1

สารบญ ขอมลเกยวกบ วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทย.........................................................................................................................3

Editorial / บทบรรณาธการ........................................................................................................................................................6SALT Triage System.............................................................................................................................................................6

Original Articles / นพนธตนฉบบ.............................................................................................................................................12 การศกษาถงผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง ทสงสยเยอหมสมองอกเสบและตรวจรางกายไมพบความผดปกตทาง

ระบบประสาทกบการทำาเอกซเรยคอมพวเตอรสมองกอนเจาะหลง...............................................................................12ผลการใชรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนในผสงอายตอการรบรพฤตกรรมเอออาทรของผปวย...................................................................................................................................................................24

Review Articles / บทฟนฟวชาการ ..........................................................................................................................................43การวดสญญาณชพ.............................................................................................................................................................43Airway Management...........................................................................................................................................................62

Interesting Case / รายงานผปวยนาสนใจ ...............................................................................................................................71Doctor corner / มมแพทย..........................................................................................................................................................81

…ชวงเวลาของการฝกอบรมเปนแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทแทจรง .เรมตนแลว..........................................................81ชมรมศษยเกาแพทยเวชศาสตรฉกเฉน............................................................................................................................86

Nurse Corner / มมพยาบาล......................................................................................................................................................90การประสานงานการบรการการแพทยฉกเฉนของหนวยบรการระดบชมชนในพนท...................................................90

ขอแนะนำาสำาหรบผสงบทความเพอลงพมพ............................................................................................................................94

2

ขอมลเกยวกบ วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทยเจาของ สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยสำานกงาน สำานกงานชวคราว เลขท 2 อาคารศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ

ถนนพญาไท ตำาบลทงพญาไท เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400 โทรศพท.0-2354-8223 โทรสาร.0-2354-8224

วตถประสงค1. เพอเผยแพรความร สงเสรมการศกษา และการวจยดานเวชศาสตรฉกเฉน2. เพอแลกเปลยนขอคดเหนดานเวชศาสตรฉกเฉน และวชาการทเกยวของ3. เพอเปนสอกลางระหวางสมาชกของสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย และผสนใจ4. เพอแจงขาวสารตาง ๆ และกจกรรมของสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

ทปรกษา ( Advisory Board )1. ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยสนต หตถรตน2. พลอากาศตรนายแพทยบญเลศ จลเกยรต

คณะทปรกษา• ศาสตราจารยนายแพทยไพบลย สรยะวงศไพศาล• ศาสตราจารยนายแพทยวชร คชการ • ศาสตราจารยนายแพทยอภชาต จตตเจรญ• รองศาสตราจารยนายแพทยภาณวฒน เลศสทธชย • ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชศกด โอกาศเจรญ • ผชวยศาสตราจารยเลก รงเรองยงยศ• นาวาอากาศเอกนายแพทยอภชาต พลอยสงวาลย

บรรณาธการ ( Editor in Chief )แพทยหญงรพพร โรจนแสงเรอง

บรรณาธการรวม ( Associate Editors )• นาวาอากาศเอกนายแพทยเฉลมพร บญสร• แพทยหญงยวเรศมคฐ สทธชาญบญชา• นางสาวอบล ยเฮง

3

• นายจกร กวกำาจดกองบรรณาธการ ( Editorial Board )

1. นายแพทยสมชาย กาญจนสต2. นายแพทยวทยา ศรดามา3. พนเอกนายแพทยดาบศกด กองสมทร4. นายแพทยไพโรจน เครอกาญจนา5. แพทยหญงจตรลดา ลมจนดาพร 6. แพทยหญงทพา ชาคร7. นายแพทยครองวงศ มสกถาวร1. นายแพทยบรบรณ เชนธนากจ 2. นาวาอากาศเอกนายแพทยไกรสร วรดถ 3. นาวาอากาศโทแพทยหญงกรรณยการ วรรณวมลสข 4. นายแพทยประสทธ วฒสทธเมธาว 5. แพทยหญงวรณสร อมรทรงชย6. นายแพทยพรเลศ ปลมจตตมงคล7. พนเอกนายแพทยสรจต สนทรธรรม8. แพทยหญงนฤมล สวรรคปญญาเลศ9. นายแพทยจรพงษ ศภเสาวภาคย10. รศ.สดาพรรณ ธญจรา11. ผศ.ดร.วงจนทร เพชรพเชฐเชยร12. นาวาอากาศโทหญง ดร.โสพรรณ โพทะยะ13. คณหญงเดอนเพญ พงพระเกยรต 14. อาจารยเรวด ลอพงศลคณา15. อาจารยรชณวรรณ ดารารตนศลป16. อาจารยนตยา ภรพนธ17. อาจารยชลารน ลมสกล18. อาจารยกานดา ตลาธร19. อาจารยวไลพรรณ ชลสข20. อาจารยนพา ศรชาง21. อาจารยลดดา ตนเจรญ 22. อาจารยมทนา ศรโชคปรชา

4

23. อาจารยนรชรา กอกลดลก24. อาจารยสรธร คมสภา25. อาจารยธรพงศ กรฤทธ

แบบปกนายแพทยวนชนะ ศรวไลทนต

ผดแลเวบ http://www.taem.or.thนายแพทยจรพงษ ศภเสาวภาคย

ผประสานงาน1. นางสาวโสฬสสร เทศนะโยธนสมาคมเวชศาสตรฉกเฉน2. นางเยาวลกษณ คงมาก สมาคมเวชศาสตรฉกเฉน

กำาหนดออก ปละ 4 ฉบบ1. มกราคม-มนาคม2. เมษายน-มถนายน3. กรกฎาคม-กนยายน4. ตลาคม-ธนวาคม

5

Editorial / บทบรรณาธการSALT Triage System

นพ.บรบรณ เชนธนากจภาควชาเวชศาสตรฉกเฉนคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ภยพบต(disaster) ตามความหมายของ The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization ( JCAHO) คอเหตการณจากภยธรรมชาต หรอมนษยเปนผกระทำากตามแลวสงผลใหสภาพแวดลอมของการดแล รกษาพยาบาลทมอยเดมตองหยดชะงกลงอยางกระทนหน หรอเสยหายไปเปนจำานวนมาก หรอเปนเหตใหตองมการเปลยนแปลงหรอเพมความตองการใชทรพยากรในการปฏบตงานขององคกรอยางมาก หรออยางทนททนใด ( “a natural or manmade event that suddenly or significantly disrupts the environment of care; disrupts care and treatment ; or changes or increases demands for the organization’s services”) เมอกลาวโดยยอหรอเพอใหเขาใจงายมกเปรยบเทยบความตองการทรพยากรเพอรบมอสถานการณนนกบทรพยากรทมอยในพนท หากพบวา ทรพยากรทมอยในพนทในสภาพปกต ไมเพยงพอทจะรบมอสถานการณนนได จะจดเปนภยพบตของพนทนน (Disaster = Need > Resource) สงสำาคญทสดในการรบมอสถานการณภยพบต คอตองควบคมพนทใหปลอดภยกอนจะเขาปฏบตการขนตอไป เมอสถานการณปลอดภยเพยงพอทจะเขาพนทไดแลว และประเมนวาเปนภยพบต คอมผบาดเจบจำานวนมาก และ

ตองการทรพยากรมากเกนกวาจะใชทรพยากรในภาวะปกตเขารบมอได กจำาเปนตองคดกรองผบาดเจบ (Triage) เพอใหสามารถใชทรพยากรทมอยจำากดนนเกดประโยชนสงสด กบคนหมมากทสด (“ the greatest good for the greatest number”) ซงจะตองทำาเมอมผบาดเจบจำานวนมากเทานน หากผบาดเจบไมไดมจำานวนมากจนเกนกวาความสามารถในการใชทรพยากรปกต การคดกรองจะไมมความจำาเปน ระบบการคดกรองทมการใชอยในปจจบนมหลายระบบแตทมการกลาวถงบอยในประเทศไทยและมการสอนหรอการฝกอบรมเปนรปธรรมชดเจนไดแก Triage Seive และ START โดยทยงไมเปนทตกลงชดเจนวาประเทศไทยจะใชระบบคดกรองใดเปนระบบหลกของประเทศ เพอหาขอสรปวาระบบคดกรองใดเปนระบบทดทสด Garner และคณะ(5) ไดทำาการศกษาเปรยบเทยบความไว (Sensitivity) และความจำาเพาะ (Specificity) ของระบบการคดกรองตางๆกน และรายงานผลวา Triage Sieve มความไว(sensitivity) รอยละ 45, 95%CI (37-54) ในขณะท START มความไว (sensitivtiy) รอยละ 85, 95% CI (78–90). และรายงานความจำาเพาะ (specificity) ของ Triage Sieve ทรอยละ 89, 95% CI (87–91) และความจำาเพาะของ START ทรอยละ 86, 95% CI (84–

6

88) ซงจากขอมลนจะเหนวา Triage Sieve และ START มขอดคนละดาน แตทงสองระบบทกลาวถงยงไมใชระบบทดเพยงพอ เนองจากทงความไวและความจำาเพาะยงไมสงถงรอยละ 90 จงมการพยายามพฒนาระบบการคดกรองอนขนมาเพอชวยใหการคดกรองดขน หลกสตร BDLS สำาหรบการอบรม

Disaster Life Support ในปจจบน(3) ไดกลาวถงการใช S.A.L.T (SORT Assess Life-saving triage) methodology เปนแนวทางหลกแทนการใช START (Simple Triage and Rapid Treatment/transportation) System แบบทเคยมการ

กลาวถงและมการเรยนการสอนกนในปจจบน ดงนนในทนจะกลาวถง SALT triage

system เพอใหสามารถเขาใจแนวคดของการคดแยกแบบวธน ถงแมวาจะยงไมเปนทแนนอนวาในอนาคตประเทศไทยจะใชระบบคดแยกผปวย/ผบาดเจบระบบใด ขอดของระบบคดกรองแบบ SALT triage system คอ สามารถแบงผบาดเจบเปนกลมๆตามความรบดวนในการรกษา เปน ID-ME (อานวาไอดม ) คอ Immediate, Delayed, Minimal และ Expectant ไดอยางรวดเรว พรอมทงมการใหการชวยเหลอเบองตนทจำาเปนไปพรอมกนดวย ดวยดงรปท 1

รปท 1 SALT mass casualty triagehttp://www.dmphp.org/cgi/content-nw/full/2/Supplement_1/S25/F17

7

ขนตอนของ SALT triage ประกอบดวย Sort (Global sorting)Assess (Individual assessment)LSI (Life saving intervention)Assigning Triage categories

ขนตอนท 1 (Step 1)• Sort (Global sorting)

ระบบคดกรองเกอบทกระบบจะเรมตนดวยการแยกผบาดเจบทสามารถเดนไดออกมากอน โดยระบใหกลมทยงเคลอนไหวตวเองไดใหเปนกลมทไดรบบาดเจบเพยงเลกนอย (minimally injured) ดวยแนวคดทวา ผบาดเจบทสามารถเขาใจคำาพดของผปฏบตการชวยเหลอและยงสามารถเดนได ยงม Cerebral perfusion ทเพยงพอ อยางไรกตามในแนวคดของ SALT triage ระบวาผบาดเจบทยงเดนได ควรไดรบการประเมนและคดกรองเปนอนดบสดทาย (อนดบท3) ไมใชใหระดบความรนแรงนอยทสดและควรไดรบการรกษาพยาบาลเปนระดบสดทายโดยยงไมไดรบการประเมนกอน สวนผบาดเจบทไมสามารถเดนไดแตยงสามารถยกมอ หรอเทาเพอตอบสนองตอคำาสงงายๆของผปฏบตการชวยเหลอ ควรจะไดรบการประเมนและคดกรองเปนอนดบทสอง วธนจะทำาใหผปฏบตการชวยเหลอสามารถระบตวผบาดเจบทควรไดรบการประเมนและคดกรองเปนอนดบแรกได ถงแมวาจะมผบาดเจบบางรายทไมควรไดรบการประเมนและคดกรองเปนอนดบแรกแตไมสามารถเดนได และไมสามารถโบกมอหรอขยบสวนของรางกายตามทกลาวได เชน คนหหนวก คนทไมสามารถฟงภาษาของผปฏบตการชวยเหลอไดเขาใจ เดกเลกๆ ผบาดเจบเหลานจะไดรบการประเมนและคดกรองกอนโดยอาจไมจำาเปน แตผบาดเจบแบบนอาจม

