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Trombosis venosa profunda (TVP)Trombosis venosa profunda (TVP)
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Trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda (TVP)(TVP)
La trombosis venosa profunda de las La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores es la formación extremidades inferiores es la formación de coágulos en el interior de las venas de coágulos en el interior de las venas del sistema venoso profundo, ocluyendo del sistema venoso profundo, ocluyendo el flujo venoso y con riesgo de el flujo venoso y con riesgo de desprendimiento de estos coágulos, los desprendimiento de estos coágulos, los que pueden llegar al pulmón, que pueden llegar al pulmón, produciendo lo que se llama una embolia produciendo lo que se llama una embolia pulmonar que puede ser grave.pulmonar que puede ser grave.
44
55
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Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda
El trombo está habitualmente compuesto por El trombo está habitualmente compuesto por fibrina, plaquetas y hematíes y la respuesta fibrina, plaquetas y hematíes y la respuesta inflamatoria que le acompaña es lo que se inflamatoria que le acompaña es lo que se conoce como Trombosis Venosa.conoce como Trombosis Venosa.
Las trombosis venosas que se producen en el Las trombosis venosas que se producen en el Sistema Venoso Profundo (SVP) son más Sistema Venoso Profundo (SVP) son más importantes que las del Sistema Venoso importantes que las del Sistema Venoso Superficial (SVS), debido a la gravedad de sus Superficial (SVS), debido a la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolismo complicaciones potenciales (embolismo pulmonar, síndrome postrombótico).pulmonar, síndrome postrombótico).
Deep venous thrombosis. Deep venous thrombosis. Prodigy [en línea] Feb. 2001[Fecha de acceso: 1/02/2002] URL disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?Prodigy [en línea] Feb. 2001[Fecha de acceso: 1/02/2002] URL disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Deep vein thrombosis gt=Deep vein thrombosis
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El tromboembolismo venoso (TEV) comprende diversas El tromboembolismo venoso (TEV) comprende diversas condiciones clínicas con mecanismos fisiopatológicos condiciones clínicas con mecanismos fisiopatológicos comunes como son la formación de trombos o coágulos comunes como son la formación de trombos o coágulos sanguíneos en la circulación venosa, los procesos sanguíneos en la circulación venosa, los procesos inflamatorios que la acompañan y las complicacionesinflamatorios que la acompañan y las complicaciones
La presencia de un trombo (habitualmente compuesto La presencia de un trombo (habitualmente compuesto por fibrina, plaquetas y hematíes) y la respuesta por fibrina, plaquetas y hematíes) y la respuesta inflamatoria que le acompaña es lo que se conoce inflamatoria que le acompaña es lo que se conoce como Trombosis Venosa o Tromboflebitis. La reacción como Trombosis Venosa o Tromboflebitis. La reacción inflamatoria puede ser mínima o bien producir edema y inflamatoria puede ser mínima o bien producir edema y pérdida del endotelio.pérdida del endotelio.
Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda
88
www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/varices/retorno_venoso.htm
99
http://www.iladiba.com.co/upr/2000/no062000/htm/varis.asp
SISTEMA VENOSO PROFUNDOSISTEMA VENOSO PROFUNDO
1010
1111
1212
La incidencia de la TVP en población La incidencia de la TVP en población general se ha estimado en 1/1000 general se ha estimado en 1/1000 habitantes/año, aumentando hasta el habitantes/año, aumentando hasta el 1/100 habitantes/año en ancianos.1/100 habitantes/año en ancianos.
Gabriel Botella, F; Labiós Gómez, M; Brasó Aznar, JV. Trombosis venosa profunda: presente y futuro. Med Clin 2000; 114: 584-596.
1313
ClinicamenteClinicamente Permanecen asintomáticas en el 50% Permanecen asintomáticas en el 50%
de los casos.de los casos. La mayoría de las TVP dístales suelen La mayoría de las TVP dístales suelen
ser asintomáticas.ser asintomáticas. Muchos de los pacientes sintomáticos Muchos de los pacientes sintomáticos
no son confirmados por métodos no son confirmados por métodos complementarios.complementarios.
Es una complicación potencialmente Es una complicación potencialmente grave en las personas que han sido grave en las personas que han sido sometidas a cirugía.sometidas a cirugía. Green L, Fay W, Harrison V, Kleaveland M, Wahl R, Wakefield
T, Weg J, Williams D. Venous thromboembolism (VTE). University of Michigan Health System [en línea] June 1998 [Fecha de acceso: 27/01/2002]URL disponible en: http://cme.med.umich.edu/iCME/vte/guideline.asp
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Síntomas de trombosis venosa Síntomas de trombosis venosa extremidades inferiores:extremidades inferiores:
Varían según el grado de obstrucción Varían según el grado de obstrucción y localización de las venas afectadas:y localización de las venas afectadas:
• Dolor Dolor • Aumento de volumen Aumento de volumen • Aumento de temperatura Aumento de temperatura • Enrojecimiento.Enrojecimiento.• TumefacciónTumefacción
1515
1616
1717
factores de riesgo /TVPfactores de riesgo /TVP
MBE, Burton W Lee 1999 p245-264MBE, Burton W Lee 1999 p245-264
Antecedente de inmovilización 56% Cirugía
54% Cáncer
23% Tromboflebitis
14% Traumatismo de extremidades inferiores
10%
*El uso de estrógenos en mujeres que eran intervenidas quirúrgicamente aumentó el riesgo de TEP, no así el uso de estrógenos como factor único.
1818
factores de riesgo /TVPfactores de riesgo /TVP
Edad > 40 años Antecedente de TVP o EP Reposo en cama >72 h Obesidad >20% de peso ideal Antecedente de cirugía mayor reciente EVC aguda (60%) IAM (5-35%) Insuficiencia cardiaca (12%) Politrauma EPOC Poliglobulia Embarazo y puerperio Estados de hipercoagulabilidad
La Triada de La Triada de VirchowVirchow
En 1845 Rudolf Virchow postuló que en la génesis de la trombosis participaban tres mecanismos que favorecían su desarrollo:
•Hipercoagulabilidad.•Estasis. •Trauma endotelial.
