TRAUMA KAPITIS

Aris RahmandaFKUPH / 0712010091Kepantieraan Klinik Ilmu BedahRSPAD GATOT SOEBROTOPeriode 19 Oktober – 27 Desember 2015

Pembimbing :dr. Heri Aminuddin Sp.BS (K)

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Identitas Pasien• Nama pasien : An. JFK• Umur/ tanggal lahir : 7 th / 21 Sept. 2009• Jenis Kelamin : Perempuan• Tanggal masuk RS : 18 Oktober 2015

AnamnesisDilakukan alloanamnesis pada tanggal 18 Oktober 2015

Keluhan utama :• Penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS.

Primary Survey

• ClearAirway

• Spontan, RR: 28 x/menit, regular• Pergerakan dada simetris• Perkusi sonor• Sp O2 100% dengan O2 2 liter/menit

Breathing

• N : 98 x/menit, isi cukup, kuat, reguler, akral hangat• TD: 110/70 mmHg

Circulation & Hemorrhage control

• GCS: 8 (E2 M4 V2)• Pupil anisokor, Ø 5 mm dan 3mm, reflex cahaya (+/+)

Disability and neurologic status

• Terdapat hematoma pada frontoparietal dextra dan sinistra

• S : 37,0C

Exposure and environment control

Anamnesis• Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS.

• Pasien memiliki riwayat dipukul pada bagian kepala, pasien lalu melarikan diri dan terjatuh dari jendela lantai 2 pada 15 jam SMRS.

• Mekanisme pasien dipukul ataupun terjatuh dari jendela tidak jelas.

• Pasien sempat pingsan sekitar 10 menit setelah terjatuh,lalu kembali sadar.

Anamnesis• Pada 7 jam SMRS pasien muntah-muntah sebanyak 3 kali

dan keluhan sakit kepala semakin hebat,terasa di seluruh kepala dan berlangsung terus meneurs sebelum terjadi penurunan kesadaran.

• Tidak ada riwayat kejang sebelumnya setelah terjatuh.

Timeline

15 Jam SMRS

• Dipukul pada bagian kepala• Terjatuh dari lantai 2• Pingsan 10menit sadar kembali

7 Jam SMRS

• Muntah-muntah• Keluhan sakit kepala (+) memberat• Kejang (-)

4 Jam SMRS

• Penurunan kesadaran terlihat mengantuk , respon berkurang

AnamnesisRiwayat penyakit terdahulu :• Tidak ada alergi, tidak pernah di operasi dan tidak pernah

dirawat sebelumnyaRiwayat kebiasaan:• Tidak merokok,tidak meminum minuman ber-alkohol atau

menggunakan obat-obatan terlarang.• Tidak ada riwayat mengonsumsi obat-obatan tertentu.

Status GeneralisKesadaran : Somnolen-sopor, GCS 8 (E2 M4 V2)Tanda-tanda vital• Tekanan darah` : 110/70 mmHg• Pernafasan : 28 x/menit• Nadi : 98 x/menit• Suhu : 37 oC Antropometri• BB : 13 kg• TB : 125 cm• BMI : 20.31 (gizi normal)

Pemeriksaan Fisik• Kepala : Lihat status lokalis• Mata :

a) Pupil anisokor (Ø 5 mm dan 3mm)b) Reflex cahaya (+/+)c) CA (-), SI (-)d) Sunken eyes (-)e) Edema palpebra / Hematoma palpebra (Racoon’s eye) (-)

• Telinga :a) Normotiab) Sekret yang mengalir keluar (-)c) Membran timpani utuhd) Hematoma post auricular (Battle Sign) (-)

Pemeriksaan Fisik• Hidung :

a) Normoseptab) Sekret atau cairan yang mengalir keluar (-)

• Tenggorokan: T1-T1, faring anhiperemis, uvula ditengah• Gigi-mulut : Tidak ditemukan adanya kelainan• Leher : KGB dan tiroid tak teraba, trakea intak di tengah

Pemeriksaan FisikThorax :• Jantung• Inspeksi iktus cordis (-)

• Palpasi iktus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis sinistra

• Perkusi Batas jantung tidak melebar• Auskultasi S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)Paru• Inspeksi Simetris saat inspirasi-ekspirasi• Palpasi Taktil fremitus kedua lapang paru simetris• Perkusi Sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi Suara nafas vesikular, Rhonki: -/-, Wheezing: -/-.