จำานวนไมมากและความผดพลาดนนาจะอยเกณฑทยอมรบได

ระบบนระบวาผทสามารถขยบแขนขาได ควรไดรบการประเมนและคดกรองเปนอนดบสอง แตเนองจากมผบาดเจบทมการเสยเลอดจำานวนมาก ในระยะแรกอาจยงมสตพอทจะขยบแขนขาได ดงนนจงมขอกำาหนดเพมเตมวา ผบาดเจบทเหนไดชดเจนวากำาลงเสยเลอดอยางมากหรออยในภาวะอนตรายทคกคามชวตอนตองไดรบการประเมนและคดกรองเปนอนดบแรกเสมอ

ขนตอนท 2 (Step 2) Individual Assessment ซงมองคประกอบยอย คอ Life saving intervention และ assigning triage categories

• ปฏบตการชวยชวตทจำาเปน (Life -Saving Interventions)

ในระบบ SALT triage ระบใหทำาปฏบตการชวยชวตทจำาเปนกอนจะระบวาผบาดเจบไดรบการคดกรองเปนความเรงดวนระดบใดได ซงแตกตางจากระบบคดกรองอนทไมไดระบถงการปฏบตการชวยชวตทจำาเปนโดยทนท แตจะทำาการคดกรองผบาดเจบใหเรยบรอยกอนทจะทำาการชวยชวต ซงอาจเปนอนตรายตอผบาดเจบทตองการการปฏบตการชวยชวตทจำาเปนโดยทนทได ปฏบตการชวยชวตทจำาเปนทระบไว ไดแก การหามเลอดทกำาลงออกมาก(control of major hemorrhage) การเปดทางเดนหายใจ (opening the airway) การชวยหายใจทนท 2 ครงสำาหรบผบาดเจบทเปนเดก (2 rescue breaths for child casualties) การเจาะระบายลมในชองอก

8

(decompression of tension pneumothorax) การใชยาตานพษทพรอมฉดไดทนท (use of autoinjector antidotes) หตถการหรอปฏบตการเหลานไดรบการยอมรบใหทำาไดทนทเนองจากสามารถทำาไดในเวลาอนสนและอาจมผลอยางมากในการเปลยนอตราการรอดชวตได

• การระบลำาดบความเรงดวนของการรกษาพยาบาล (Assigning triage categories) ในระบบ SALT triage เมอทำาปฏบตการชวยชวตทจำาเปนแลว จะเรมคดแยกผบาดเจบออกเปนระดบความรนแรงทแตกตางกน 5 ระดบคอ Immediate, Delayed, Minimal, Expectant, Dead

I- Immediate คอผบาดเจบ ซงมภาวะคกคามชวตหรออวยวะอยางรนแรง และตองการการชวยเหลออยางเรงดวนทสด ในระบบจะใหสญลกษณสแดงสำาหรบผบาดเจบกลมน

D-Delayed คอผบาดเจบทมภาวะคกคามชวตหรออวยวะทรนแรงปานกลาง ตองการการดแลรกษาในโรงพยาบาลและสามารถรอการดแลรกษาพยาบาลไดอกระยะเวลาหนง โดยทอาการไมแยลง อยางรวดเรวนก ผบาดเจบยงคงมสญญาณชพปกตและทางเดนหายใจเปดโลง ตวอยางไดแกผบาดเจบทมแผลฉกขาดลกและมเลอดออกมากแตยงพอหามเลอดไดโดยทชพจรสวนปลายยงคงปกต หรอกระดกหกแบบเปด เปนตน ในระบบจะใหสญลกษณสเหลองสำาหรบผบาดเจบกลมน

M-Minimal คอผบาดเจบทสามารถเดนไปมาได เปนผบาดเจบทมสญญาณชพปกต และสามารถรอ

การรกษาพยาบาลไดนาน โดยไมเกดผลเสยอะไร ในระบบจะใหสญลกษณสเขยวสำาหรบผบาดเจบกลมน

E-Expectant คอผบาดเจบทมโอกาสรอดชวตนอยมากในภาวะทมทรพยากรอยางจำากด การทมเททรพยากรทมอยางจำากดสำาหรบผบาดเจบเหลาน อาจทำาใหไมสามารถดแลผบาดเจบอนทมโอกาสรอดชวตมากกวาได ในสถานการณแบบนตองมการคดกรองผบาดเจบเพอใหสามารถใชทรพยากรทมอยจำากดนนเกดประโยชนสงสด กบคนหมมากทสด (“ the greatest good for the greatest number”) ซงการคดกรองใหผบาดเจบอยในกลมนมกฝนความรสก และเปนสงทยากจะทำาใจไดสำาหรบผททำาหนาทคดกรอง แตหากผคดกรองไมทำาหนาทในสวนนใหด จะทำาใหการจดการทรพยากรทจำากดอยนนสญเสยไปกบผบาดเจบทมโอกาสรอดชวตนอย และไมเหลอทรพยากรทจำาเปนสำาหรบผบาดเจบทเรงดวนจรงๆแตมโอกาสรอดชวตมากกวา ดงนนผททำาหนาทคดกรองจงตองเขาใจบทบาทหนาทของการคดกรองเปนอยางดและตองทำาใจใหหนกแนนเพอประโยชนของสวนใหญ จำาเปนตองสละสวนนอยบางสวนเมอจำาเปน ซงแนนอนวาการจะคดกรองใหมผบาดเจบเปน Expectant จะเกดขนกตอเมอมผบาดเจบมากจรงๆเทานน ในกรณทไมจำาเปนกตองไมคดกรองใหอยในกลมนเปนอนขาด และเนองจากทรพยากรทจำากดนน ในเวลาตอมาสามารถมเพมขนมาได ดงนนเมอเหตการณเปลยนไป ทมงานมมากขน มทรพยากรมาสนบสนนเพมเตมมากขน ผบาดเจบทอยในกลม Expectant มากอนบางรายทยงพอมโอกาสชวยชวตได สามารถเปลยนระดบความรนแรงกลบเปนสแดงได ในระบบนจะใหสญลกษณสเทาสำาหรบผบาดเจบในกลมน

D - Dead คอผเสยชวต ไมมความจำาเปนตอง

9

รบการรกษาพยาบาลอกตอไป แตจะตองไดรบการดแลใหสมศกดศร ในฐานะของมนษย โดยทวไปผเสยชวตจะเขาสระบบการระบบคคลวาผเสยชวตเปนใคร และอยในความดแลของทมนตเวชตอไป ในระบบนจะใหสญลกษณสดำา สำาหรบผเสยชวต

เมอทำาการคดกรองผบาดเจบเสรจแลวจะมการใหสญลกษณกบผบาดเจบโดยการใช tag ตดกบผบาดเจบซงมหลายรปแบบ ตามพนทปฏบตการตวอยางของ triage tag ทตดกบผบาดเจบเปนดงรปท 2

รปท 2 แสดงตวอยางของ Triage tag ทพบเหนไดบอย

เอกสารอางอง1. Dallas CE, Coule PL. Basic disaster life support provider manual version 2.5. USA : American Medical Association; 2004. ISBN 1-57947-569-82. American college of emergency physicians. New Standards in Emergency Management: Major Changes in JCAHO Requirements for

Disasters. [Cited 2009 March 9]. Available from: http://www.acep.org/Acepmembership.aspx?id=38298 3. NATIONAL DISASTER LIFE SUPPORT FOUNDATION. Basic Disaster Life Support™ (BDLS®) Course information .[Cited 2009 March 9]. Available from : http://www.ndlsf.org/common/content.asp?PAGE=347

10

4. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, Weinstein ES, Cone DC, Hunt RC, et al. Mass casualty triage: an evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med Public Health Prep. 2008 Sep;2

Suppl 1:S25-35. Garner A, Lee A, Harrison K, et al. Comparative analysis of multiple casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med. 2001;38:541–548.

11

Original Articles / นพนธตนฉบบ การศกษาถงผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง ทสงสยเยอหมสมองอกเสบ

และตรวจรางกายไมพบความผดปกตทางระบบประสาทกบการทำาเอกซเรยคอมพวเตอรสมองกอนเจาะหลง

(HIV-PATIENT WITH SUSPECTED MENINGITIS AND CT BRAIN BEFORE LUMBAR PUNCTURE)สาฬวฒ เหราบตย,อเทน ปานด,ศกดา อาจองค, ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยสนต หตถรตนภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

บทคดยอ

ขอมลพนฐาน : เยอหมสมองอกเสบ เปนภาวะการอกเสบทเยอหมสมองทมอนตราย และตองไดรบการรกษาอยางรวดเรว การวนจฉยอยางถกตองและรวดเรวนนจะตองทำาการเจาะหลงผปวยเพอเอานำาไขสนหลงไปตรวจเพอเปนการยนยน แตการเจาะหลงอาจกอใหเกดภาวะแทรก ซอนขนได เชน Post spinal puncture headache (PSPH) ซงไมรนแรง แตภาวะแทรกซอนทอนตรายรายแรงนนคอภาวะ Brain herniation เปนภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายมาก หากไมไดรบการรกษาทนทวงทอาจจะทำาใหผปวยเสยชวตได จงไดมการสง เอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (Computed Tomography of the Brain (CT brain) )กอน เพอดวามภาวะอนซอนอยหรอไม แตการสง CT brain นนตองใชระยะเวลานานพอสมควร ทำาใหแพทยตองรอผลของ CT เพอประกอบการตดสนใจในการรกษาผปวย จงทำาใหการรกษาตองลาชาออกไป ซงอาจกอใหเกดผลเสยแกผปวยได ดงนนหากมการตรวจรางกายทางระบบประสาทโดยละเอยดเพอพจารณาผปวยเปนรายๆไป วาผใดสมควรสง CT brain หรอไมสงนน กจะทำาใหไมเกดความลาชาโดยไมจำาเปน หรอมภาวะแทรกซอนเกดขน จงไดมการศกษาวาผปวยกลมใดทควรสงหรอไมสง CT brain กอนการเจาะหลงเพอวนจฉยภาวะเยอหมสมองอกเสบในผปวยตดเชอ HIV

วตถประสงค : เพอศกษาผปวยตดเชอ HIV ทสงสยเยอหมสมองอกเสบ โดยไมมความผดปกตอนทางระบบประสาท ถาเจาะหลงโดยไมได CT brain กอน จะเกดภาวะแทรกซอนหรอไม และเพอชวยเลอกวา กลมอาการใดทควรสง CT brain กอนเจาะหลง จะไดไมเกดความลาชาในการรกษา เสยเวลารอคอยและคาใชจายโดยไมจำาเปน

วธการศกษา : เปนการศกษายอนหลง (Retrospective study)

12

กลมประชากร : ผปวยทตดเชอ HIV ทมาตรวจทโรงพยาบาลรามาธบด ในชวงเดอนมกราคม 2543 ถง เดอนพฤษภาคม 2549

วธการ : รวบรวมขอมล โดยอาศย code ตาม ICD10 ทเปน HIV(+), cryptomeningitis, toxoplasmosis, TB meningitis, other forms of meningitis (bacterial, viral, etc.), encephalitis, hemorrhage ตางๆ (ICH, SAH, Epidural, etc.) ของผปวยตดเชอ HIV ทงหมด ทสงสย meningitis โดยม ชอ, อาย, เพศ, HN ของผปวยเพอขอเวชระเบยนของผปวยแลวนำามาเลอกตามเกณฑการคดเลอกทไดตงเอาไว

สถตวเคราะห : สถตเชงพรรณนา และ Relative risk

ผลการศกษา : จากจำานวนผปวยตดเชอ HIV 86 คนทเขาการศกษา มภาวะคอแขง 64 คน ในจำานวนนม 48 คนทตรวจพบความผดปกตทางระบบประสาทอนรวมดวย ผปวยทกคนไดรบการเจาะหลง ยกเวน 2 คนท CT brain กอนแลวผลเปน toxoplasmosis ในสวนของผปวย 22 คนทไมมคอแขง 19 คนไมมความผดปกตทางระบบประสาทอนรวม และ 3 คนมความผดปกตอนรวม ไดเจาะหลงทงหมดยกเวน 1 คนดวยเหตผลเดยวกบ 2 คนขางตน และทงหมดไมมภาวะแทรกซอนเกดขน

ขอสรป : การศกษาน ถงแมขอมลจะมปรมาณนอย แตไมพบภาวะแทรกซอนจากการเจาะหลงในผปวยตดเชอ HIV ทสงสยเยอหมสมองอกเสบ ทมหรอไมมภาวะคอแขง แมจะไมไดทำา CT สมอง กอนการเจาะหลง จงไมนาทจะตองสง CT สมองกอนการเจาะหลง ยกเวนในผปวยทมอาการแสดงชดเจนวามภาวะแรงดนในสมองสงขน

13

HIV-Patients with suspected meningitis and CT brain before lumbar puncture

ABSTRACT

Background In adult HIV-patients with suspected meningitis, physicians often ask for computed tomography of the brain (CT brain) before doing a lumbar puncture (LP) even when the only positive neurological sign is neck stiffness and without other abnormal neurodeficit. Therefore, it is questionabled whether CT brain before lumbar puncture in HIV-patients suspected of meningitis is necessary

Method We conduct a retrospective study form medical records from January 2000 to May 2006 of adult HIV-patients with clinically suspected meningitis with or without neurological deficit who had lumbar puncture confirming the diagnosis to look for any complication after the procedure and the need for CT brain before LP.