2020
Estasis VenosaEstasis Venosa Pos operatorio.Pos operatorio. Reposo prolongado en cama.Reposo prolongado en cama. Inactividad del miembro.Inactividad del miembro. Compresión venosa.Compresión venosa. Incompetencia valvular.Incompetencia valvular. Insuficiencia cardiaca congestiva.Insuficiencia cardiaca congestiva. Obesidad.Obesidad. Embarazo.Embarazo. Neoplasia abdominal.Neoplasia abdominal.
2121
Lesión de la pared venosa.Lesión de la pared venosa.
En especial de la íntima.En especial de la íntima. >> Aumento de la agregación plaquetaria.>> Aumento de la agregación plaquetaria. >>Inicia la formación del trombo.>>Inicia la formación del trombo. Lesión de la pared venosa: fractura, luxación, Lesión de la pared venosa: fractura, luxación,
lesión muscular, punción venosa.lesión muscular, punción venosa. Agentes químicos: contraste, antibióticos. Agentes químicos: contraste, antibióticos. No es una característica especial en el sistema No es una característica especial en el sistema
venoso, pero si su asociación con otros venoso, pero si su asociación con otros factores. factores.
2222
HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad Aumento de las concentraciones de plaquetas, Aumento de las concentraciones de plaquetas,
trombina o factores de coagulación.trombina o factores de coagulación. Disminución de inhibidores naturales de la coagulación: Disminución de inhibidores naturales de la coagulación:
el plasminogeno o sus activadores, antitrombinas, el plasminogeno o sus activadores, antitrombinas, sistema fibrinolíticosistema fibrinolítico
Anemia.Anemia. Cáncer.Cáncer. Policitemia veraPolicitemia vera Enfermedades hepáticas.Enfermedades hepáticas. Coagulación intravascular diseminada.Coagulación intravascular diseminada. Traumatismo.Traumatismo. Anticonceptivos orales.Anticonceptivos orales.
2323
Factores de riesgo para TVP en UCIFactores de riesgo para TVP en UCI
1. Los conocidos2. Específicos de UCI
Catéteres y procedimientos endovasculares Uso de sedantes y relajantes musculares Ventilación mecánica Estados de hipoperfusión o choque
2424
Trombosis Venosa ProfundaTrombosis Venosa Profunda
Cirugía general..........................22%Cirugía general..........................22%Neurocirugía*.............................35%Neurocirugía*.............................35%Injuria Espinal*...........................80%Injuria Espinal*...........................80%Trauma**....................................50%Trauma**....................................50%Pacientes Médicos.....................25%Pacientes Médicos.....................25%
*Atia. Arch Int Med 2001; 161(10):1268-1279*Atia. Arch Int Med 2001; 161(10):1268-1279**Gerts. N Engl J N 1994; 331(24):1601-6**Gerts. N Engl J N 1994; 331(24):1601-6
2525
Etiopatogenia y fisiopatologiaEtiopatogenia y fisiopatologia
Los trombos se forman en zonas de estasis o de Los trombos se forman en zonas de estasis o de circulación lenta, en los senos o fondo de sacos circulación lenta, en los senos o fondo de sacos de las válvulas venosas o senos venosos de las de las válvulas venosas o senos venosos de las venas profundas de las piernas.venas profundas de las piernas.
Se inicia con la agregación plaquetaria, globulos Se inicia con la agregación plaquetaria, globulos blancos, rojos y factores de coagulación.blancos, rojos y factores de coagulación.
Los factores de coagulación generan trombina, Los factores de coagulación generan trombina, produciendo un entramado donde quedan produciendo un entramado donde quedan atrapados las celulas de la sangre.atrapados las celulas de la sangre.
2626
Los trombos crecen en sentido de la Los trombos crecen en sentido de la circulación y puede llegar a ocluir el circulación y puede llegar a ocluir el vaso, provocando mayor éstasis y la vaso, provocando mayor éstasis y la progresión del coáguloprogresión del coágulo
Etiopatogenia y fisiopatologiaEtiopatogenia y fisiopatologia
2727
Trombosis venosa profundaEscala de Wells
ProcesosProcesos PuntosPuntos
NeoplasiasNeoplasias 11
Paralisis o inmovilización EEIIParalisis o inmovilización EEII 11
Inmovilización reciente > 3 DiasInmovilización reciente > 3 Dias 11
Cirugía mayor < a 12 semanasCirugía mayor < a 12 semanas 11
Palpación dolorosa venas profundasPalpación dolorosa venas profundas 11
Edema miembro inferior sintomáticoEdema miembro inferior sintomático 11
Hinchazón distal > 3 cmHinchazón distal > 3 cm 11
Venas superficiales colateralesVenas superficiales colaterales 11
Hinchazón miembro inferiorHinchazón miembro inferior 11
DX alternativo más probable que TVPDX alternativo más probable que TVP -2-2
ProbabilidadAlta>=3Moderada=1-2Baja=0
2828
2929
3030
Examen físicoExamen físico
Dolor e hipersensibilidad espontáneo o la Dolor e hipersensibilidad espontáneo o la palpación de la masa muscular (signo de palpación de la masa muscular (signo de Hollow), a la dorsiflexión del pie (signo de Hollow), a la dorsiflexión del pie (signo de Hommans).Hommans).
Edema.Edema. Alteraciones de la coloración:Alteraciones de la coloración:
• palidezpalidez• cianosis.cianosis.• Rubor.Rubor.
Cordón palpable.Cordón palpable.
3131
3232
3333
Formas clínicasFormas clínicas TVPTVP
DistalDistal. Venas tibiales, peroneas.. Venas tibiales, peroneas.
ProximalProximal: Obstrucción ileofemoral.: Obstrucción ileofemoral.
Extensiva (flegmasia alba dolens)Extensiva (flegmasia alba dolens)
Masiva (flegmasia cerulea dolens)Masiva (flegmasia cerulea dolens)
3434
3535
3636
Diagnostico diferencial.Diagnostico diferencial.
