico

TEST NOESTRESANTE

REACTIVO

NO REACTIVO

NO REACTIVO+DECELERACIONES(PATOLÓGICO)

CONTINUAR CONTROL DE GESTACIÓN

REACTIVOESTIMULACIÓN FETAL

PROLONGAR TEST

NO REACTIVO

PRUEBA DE APOYO (TEST ESTRESANTE: POSEPERFIL BIOFÍSICO O DOPPLER)

O FINALIZAR

NEGATIVO NO CONCLUYENTE POSITIVO

REPETIR 24HPRUEBA DE APOYO

(PERFIL BIOFÍSICO O DOPPLER)

CONTINUAR CONTROL DE GESTACIÓN

REPETIR EN 7DFINALIZAR GESTACIÓN

Perfil biofísico modificado:RCTB + ILA

Bajo riesgo en sem 41

Doppler fetal:Relación IP entre umbilical y cerebral media

Modificaciones ductus venosoFundamental en CIR, PRE

.

Westgate J, Harris M, Curnow J, Greene KR. Plymoth randomized trial of cardiotocogram

only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring. 2400 cases.

Am J Obstet Gynaecol. 1993; 169: 1151- 1160.

Amer- Wahlin I, Hellsten Ch, Noren H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, el al.

Cardiotocography only versus cardiotography plus ST analysis of fetal electrocardiogram

for intrapartum fetal monitoring: A Swedish randomized controlled trial. The Lancet.

2001; 358: 534-538.

Impact of fetal pulse oximetry and ST analysis surveillance withdrawal on rates of obstetric surgery and frequency of low birth umbilical artery pH: A cause of rising caesarean rates? K. Dokus1, P. Zubor1, K. Matasova2, J. Visnovsky1 & J. Danko1J. Obstet Gynaecol, Oct 2013; 33: 685–688Pulsioximetria, ST junto con RCTG puede aumentar el índice de cesáreas

RCTG compatible con RPBF (Cat II)

Pulsioximetría fetal

10-30%

Estudio EAB fetal

Acidosis

No Sí

<10%>30%

Continuar el parto

Reevaluar RCTG

Finalizar el parto

RCTG Cat II

Pulsioximetría (10-30%):EAB

pH≥7,25

Si persisten cifras finalizar el parto

Continuar el parto Finalizar el partoRepetir pH en 15 min

pH≤ 7,20pH 7,20 – 7,24

Reevaluar necesidad de repetir pH

STAND

Ascenso episódico

T/QRS>0,15

Ascenso linea de Base T/QRS >

0,10

EAB

ST bifásico 3 episodios

Pulsioximetría

> 30 %

Continuar el parto

10 – 30 %

EAB

< 30 %

Terminar el parto

RCTG Cat II

Responde a medidas reanimaciónRCTG Cat I

Continuar parto

No responde a medidas reanimación

Pulsioximetría o STAN

Disponible

Normal anormal

No disponible

EAB o finalizar

RCTG Cat II

Estimulación fetal Reanimación fetal

Cambios posiciónOxigenoterapia

Reposición volumen

Tocolisis Amnioinfusión

Considerar fármacos

*3 principios de interpretación la MCT

Principio 1

Todas las deceleraciones significativas (variables, tardias o prolongadas) reflejan una interrupción de la transferencia de oxígeno al feto

Principio 2

Variabilidad ondulatoria y/o aceleraciones aseguran la ausencia de acidosis metabólica fetal durante el tiempo que sean observadas

Principio 3

La interrupción de la oxigenación fetal no produce daño neurológico a menos que la respuesta fetal progrese hacia una acidosis metabólica (pH arteria umbilical <7.0 y defecto de base ≥12 mmol/l)

RCTGCat II

RCTG Cat III

RCTGpreterminal

AscensoEpisódico T/QRS

>0,15 >0,10 Parto inmediato

Ascenso linea deBase de T/QRS

>0,10 >0,05

S-T bifásico 3 episodios 2 episodios