Results From 86 records of adult HIV-patients with suspected meningitis, 64 patients (74.42%) presented with headache, fever and stiff neck, and 22 patients (25.58%) without stiff neck. 62 patients (72.09%) underwent LP. 13 patients (15.12%) from those with stiff neck and 6 patients (6.98%) from those without stiff neck had CT head before LP because of no other evidence sources of infection, For those 3 patients without LP, all of them had CT brain suggestive of toxoplasmosis. The remaining 16 patients who had CT head before LP, none of them had space occupying lesion (SOL), herniation,or intracranial hemorrhage (ICH). For all of those who had LP, no one experienced any unfavorable complication even when 17 cases had other abnormal neurological findings: papilledema (5 cases), facial palsy (3 cases), motor weakness (1 case), and alteration of consciousness including confusion and drowsiness (11 cases).

Conclusion Even though the collected data are very small but the study shows that in adults HIV patients with clinically suspected meningitis with or without stiff neck may have LP without unfavorable complications. So the need to have CT brain before LP in adult HIV-patients with clinically suspected meningitis should be limited to those with obvious clinical signs of increased intracranial pressure only.

14

บทนำา

เยอหมสมองอกเสบ เปนภาวะการตดเชอในสมองอนหนง ทพบไดทงในผปวยทวไปและผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง(Anti-HIV(+)) และตองไดรบการวนจฉยและรกษาอยางรวดเรว เพราะถาใหการรกษาลาชาออกไปจะทำาใหเพมอตราการตายของผปวยได1 โดยในการตรวจนนจะตองเจาะหลงผปวย เพอเอานำาไขสนหลงไปตรวจเพอเปนการยนยนภาวะอกเสบและหาสาเหตของภาวะอกเสบนน แตการเจาะหลงผปวย อาจเกดภาวะแทรกซอนได เชน อาการปวดศรษะหลงเจาะซงเปนอาการทพบบอยทสด 2 แตไมเปนอนตรายจนถงแกชวต ภาวะ brain herniation เปนภาวะแทรกซอนทรนแรงและอาจเปนอนตรายถงชวตหากไมไดรบการแกไขททนทวงท ยงไมมรายงานทชดเจนวาการเกดภาวะแทรกซอนน มจำานวนมากเทาใด 3 มผพยายามศกษาและพบวามปรมาณนอยมากคอ นอยกวา รอยละ 1 2,4

ถงแมจะพบนอย แตจากรายงานสวนใหญกแนะนำาใหทำา เอกซเรยคอมผวเตอรสมอง(CT-brain) กอนเจาะหลงในผปวยทตรวจพบความผดปกตทางระบบประสาท (papilledema, level of consciousness, facial palsy, arm or leg drift, focal neurologic deficit etc.)6,12 และมการกำาหนดแนวทางในการปฏบตออกมาเชน IDSA แนะนำาให CT-brain ทกคน โดยเฉพาะในกลมผปวยทเปน ภาวะภมคมกนบกพรอง 1,5 , ประวตของโรคทางสมอง, การชกครงแรก, ระดบความรสกตวทผดปกต, จอประสาทตาบวม, มความผดปกตทางระบบประสาทเฉพาะท1 ซงกทำาใหเกดปญหาอกดานหนงตามมา กคอ แพทยตองเสยเวลารอ CT-brain กอนทจะพจารณาเจาะหลง ทำาให

การรกษาตองลาชาออกไปและอาจกอใหเกดผลเสยอนๆอกในภายหลง

มการศกษาหนง ถงเหตผลของการสง CT-brain ของแพทยกลมหนง (201 คน) และไดพบวา รอยละ 59 สงเพราะสงสยวาผปวยมความผดปกตในสมอง รอยละ 34 สงเพราะคดวาเปนการปฏบตตามมาตรฐาน, รอยละ 5 สงเพราะกลวปญหาของการฟองรอง, และ รอยละ 2 สงเพราะเหตผลสองอนสดทายรวมกน 6 และมการศกษาอนๆตามมาอก ทยำาใหเหนถงการใชอาการของผปวยเปนตวชวยในการเลอกผปวย ทสมควรสงหรอไมสง CT-brain กอนการเจาะหลง 7

โดยเฉพาะในผปวยตดเชอ HIV ทมโอกาสสงในการตดเชอตางๆและมาพบแพทยในอาการหลากหลายรปแบบ

การศกษานตองการศกษากลมผปวยตดเชอ HIV ทสงสย มเยอหมสมองอกเสบ และตรวจไมพบความผดปกตหรอผดปกตอนๆ ทางระบบประสาทนอกจากคอแขงนน วาการเจาะหลงโดยการทำาหรอไมทำา CT-brain กอน จะเกดภาวะแทรกซอนตามมาหรอไมอยางไร และกลมอาการใดทนาจะเกดและไมเกดภาวะแทรกซอน ซงผทำาการศกษาคาดวานาจะมประโยชนตอไป ในการเลอกผปวยตดเชอ HIV วาผใดควรสงหรอไมสง CT-brain กอนการเจาะหลง ซงจะทำาใหไมตองเสยเวลาในการรอคอยการทำา CT ทำาใหการรกษาไมลาชาและไมตองเสยคาใชจายเพมโดยไมจำาเปน เพอใหผปวยทมารบการรกษาจากแพทยไดรบประโยชนสงสด

วตถประสงคเพอศกษาขอมลผปวยตดเชอ HIV ยอนหลง

15

ทสงสยเยอหมสมองอกเสบ (meningitis) และตรวจรางกายพบหรอไมพบความผดปกตทางสมองวาไดทำาการเจาะหลงหรอไม และมการสง CT-brain กอนเจาะหลงหรอไมกตาม และดวามภาวะแทรกซอน ตามมาหรอไม เพอเปรยบเทยบโอกาสการเกดภาวะแทรกซอนหลงการเจาะหลงในกลมทตรวจพบความผดปกตทางสมองกบกลมทไมมความผดปกต และผปวยทสง CT-brain นนพบความผดปกตอนๆหรอไม และมผลทำาใหไมเจาะหลงผปวยรายนนๆเพราะเหตใด

วธการศกษา

แบบแผนการวจย : เปนการศกษายอนหลง (Retrospective study)ขนตอนและวธในการเกบขอมล : การรวบรวมขอมลนนไดขอใหทางหนวยบรการขอมล งานเวชสารสนเทศ โรงพยาบาลรามาธบด ดงขอมลจากฐานผปวยของโรงพยาบาล โดยอาศย code ตาม ICD10 ทเปน HIV(+), cryptomeningitis, toxoplasmosis, TB meningitis, other forms of meningitis (bacterial, viral, etc.), encephalitis, hemorrhage ตางๆ (ICH, SAH, Epidural, etc.) ซงคาดวานาจะครอบคลมขอมลของผปวยตดเชอ HIV ทงหมดทสงสย meningitis โดยม ชอ, อาย, เพศ, HN ของผปวยเพอขอเวชระเบยนของผปวยแลวนำามาเลอกตามเกณฑการคดเลอกทไดตงเอาไวซงผานความเหนชอบของคณะกรรมการจรยธรรมแลวกลมประชากร: ผปวยตดเชอ HIV ทมาตรวจทโรงพยาบาลรามาธบด ในชวงเดอนมกราคม 2543 ถง เดอนพฤษภาคม 2549เกณฑการคดเขา (Inclusion Criteria)

1. ผปวยตดเชอ HIV ทมอายตงแต 15 ปขนไป และสงสย meningitis2. ตรวจรางกาย พบหรอไมพบ stiff neck3. มหรอไมมความผดปกตทางระบบประสาท อนๆ ภาวะทถอวามความผดปกตทางระบบประสาท 3.1 Altered consciousness8

3.2 Glasgow Coma Score < 126,10

3.3 Abnormal language1

3.4 Focal neurodeficit6 เชน facial palsy, any visual defect 3.5 Any motor weakness หรอ abnormal movement และ reflex7,10

3.6 Signs of increased intracranial pressure เชน papilledema11,12

3.7 Seizure (< 1 week)7,10

4. มการสง CT brain หรอไม กอนการเจาะหลง5. มการเจาะหลงหรอไมเจาะหลง6. ภาวะแทรกซอนเกดขนภายหลงทมการเจาะหลงเกณฑการคดออก (Exclusion criteria)1.ผปวยตดเชอ HIV ทมอาย < 15 ปขนไป2.ผปวยท Anti-HIV(-)3.ผปวยตดเชอ HIV ทไดรบการวนจฉยวาม meningitis แลวจากทอน แตไม แจงวามการเจาะหลงและสง CT- brain หรอไม

เมอไดขอมลตามเกณฑแลวไดแบงกลมผปวยเปนกลมทมหรอไมมคอแขงกบภาวะความผดปกตทางระบบประสาท ซงทงหมดสงสยมเยอหมสมองอกเสบ และเปรยบเทยบระหวางกลมทได CT brain และไมได CT brain กอนการเจาะหลงวามภาวะแทรกซอนเกด

16

ขน หรอไม

สถต : สถตเชงพรรณนา (Descriptive analysis) และ ใช Relative risk ในการเปรยบเทยบภาวะแทรกซอนทเกดขนกบผปวยท CT brain กอน LP กบไมได CT วามหรอไม และ ตารางเปรยบเทยบ ผปวยคอแขงกบผล CT brain วาพบความผดปกต หรอไม

ผลการศกษาในระหวางเดอนมกราคม 2543 ถง

พฤษภาคม 2549 มผปวยตดเชอ HIV ทไดจากฐานขอมลตามรหส ICD10 อยทงหมด 569 คน โดยไดทำาการคดเลอกตามขอกำาหนดทตงไว และตดออกทไมเขาตามเกณฑรวมถงทไมสามารถตามเวชระเบยนไดนน (ทำาลาย, รอทำาลาย, เกบไวเอง) เหลอยอดทงหมด 86 คน โดยมรายละเอยดขอมลทวไปดงในตารางท 1

Sex Male/Female 46/40 53.49%/46.51%Age (year) Male/Female 22-75/22-59 36.76/32.3Stiff neck (positive) 64 74.42%Stiff neck (negative) 22 25.58%Normal other neurosign 67 77.91%Abnormal other neurosign 19 22.09%CT before LP 19 22.09%LP 83 96.51%No LP 3 3.49%Complication 0 0.00%

ตารางท 1 : ขอมลพนฐานของประชากรททำาการศกษา

ตารางท 1 พบวาประชากรทงหมด 86 คนแบงเปนเพศชาย 46 คน มอายเฉลย 36.76 ป และเพศหญง 40 คน มอายเฉลย 32.3 ป โดยสวนใหญมภาวะคอแขง 64 คน (รอยละ 74.42), ไมพบความผดปกตทางระบบประสาทอนๆรวม 67 คน (รอยละ 77.91)

และพบผดปกต 19 คน (รอยละ 22.09), ไดมการ CT brain กอนทำาการเจาะหลง 19 คน (รอยละ 22.09) และผปวยไดรบการเจาะหลงทงหมด 83 คน (รอยละ 96.51) และไมไดเจาะ 3 คน (รอยละ 3.49) โดยทงหมดไมมภาวะแทรกซอนเกดขน