Desgarro, ruptura muscular.Desgarro, ruptura muscular. Hematoma muscular espontáneo.Hematoma muscular espontáneo. Traumatismo.Traumatismo. Insuficiencia arterial.Insuficiencia arterial. Dolor neurogenico.Dolor neurogenico. Artritis de rodilla o tobillo.Artritis de rodilla o tobillo. Infecciones de partes blandas.Infecciones de partes blandas. Síndrome posflebitico.Síndrome posflebitico. LinfedemaLinfedema
3737
3838
3939
Pruebas diagnosticasPruebas diagnosticas
Ultrasonografía doppler.Ultrasonografía doppler. Venografia estándar o radiactiva.Venografia estándar o radiactiva. Pletismografia de impedancia.Pletismografia de impedancia. Dímero-D y Dímero-D simplificado.Dímero-D y Dímero-D simplificado. Termografía.Termografía.
4040
Ecografía-DopplerEcografía-Doppler
La sensibilidad y especificidad de La sensibilidad y especificidad de ambas pruebas son mayores cuando ambas pruebas son mayores cuando el paciente está sintomático y el paciente está sintomático y cuando la región de la pierna cuando la región de la pierna explorada está por encima de la explorada está por encima de la rodilla.rodilla.
Green L, Fay W, Harrison V, Kleaveland M, Wahl R, Wakefield T, Weg J, Williams D. Venous thromboembolism (VTE). University of Michigan Health System [en línea] June 1998 [Fecha de acceso: 27/01/2002]URL disponible en: http://cme.med.umich.edu/iCME/vte/guideline.asp
4141
4242The distal external iliac vein is dilated and contains echogenic material. The image on the right demonstrates lack of vein compressibility (arrow).
4343
4444
FlebografíaFlebografía Aunque es considerada el "patrón oro” para el Aunque es considerada el "patrón oro” para el
diagnóstico de la TVP ha sido desplazada por el Eco diagnóstico de la TVP ha sido desplazada por el Eco Doppler debido a las reacciones adversas que puede Doppler debido a las reacciones adversas que puede producir (alergia al material de contraste, necrosis producir (alergia al material de contraste, necrosis cutánea y en un 3-15% de los casos, exacerbación del cutánea y en un 3-15% de los casos, exacerbación del cuadro o una nueva trombosis venosa)4. En la cuadro o una nueva trombosis venosa)4. En la actualidad, sólo se usa en casos en los que no se alcanza actualidad, sólo se usa en casos en los que no se alcanza el diagnóstico por medio de pruebas no invasivas.el diagnóstico por medio de pruebas no invasivas.
Gabriel Botella, F; Labiós Gómez, M; Brasó Aznar, JV. Trombosis venosa profunda: presente y futuro. Med Clin 2000; 114: 584-Gabriel Botella, F; Labiós Gómez, M; Brasó Aznar, JV. Trombosis venosa profunda: presente y futuro. Med Clin 2000; 114: 584-596. 596.
4545
4646
4747
4848
Dímero-DDímero-D
Es un producto de la degradación de la fibrina, se Es un producto de la degradación de la fibrina, se halla en la circulación sanguínea tras la lisis de la halla en la circulación sanguínea tras la lisis de la misma. En la TVP el Dímero-D determinado misma. En la TVP el Dímero-D determinado mediante la técnica de ELISA, tiene un Valor mediante la técnica de ELISA, tiene un Valor Predictivo Positivo del 44% y un Valor Predictivo Predictivo Positivo del 44% y un Valor Predictivo Negativo del 98%. Por lo tanto, un resultado Negativo del 98%. Por lo tanto, un resultado negativo del Dímero-D en pacientes con Bajo negativo del Dímero-D en pacientes con Bajo Riesgo de TVP según el modelo de Wells permite Riesgo de TVP según el modelo de Wells permite descartar la trombosis sin necesidad de recurrir a descartar la trombosis sin necesidad de recurrir a otras técnicas.otras técnicas.
Rubins JB, Rice K. Diagnosis of venous thromboembolism. Postgrad Med 2000; 108(1): 175-180. Rubins JB, Rice K. Diagnosis of venous thromboembolism. Postgrad Med 2000; 108(1): 175-180. [Medline][Medline]
4949
El TEP complicacion del TVPEl TEP complicacion del TVP El TEP la mayoría de las veces es secundario a la TVP El TEP la mayoría de las veces es secundario a la TVP
de los miembros inferiores (aproximadamente 90%).de los miembros inferiores (aproximadamente 90%). Los trombos localizados a nivel poplíteo o en áreas Los trombos localizados a nivel poplíteo o en áreas
más proximales presentan mayor riesgo de producir más proximales presentan mayor riesgo de producir Embolismo Pulmonar (EP): un 50% de las TVP Embolismo Pulmonar (EP): un 50% de las TVP proximales embolizarán, frente a un 30% de las proximales embolizarán, frente a un 30% de las distalesdistales
. . Lowe G et al. Antithrombotic therapy. A national clinicalLowe G et al. Antithrombotic therapy. A national clinical
guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.[en línea] Marchguideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.[en línea] March
1999 [Fecha de acceso: 5/02/2002] URL disponible en:1999 [Fecha de acceso: 5/02/2002] URL disponible en:
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign36.pdf http://www.sign.ac.uk/pdf/sign36.pdf
Green L, Fay W, Harrison V, Kleaveland M, Wahl R, WakefieldGreen L, Fay W, Harrison V, Kleaveland M, Wahl R, Wakefield
T, Weg J, Williams D. Venous thromboembolism (VTE). University ofT, Weg J, Williams D. Venous thromboembolism (VTE). University of
Michigan Health System [en línea] June 1998 [Fecha de acceso: 27/01/2002]Michigan Health System [en línea] June 1998 [Fecha de acceso: 27/01/2002]
URL disponible en: http://cme.med.umich.edu/iCME/vte/guideline.asp URL disponible en: http://cme.med.umich.edu/iCME/vte/guideline.asp
5050
1)edad >a 40 años2)inmovilidad prolongada o parálisis3)enfermedad neoplásica4)tvp previa5)cirugía mayor(las de mas alto riesgo son las de abdomen, pelvis o de extremidades inferiores
especialmente las ortopédicas de cadera o rodilla)6)obesidad7)presencia de insuficiencia venosa crónica8)insuficiencia cardiaca congestiva9)infarto agudo de miocardio10)Accidente cerebro vascular con foco motor11)Fractura de pelvis, cadera o pierna12)ingesta de estrógenos (generalmente a altas dosis)13)estados de hipercoagulabilidad:
A-resistencia a proteína c activa (mutación del factor 5)B-déficit de antitrombina IIIC-deficiencia de proteína SD-desfibrinogenemiaE-desórdenes del plasminógenoF-anticuerpos antifosfolipidosG-Enfermedades del tejido conectivoH-Policitemia Vera, ( I otros síndromes de hipercoagulabilidad)
14)compresiones venosas extrínsecas (adenopatías, aneurismas arteriales, fracturas óseas)15)Aneurismas venosos.
