Traumatismele vertebro-medulare

• Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldeaza cu lezarea maduvei spinarii.

•  Leziunea medulara reprezinta rezultatul unei agresiuni asupra maduvei spinarii, care compromite total sau partial functiile acesteia (motorie, senzitiva, vegetativa, reflexa) .

• Coloana vertebrala este cea mai importanta componenta a scheletului osos si a aparatului locomotor, implicit.Este axul central al structurii noastre fizice

• Segment complex, de o mare importanta functionala, coloana vertebrala este alcatuita din 33 sau 34 de segmente osoase (vertebre), 344 de suprafete articulare, 23 de discuri intervertebrale si 365 de ligamente cu 730 de puncte de insertie. Asupra coloanei vertebrale actioneaza nu mai putin de 730 de muschi cu actiune directa. La toate acestea trebuind adaugate formatiunile nervoase (somatice si vegetative), vasculare, etc.

• Coloana vertebrala se imparte in patru regiuni, fiecare din ele fiind alcatuita, in mod normal, dintr-un numar fix de vertebre. Vertebrele din fiecare regiune au caracteristici morfofunctionale legate de indeplinirea celor doua functii importante ale coloanei vertebrale umane: functia de a suporta greutatea capului, trunchiului si a membrelor superioare si functia de a asigura o mobilitate suficienta.

• Un traumatism de coloana vertebrala rezulta de regula in urma unui accident in urma caruia se produce o fractura sau daune importante ale coloanei vertebrale in zona gatului sau a spatelui. Aceste traumatisme se produc fie prin dislocarea a doua sau mai multe vertebre, fie prin fracturarea coloanei vertebrale ori ca urmare a intreruperii circulatiei sangvine sau a unei presiuni pe coloana.

• vertebrele au nevoie de trei luni sa se osifice in cazul in care sunt rupte. In orice caz, maduva spinarii nu se mai vindeca (reface) daca este afectata/traumatizata.

C l a s i f i c a r eC l a s i f i c a r e

• Cauze ale traumatismelor coloanei:• accidentele rutiere • cădere • agresiuni • accidentele sportive • accidentele de muncă• osteoporoza

• Cauzele traumatismelor vertebro-medulare sunt directe si indirecte. Cauzele directe duc la luxatii sau distrugerea corpilor vertebrali. Cele indirecte nu afecteaza structura coloanei vertebrale,

• Aceste traumatisme au ca efect producerea unor stari de comotie, compresiune, contuzie sau sectiune medulara:

• comotia medulara: se manifesta printr-o diminuare sau o pierdere provizorie a functiei segmentelor medulare inferioare zonei afectate. Nu exista insa leziuni structurale ale maduvei.

• compresiunea medulara: se caracterizeaza printr-un sindrom neurologic in care tulburarea functiilor medulare este data atat de socul medular, cat si de compresiunea asupra maduvei. Maduva nu este afectata structural, este comprimata printr-o eschila osoasa sau printr-un hematom juxtamedular. Se pierde controlul functiilor medulare controlate de segmentele inferioare zonei traumatismului.

• contuzia medulara: in acest caz tulburarile neurologice apar prin lezarea structurala a maduvei de catre traumatism, dar nu este sectionata.

• sectiunea medulara: in aceasta situatie maduva este

sectionata partial sau total.

Mecanisme de producere

Hiperextensia• Hiperextensia - se realizeaza

prin inclinarea exagerata posterior de axul transvers al segmentului. Acest mecanism este caracteristic pentru coloana cervicala. In hiperextensie se solicita coloana arcurilor vertebrale prin extensie-compresie, realizand fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale arcului. Cel mai frecvent primele cervicale.

Hiperflexia

• Hiperflexia - miscarea de inclinare excesiva realizata anterior de un ax transvers ce trece prin segmentul de miscare. Hiperflexia solicita prin flexie-compresiune coloana corpurilor si discurilor intervertebrale, producand fracturi prin tasare cu grade variabile.

Rotatia

Compresia

•  Compresiunea verticala (in ax), care apare in cazul caderilor de la inaltime cu aterizare pe vertex, fese, cand forta traumatica se transmite axial. Rezultatul este o explozie a corpurilor vertebrale, cu constituirea unui focar oarecum stabil, dar cu prezenta elementelor compresive in canalul vertebral.