17

แผนภมท 1 : แสดงขอมลจำาแนกตามภาวะคอแขง, ความผดปกตอนทางระบบประสาท, CT brain, LP, และ Complication

แผนภมท 1 ไดแบงกลมผปวยเปนสองกลมหลก ทมภาวะคอแขง 64 คน (รอยละ 74.42) กบพวกทคอไมแขง 22 คน (รอยละ 25.58) แลวแยกตอเปนกลมทพบและไมพบความผดปกตอนทางระบบประสาท และแตละกลมไดทำาการแบงตอเปนกลมททำาหรอไมทำา CT brain กอนเจาะหลง โดยพบวาจำานวนของผปวยท

ไมได CT brain กอนเจาะหลงมมากกวา ทงในกลมทมคอแขงและไมแขง, 43 คน (รอยละ 50) และ 16 คน (รอยละ 18.60) ตามลำาดบ สดทายเปนกลมทไดรบการเจาะหรอไมเจาะหลง เกอบทงหมดไดรบการเจาะหลง 83 คน มเพยง 3 คนทไมไดเจาะหลง และไมมผปวยรายใดเกดภาวะแทรกซอน

18

ComplicationCT brain

Yes No

Yes 0 19No 0 67

ตารางท 2 : เปรยบเทยบภาวะแทรกซอนในผปวยกลมทไดรบการ CT brain กอนเจาะหลง และกลมทไมไดรบการ CT brain กอนเจาะหลง

ตารางท 2 จากการเปรยบเทยบ ภาวะแทรกซอนทเกดขนระหวางผปวยททำา CT brain กอนเจาะหลงกบไมไดทำานน พบวาไมมภาวะแทรกซอนเกดขนเลย ซงทำาใหไมสามารถหาคา relative risk ได

CT BrainStiffness of neck

Abnormal Normal

Positive 2 11Negative 1 5

ตารางท 3 : แสดงขอมลผลการตรวจ stiffness of neck และผล CT Brain

ตารางท 3 แสดงขอมลของการตรวจ stiffness of neck (positive or negative ) และผลของ CT Brain (Abnormal or Normal) ในกรณท CT Brain abnormal แสดงวาผปวยรายนนมความผดปกตในสมอง ซงไมสมควรหรอเปนขอหามทจะทำาการเจาะนำาไขสนหลงไปตรวจ แตในกรณท CT Brain normal คอไมมพยาธสภาพทผดปกตในสมอง ซงแสดงวาไมมขอหามในการเจาะนำาไขสนหลงไปตรวจและสามารถเจาะนำาไขสนหลงไปตรวจได

จากตารางท 3 ในกลมท stiffneck positive ทไดรบการ CT Brain รวมทงหมด 13 คน ตรวจพบความผดปกตจาก CT Brain 2 คน และผลปกต 11 คน ดงนนในผปวยทตรวจรางกายพบ stiffneck positive และผล CT Brain ปกต มทงหมด 11 คน จาก 13 คน (คดเปนรอยละ 84.62) ซงหมายความวาผปวยกลมน สามารถเจาะหลงไดโดยไมมความจำาเปนตองไป CT Brain กอนทำาการเจาะหลง

19

ผล CTNeuro. finding

No SOL*, no ICH, no herniationจำานวน()

Rim enhancingจำานวน()

Hemorrhageจำานวน()

ไมพบ neuro. อนผดปกต Prolonged fever (1)Cryptomeningitis (1)TB mediastinitis (1)

Toxoplasmosis (3) SAH** (1)ICH*** (1)

พบ neuro. อนผดปกต

Cryptomeningitis (1)TB meningitis (1)

Toxoplasmosis (1) (0)

ตารางท 4 : ผล CT ภายหลงจากไดเจาะหลงไปแลวม 11 คน แสดงตามภาวะการตรวจทางระบบประสาทและการวนจฉยโรค*SOL=Space occupying lesion, **SAH = Subarachnoid Hemorrhage,***ICH = Intracerebral Hemorrhage

ตารางท 4 แสดงผปวยทไดรบการ CT brain ภายหลงทเจาะหลง ผปวยทงหมดมภาวะคอแขง จากผล CT มผปวยจำานวน 5 คน ทไมม space occupying lesion, ICH, หรอ herniation ซงวนจฉยวาเปน Prolonged fever of unknown origin, TB mediastinitis, cryptomeningitis, TB meningitis, มผปวย 4 คน ตรวจพบ rim enhancing (toxoplasmosis) และตรวจพบวามเลอดออกในสมอง 2 คน (SAH, ICH จาก ruptured AVM)

บทวจารณจากผลของการศกษานนทำาใหเหนวา ผปวยตด

เชอ HIV ทสงสยมภาวะเยอหมสมองอกเสบ ทมหรอไมมความผดปกตอนทางระบบประสาท ไดถกเจาะหลง 83 คน และม 3 คนทไมไดเจาะหลง เพราะได CT brain กอนแลวผลเปน toxoplasmosis

ผปวยทงหมด 86 คน ม 19 คนทสง CT

brain กอนเจาะหลง โดยมาจากกลมทมคอแขง 13 คน (รอยละ 15.12) และ คอไมแขง 6 คน (รอยละ 6.98) จากกลมทคอแขง CT พบความผดปกต 2 คน และ 1 คนจากกลมทคอไมแขง เปนผลใหไมตองเจาะหลง ตามทกลาวมาแลวในเบองตน สวนในรายอนๆ ถงแมจะตรวจพบความผดปกตทางระบบประสาท และเปนภาวะทไมควรเจาะหลง แตเนองจากไมสามารถหาสาเหตของโรคหรอภาวะการตดเชอได จงยงจำาเปนตองเจาะหลงผปวยเหลานเพอหาสาเหต แตกไมเกดภาวะแทรกซอนแตอยางใดตามมา

เนองจากไมพบภาวะแทรกซอนเกดขนเลย จงไมสามารถคำานวณ relative risk ออกมาได อาจเปนดวยเหตทขอมลมปรมาณนอยเกนไป และตามทไดกลาวไปแลวในบทนำาวา อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนนนมโอกาสเพยงนอยกวาหรอเทากบ รอยละ 12,4 (คอใน 100 คนจะเกดขน 1 คน) และขอมลทเกบไดนนมเพยง 86 คน เพราะฉะนนจงมโอกาสทจะไมพบภาวะแทรกซอนได

20

แตอยางไรกตามจากการเปรยบเทยบในตารางท 3 จะเหนไดวาผปวยทสง CT กอนนน ไมวาจะมาดวยอาการใด ผล CT ทไมพบความผดปกตจะมมากกวา ซงแสดงวาไมมความจำาเปนตองสง CT brain กอนเจาะหลงและจากการทไดรวบรวมขอมลยอน

หลงเปนเวลาถง 6 ป กบผลทได อาจพอสรปไดวาผปวยทไมพบความผดปกตอนๆทางระบบประสาทนน ถาเจาะหลงแลวไมนาทจะมภาวะแทรกซอนเกดขน

นอกจากนยงมผปวยทได CT brain ภายหลงจากไดเจาะหลงไปแลว โดยมสาเหตคอ ใหการรกษาแลวไมดขนหรอเจาะหลงแลวพบความผดปกตของนำาไขสนหลงทไมใชmeningitis ซงผลของ CT ไมพบความผดปกต 5 คน และพบความผดปกต 6 คน เปน Toxoplasmosis (rim enhancing) 4 คน และ 2 คน เปนภาวะเลอดออกในสมอง รายแรกเปน Subarachnoid Hemorrhage (SAH) ผปวยรายน มาดวยอาการปวดศรษะ ตรวจรางกายพบเพยงคอแขงอยางเดยว ไมมความผดปกตทางระบบประสาทอนรวมดวย จงไดเจาะหลง และผลวเคราะหนำาไขสนหลง สงสย TB จงไดรบการรกษาแบบ TB meningitis และใหผปวยกลบบาน แตผปวยกลบมาในอก 36 ชม. ดวยอาการปวดศรษะไมดขนและไดทำาการตรวจรางกายซำา ผลไมเปลยนแปลง จงไดรบการวนจฉยเปน PSPH ไดรกษาตามอาการและใหกลบบานอก ในระหวางเดนทางกลบบาน (5 ชม. ตอมา) ผปวยมเกรงและซมทนททนใด ญาตจงพากลบมาโรงพยาบาล คราวนไดขอ CT brain ดวน แลวพบวา ม SAH ในกรณรายน ผทำาการศกษาเหนวาผปวยไมมอาการเปลยนแปลงใน 24 ชม. ซงภาวะแทรกซอนจากการเจาะหลงมกจะเกดขนในทนทหรออยางชาไมเกน 24 ชม. หลงเจาะ 2,9,11 และ SAH กไมใชภาวะแทรกซอนจากการเจาะหลงโดยตรง

ผทำาการศกษาจงไดสรปวาสงทเกดขนไมใชภาวะแทรกซอนทเกดจากการเจาะหลง สวนในอกรายนนเมอเจาะหลงแลวพบ xanthochromia จงสงสยมเลอดออกในสมอง และสง CT brain ไป พบ ICH ซงกไมใชภาวะแทรกซอนจากการเจาะหลงเชนกน

สรปผลการศกษาผลการศกษาในครงน แมวามปรมาณขอมล

นอยไป แตจากการเกบขอมลและเปรยบเทยบขอมลบางสวน ทำาใหพบวาผปวยตดเชอ HIV ทตรวจรางกายพบเพยงคอแขงโดยไมมความผดปกตอนทางระบบประสาท นาจะปลอดภยทจะทำาการเจาะหลงโดยไมตองสง CT brain กอน เนองจากไมพบผปวยเกดภาวะแทรกซอนเลย และในขณะเดยวกน ผปวยทพบความผดปกตทางระบบประสาทอนๆ ทไดรบการเจาะหลงกอน CT brain กไมเกดภาวะแทรกซอนใดๆตามมา การสง CT brain ในผปวยตดเชอ HIV ทสงสยภาวะเยอหมสมองอกเสบจงควรทำาเฉพาะกรณทสงสยวามกอน (Space occupying lesion) ในสมองทอาจทำาใหเกดภาวะสมองเลอน (Brain herniation) เทานน

ขอจำากดในการศกษาขอจำากดของการทำาวจยในครงน

1. ปรมาณขอมลนอยไป นาจะเกบใหไดมากกวาน จะไดมความแตกตางมากขน ซงอาจจะเกดจากการเขารหส ICD10 ทไมครอบคลมกลมขอมลกได หรอผลงรหส ICD10 ใสขอมลไมครบ ทำาใหขอมลผปวยบางคนหลดหายไป2. การบนทกขอมลการตรวจรางกายอาจไมครบถวน เนองจากการทำาวจยเปนแบบ Descriptive และ

21

Retrospective ดงนนผลของการศกษาจงเปนการสรปผลจากขอมลทมอย การนำาผลทไดจากการศกษาไปใช อาจจะไมสามารถนำามาใชเปนประโยชนทางคลนก ไดอยางชดเจน ซงหากตองการประโยชนทชดเจนนน อาจจะตองทำาการศกษาแบบ Prospective ตอไป

3. ผปวยไดรบการตรวจจากแพทยมากกวาหนงทาน และบางครงมความเหนไมตรงกน เนองจากแพทยแตละคนมความรและประสบการณตางกน เพราะฉะนนโอกาสถกหรอผดไมเทากน ดงนนขอมลทไดจะเปนขอมลจากการสรปบนทกการวนจฉยครงสดทายกอนทผปวยจะออกจากโรงพยาบาล

ขอเสนอแนะ1. การศกษานควรทจะตองเกบขอมลใหไดมากกวาน อยางนอยนาจะใหได มากกวา 100 คน2. ในอนาคตควรมการศกษาเพมเตมมากขน โดยศกษากบผปวยโดยตรง วางมาตรฐานในการเกบขอมล เพอใหไดขอมลทครบถวนและชดเจน3. ผปวยตดเชอ HIV ทมคอแขงไมมความผดปกตอนทางระบบประสาท นาจะปลอดภย ทจะเจาะหลง โดยไมตองสง CT brain กอน เพอไมใหมความลาชาในการรกษา และในขณะเดยวกน ลดเวลาในการรอคอย และคาใชจายโดยไมจำาเปน4. ควรจะใชลกษณะทางคลนก จากการตรวจรางกายเปนตวชวยในการตดสนใจ ทจะพจารณาวาผปวยคนใดสมควรทจะสง CT brain กอนเจาะหลง