FACTORES DE RIESGO
5151
FACTORES DE RIESGO PARA TVP
Hereditarios
• El más frecuente en la población es el factor V Leiden. Cuando está presente y la persona ingiere anovulatoriosorales o terapia estrogénica, el riesgo de trombosis aumenta en forma muy significativa.• El gen que codifica la protrombina (G20210A).• Las deficiencias de los anticoagulantes naturales como antitrombina III, proteína C y proteína S de la coagulación.• Alteraciones en el gen que codifica la metilen-tetrahidrofolatorreductasa.• Disfrinogenemia.
5252
FACTORES DE RIESGO PARA TVP Adquiridos• Cirugias prolongadas. Reposo prolongado.• Edad.• Trauma.• Cirugía abdominal, torácica, ortopédica, urológica, pélvica. • Neoplasias (Tromboflebitis migratoria).• Obesidad.• Várices.• Paraplejia. Enfermedad del SNC invalidante.• Embarazo, parto, aborto, puerperio.• Inmovilización de miembros inferiores. Yesos o férulas, en miembros inferiores por tiempo mayor a siete días.
5353
FACTORES DE RIESGO PARA TVP
Adquiridos
• Viajes largos en avión, mayores de ocho horas.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Uso de anovulatorios orales.• TVP previa.• Aumento de inactivadores de la fibrinolisis.• Enfermedades mieloproliferativas.• Resistencia a la proteína C activada.• Otros factores: Colitis ulcerosa, hemoglobinuria paroxistica nocturna, hemocistinuria hereditaria, sindrome de Behcet, Síndrome antifosfolípido, etc.
5454
Cirugía mayor, especialmente la cirugía ortopédica, pero también los pacientes sometidos a Cirugía mayor, especialmente la cirugía ortopédica, pero también los pacientes sometidos a cirugía abdominal, neurocirugía. cirugía abdominal, neurocirugía.
Neoplasias malignas, el riesgo aumenta en los pacientes que reciben quimioterapia activa. Neoplasias malignas, el riesgo aumenta en los pacientes que reciben quimioterapia activa. Infarto Agudo de Miocardio. Infarto Agudo de Miocardio. Síndrome Nefrótico. Síndrome Nefrótico. Ictus isquémico, preferentemente en el miembro hemipléjico. Ictus isquémico, preferentemente en el miembro hemipléjico. Inmovilización prolongada. A mayor tiempo de inmovilización mayor riesgo, aunque se ha Inmovilización prolongada. A mayor tiempo de inmovilización mayor riesgo, aunque se ha
documentado una incidencia de TVP del 13% en pacientes encamados durante 8 días. documentado una incidencia de TVP del 13% en pacientes encamados durante 8 días. TVP o Embolismos Pulmonares (EP) previos. El riesgo se debe probablemente a la persistencia TVP o Embolismos Pulmonares (EP) previos. El riesgo se debe probablemente a la persistencia
de obstrucción al flujo y/o daño en las válvulas venosas tras la TVP anterior. de obstrucción al flujo y/o daño en las válvulas venosas tras la TVP anterior. Embarazo y postparto. Embarazo y postparto. Anticoncepción oral y Terapia Hormonal Sustitutiva (THS). Anticoncepción oral y Terapia Hormonal Sustitutiva (THS). Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad: Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad: Deficiencia congénita de Proteina C, Proteína S y Antitrombina III. Deficiencia congénita de Proteina C, Proteína S y Antitrombina III. Resistencia a la Proteína C activada: esta alteración se encuentra en el 5% de la población Resistencia a la Proteína C activada: esta alteración se encuentra en el 5% de la población
general y en el 20-40% de los enfermos con TVP. general y en el 20-40% de los enfermos con TVP. Hiperhomocisteinemia Hiperhomocisteinemia Disfibrinogenemia Disfibrinogenemia Presencia de Anticuerpos Antifosfolípido Presencia de Anticuerpos Antifosfolípido Estos trastornos se asocian a TVP recurrentes, o en localizaciones atípicas o de aparición a Estos trastornos se asocian a TVP recurrentes, o en localizaciones atípicas o de aparición a
edades tempranas (antes de los 45 años). edades tempranas (antes de los 45 años). Edad: la incidencia aumenta a partir de los 40 años, aunque no se trata de un factor de riesgo Edad: la incidencia aumenta a partir de los 40 años, aunque no se trata de un factor de riesgo
independiente. independiente. Varices Varices
Kahn S. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis. Arch Intern Med 1998; 158: 2315-2323. [Medline] Kahn S. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis. Arch Intern Med 1998; 158: 2315-2323. [Medline]
5555
5656
5757
ProfilaxisProfilaxis
Pacientes con factores de riesgoPacientes con factores de riesgo
Balance Riesgo de trombosis/sangradoBalance Riesgo de trombosis/sangrado
Evaluación sistemática del riesgo de trombosis durante Evaluación sistemática del riesgo de trombosis durante la estadía en CTIla estadía en CTI
CostosCostosLa profilaxis de rutina de TVP es costo-efectiva *La profilaxis de rutina de TVP es costo-efectiva *
Velmahos. J Trauma 2000;49(6):1059-64
5858
INDICACIONES PARA PROFILAXIS DE T.V.P.