Pemeriksaan FisikAbdomen :• Inspeksi Datar• Auskultasi Bising usus (+) normal• Perkusi Timpani pada di seluruh regio abdomen• Palpasi Supel, turgor baik.Hepar,limpa dan renal tidak terabaEkstremitas :a) Tonus : Normotonusb) Massa : Eutrofic) Sendri : Tidak dapat dinilaid) CRT : < 2 detike) Kekuatan : Tidak dapat dinilaif) Edema : Tidak ada

Status Lokalis & Status Neurologis• Kepala

a) Look : Normosefal, hematoma pada frontoparietal bilateral.Laserasi (-)

b) Feel : Krepitasi (-)• Status Neurologisa) GCS 8 (E2M4V2)

b) Tanda rangsang meningeal Tidak dilakukanc) Saraf Kranial Pupil anisokord) Status Motorik Tidak dapat dinilaie) Status Sensoris Tidak dapat dinilai

Status Lokalis & Status Neurologis• Status Neurologisf) Refleks Fisiologis KananKiriRefleks Biceps : (++) (++)Refleks Triceps : (++) (++)Refleks Patella : (++) (++)Refleks Achilles : (++) (++)

g) Refleks Patologis: Babinski (-/-), Hoffman tromer (-/-), Chaddock (-/-)

h) Fungsi otonom : tidak ada kelainani) Fungsi luhur : tidak dapat dinilai

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (18 Oktober 2015)

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (18 Oktober 2015)

Pemeriksaan PenunjangCT-Scan (18 Oktober 2015)

Pemeriksaan PenunjangCT-Scan (18 Oktober 2015)

Kesan:1. Perdarahan epidural di regio

frontoparietal kanan disertai dengan herniasi subfalcine ke kiri sejauh +/- 1.3 cm dan penyempitan ventrikel lateral kanan, III dan IV

2. Ventrikulomegali ventrikel lateral kiri3. Fraktur os parietal bilateral4. Subgaleal hematoma regio parietal

bilateral

ResumeAnak perempuan,7 tahun, datang dengan KU penurunan kesadaran

sejak 4 jam SMRS.Riwayat dipukul di kepala dan terjatuh dari jendela lantai 2 pada 15 jam SMRS.Mekanisme dipukul dan terjatuh tidak jelas. Pasien pingsan sekitar 10 menit setelah terjatuh,lalu kembali sadar.Pasien mengalami cephalgia yang dirasakan pada seluruh kepala dan mengalami muntah.

Pada PF, didapatkan TTV dan status generalis dalam batas normal. Status lokalis regio kepala terdapat hematom pada frontoparietal dextra dan sinistra.

Pemeriksaan neurologis, didapatkan GCS 8 (8 E2M4V2), pupil anisokor dengan diameter pupil 5mm dan 3mm.Pada pemeriksaan penunjang pemeriksaan darah didapatkan leukositosis. CT scan kepala didapatkan perdarahan di regio frontoparietal kanan, hernia subfalcine, fraktur os parietal bilateral dan subgaleal hematoma regio parietal bilateral

DiagnosisDiagnosis kerja:• Epidural hematoma frontoparietal dextra dengan herniasi

subfalcine• Fraktur os parietal bilateral 

PenatalaksanaanDefinitif:• Pro-craniotomi cito, evakuasi hematomaMedikamentosa:• Pemasangan IV Line• Intubasi orotrakeal dengan FiO2 100%• Manitol 75 ml IV, bolusNon Medikamentosa:• Elevasi kepala 30o

• Monitor tanda-tanda vital• Awasi tanda-tanda kenaikan TIK (GCS, muntah, kejang, nyeri kepala

progresif).• Post operasi rawat ICU/IMCUEdukasi: • Edukasi keluarga mengenai keadaan pasien dan risiko bila tidak operasi.

Laporan Operasi1. Pasien dalam posisi supine di atas meja operasi dengan anestesi umum2. A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya3. Insisi ¾ coronal dari sisi kanan melewati midline menembus kutis, subkutis

fascia.4. Os temporalis dipisahkan dengan cauter, dibuat flap ke arah inferior menuju

daerah frontal.5. Dengan burr hole dibuat kraniostomi, kemudian dilanjutkan kraniektomi tulang

kalvarium, dan serbuk tulang dipisahkan6. Identifikasi hematoma di atas duramater, tampak epidural clot +- 100cc7. Dilakukan evakuasi hematom, perdarahan dirawat dengan spons dan bone wax.8. Duramater dijahit ke periosteum9. Dilakukan pengembalian tulang kalvaria dari serbuk tulang untuk menutup defek

kraniotomi.10. Perdarahan dirawat, luka dijahit lapis demi lapis11. Operasi selesai.