เอกสารอางอง1. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL,

Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. IDSA Guidelines 2004

2. Evans RW. Complication of Lumbar Puncture and Their Prevention With Atraumatic Lumbar Puncture Needles. http://www.medscape.com/Medscape/CNO/2000/AAN/Story.cfm?story_id=1218. 2000

3. Beek DVD, Gans JD, Tunkel AR, Wijdicks EFM. Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults. N ENGL J MED 2006

4. Lawrence R. H. The Role of Lumbar Puncture as a Diagnostic Tool in 2005. Critical Care and Resuscitation 2005; 7

5. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG, Sobel JD, Dismukes WE. Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease. Clinical Infectious Diseases 2000; 30

6. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed Tomography of the Head before Lumbar Puncture in Adults with Suspected Meningitis. N Eng J Med 200; 24

7. Swartz MN. Bacterial Meningitis-AView of the Past 90 Years. N Eng J Med 2004; 18

22

8. Callison RCJ, Thomas FP. HIV-1 Associated CNS Complication (Overview). Website emedicine last update 2005

9. Van CH, Hijdra A, Gans JD. Lumbar puncture and the risk of herniation : when should we first perform CT? J Neurol 2002; 249

10. Beek DVD, Gans JD, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M.

Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningitis. N Eng J Med 2004; 18

11. Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningitis. N Eng J Med 2004; 5

12. Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Lumbar Puncture. N Eng J Med 2006; 13

23

ผลการใชรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนในผสงอายตอการรบรพฤตกรรมเอออาทรของผปวย

(EFFECT OF THE USE OF NURSING SERVICE MODEL BASED ON SWANSON’S CARING THEORY IN ELDERLY TOWARDS CARING BEHAVIOR AS PERCEIVED BY PATIENT)

นางสาวเฉลมศร ทรพยกองพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการบรหารการพยาบาล

ความเปนมาของปญหาปจจบนการดแลรกษาพยาบาลผปวยเจรญ

กาวหนาอยางรวดเรวประกอบกบภาระงานทเพมขนในทกรปแบบ ทำาใหพยาบาลปฏบตหนาทโดยมงเนนไปทงาน ใหเวลาและความสนใจไปทเทคโนโลย เนนดานวตถสง ทำาใหขาดมตทางดานจตสงคม และจตวญญาณ

การดแลผปวยอยางมคณภาพ พยาบาลจะตองทำาความเขาใจกบพฤตกรรมการดแลทเปนการ

สอสารบอกถงการแสดงความเอาใจใส ตองการชวยเหลอ เพอใหการดแลตรงตามความตองการของผปวย ทำาใหผปวยรสกวาตนเองไดรบการดแล จะทำาใหผปวยมความผาสกทงดานรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณ

โรงพยาบาลศรราชมนโยบายเนนคณภาพการดแลผปวยแบบองครวมและมปรชญาของ

องคกรเนน “คณภาพการดแลผปวยจะตองเปนการดแลทครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม และ จตวญญาณ”

ผวจยซงเปนหวหนาหอผปวยในงานการพยาบาลจกษวทยา และโสต นาสก ลารงซวทยา

โรงพยาบาลศรราช สนใจทจะศกษาพฤตกรรมเอออาทรตามการรบรของผปวยโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสน ซงมความเหมาะสมทจะนำามาใชกบผสงอาย

โรคตา เนองจากแนวคดการดแลของสแวนสนเปนการดแลบคคลแบบองครวมทชดเจนเปนรปธรรมประกอบดวยแนวคดการดแล 5 ประการ ซงนำาไปปฏบตโดยไมแยกสวนคำาถามการวจย1. ระดบการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของผปวยสงอายโรคตาจะอยในระดบใดภายหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนและภายหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาทเปนอยางไร2.คาเฉลยการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของผปวยสงอายโรคตาภายหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสน สงกวาหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาทหรอไมวตถประสงคการวจย1.เพอศกษาระดบการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของผปวยสงอายโรคตาภายหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนและระดบการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาท2.เปรยบเทยบการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของผปวยสงอายโรคตาภายหลงการใชรปแบบการบรการ

24

การพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนกบกลมทไดรบรปแบบการบรการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาทสมมตฐานการวจย

คาเฉลยการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของผปวยสงอายโรคตาหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสน สงกวาการใชรปแบบการบรการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาทขอบเขตของการวจย

5. เปนการวจยกงทดลอง (Quasi Experimental Research)

6. มกลมควบคมและกลมทดลอง จดทดลองทหอผปวยเฉลมพระเกยรต 4

7. กลมตวอยางคอผปวยสงอายโรคตาทเขารบการรกษาทหอผปวยสามญโรงพยาบาล

ตตยภม ตวแปรตน คอ รปแบบการบรการการพยาบาล

โดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสน ตวแปรตาม คอ การรบรพฤตกรรมเอออาทร

ของผปวยสงอายโรคตาคำาจำากดความทใชในการวจย

รปแบบ หมายถง แบบแผนทประกอบดวยชดของขนตอนการปฏบตงานของพยาบาลวชาชพ

รปแบบการบรการการพยาบาลทใชทฤษฎการดแลของสแวนสน หมายถง แบบแผนการใหการบรการพยาบาลทไดจดทำาเปนคมออธบายขนตอนการดแลทใชในการปฏบตงานประกอบ ดวยปจจยการดแล 5 ประการ 1. การรจกผปวยในฐานะบคคลหนง

(knowing) 2. การเฝาดแลผปวยอยเสมอ (being with) 3. การชวยเหลอทำากจกรรมตางๆ (doing

for)4. การสนบสนนใหผปวยมความสามารถ

(enabling) 5. การดำารงไวซงความเชอและศรทธาของผ

ปวย (maintain believe)รปแบบการบรการการพยาบาลแบบการมอบ

หมายงานตามหนาท หมายถง การมอบหมายหนาทแกพยาบาลเปนอยางๆ

ไป มงใหงานเสรจสนโดยเนนทการรกษา ผปวยจะไดรบการดแลจากพยาบาลหลายคน ตงแตแรกรบจนกระทงจำาหนาย

การรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของผปวย หมายถง

ความรสกนกคดทเปนผลมาจากทผปวยมปฏสมพนธ

เกยวกบกจกรรมหรอพฤตกรรมการชวยเหลอ

จากพยาบาลทผปวยตดตอสมพนธดวยผสงอาย หมายถง ผปวยทแพทยวนจฉยเปน

โรคตาทมอายตงแต 60 ปทเขามารบการรกษาในงานการพยาบาลจกษวทยาและโสต นาสก ลารงซวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราชประโยชนทคาดวาจะไดรบ1. เพอเปนแนวทางในการปฏบตการพยาบาลใน

การสอใหผปวยสงอายโรคตารบรถงการดแลเอออาทรไดอยางครบถวน

2. เพอเปนแนวทางใหพยาบาลวชาชพนำารปแบบ

25

พฤตกรรมการดแลเอออาทรตามแนวคดของสแวน สนไปใชในการดแลผปวยสงอายโรคตากรอบแนวคดในการวจย

เอกสารและงานวจยทเกยวของ ปญหาของผปวยสงอายโรคตา แนวคดและทฤษฎการดแลเอออาทร ทฤษฎการดแลของสแวนสน กระบวนการพยาบาล การมอบหมายงาน ความสมพนธของทฤษฎการดแลของสแวนสน

กบการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของผปวย

วธดำาเนนการวจย เปนการวจยกงทดลอง ประชากร คอ ผปวยสงอายโรคตาเพศหญงอาย

ตงแต 60 ปขนไป ทเขามารบการรกษาทหอผปวยสามญ โรงพยาบาลระดบตตยภม 3. กลมตวอยาง คอ ผปวยสงอายโรคตาเพศ

หญงอายตงแต 60 ปขนไปทเขามารบการรกษาไมนอยกวา 3 วน ในหอผปวยเฉลมพระเกยรต 4 โรงพยาบาล

26

ศรราช แบงเปน 2 กลม คอ กลมควบคมและกลมทดลอง กลมละ 30 คน

การหากลมตวอยาง จากสถตเกบขอมลผปวย 1 เดอน (หอผปวยเฉลมพระเกยรต 4) ประมาณ 200 คน ตามเกณฑของกลมตวอยาง 15% เทากบ 30 คนเครองมอทใชในการทดลองม 2 ประเภท คอ 1. เครองมอในการดำาเนนการทดลอง ไดแก

1.1 รปแบบพฤตกรรมการดแลเอออาทรโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนในผสงอายโรคตา

ขนตอนการปฏบตงานตามรปแบบประกอบดวย 8 ขนตอน 1 การรบรายงานสงเวร

2 ศกษาจากใบมอบหมายงาน3 การประชมปรกษาทางการพยาบาลกอน

การปฏบตงานทเนนการใชแนวคดของสแวนสน4 การตรวจเยยมทางการพยาบาล5 วเคราะหขอมลกำาหนดเปนขอวนจฉย

ทางการพยาบาล6 จดทำาแผนการปฏบตตามแนวคดการด

แลของสแวนสน7 ปฏบตตามแผนการพยาบาล8 การประชมปรกษาทางการพยาบาลหลง

การปฏบตงาน1.2 โครงการอบรมความรในการปฏบต

งานตามรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสน2. เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ไดแก

แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลเอออาทรตามการรบรของผปวยสงอายโรคตาขนตอนการสรางเครองมอ1. เครองมอในการดำาเนนการทดลอง 1. รปแบบพฤตกรรมการดแลเอออาทรโดยใชทฤษฎการดแลของ สแวนสนในผสงอายโรคตา 1.1 ศกษาตำารา เอกสาร งานวจยทเกยวของ และบทความทางวชาการทเกยวของพฤตกรรมการดแลเอออาทรของสแวนสน 1.2 ประสบการณตรงทไดจากการทำางานโดยใชแนวคดการดแลของสแวนสน และสรางรปแบบประกอบดวยแนวคดของสแวนสนทบรณาการการดแลผสงอายโรคตา เนนปจจยการดแล 5 ดาน 1.3 กำาหนดวตถประสงคของรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนตามการรบรของผปวย1.4 จดทำาคมอปฏบตงานสำาหรบพยาบาลวชาชพใชเปนเครองมอดแลผปวย1.5 เสนอคมอตออาจารยทปรกษา เพอตรวจสอบความถกตอง1.6 ปรบปรงคมอตามขอเสนอแนะของอาจารยทปรกษา1.7 จดทำาคมอฉบบสมบรณ2. โครงการประชมวชาการ เรอง แนวคดการดแลของสแวนสนทบรณาการการดแลผสงอายโรคตา ประกอบดวยเนอหาสำาคญดวยการบรรยายโดยผทรงคณวฒมาบรรยายในเนอหาเฉพาะ มวธการดำาเนนการดงน 2.1 เขยนโครงการโดยศกษาจากตำารา วารสาร

27

งานวจยทเกยวของ 2.2 นำาเสนออาจารยทปรกษาเพอตรวจสอบความครอบคลม และถกตองข. เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล

แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลเอออาทรตามการรบรของผปวยรวมทงหมด 31 ขอ ผวจยสรางเองโดยศกษาจากแบบจดการดแลเอออาทรเชงวชาชพ (Caring Professional Scale) ของสแวนสน

ลกษณะแบบสอบถามเปนแบบมาตราสวนประมาณคา 4 ระดบ(Likert Scale) และเกณฑการใหคะแนนม 4 ระดบคะแนนดงน

ระดบคะแนน 4 – ขอความในหวขอประเมนเปนจรงอยางมาก

ระดบคะแนน 3 – ขอความในหวขอประเมนเปนจรงปานกลาง

ระดบคะแนน 2 – ขอความในหวขอประเมนเปนจรงนอย

ระดบคะแนน 1 – ขอความในหวขอประเมนไมเปนจรงเลยการตรวจสอบความเทยงของเครองมอ (Reliability)เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล

- นำาแบบสอบถามไปทดลองใชกบผปวยโรคตาทมลกษณะคลายกลมตวอยาง

- วเคราะหหาความเชอมนโดยใชสมประสทธแอลฟาของครอนบาค ของแบบสอบถามโดยรวม .95 และเปนรายดานดงน