Edad mayor de 40 años.Edad mayor de 40 años.
Cirugía mayor. (anestesia general o raquídea Cirugía mayor. (anestesia general o raquídea >30 minutos) >30 minutos)
Obesidad.Obesidad.
Inmovilización prolongada.(Mayor de 5 días)Inmovilización prolongada.(Mayor de 5 días)
Fractura de pelvis o miembros inferiores. Fractura de pelvis o miembros inferiores.
Traumatismo con 9 puntos o menos del Indice Traumatismo con 9 puntos o menos del Indice de Severidad de Traumatismo (ISS)de Severidad de Traumatismo (ISS)
Antecedente de TVPAntecedente de TVP
5959
Prevención de TVPPrevención de TVP
Deambulación temprana.Deambulación temprana. Vendas o medias elásticas.Vendas o medias elásticas. Elevación de los miembros inferiores.Elevación de los miembros inferiores. Ejercicios activos y pasivos.Ejercicios activos y pasivos. Profilaxis heparínica o heparina de Profilaxis heparínica o heparina de
bajo peso molecular.bajo peso molecular.
6060
Compresión nCompresión neeumumáticaática intermitente intermitente
HeparinasHeparinas: Oportunidad: Oportunidad
DosisDosis
Filtros cava inferiorFiltros cava inferior
Métodos de ProfilaxisMétodos de Profilaxis
PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
VentajasInconvenientes
6161
6262
TratamientoTratamiento AnticoagulanteAnticoagulante para prevenir la para prevenir la
formación de nuevos trombos, reducir el formación de nuevos trombos, reducir el riesgo de embolia y promover la riesgo de embolia y promover la fibrinólisis.fibrinólisis.
TrombolíticosTrombolíticos des destruyen coágulos, truyen coágulos, disolviendo la fibirina.disolviendo la fibirina.
Reposo absolutoReposo absoluto.. Elevación miembros inferioresElevación miembros inferiores.. AnalgesiaAnalgesia.. CirugíaCirugía. Solo en casos de elevado riesgo . Solo en casos de elevado riesgo
de TEPde TEP
6464
6565
6666
6767
6868
Tratamiento anticoagulanteTratamiento anticoagulante HeparinaHeparina: interfiere en la coagulación, : interfiere en la coagulación,
combinándose con la antitrombina, evitando combinándose con la antitrombina, evitando que la fibrinógeno se convierta en fibrina. que la fibrinógeno se convierta en fibrina.
No disuelve el coágulo existente, limita su No disuelve el coágulo existente, limita su crecimiento y la formación de un nuevo crecimiento y la formación de un nuevo trombo. Se controla con el tiempo de trombo. Se controla con el tiempo de protrombina parcial (KPTT), llevando este valor protrombina parcial (KPTT), llevando este valor a 1,5 a 2 de su valor inicial. a 1,5 a 2 de su valor inicial.
Su antídoto es el sulfato de protamina (1mg Su antídoto es el sulfato de protamina (1mg neutraliza 100 UI de heparina).neutraliza 100 UI de heparina).
Contraindicaciones: Ulcera péptica activa, ACV, Contraindicaciones: Ulcera péptica activa, ACV, enfermedades hemorragiparas. enfermedades hemorragiparas.
6969
7070
7171
Tratamiento anticoagulanteTratamiento anticoagulante Anticoagulantes orales: warfarínicos, dicumarinicos Anticoagulantes orales: warfarínicos, dicumarinicos
(Sintron)(Sintron)• Impide la sintesis de factores dependientes de la Vit. Impide la sintesis de factores dependientes de la Vit.
K.K.• Se debe prescribir heparina por un periodo antes y Se debe prescribir heparina por un periodo antes y
durante el inicio del tratamiento con warfarinico.durante el inicio del tratamiento con warfarinico.• La terapia puede durar varios meses. La terapia puede durar varios meses. • El control se realiza con el TP tiempo de protrombina El control se realiza con el TP tiempo de protrombina
y RIN. y RIN. • Ante sangrado se debe suspender la medicación o Ante sangrado se debe suspender la medicación o
requerir transfusiones ded plasma fresco.requerir transfusiones ded plasma fresco.
7272
7373
7474
SITUACIÓN CLÍNICASITUACIÓN CLÍNICA DURACIÓNDURACIÓN
TVP asociada a un factor de riesgo transitorioTVP asociada a un factor de riesgo transitorio (traumatismo, cirugía, inmovilidad, terapia(traumatismo, cirugía, inmovilidad, terapia estrogénica...)estrogénica...)
3-6 MESES3-6 MESES
Primer episodio de TVP idiopática (sin factor de riesgoPrimer episodio de TVP idiopática (sin factor de riesgo reconocible)reconocible) 6 MESES6 MESES
Factor V LeidenFactor V Leiden 3-6 MESES3-6 MESES
Presencia de factor de riesgo permanente o Presencia de factor de riesgo permanente o hereditariohereditario (malignidad, Homocigotos Factor V Leiden,(malignidad, Homocigotos Factor V Leiden, AnticuerposAnticuerpos antifosfolípido, Deficiencia de antifosfolípido, Deficiencia de Antitrombina III, Proteína C,Antitrombina III, Proteína C, o Proteína S)o Proteína S)
1 AÑO o INDEFINIDA1 AÑO o INDEFINIDA
TVP recurrenteTVP recurrente 1 AÑO o INDEFINIDA1 AÑO o INDEFINIDA
La duración del tratamiento anticoagulante dependerá de la situación clínica
Weismantel D. Treatment of the patient with deep vein thrombosis. JFP [en línea] March 2001 [Fecha de aceso: 8/02/2002]50(3).URL disponible en: http://www.jfponline.com/content/2001/03/jfp_0301_02500.asp
7575
Duration of Therapy for Venous Thromboembolism: Current Guidelines from the Duration of Therapy for Venous Thromboembolism: Current Guidelines from the American College of Chest PhysiciansAmerican College of Chest Physicians
Duration of TherapyDuration of Therapy IndicationIndication
3 to 6 m.3 to 6 m. First event with reversible* or time-limited risk factor (patient may have First event with reversible* or time-limited risk factor (patient may have underlying factor V Leiden or prothrombin G20210A) underlying factor V Leiden or prothrombin G20210A)
6 m. 6 m. or moreor more
Idiopathic venousIdiopathic venousthromboembolism, first eventthromboembolism, first event
1 year to 1 year to lifetimelifetime
First eventFirst event†† with: with:•Cancer, until resolvedCancer, until resolved •Anticardiolipin antibodyAnticardiolipin antibody •Antithrombin deficiencyAntithrombin deficiency •Recurrent event, idiopathic or with thrombophilia Recurrent event, idiopathic or with thrombophilia
* Surgery, trauma, immobilization, estrogen use.* Surgery, trauma, immobilization, estrogen use.†† The proper duration of therapy is unclear in a first event with homozygous factor V Leiden, The proper duration of therapy is unclear in a first event with homozygous factor V Leiden, hyperhomocysteinemia, deficiency of protein C or S, or multiple thrombophilias and in recurrent hyperhomocysteinemia, deficiency of protein C or S, or multiple thrombophilias and in recurrent events with reversible risk factors.events with reversible risk factors.