•   Inclinarea laterala, care apare in asociere cu celelalte mecanisme, rar izolata

Socul medularSocul neurologic se prezinta prin triada:

Hipotensiune arterial

Bradicardie

Vasodilatatie periferica

Simptomatologie:Simptomatologie: DurereDurere Contractură şi rigiditateContractură şi rigiditate Tumefacţie localăTumefacţie locală Echimoză localăEchimoză locală Crepitaţii osoaseCrepitaţii osoase Tulburări de respiraţie de Tulburări de respiraţie de

diferite gradediferite grade

• Reflexele osteotendinoase devin exagerate, • apare semnul Babinski • unele miscari ale membrelor pot fi reluate

daca maduva nu a fost complet sectionata. • Daca maduva a suferit o sectionare

incompleta sau completa sau a aparut un infarct medular, in primele momente de la traumatism bolnavul se prezinta cu membrele inferioare intinse, acestea nu schiteaza nici o miscare voluntara sau involuntara.

• Singura reactie motorie care se observa uneori in primele zile de la traumatism este o miscare lenta de flexie a halucelui dupa zgarierea plantei. 

Examenul clinic• Anamneza - se poate efectua o anamneza subiectiva cand pacientul este cooperant sau

anamneza obiectiva cand pacientul este in coma (de la apartinatori).• Examenul local - debuteaza cu extremitatea cefalica; se noteaza echimozele si sediul acestora,

plagile cranio-cefalice; aplatizare anterioara, echimoza peretelui posterior al faringelui; otoragia, epistaxisul sau liquoreea asociate cu hematomul mono- sau biocular sugereaza fractura de baza de craniu. Durerea la compresiune toracica si sau contractura abdominala cu semnele evidente ale centurii de siguranta sugereaza un traumatism al coloanei toraco-lombare.

• Examenul neurologic - Incepe de regula cu evaluarea starii de constienta.• Aprecierea se face utilizand GCS care trebuie repetata la intervale regulate pentru a avea

valoare.• Examenul neurologic complet va cuprinde: examenul sensibilitatii, examenul motricitatii si

examenul functiei reflexe a SNC.• Examenul sensibilitatii - se apreciaza sensibilitate subiectiva, spontana de tip durere sau

parestezie si apoi cea provocata, obiectiva, epicritica si protopatica.• Examenul motricitatii - se face sistematic, controland succesiv motilitatea voluntara a

principalelor grupe musculare si apoi forta musculara.• Examenul functiei reflexei - pacientul in soc spinal prezinta absenta intregii activitati reflexe

pentru 24 de ore, dupa care incep sa apara spasticitatea, clonusul si reflexele patologice.• Prezenta reflexelor patologice la un pacient fara activitate motorie voluntara presupune

o leziune de neuron motor central iar absenta lor in aceleasi conditii presupune o leziune de neuron motor periferic.

• Reflexele patologice:• -         Babinski: prin atingerea cu acul a marginii

externe plantare in mod normal flexie haluce patologic extensia si rasfirarea degetelor - indica leziune piramidala. Este un reflex nociceptiv in cadrul reflexului de tripla flexiune, apare prin eliberarea maduvei de influenta piramidalului. Pana la 3 ani normal.

• -         Oppenheim: extensia halucelui dupa apasarea crestei tibiale, la fel  ca Babinski

• -         Tripla retractie: in leziunile de neuron motor central, prin ciupirea pielii piciorului sau flexia ultimelor patru degete ale piciorului apare flexia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe abdomen.

• -         Clonusul: rotulei sau piciorului - raspunsul normal o singura contractie patologic mai multe sau inepuizabil in functie de gravitatea sindromului piramidal.

• In situatia unui traumatism la nivelul coloanei vertebrale, se face o radiografie simpla a tuturor segmentelor coloanei. Daca se suspicioneaza un blocaj al scurgerii normale a lichidului cefalorahidian, se executa o mielografie cu substanta de contrast instilata in spatiul subarahnoidian spinal sau se face o CT (computer-tomografie). Examinarea prin RMN este de asemenea utila.

• Tratamentul incepe de la locul accidentului. Trebuie sa fie imobilizat gatul cu un guler special pentru a nu se leza si mai mult maduva in cursul manevrelor de mobilizare a bolnavului, evitandu-se atfel rotatia si extensia gatului si torsiunea sau rotatia coloanei toracale. Daca este necesar, pacientul se intubeaza, dar se evita manevra de extensie a gatului.

• Traumatismele coloanei cervicale produc de multe ori episoade de hipotensiune si bradicardie prin afectarea prin tulburari ale sistemului nervos simpatico

• Accidentatul trebuie transportat de urgenta intr-o sectie de neurochirurgie. Pe parcursul transportului, pacientul trebuie sa se afle in pozitie culcata, in decubit dorsal. In serviciul de specialitate tratamentul urmareste reanimarea bolnavului prin scoaterea sa din starea de soc.