1. คาความเชอมนดานการรบรพฤตกรรมการรจกผปวยในฐานะบคคลหนง เทากบ.82

2. คาความเชอมนดานการรบรพฤตกรรมการเฝาดแลผปวยอยเสมอเทากบ.85

3. คาความเชอมนดานการรบรพฤตกรรมการชวยเหลอทำากจกรรมตางๆ เทากบ.80

4. คาความเชอมนดานการรบรพฤตกรรมการสนบสนนใหผปวยมความสามารถ เทากบ.89

5. คาความเชอมนดานการรบรพฤตกรรมการดำารงไวซงความเชอและศรทธาของผปวย เทากบ.87จรยธรรมในการวจย ขอจรยธรรมในคน กลมตวอยางลงนามแสดงเจตนาเขารวมวจยขนตอนการวจย1. ขนเตรยมดำาเนนการทดลอง

- จดเตรยมเอกสาร- ผวจยขอความรวมมอ- อบรมพยาบาลวชาชพ- ผวจยประชมรวมกบพยาบาลวชาชพเพอ

ทำาความเขาใจ ในการใชคมอ

- ฝกปฏบตตามรปแบบ2. ขนดำาเนนการทดลอง หวหนาหอผปวยมอบหมายงานใหคำาปรกษา

และนเทศ พยาบาลลงนามยนยอมเปนรายบคคลปฏบต

งานโดยใชรปแบบการบรการพยาบาลโดยใชทฤษฎของสแวนสนกบผปวยทกรายทกเวร

ผวจยใหคำาปรกษาในการใชคมอตรวจสอบคณสมบตกลมตวอยางโดยสำารวจผปวยใหมทกวนและใสไวในบญชรายชอ

กลมควบคมผวจยเลอกผปวยทไดรบการ

28

ดแลโดยใชรปแบบการบรการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาทระหวางวนท 27 มนาคม 2551 – 5 เมษายน 2552

กลมทดลอง ผวจยเลอกผปวยทไดรบการดแลโดยใชรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนระหวางวนท 21 เมษายน 2551 – 23 พฤษภาคม 2552 หวหนาทม มบทบาทเดยวกนทงกลมควบคม

และกลมทดลอง3. ขนตอนการเกบรวบรวมขอมล

1. เลอกลกษณะผปวยตามกลมตวอยาง - กลมควบคม เกบขอมลภายหลงจากผปวย

ไดรบการใชรปแบบการบรการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาท ในหอผปวยเฉลมพระเกยรต 4 ในชวงระหวางวนท 27 มนาคม 2551 ถงวนท 5 เมษายน 2551 เวลา 08.00 – 20.00 น. จำานวน 30 คน

- กลมทดลอง เกบขอมลภายหลงจากผปวยไดรบการใชรปแบบการบรการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสน ในหอผปวยเฉลมพระเกยรต 4 ในชวงระหวางวนท 21 เมษายน 2551 ถงวนท 23 พฤษภาคม 2551 เวลา 08.00 – 20.00 น. จำานวน 30 คน

2. ผเขารวมวจยลงชอในหนงสอแสดงเจตนายนยอม

3. แจกแบบสอบถามใหผปวย ผวจยสมภาษณดวยตนเองใชเวลา 30 นาทการวเคราะหขอมลและสถตทใช

1. ขอมลสวนบคคล วเคราะหโดยแจกแจงความถ และคารอยละ2. แสดงระดบคาเฉลย วเคราะหคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน ระดบการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของผปวย ในกลมทใชรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนและระดบการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาท3. เปรยบเทยบระดบคะแนนการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของผปวยหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาทและการใชรปแบบการบรการโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสน การวเคราะหขอมลโดยใชสถตวเคราะห Independent t-testผลการวจย1. ระดบการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของ

ผปวยสงอายโรคตา ภายหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาท อยในระดบปานกลาง หลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนอยในระดบมาก

2. คาเฉลยการรบรพฤตกรรมการดแลเอออาทรของผปวยสงอายโรคตาภายหลงการใชรปแบบการบรการการพยาบาลโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสน สงกวาการใชรปแบบการบรการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนาทอยางมนยสำาคญทางสถตท .05

29

30

31

32

33

34

ขอเสนอแนะ1. ดานบรหารการพยาบาล

ควรมนโยบายและสงเสรมสนบสนนใหพฒนาการจดทำารปแบบการบรการการพยาบาลทใชทฤษฎการดแลของสแวนสนโดยจดทำาคมอในการปฏบตงานดานพฤตกรรมสำาหรบพยาบาลวชาชพใชปฏบตงานในหอผปวยในหนวยงาน

2. ดานการปฏบตการพยาบาลนำารปแบบการบรการการพยาบาลทใช

ทฤษฎการดแลของสแวนสนไปเปนแบบอยางและปรบใชในผปวยอายรศาสตรทมความตองการเฉพาะทคลายกบผปวยสงอายโรคตา เชน ผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง และโรคไต3. ดานการศกษา

35

3.1 จดอบรมเชงปฏบตการใหนำาคมอรปแบบพฤตกรรมเอออาทรโดยใชทฤษฎการดแลของสแวนสนในผสงอายโรคตาไปใชในการประกอบการอบรม ฝกปฏบตการพยาบาล และ สงเสรมใหพยาบาลรนใหมไดปฏบตการพยาบาล

3.2 หวหนาหนวยงานจดปฐมนเทศพยาบาลวชาชพทจบใหมในหอผปวยโดยมพเลยงและฝกปฏบตกอนการปฏบตงาน

3. ดานการวจยศกษาวจยเชงคณภาพในรปแบบดาน

พฤตกรรมแตละดานตามกรอบแนวคดทฤษฎการดแลของสแวนสน

บรรณานกรม1. กตตพร เอยะสมบรณ. (2537). การศกษา

ปจจยสนบสนนการใชกระบวนการพยาบาลของพยาบาลประจำาการโรงพยาบาลสงกดกรงเทพมหานคร.วทยานพนธปรญญาครศาสตรมหาบณฑต. สาขาวชาการบรการการพยาบาล บณฑตวทยาลย จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

2. กาญจน นตเรองจรส.(2545). การประเมนปจจยเสยงตอการพลดตก หกลมในผปวยโรคตา. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ. บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

3. กนยารกษ เงยเจรญ.(2541).การศกษาความเศราโศกและความตองการการดแลของมารดาทสญเสยบตรจากการแทงเอง.วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาล

4. แมและเดก,บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

5. กสมา ปยะศรภณฑ.(2545).พฤตกรรมการดแลเอออาทรของพยาบาลตามการรบรของผปวยในหอผปวยหนก.วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาล

6. อายรศาสตรและศลยศาสตร. บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

7. เกษม ตนตผลาชวะและกลยา ตนตผลาชวะ.(2528).การรกษาสขภาพในวยสงอาย.กรงเทพฯ: อรณการพมพ.

8. จารวรรณ ต. สกล.(2532).กระบวนการพยาบาลทางจตสงคม.โครงการตำาราศรราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล,กรงเทพฯ.

9. จรสวรรณ เทยนประภาส และพชร ตนศร.(2536).การพยาบาลผสงอาย.กรงเทพฯ โรงพมพรงเรองธรรม.

10. ทศนา บญทอง.(2543).ปฏรประบบบรการพยาบาล ทสอดคลองกบระบบบรการสขภาพไทยทพงประสงคในอนาคต.กรงเทพฯ : ศรยอดการพมพ.

11. นศา ชโต.(2525).รายงานวจยเรองคนชราไทย.กรงเทพฯ:สำานกพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

12. บปผา ชอบใช.(2543).ความสามารถทางการพยาบาลในการดแลผปวยในมตจตวญญาณ. รายงานการวจย.คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

13. บรรล ศรพานช.(2542).คมอผสงอายฉบบสมบรณ. กรงเทพฯ:โรงพมพเรองแกวการ

36

พมพ. 14. ปญากรณ ชตงกร และคณะ.(2537).มตการ

ดแลของการพยาบาลไทย.กรงเทพ ฯ: สำานกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต.

15. ปรยา ปรยาชวะ(2543).การศกษาความตองการพยาบาลและการพยาบาลทผปวยไดรบทหนวยตรวจโรคห คอ จมก ตกผปวยนอก โรงพยาบาลศรราช.วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ. คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

16. พยอม อยสวสด . (2539). การดแลแนวคดและทฤษฎการพยาบาลเชงมนษยธรรมนยม. วารสารพยาบาลศาสตร,คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล, 14(1), 27.

17. พยอม อยสวสด .(2537). ประสบการณการดแลผปวยในการปฏบตการพยาบาลวชาชพ:การศกษาเชงคณภาพ. เอกสารการประชมวชาการสมาคมศษยเกาพยาบาลศรราช ครงท8.กรงเทพฯ : สถาบนพฒนาการสาธารณสขอาเซยน มหาวทยาลยมหดล,2537.

18. พวงรตน บญญานรกษ. (2536). 50 ป ชวตและผลงานอาจารย พวงรตน บญญานรกษ. กรงเทพฯ : ภาควชาพยาบาลศกษา คณะครศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

19. พวงรตน บญญานรกษ. (2546).ขมปญญาทางพยาบาลศาสตร. กรงเทพฯ : พระราม 4 ปรนตง.

20. พวงรตน บญญานรกษ. (2522).การจดการเพอคณภาพการดแล.กรงเทพฯ:โรงพมพไทยเขษม.

21. เพญจนทร แสนประสานและคณะ.(2549).

เสนทางสการพยาบาลยอดเยยม. กรงเทพฯ : สขมวทการพมพ.

22. ฟารดา อบราฮม.(2541).สาระการบรหารการพยาบาล.(พมพครงท 2). กรงเทพฯ: โครงการพฒนา ตำาราสาขาการพยาบาล.

23. ฟารดา อบราฮม.(2536).นเทศวชาชพ และจรยศาสตรทางการพยาบาล.คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยมหดล.

24. ฟารดา อบราฮม. (2542).กระบวนการพยาบาล. กรงเทพฯ : บญศรการพมพ. มหาวทยาลยมหดล.

25. ฟารดา อบราฮม. (2546).ปฏบตการพยาบาลตามกรอบทฤษฎการพยาบาล.บรษทสามเจรญพาณชจำากด.

26. ราชบณฑตยสถาน. (2525). พจนานกรมราชบณฑตยสถาน. กรงเทพฯ:สำานกพมพอกษรเจรญทศน.

27. เรณา พงศเรองพนธ.(2539).การวจยทางการพยาบาล.ชลบร:คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลย

28. บรพา. ลนจง โปธบาล , พกล บญชวง , และวารณ ฟองแกว. (2540). ความเขาใจในกระบวนการพยาบาลยคหนา. กรงเทพฯ : แมคกรอฮล.

29. ละออ หตางกร.(2534).หลกพนฐานเพอการพยาบาลชว-จต-สงคม,กรงเทพฯ:โรงพมพมหาวทยาลยรงสต.

30. ศรพร ตนตพนวนย.(2538).เอกสารประกอบการประชมวชาการ คณะพยาบาลศาสตร เรองกลยทธการสรางคณภาพการบรการ.กรงเทพ : จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

37

31. ศภรตน แจมแจงและวรดา อรรถาเมธากล.(2547).พฤตกรรมการดแลเอออาทรของนกศกษาพยาบาล และการรบรของผรบบรการตอพฤตกรรมการดแลเอออาทรของนกศกษาพยาบาล วทยาลยพยาบาลบรมราชชนน ราชบร.

32. สบง ศรวรรณบรณ.(2547).การวเคราะหสภาพตาสำาหรบการแกไขสายตาผดปกตโดย Corneal Tomography และ Wavefront Rensing.กรงเทพฯ:งานตำาราวารสารและสงตพมพ สถานเทคโนโลยการศกษาแพทยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. มหาวทยาลยมหดล.

33. สมจต หนเจรญกล. (2544). การพยาบาล : ศาสตรของการปฏบต. กรงเทพฯ: (พมพครงท 2). ว เจ พรนตง.

34. สมจต หนเจรญกล. (2537). คณคาของการพยาบาล.วารสารพยาบาล.43(2) :99-111.

35. สมฤทธ ตอสต.(2544).บทบาทพยาบาลในการบรการสขภาพแบบองครวม.วารสารพยาบาล,50(4).

36. สาล เฉลมวรรณพงศ . (2544). กระบวนการพยาบาลหลกการและการประยกตใช. สงขลา : อลลายดเพรส.