Adapted from reference (Hyers TM et al) with permission of the publisher.Adapted from reference (Hyers TM et al) with permission of the publisher.http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/cardiology/vthromboembolism/vthromboembolism.htm#tophttp://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/cardiology/vthromboembolism/vthromboembolism.htm#top
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Tratamiento trombolíticoTratamiento trombolítico
La estreptoquinasaLa estreptoquinasa, se combina , se combina con el plasminogenmopara con el plasminogenmopara convertirlo en plasmina, una enzima convertirlo en plasmina, una enzima que disuelve los coágulos.que disuelve los coágulos.
Existe el riesgo de hemorragia Existe el riesgo de hemorragia incontrolada.incontrolada.
Se administra solo en casos de Se administra solo en casos de reisgo de embolia pulmonar.reisgo de embolia pulmonar.
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La uroqinasa, aunque varia en el La uroqinasa, aunque varia en el mecanismo de acción tiene el mecanismo de acción tiene el mismo efecto que la mismo efecto que la estreptoquinasa.estreptoquinasa.
Tiene mayor costo.Tiene mayor costo.
NotaNota: Se debe realizar tratamiento : Se debe realizar tratamiento anticoagulante luego de la terapia con anticoagulante luego de la terapia con trombolíticos.trombolíticos.
Tratamiento trombolíticoTratamiento trombolítico
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Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Ligadura o interrupción de la vena Ligadura o interrupción de la vena cava inferior.cava inferior.
Colocación de filtro de vena cavaColocación de filtro de vena cava Trombectomia con catéter de Trombectomia con catéter de
FogartyFogarty
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8080
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8282
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Complicaciones TVPComplicaciones TVP
Émbolo pulmonarÉmbolo pulmonar Síndrome postrombotico.Síndrome postrombotico. Insufucencia venosa crónicaInsufucencia venosa crónica
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VIDEO TVP - TEPVIDEO TVP - TEP
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Síndrome postromboticoSíndrome postrombotico
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Ulceras por insufucencia venosa Ulceras por insufucencia venosa crónicacrónica
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www.fundacionesprev.com/ Multimedia.asp
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Los diagnósticos de enfermería Los diagnósticos de enfermería para el paciente con TVPpara el paciente con TVP
1.1. Dolor relacionado con edema tisular y obstrucción del flujo Dolor relacionado con edema tisular y obstrucción del flujo sanguíneo.sanguíneo.
2.2. Mayor riesgo de hemorragia por anticoagulación.Mayor riesgo de hemorragia por anticoagulación.3.3. Déficit de conocimientos, relacionado con falta de información Déficit de conocimientos, relacionado con falta de información
sobre la prevención y el tratamiento de la TVP.sobre la prevención y el tratamiento de la TVP.
PLANIFICACIÓN/RESULTADOS ESPERADOS:PLANIFICACIÓN/RESULTADOS ESPERADOS:
La atención de enfermería para el paciente con TVP se planifica para La atención de enfermería para el paciente con TVP se planifica para conseguir los objetivos siguientes:conseguir los objetivos siguientes:
- Mejora del dolor y del edema a juzgar por la disminución de las Mejora del dolor y del edema a juzgar por la disminución de las quejas; ausencia o disminución del enrojecimiento y el eritema.quejas; ausencia o disminución del enrojecimiento y el eritema.
- No se produce hemorragia o se puede controlar con facilidad.No se produce hemorragia o se puede controlar con facilidad.- Ausencia de embolia pulmonar.Ausencia de embolia pulmonar.- El paciente y la familia dicen conocer las medidas para prevenir El paciente y la familia dicen conocer las medidas para prevenir
nuevos coágulos y los efectos secundarios del tratamiento nuevos coágulos y los efectos secundarios del tratamiento anticoagulante.anticoagulante.
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EJECUCIÓN:EJECUCIÓN: Se prescribe reposo en cama durante varios días. Se prescribe reposo en cama durante varios días. Los pacientes con dolor o edema pueden tener dificultades para Los pacientes con dolor o edema pueden tener dificultades para
colaborar en la restricción de la actividad. colaborar en la restricción de la actividad. El personal de enfermería instruirá al paciente y a la familia sobre El personal de enfermería instruirá al paciente y a la familia sobre
la importancia del reposo en cama de cara a disminuir la la importancia del reposo en cama de cara a disminuir la posibilidad de embolia pulmonar. posibilidad de embolia pulmonar.
Se tranquiliza al paciente, informándole de que la restricción de la Se tranquiliza al paciente, informándole de que la restricción de la actividad sólo será temporal. Debe elevarse todo el miembro actividad sólo será temporal. Debe elevarse todo el miembro afectado. afectado.
Colocar bloques de 10-15 cm debajo del pie de la cama para poder Colocar bloques de 10-15 cm debajo del pie de la cama para poder elevar las piernas sin la presión de apoyos en la fosa poplítea. elevar las piernas sin la presión de apoyos en la fosa poplítea.