Prognosis• Vitam : dubia ad malam• Fungsionam : dubia ad malam• Sanationam : dubia ad bonam

Follow Up

Follow Up CT - Scan (19 Oktober 2015)

Kesan:1. Tidak tampak lagi epidural

hematoma di regio frontoparietal kanan

2. Pneumosubdural di regio frontoparietal kanan, disertai defek tulang dan emfisema subkutis di regio frontoparietal kanan

3. Herniasi subfalcine ke kiri berkurang4. Fraktur os parietal bilateral

subgaleal hematoma regio parietal bilateral

Follow Up

Death Report• Uraian Kronologis Kematian Pasien1. Pk 07.00 . Pasien demam ( S : 38C), kesadaran tidak membaik, GCS E1M1V(ett) , HR

>160x/min, dilakukan pemasangan CVC2. Pk 12.00 . TD meningkat 200.120 mmHg, N 180x/m.Diberikan diltiazem selama 2 jam, TD

menurun, N menurun, TD 0/40 . N 160x/m3. Pk 19.00. Dilakukan CT Scan, DPJP mengetahui, tidak ada rencana OP kembali.Saat

kembali CT Scan, TD 90/60 mmHg, HR 150-160x/m, SaO2 99%.Dalam pemberian dopamin 3mcg dan vascon 0.005 mcg

4. Pk 23.30. Pasien bradikardia HR 40-60x/m, SaO2 60-70%. Bagging dan RJP , Sulfas atropin 1 ampul di ulang 2kali. N >200x/min, dilakukan kardioversi 20J

5. Pk 23.45, irama kembali sinus, HR 150-160x, SaO2 99-100%.Keluarga di edukasi6. Pk. 00.00. Pasien kembali bradikardia, HR 30-40x/min, Bagging dan RJP , SA tidak ada

respon7. Pk. 00.20. TD , N, SaO2 tidak terukur.Suara nafas tidak ada, suara jantung tidak ada, EKG

datar / asistol, pupil midriasis maksimal 5mm/5mm.

Pasien dinyatakan meninggal pada pukul 00.20 dengan penyebab kematian (Caused of Death) : Herniasi Serebri.

TINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN

PembahasanIdentifikasi Masalah• Pasien anak-anak,7 tahun dengan dengan KU penurunan

kesadaran • Riwayat dipukul pada bagian kepala dan terjatuh dari

ketinggian mekanisme tidak jelas• Gejala-gejala pingsan ,muntah (terutama muntah

proyektil) ,cephalgia dan penurunan kesadaran suspek peningkatan TIK

• PF ditemukan GCS 8 , pupil anisokor (midriasis OD, Ø 5mm/3mm,reflek cahaya +), hematoma di frontoparietal bilateral

• CT Scan epidural hematoma frontoparietal Dx.

Trauma Kapitis • Definisi :Merupakan gangguan pada fungsi otak akibat kekuatan mekanik

• Patofisiologi :a) Peningkatan TIK doktrin Monroe-Kellieb) Edema serebri edema vasogenik & sitotoksikc) Penurunan kesadaran gangguan RASd) Reflex Cushing Trias : Hipertensi, Bradikardi, Iregularitas

pernafasane) Herniasi otak

Patofisiologi

Monroe-Kellie Doctrine

KlasifikasiKlasifikasi berdasarkan GCS• Cedera Kepala Ringan (GCS≥14)Asimptomatis, penurunan kesadaran singkat (<30min), cephalgia difus, mual & muntah• Cedera Kepala Sedang (GCS 9-13)Penurunan kesadaran (30min-24 jam),amnesia (24jam-7h),cephalgia• Cedera Kepala Berat (GCS ≤8)Penurunan kesadaran (>24 jam), tanda-tanda defisit neurologis

KlasifikasiKlasifikasi berdasarkan mekanisme cedera• Cedera Kepala tumpulTerjadi akselerasi dan deselerasi• Cedera Kepala tembus/penetrasiDisebabkan oleh luka tembak atau tusukan mengenai jaringan otak