37. สรกาญจน บรสทธบณฑต.(2540).ผลของการใชระบบการหมอบหมายงานแบบพยาบาลเจาของไขตอการใชกระบวนการพยาบาล ความเปนอสระและความสามารถในการปฏบตกจกรรมการพยาบาล และความพงพอใจของผปวยตอบรการพยาบาล.

38. สวล ศรไล.(2542).จรยศาสตรสำาหรบ

พยาบาล.กรงเทพฯ:โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

39. สจตรา เหลองอมรเลศ , สจตรา ลมอำานวยลาภ , วพร เสนารกษ. ( 2543). กระบวนการพยาบาล : ทฤษฎและการนำาไปใช. (พมพครงท 14). ขอนแกน : ขอนแกนการพมพ.

40. สจตรา เหลองอมรเลศ และเออมพร ทองกระจาย.(2543).กระบวนการพยาบาล ววฒนาการ ความสำาคญ แนวคดและทฤษฎ . ในสจตรา เหลองอมรเลศ , สจตรา ลมอำานวยลาภ ,

41. วพร เสนารกษ. (บรรณาธการ). โครงการตำาราภาควชาการพยาบาลอายรศาสตรและ ศลยศาสตร(หนา 5). ขอนแกน :คณะพยาบาลศาสตร.

42. สภาพร ดาวด. (2548). การใชทฤษฎ การดแลอยางเอออาทรในการพฒนาคณภาพการปฏบตการพยาบาล. วารสารคณภาพการพยาบาลศาสตร . 14(1).26.

43. สภทร ฮาสวรรณกจ.(2546).สาธารณสขชนบท.วารสารโรงพยาบาลชมชน,4(4),10-16.

44. เสาวลกษณ บรรจงเขยน.(2549). ผลการใชรปแบบทบรณาการระบบพยาบาลเจาของไขกบทฤษฎการพยาบาลของวทสนตอการรบรพฤตกรรมการพยาบาลองครวมของผปวยและของพยาบาลวชาชพแผนกฉกเฉน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑตสาขาวชาการพยาบาล วทยาลยเซนตหลยส.

45. อวยพร ตณมขยกล (2538). การตอบสนองความตองการดานจตวญญาณ โดยใช

38

กระบวนการพยาบาล. การประชมวชาการเรอง การพยาบาลในนตจตวญญาณ : สมาคมพยาบาลแหงประเทศไทยฯ 26-27 พ.ย. 2533 ณ อาคารพนยพฒน มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช.

46. อาร ชวเกษมสข. (2548). ทฤษฎการดแล (Theory of Caring) . เอกสารประกอบการเรยนการสอนวชา M 11004 ทฤษฎการพยาบาล. วทยาลยเซนตหลยส.

47. อาร ชวเกษมสข (2541).การนำาศาสตรการดแลไปใชในการเรยนการสอนทางการพยาบาล. วารสารพยาบาลศาสตร,16(4), 15-21.

48. อาร ชวเกษมสข (2542). การนำาทฤษฎการดแลมนษยของวทสนไปใชในการเรยนการสอนทางการพยาบาล.วารสารพยาบาลศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 11( 1 ), 6-19.

49. อภชาต สงคาลวณชและญาณ เจยมไชยศร

(บรรณาธการ).(2540).จกษวทยา. กรงเทพฯ: โฮลสตกพบลสชง.

50. อชยา สวรรณกล, และนงนช เชาวนศลป, (2542).พฤตกรรมการดแลผปวยตามการรบรของพยาบาลผใชบรการ. วารสารวจยทางการพยาบาล, 3(1),45-60 .

51. อทย รตนน. (2536)นยนกาย นยนใจ.กรงเทพมหานคร:บรษทสองสยาม จำากด , 2536:87.

52. อมพร โอตระกล(2527).สขภาพจต.กรงเทพฯ: นำาอกษรการพมพ.

53. Amitage,P.(1983). “Strategies for dealing

with comfort ”,Nursing Mirror,156(13) : 23.

54. Benner,P.,&Wrubel,J(1989).The primary of caring :Stress and coping in health and Illess. Menlo Park,CA:Addison – Wesley.

55. Blair,F.,et al. (1982). Primary nursing in the emergency department:Nurse and patient satisfaction.

56. Journal of Emergency Nursing 8 (4), 181-186.

57. Blattner , B. (1981). Holistic nursing. Englewood Cliffs, NJ : Prentice – Hall.

58. Brown,L.(1986).The experience of care:Patient perception. Topic in Clinic Nursing ,8(25). 56-602 .

59. Brown, L., &Dooly,F. (1986). Being human. In S.D.Ruppert, J.G.Kernicki, & J.T. Dolan (Eds), Dolan’s critical care nursing : Clinical management through the nuring Process (2nded) (pp.55-59). Philadelphia: F.A.Davis.

60. Bucher,L.,Melander,S.(1999). Critical care nursing. Philadelphia:W.B. Saunders.

61. Cronin S; & Harrison,B.(1988).Important of nurse caring behavior as perceived by patients after myocardial infarction. Heart&Lung,17(14)374-380.

62. Crowther,J.(1955).Oxford advanced learner dictionary (5 th ed.) Bangkok : Oxford University Press.

63. Delore’s A. Gaut. (1993). A Global

39

Agenda for Caring. National League for Nursing. Press350 Hudson street , New York.

64. Euswas,P (1993). The actualized caring moment:A grounded of caring in nursing practice. In D.A.Gaut (Ed.),A global agenda for caring .(pp.309-326).Newyqrk: National League for Nursing Press.

65. Fry,S.T.(1994).Ethics in Nursing Practice:A Guide to Ethics Decision Making. Geneve:The International council of Nurses.

66. G Watson , M.K. (1999). What is Know about caring in nursing science : A literaty meta – analysis.In A.S. Hinshaw , S.L. Feedthan , 8 JF.L. (Eds.) Hand look of Clinical nursing research (p.31).California : thousand Oaks.

67. Heckheimer,EF.(1989).Health promotion of the Elderly in the Community . Philadelphia: W.B. Saundess.

68. Hudak, C.M,Gallo,B.M.,&Morton. (1998).Critical care nursing : A holistic approach. (7 th ed.) Philadelphia: J.B.Lippncott.

69. Iyer, P. W., Taptich , B.J., & Bernocchi – Losey, D. (1995). Nursing process and Nursing diagnosis. Califronia : W.B. Sanunders.

70. Komorita,N.,Doerhring,K.M.,& Hirchert,P.W.(1991) .Perceptions of

caring by nurse educators.Journal of Nursing Education, 30(1),23-29.

71. Larson,P.J.(1984).Important nurse caring behavior perceived by patient with cancer.Oncology Nursing Forum.11.( 46-50 ) ถ(1986)

72. Leininger,M.M.(1991). Culture care diversality and universality : A theory of nursing. National League of nursing press, New York.p.5-68.

73. Leininger,M.M.(1988). Caring an essential human need:Proceeding the three national caring conferences.Detroit:Wayne State Universtity Press

74. Marckx, B.B.(1995) . Watson s theory of caring : A model for implementation in practice.

75. Journal of Nursing Care Quality,9(4), 43-54. Marram,Gwen D And Others.(1974) . Primary Nursing:A Mode for Individualized Care. Saint Louis:The C.V.Most Company.

76. Mathey,M.(1973) Primary Nursing is alive and well in the hospital. American Journal of nursing,73(1) 83-87.

77. Mattenon, M.A., McConnell,E.S.&Linton,A.D.(1997).Gerontological nursing:Concept and practice(2nd ed). Philadelphia:W.B. Saunders.

40

78. Mayeroff,M.(1971).On Caring .New York:Pereninal Library Harper & Row.

79. Miller,K.M. et al.,(1990) Relaxation technique and postoperative pain in patients undergoing cardiac surgery. Heart & Lung,19(2) :136-146.

80. Montagu, A. (1978). Touching. (2nd ed.) New York : Harper & Row.

81. Morse,J.M. et al.(1990).Concepts of caring and caring as a concept . Advances in nursing Science,13(1),1-14.

82. Nightingale,F. (1859). Notes on Nursing. Philadelphia:J.B.Lippincott. Parsons,E.,Kee,C.C.& Grey,P.(1993). Perioperative Nurse Caring Behaviors.American

83. Journal of Nursing,57(5),1106-1114. Polit,D.F,&Hungler,B.P.(1999).Nursing Research:Principles and method. Philadelphia::Lippincott.

84. Potter, P.A.,& Walsh, B.M. (1983). Basic nursing theory and practice. St. Louis : Mosby-Year book.

85. Roach, M.S. (1993). The human act of caring. Ottawa Ontalio:Canadian Hospital Association Press.

86. Rosenthal, KA (1992 Nov.-Dec.) Coronary care patients’ and nurses’ perceptions of Important Nurse caring behaviors. Heart & Lung : Journal of Critical Care,21 (6) ,536-539.

87. Swanson,K.M.(1991). Empirical development of a middle range theory of caring.

88. Nursing Research, 40(3),161-166. Swanson, K.M.(1998) . Caring made visible.Creative Nursing Journal, 4(4),8-11.

89. Swanson, K.M.(1999) . What is know about caring in nursing science:A literacy meta-analysis. In A.S.Hinshaw, S.L.Feedtham,& J.L.F. Shaver (Eds.),

90. Handbook of clinical nursing research (pp.31-60). California:Thousand Oaks.

91. Swanson, K.M. (in press) A program of research on caring.In M.E. Parker (Ed.),Nursing Theories and Nursing Practice,F.A.Davis Co.,Forthcoming .

92. Strickland,D.(1996).Apply Watson s theory of caring among elders. Journal of Jerontological Nursing,22(7) ,6-1. .

93. Watson.J. (1988). Nursing : Human Science and human care . New York : National League for Nursing.

94. Watson .J. (1999). Nursing : human science and human care : A theory of Nursing. Boston : National League for Nursing.

95. Watson, J. (1985). Nursing : The Philosophy and Science of caring. Boston, Little Brown.

96. Watson, J. (1989). Watson � s Philosophy

41

and Theory of Human Caring in Nursing .In Conceptual Models for nursing practice. Riehl-Sisea, (p.219-236). C.T :Appleton & Lange.

97. Webb,J.M.Carlton,E.F.&Geehan,D.M.(2000) . Delirium in the intensive care unit; Are we helping the patient?. Critical Care of Nursing Quality, 22(4),47-60.

98. Wolf , Z.R. (1986). The caring concept and nurse indentified caring behaviors. Topic clini nurse, 8(2) . 84-93.

99. WHO. Expert Committee.(1989) Health of elderly.WHO.Technical Report SeriesNo.779.

100. Yura ,H, & Walsh,M.B.(1993).The nursing process:Assessing planning, implementation, Evalution (4th .ed.).New York:Appleton-Century Crofts.