La colocación de almohadas debajo de las piernas es inútil. Las La colocación de almohadas debajo de las piernas es inútil. Las almohadas se caen de la cama o se deslizan hasta las rodillas, almohadas se caen de la cama o se deslizan hasta las rodillas, donde presionan y dificultan el retorno venoso.donde presionan y dificultan el retorno venoso.
Cuando la actividad del paciente aumenta, el personal de Cuando la actividad del paciente aumenta, el personal de enfermería le enseña a no sentarse con las piernas colgando y a enfermería le enseña a no sentarse con las piernas colgando y a no permanecer de pie o sentado quieto durante demasiado no permanecer de pie o sentado quieto durante demasiado tiempo. tiempo.
Se utilizarán medias elásticas de compresión según lo prescrito y Se utilizarán medias elásticas de compresión según lo prescrito y se proporcionarán instrucciones sobre su uso. se proporcionarán instrucciones sobre su uso.
Se inspecciona la piel a intervalos regulares con las medias Se inspecciona la piel a intervalos regulares con las medias quitadas para evaluar posibles erosiones o áreas de presión.quitadas para evaluar posibles erosiones o áreas de presión.
Identificar:Identificar:• Alteraciones de la piel, relacionadas con el éstasis Alteraciones de la piel, relacionadas con el éstasis
venosovenoso• dolor, relacionado con la oclusión venosa..dolor, relacionado con la oclusión venosa..• Alteraciones gasométricas, relacionadas con la Alteraciones gasométricas, relacionadas con la
embolia pulmonar.embolia pulmonar.• Ansiedad, relacionada con la hospitalización, y Ansiedad, relacionada con la hospitalización, y
primer síntoma de TEP.primer síntoma de TEP.• Falta de conocimiento, del cuadro clínico y el Falta de conocimiento, del cuadro clínico y el
diagnósticodiagnóstico• Falta de colaboración, relacionada con inadecuada Falta de colaboración, relacionada con inadecuada
educación sanitaria.educación sanitaria.• Riesgos de sangrado, relacionado con la terapia Riesgos de sangrado, relacionado con la terapia
anticoagulante.anticoagulante.
Diagnóstico de enfermeríaDiagnóstico de enfermería
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Diagnóstico de enfermeríaDiagnóstico de enfermería Identificar:Identificar:
• Intolerancia a los esfuerzos, por dolor y tumefacción.Intolerancia a los esfuerzos, por dolor y tumefacción.• Planificación del alta con tratamiento adecuado.Planificación del alta con tratamiento adecuado.• Control periodito de coagulograma.Control periodito de coagulograma.• Control ambulatorio y detección de eventos Control ambulatorio y detección de eventos
adversos.adversos.• Prevenir sangrado en venopunturas y extracciones Prevenir sangrado en venopunturas y extracciones
dentarias.dentarias.• Identificar hemartralgia, hematuria, relacionados con Identificar hemartralgia, hematuria, relacionados con
la terapia anticoagulante.la terapia anticoagulante.• Supresión de tabaco.Supresión de tabaco.• Supervisar ejercicios programados activos y/o Supervisar ejercicios programados activos y/o
pasivos: dorsiflexión de los pies.pasivos: dorsiflexión de los pies.
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Tratamiento anticoagulante:Tratamiento anticoagulante:
Cuando se administran dosis bajas profilácticas de Cuando se administran dosis bajas profilácticas de heparina por vía subcutánea, el personal de enfermería heparina por vía subcutánea, el personal de enfermería debe utilizar una aguja de calibre 25 o 27 para debe utilizar una aguja de calibre 25 o 27 para disminuir el traumatismo tisular. No debe frotarse el disminuir el traumatismo tisular. No debe frotarse el lugar de la inyección para reducir la posibilidad de que lugar de la inyección para reducir la posibilidad de que se formen hematomas. se formen hematomas.
Entre los lugares preferidos para las inyecciones se Entre los lugares preferidos para las inyecciones se incluyen abdomen, zonas laterales de los muslos y incluyen abdomen, zonas laterales de los muslos y almohadilla de tejidos blandos sobre la escápula; almohadilla de tejidos blandos sobre la escápula; algunos especialistas afirman que el fármaco siempre algunos especialistas afirman que el fármaco siempre debe administrarse lejos de cualquier incisión. debe administrarse lejos de cualquier incisión.
Si el paciente está aprendiendo a inyectarse él mismo Si el paciente está aprendiendo a inyectarse él mismo la heparina, se le proporcionan instrucciones la heparina, se le proporcionan instrucciones cuidadosas. Con el fin de rotar los puntos de inyección, cuidadosas. Con el fin de rotar los puntos de inyección, puede resultar útil anotar en una gráfica el lugar donde puede resultar útil anotar en una gráfica el lugar donde se inyecta cada dosis.se inyecta cada dosis.
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Tratamiento anticoagulante:Tratamiento anticoagulante: Es necesario controlar la aparición de posibles efectos Es necesario controlar la aparición de posibles efectos
secundarios en los pacientes tratados con heparina.secundarios en los pacientes tratados con heparina. Hay que tomar precauciones contra las caídas e indicar Hay que tomar precauciones contra las caídas e indicar
al paciente que se afeite con una maquinilla eléctrica.al paciente que se afeite con una maquinilla eléctrica. Todo el personal de enfermería debe saber que el Todo el personal de enfermería debe saber que el
paciente está recibiendo tratamiento anticoagulante y paciente está recibiendo tratamiento anticoagulante y que requiere un tiempo de compresión adicional que requiere un tiempo de compresión adicional después de las punciones venosas. después de las punciones venosas.
Los resultados de las pruebas de laboratorio Los resultados de las pruebas de laboratorio determinan la dosis de heparina, y las inyecciones determinan la dosis de heparina, y las inyecciones deben administrarse en los momentos oportunos.deben administrarse en los momentos oportunos.
Algunas instituciones disponen de una gráfica de Algunas instituciones disponen de una gráfica de anticoagulación, que es muy útil para valorar la eficacia anticoagulación, que es muy útil para valorar la eficacia de los fármacos y controlar los cambios en los de los fármacos y controlar los cambios en los resultados.resultados.