Cedera Kepala IntrakranialKontusioLokasi umum : lobus frontal,korteks subfrontal & lobus temporal, dibawah lokasi trauma/ kontralateral.Gambaran ”Salt and Pepper”.Perdarahan SubaraknoidAkibat kerusakan p.darah subaraknoid kebocoran di LCS tanda rangsang meningeal (+)Perdarahan EpiduralAkibat pecahnya a.meningea media.Lucid interval (+), tanda lateralisasi (+), tanda peningkatan TIK (+). CT-Scan BiconvexSubdural HematomaPecahnya kumpulan vena di duramater & araknoid e.c ruptur bridging vein. CT-Scan Biconcave / Cresent shape

Cedera Kepala Intrakranial

Perbandingan trauma intrakranial. Diambil Tintinalli, Wright, David and Lisa H Merck. Head Trauma in Adults and Children. In Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study 7th ed. USA: Mc Graw Hill; 2011. 

Herniasi Otak1. Herniasi uncal2. Herniasi subfalcine

(Cingulate hernia)3. Herniasi transtentorial

sentral4. Herniasi serebrotonsilar5. Upward transtentorial

herniation

Diagnosis1. Anamnesis & PF2. Pemeriksaan penunjang CT-Scan, laboratorium darah

Indikasi CT-scan dan intervensi neurosurgikal. Wright, David and Lisa H Merck. Head Trauma in Adults and Children. In Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study 7th ed. USA: Mc Graw Hill; 2011. 

Minimal 1 dari gejala Indikasi CT-Scan

Penatalaksanaan1. Mulai protokol standar pasien trauma2. Berikan 100% oksigen, dan pasang monitor kardiak dan 2

jalur infus. CKB / GCS <8 Intubasi3. Resusitasi dengan kristaloid IV dengan target MAP>= 80

mmHg, bila tidak berhasil vasopressor.4. Segera konsul ke neurologist/bedah saraf setelah CT-scan. 5. Tatalaksana tanda-tanda peningkatan TIK Elevasi kepala 30o

Manitol 0.25-1 gr/kgBB IV bolus jika tidak hipotensif Hiperventilasi tidak di rekomendasikan lagi CO2

vasokonstriksi

Penatalaksanaan6. Tanda-tanda herniasi / tatalaksana gagal craniotomi cito

(dekompresi emergensi)7. Atasi kejang Benzodiazepin (Lorazepam), Phenytoin 18-20

mg /kgBB loading IV

Indikasi operasi1. Hematoma epidural lebih dari 30 cm2 harus dikeluarkan

secepatnya, berapapun GCS nya. 2. Hematoma epidural ketebalan 15 mm3. Midline shift >5 mm4. Terdapat defisit fokal neurologis.

PenatalaksanaanAlgortima penatalaksanaan trauma kepala. Diambil dari Martin RS dan Meredith JW. Management of Acute Trauma. In Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.  

Prognosis• Faktor yang mempengaruhi prognosis :1. Faktor individu Usia <7 th diperkirakan akan memiliki gejala

gangguan kognitif, ingatan dan perilaku yang lebih buruk dibanding anak lebih tua.

2. Faktor sosial-lingkungan3. Akses untuk mendapat penanganan medis

Diambil dari CDC. Traumatic Brain Injury in The United States : Epidemiologic and Rehablitation.U.S Centers of Disease Control and Prevention.2015

Daftar Pustaka1. Wright, David and Lisa H Merck. Head Trauma in Adults and Children. In Tintinalli’s

Emergency Medicine A Comprehensive Study 7th ed. USA: Mc Graw Hill; 2011.2. Halpren, Casey and M Sean Grady. Neurosurgery. In Schwartz’s Priciples of Surgery,

10th ed. USA: Mc Graw Hill; 2015.3. Halpern CH dan Grady MS. Neurosurgery. In Schwartz’s Priciples of Surgery, 9th ed.

USA: Mc Graw Hill; 2010.4. Biros MH dan Heegard WG. Head Injury. In Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed.

Philadelphia: Elsevier; 2010.5. Martin RS dan Meredith JW. Management of Acute Trauma. In Sabiston Textbook of

Surgery, 19th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.6. Baehr M, dan Frotscher M. Sistem Limbik. Diagnosis Topik Neurologi Duus, 4th ed.

Jakarta: EGC; 2014. 7. Satyanegara, et al. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Ed. IV. Jakarta: Gramedia; 2010.8. Bullock MR, et al. Surgical Management of Acute Epidural Hematomas. Neurosurgery

58:S2-70S2-15, 2006.9. CDC. Traumatic Brain Injury in The United States : Epidemiologic and

Rehablitation.U.S Centers of Disease Control and Prevention.2015

TERIMA KASIH