TOXICIDAD SISTÉMICA POR ANESTÉSICOS LOCALES

Sergio Esteban Gutiérrez VidalResidente de Anestesiología y Medicina Perioperatoria

Fundación Universitaria Sanitas

Introducción

• Anestésicos locales varios procedimientos• LAST (factores de riesgo)– Medicación concurrente– Sitio de aplicación – Total de dosis– Tiempo de detección– Adecuado tratamiento

• Raro que los pacientes manifiesten eventos adversos– Leve-severo

Reg Anesth Pain Med 2010;35: 152Y161

GENERALIDADES

• ASRA • Practica médica y

odontológica• Raro• Local Anesthesic

Systemic Toxicity (LAST)

• Compresión de la fisiopatlógia

• No hay RCTs

HISTORIA

• 1880: Cocaina – Convulsiones y falla ventilatoria

• 1904: Procainamida (Einhon)• 1920: American Médical Association (AMA): comité para

estudio de efectos de AL.• 1960: Bupivacaina • 1970: asociación entre bupivacaina y paro cardiaco fatal• 1990: Lipidos como antidoto

EPIDEMIOLOGÍA• 1951- 7 de cada 39.278 (1.8:10.000)• 79 de cada 10mil convulsiones por AL en plexo braquial• Franceses: incidencia de convulsiones de 0 a 25 en 10,000,

según el bloqueo• Fraccion cardiovascular/sistema nervioso central (CV/SNC) =

arritmias vs convulsiones• LAST 1:1000 bloqueos de nervio periférico

PREVENCIÓN

• LO MÁS IMPORTANTE!!!!

• Ninguna intervención sola ha demostrado que elimine el riegso

PREVENCIÓN

• Dosis efectiva mínima

Dosis = (volumen del producto X concentraciòn)

PREVENCIÓN• Inyección gradual de los

anestésicos locales– 3 a 5 ml con pausas de 15 a 30

segundos

• Si es por marcas anatómicas, parestésia o neuroestimulador esperar un tiempo circulatorio– 30 a 45 segundos

PREVENCIÓN

• Aspirar con la aguja o el cateter antes de inyectar

– 2% falso negativo

PREVENCIÓN• MARCADORES INTRAVASCULARES

– Epinefrina:• 10 – 15 mcg/ml FC 10% o PAS 15mmHg

– Β – bloqueadores, Trabajo de parto, Edad avanzada, Anestesia general o neuroaxial.• Niños 0.5 mcg/kg PAS 15 mmHg

– Fentanyl• 100 mcg produce sedación en pacientes en trabajo de parto

PREVENCIÓN

• Guía ecográfica

– ¿ la frecuencia de inyección intravascular?

– Pendiente determinar

– ¿ la dosis de AL?

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

• Prima la clínica

• Sintomas–Neurológicos–Cardiovasculares

DIAGNÓSTICO1 Síntomas excitatorios del SNC– Agitación– Cámbios auditivos– Sabor metálico– Sintomas psiquiatricos de inicio súbito

2 Convulsiones3. Depresión – Somnolencia– Coma– Paro respiratório

DIAGNÓSTICO4. Signos iniciales de toxicidad cardiaca• Hipertensión• Taquicardia• Arritmias ventriculares

5. Depresión cardiaca• Bradicardia• Bloqueos de la conducción• Asistólia• Disminución de la contractilidad

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica

Simultanea CV – SNC

Síntomas CV sin SNC

Presentaciones atípicas

DIAGNÓSTICO• TIEMPO DE INICIO– Inmediato (< 60 seg)

• Inyección intravascular– Retrasada (1 a 5 mins)

• Inyección intravascular intermitente• Inyección en MI• Retraso en la absorción

– Tardío (> 15 min)• Dosis potencialmente tóxica

DIAGNÓSTICO• PRESENTACIONES ATÍPICAS– Cardiovascular– Renal– Hepático– Pulmonar– Metabólico

• Vigilancia estricta de los pacientes– Dosis potencialmente tóxicas– Extremos de la vida

DIAGNÓSTICO

• Ante la amplia variabilidad de las presentaciones:

–Alta sospecha clínica–Poco nivel de

tolerancia

Toxicidad

• Miotoxicidad:• Neurotoxicidad:

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Si los síntomas se presentan…–Inicie manejo

inmediato de la vía aérea–Prevenir Hipoxia y

acidosis

TRATAMIENTO

• SI INICIAN CONVULSIONES…

–Benzodiacepinas–Propofol o

tiopental?

TRATAMIENTO• Propofol se debe evitar en la

medida de lo posible

• Si no mejora con Benzodiacepinas…

• Succinilcolina…– Minimozar acidosis e hipoxia

TRATAMIENTO

Epinefrina 1 mcg/kg (10 – 100 mcg en bolo)

por arritmiaNo usar Vasopresina

Evitar β-bloqueadores y calcioantagonistas

Si arritmia ventricular: amiodarona

PARO

LIPIDOS AL 20 %

TRATAMIENTO

LIPIDOS

Administrar ante el primer sintoma de

LAST

Dosis

Bolo de 1.5 ml/kg

0.25 ml/kg/min infusión hasta 10

min luego del paro

Si no mejoría nuevo bolo e infusion 0.5 ml/kg/min

Dosis máxima 10 ml/kg por 30 min

TRATAMIENTO

EL PROPOFOL NO ES UN SUSTITUTO DE LOS LIPIDOS AL 20%

TRATAMIENTO

• Si fallan los lípidos y los vasopresores…• Montar al paciente en

Bypass cardiopulmonar

FUTURO

• Mejoria en el entendimiento de la farmacocinética y farmacodinamia de los AL.

• Medicamentos de liberación con microesferas o liposómas• Mejoría en los métodos de resucitación• Alternatívas farmacológicas a los lípidos• Medicamentos que neutralicen a los AL.

GRACIAS!!!!