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Los pacientes tratados con anticoagulantes Los pacientes tratados con anticoagulantes orales deben recibir en el momento del alta orales deben recibir en el momento del alta instrucciones verbales y escritas sobre la instrucciones verbales y escritas sobre la medicación y los efectos secundarios. medicación y los efectos secundarios.
El personal de enfermería establece una pauta El personal de enfermería establece una pauta de citas para medir el IP y la RNI a intervalos de citas para medir el IP y la RNI a intervalos regulares. regulares.
Si los pacientes se están recuperando de una Si los pacientes se están recuperando de una enfermedad importante, ello puede significar enfermedad importante, ello puede significar el envío de personal de enfermería durante un el envío de personal de enfermería durante un corto período. corto período.
El Medicare cubre por lo general el costo de El Medicare cubre por lo general el costo de una enfermera o un enfermero bien una enfermera o un enfermero bien entrenados para evaluar en el domicilio del entrenados para evaluar en el domicilio del paciente el cumplimiento terapéutico y los paciente el cumplimiento terapéutico y los efectos secundarios, y tomar muestras para el efectos secundarios, y tomar muestras para el IP y la RNI. IP y la RNI.
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El personal de enfermería domiciliario debe valorar El personal de enfermería domiciliario debe valorar con atención el conocimiento del paciente y reforzar con atención el conocimiento del paciente y reforzar la educación que empezó en el hospital. la educación que empezó en el hospital.
Si el alta es precoz resulta difícil que el paciente Si el alta es precoz resulta difícil que el paciente asimile toda la información presentada.asimile toda la información presentada.
El paciente debe conocer qué situaciones deberá El paciente debe conocer qué situaciones deberá evitar para prevenir la recidiva del trombo. evitar para prevenir la recidiva del trombo.
Se limita la inmovilidad prolongada en automóvil o Se limita la inmovilidad prolongada en automóvil o en avión. Debe caminar cada 1 o 2 horas durante en avión. Debe caminar cada 1 o 2 horas durante unos minutos. unos minutos.
Se aconseja una elevada ingesta de líquidos, ya que Se aconseja una elevada ingesta de líquidos, ya que el déficit de volumen predispone a la formación de el déficit de volumen predispone a la formación de coágulos.coágulos.
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Medias de compresión.Medias de compresión. Las Medias cortas (hasta la rodilla) de Las Medias cortas (hasta la rodilla) de
Compresión Fuerte (30 mmHg) reducen la Compresión Fuerte (30 mmHg) reducen la incidencia del Síndrome Post-trombótico si se incidencia del Síndrome Post-trombótico si se colocan en la pierna afecta durante al menos 2 colocan en la pierna afecta durante al menos 2 años tras el episodio de TVP16,24 años tras el episodio de TVP16,24
No han demostrado disminuir la tasa de No han demostrado disminuir la tasa de recurrencias de TVP. recurrencias de TVP.
Han de comenzar a usarse a las 2 o 3 semanas Han de comenzar a usarse a las 2 o 3 semanas tras la trombosis.tras la trombosis.
Weismantel D. Treatment of the patient with deep vein thrombosis. JFP [en línea] March 2001 [Fecha de aceso: 8/02/2002]50(3).URL Weismantel D. Treatment of the patient with deep vein thrombosis. JFP [en línea] March 2001 [Fecha de aceso: 8/02/2002]50(3).URL disponible en: http://www.jfponline.com/content/2001/03/jfp_0301_02500.asp disponible en: http://www.jfponline.com/content/2001/03/jfp_0301_02500.asp
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EVALUACIÓNEVALUACIÓN
La eficacia del tratamiento y de las La eficacia del tratamiento y de las intervenciones de enfermería se mide por intervenciones de enfermería se mide por la disminución de los signos y síntomas. la disminución de los signos y síntomas.
El alivio del dolor y la disminución de la El alivio del dolor y la disminución de la tumefacción son parámetros importantes. tumefacción son parámetros importantes. Además, la ausencia de efectos Además, la ausencia de efectos secundarios del tratamiento secundarios del tratamiento anticoagulante indica la eficacia del anticoagulante indica la eficacia del adoctrinamiento que ha recibido el adoctrinamiento que ha recibido el pariente.pariente.
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ASISTENCIA CONTINUADA:ASISTENCIA CONTINUADA: Es importante que el paciente comprenda que la Es importante que el paciente comprenda que la
enfermedad sufrida era grave, al igual que va a enfermedad sufrida era grave, al igual que va a experimentar un riesgo mayor de lo normal con respecto al experimentar un riesgo mayor de lo normal con respecto al desarrollo de otros episodios de TVP, así como un riesgo desarrollo de otros episodios de TVP, así como un riesgo significativo de progresión hacia la insuficiencia venosa significativo de progresión hacia la insuficiencia venosa crónica (síndrome posflebítico). crónica (síndrome posflebítico).
Las medias de compresión pueden favorecer el retorno de Las medias de compresión pueden favorecer el retorno de sangre venosa y disminuir la hipertensión venosa en los sangre venosa y disminuir la hipertensión venosa en los tobillos. Tal vez sea necesario utilizar las medias durante tobillos. Tal vez sea necesario utilizar las medias durante toda la vida, lo que requiere mucha constancia. toda la vida, lo que requiere mucha constancia.
Si el paciente sabe que el incumplimiento de las Si el paciente sabe que el incumplimiento de las instrucciones puede dar lugar a incapacidad y a la instrucciones puede dar lugar a incapacidad y a la formación de úlceras, será más probable que no deje de formación de úlceras, será más probable que no deje de utilizar las medias. utilizar las medias.
El personal de enfermería domiciliario que visita a El personal de enfermería domiciliario que visita a pacientes con úlceras debe ser consciente también de la pacientes con úlceras debe ser consciente también de la fisiología de la formación de las úlceras venosas y reforzar fisiología de la formación de las úlceras venosas y reforzar la necesidad de dar soporte venoso en el marco la necesidad de dar soporte venoso en el marco ambulatorio.ambulatorio.
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