101. Yoder-Wise,P.S.(2003).Leading and Managing in Nursing. 3rded. Missouri :Mosby, Inc.

42

Review Articles / บทฟนฟวชาการการวดสญญาณชพ

นายแพทยธราธร ดรงคพนธพบ. วว.เวชศาสตรครอบครวอว.เวชศาสตรฉกเฉนกลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลชลบร

การวด อณหภม ชพจร การหายใจ และความดนโลหตนน ควรวดในผปวยทกรายทเขามาในแผนกฉกเฉน ยกเวนวา มอาการเจบปวยเพยงเลกนอย สญญาณชพเหลานแสดงถง สถานภาพของผปวย ณ เวลานนๆ สญญาณชพ สามารถบอกไดถง ความรนแรงของการเจบปวย และ ความรบดวนทตองการการรกษา ถงแมวาการวดสญญาณชพ ณ เวลาหนงๆ จะบอกถงโรคตางๆ ได แตการวดเปนระยะจะบอกถงการเปลยนแปลงของโรคไดมากกวา และจะบอกถงการตอบสนองตอการรกษาไดดวย ดงนนเมอใหการรกษาผปวยไปเปนระยะเวลาหนง การตดตามวดสญญาณชพ โดยเฉพาะในคาทผดปกตมากอนจงเปนสงทจำาเปนอยางยง

สญญาณชพควรวดเปนชวงขนกบ การเปลยนแปลงทางคลนกของคนไข (เชน กอนและหลงการให fluid resuscitation, การทำา invasive procedure, หรอการใหยาทมผลตอระบบหวใจและหลอดเลอดเปนตน) หรอเมอมอาการของผปวยอยางฉบพลน นอกจากนสญญาณชพ จะสามารถบอกถงความผดปกตไดทนท การมไขในเดกทารก หรอเชอมโยงไปสการหาสาเหตของความผดปกตอนๆ เชน sinus tachycardia เปนตน ดงนนการวดและแปลผลสญญาณชพจงมความสำาคญเปนอยางมาก แตนา

เสยดายทการวดสญญาณชพในหองฉกเฉน ไมสามารถทำาไดอยางถกตอง ทงวธและชวงเวลาทเหมาะสม ซงจะนำาไปสการลาชาในการวนจฉย

การประเมนอาการทางคลนกและสญญาณชพ ควรเรมตนตงแตกอนถงโรงพยาบาลในผปวยทไดรบการบรการการแพทยฉกเฉน สญญาณชพระหวางนำาสงโรงพยาบาลมกมความเปลยนแปลงเนองจากม stress เกดขนมการเพม epinephrine และ norepinephrine ในชวงเวลาดงกลาว ซงมกแสดงออกถงการเพมขนของการเตนของหวใจมากกวา 10% ถงแมวาการวดสญญาณชพระหวางการนำาสงโรงพยาบาลจะตองแปลผลดวยความระมดระวง แตกควรจะวดในผปวยทกราย ความผดพลาดมกจะเกดขนในผปวยทอายนอยกวา 2 ป เนองจากในผปวยดงกลาว เจาหนาทเวชกจฉกเฉน ไมคอยมความมนใจในเทคนคในการวดสญญาณชพในผปวยชวงอายดงกลาว

ในแผนกฉกเฉน การประเมนสญญาณชพทถกตองจะนำามาซงการจดลำาดบในกรรกษาทถกตอง เชน การประเมนเกยวกบ ทางเดนหายใจและรปแบบของการหายใจ เปนความเรงดวนอยางแรก จากนนการประเมนของชพจรเปนอนดบทสอง การวดความดนและการคลำาชพจรสามารถประเมนไปไดพรอมกน เพอประเมนเรองการเสยเลอด ถงแมวาอณหภมมกจะ

43

วดเปนอนดบสดทาย แตกมความสำาคญมากในผปวยทมการควบคมอณหภมของรางกายผดปกต ในบทความตอจากนจะเรยงตามความสำาคญของ สญญาณชพในแตละตว

สญญาณชพอนๆ ทมบทบาทในแผนกฉกเฉน ไดแก pulse oximetry, capillary refill และ pain scale capillary refill โดยปกตเปนสวนหนงของการประเมนปรมาตรการไหลเวยนโลหต และความดนโลหตในผปวยเดก การประเมน pain scale กไดรบการยอมรบมากขน นอกจากนการประเมนสภาพการรสกตวกเปนสวนหนงของสญญาณชพ และเปนภาพรวมของสญญาณชพทงหมด การเปลยนแปลงอยางรนแรงในสญญาณชพแตละตว มกทำาให การรสกตวเปลยนแปลงไปไดเสมอความเปนมา

การเรมตนของ pulmonary medicine โดยแนวความคดของ Herophilus และ Galen ในยคกอนครสตศกราช เชอวา ปอดเปนตวปรบสมดลของรางกาย แตยงไมมการพฒนามากนก จนเมอ มการพฒนาทางดานฟสกสและเคม ทำาใหในป 1628 Harvey สามารถอธบายเกยวกบ pulmonary circulation และมการตรวจพบแกสทเกยวของกบการหายใจได

Sphygomology หรอศาสตรทวาดวยการคลำาชพจร เรมตนดวยแนวความคดของ Herophilus เขาเชอวา ตองอาศยความรทางดานคนตรและเรขาคณต เพอจะประเมน ลกษณะของชพจร ขนาดและจงหวะ แพทยในปท 2 กอนครสตศกราช ประเมนชพจรดวยอตราการหายใจของผตรวจเอง เชอวา อตราการเตนของชพจรตออตราการหายใจ 4:1 คออตราปกตของผปวย ซงตอมาการวดชพจรมการพฒนาไปมากโดย

Galen ซงเขยนหนงสอถง 18 เลมเกยวกบชพจรความดนโลหตไดรบการวดครงแรกในป 1733

โดย Hales โดยเรมตนการวดความดนในลาตวเมย โดยใชทอทเตมไปดวยแกส จากนน Frank เรมมการใช ยางมาตอกบ manometer ในป 1903 การประดษฐ inflatable cuff manometer ในป 1896 และการคนพบ Korotkoff sound ในป 1905 เปนการพฒนาการวดความดนทางออม (indirect blood pressure measurement) ไปอยางมาก

การวดไขถกบนทกโดยชาวสเมเรยน 6 ปกอนครสตศกราช การประดษฐปรอทสามารถทำาไดสำาเรจโดย Fahrenheit ในป 1714 แตกานำาปรอทมาใชทางคลนกอยางจรงจงเรมตนตงแตป 1870คาปกต (Normal Value)

คา resting vital signs สำาหรบ แตละอาย เปนคาทตองระลกไวเสมอเพอใชอางอง ในการตรวจรกษาคนไข ถงแมวาในแผนกอบตเหตและฉกเฉน จะมหลายปจจย เชน ความกงวล ความเครยด และความเจบปวด เปนตน

คา vitalsigns ในเดก เนองจากมความแตกตางกนมาก ดงนนเมอนำามาใชอาจจะตองพจารณาใหด มปจจยทเกยวของททำาใหคาปกตเปลยนแปลงไปไดมากเชน อตราการหายใจและการหลบ-ตนของเดกเปนตน

ในผปวยผใหญ คา blood pressure จะสามารถนำามาใชอางองไดมากกวา เนองจากมคาใกลเคยงกน ถงแมวาจะมการเพมขนของ blood pressure ตามอายทเพมขน แตโดยปกตจะถอวา คา systolic blood pressure ทปกต จะอยท 90-140 mm.Hg และคา diastolic blood pressure ทปกต จะอยท 60-90 mm.Hg โดยปกต blood pressure ททำากนวนจาก

44

แขน 2 ขางจะใกลเคยงกน Peselo และคณะพบวา โดยปกต ความดนแขน 2 ขาง ใน 18% ของผปวยทมความดนโลหตสง และ 15% ของผปวยทมความดนปกต มความดนโลหตของแขน 2 ขางแตกตางกน

คาปกตของ Resting Heart rate คอ 60-100 ครง/นาท (New York Heart association ป 1928) แตปจจบนแลวในทางปฏบตสนบสนนวา คา Resting Heart rate คอ 50-90 ครง/นาท

คาปกตของ Resting Respiratory rate คอ 16-24 ครง/นาท ถงแมวาจะยงไมไดมการขอตกลงกนอยางเปนทางการ

หญงตงครรภ จะม vital signs ทเปลยนแปลงไป โดยปกต คา respiratory rate มกจะไมเปลยนแปลง ถงแมวา physiology ของการหายใจจะเปลยนแปลง (มการเพมขนของ tidal volume และม การลดลงของ residual volume และ expiratory reserve volume) โดยปกต ในทานงและยนของหญงตงครรภ systolic blood pressure ไมคอยเปลยนแปลง แต Diastolic blood pressure จะลดลงจนอายครรภประมาณ 28 สปดาห ถงจะใกลเคยงกบหญงปกต1. Respiration

ความผดปกตของการหายใจ อาจนำามาสการวนจฉยความผดปกตของผปวยทงระบบดวยPhysiology

การหายใจเรมตน โดย respiration center ทอยใน medulla ไดรบการกระตนจาก receptor ตางๆ ไดแก voluntary receptor ท cerebral cortex, pulmonary stretch receptor ท airway, juxtapulmonary capillary receptor ท pulmonary

capillary, arterial baroreceptor ใน carotid sinus, receptor ท skeletal muscle และ central & peripheral chemoreceptor จาก respiration center ท medulla จะสงสญญาณไปอกทอดส pneumotactic, apneustic center ทบรเวณ pons ซงจะควบคม inspiration signal สงผลทำาใหเพมหรอลด respiration rateIndication & contraindications

โดยปกตควรมการวด respiration ทกครง ทคนไขเขามาใน แผนกฉกเฉน โดยเฉพาะอยางยงคนไขทมอาการเกยวกบ ทางเดนหายใจและการหายใจ

ไมมขอหามชดเจนในการวด respiration rate แตในคนไขทมปญหา respiratory distress, apnea หรอ upper airway obstruction ใหแกไขปญหาเหลานกอนแลวคอยบนทก respiration rate ภายหลง

การสงเกตและการคลำาการเคลอนไหวของทรวงอกเปนวธทใชบอยทสด การตรวจการหายใจผปวยทมอการผดปกตเปนระยจะชวยบอาการผดปกตของผปวยได respiration เปนตวบอกความผดปกตทมความไวสง แตมความจำาเพาะตำา ในการทำานาย morbidity ของผปวย แตกระนนกตามกมการทำา respiratory rate ในการทำานาย morbidity ของผปวย ผานทาง severity score ตางๆ เชนกน เชน เมอ RR<10 หรอ > 29 ครงตอนาทจะทำานายวา ม major injury เกดขนแลวถง 73%Procedure

Respiration rate เปนอตราการหายใจภายใน 1 นาท โดยปกตจะพยายามวดเมอคนไขไมไดสงเกต เนองจากถาคนไขรสกตวจะมผลใหเปลยนแปลงอตรการหายใจ โดยปกตผวดจะวด respiration rate ไปควบคกบการตรวจชพจร การวด respiration rate โดย

45

ปกตจะวดครบ 1 นาท ไมวดเปนชวงแบบ 15 วนาทในเดกทารก การวด respiration rate

นอกจากจะสงเกตทการหายใจบรเวณจมกแลว ยงใหสงเกตทบรเวณกระบงลมอกดวย การใชมอสมผสบรเวณผนงทรวงอกหรอชองทองจะชวยไดมากComplications

โดยปกตไมมภาวะแทรกซอนเมอทำาการตรวจวด respiration rate แตความผดพลาดคอ ไมสามารถตรวจพบความผดปกตของคนไขทม respiration rate ผดปกตได เชน respiration rate ชามากในผปวยทม nacrotic overdoseInterpretationRespiration rate

มหลกฐานการศกษาจำานวนนอยเกยวกบการตรวจวด respiration rate Hutchinson และคณะทำาการศกษาเมอป 1897 พบวาในผปวยชายทแขงแรงดในขณะพกมอตราการหายใจอยท 16-24 ครง/นาท และนอกจากน 30% จะมอตราการหายใจท 20 ครง/นาท พอด Hooker และคณะไดตพมพอตราการหายใจอยท 8-20 ครง/นาท โดยทไดทำาการศกษาในผปวยทมาใชบรการทแผนกฉกเฉน ทไมไดมาดวยอาการเหนอยจำานวน 110 คน (ชาย 53 คนและ หญง 57 คน) พบวาอตราการหายใจโดยเฉลยอยทประมาณ 20 ครง/ นาท ไมมความแตกตางระหวาง เมอเรมตนวดและกอนคนไขจะกลบบาน โดยทหญงจะมอตราการหายใจเฉลยประมาณ 20.9 ครง/นาท และชายจะมอตราการหายใจเฉลยประมาณ 19.4 ครง/นาท และมความแตกตางอยางมนยสำาคญ นอกจากนการศกษายงไดผลวา การวดมความแตกตางกนระหวางการวดโดย พยาบาล แพทยประจำาบาน และแพทย staff

อกการศกษาหนงทเกยวกบการวด

respiration rate ระหวางพกและหลบในเดกทอายนอยกวา 7 ป ดวย stethoscope ซงจะมากกวา การ observe ดวยตา ผลการศกษาพบวามความแตกตางกนมากในแตละชวงอาย เชนทแรกเกด (5th

percentile ท 34 ครง/นาท 95th percentile ท 68 ครง/นาท) ทอาย 3 ป (5th percentile ท 18 ครง/นาท 95th percentile ท 30 ครง/นาท) สงเกตวาเมออายมากขน ความแตกตางกจะนอยลง

Respiration rate มการเพมขนเมอมไข เปนการยากทจะบอกวาอตราการหายใจทเพมขนจากโรคทเกดขนหรอเกดจากไข แตมการศกษาททำาโดย Taylor และคณะ ทำาการศกษาในเดกทมไขและเปนปอดอกเสบพบวา ถงแมผปวยจะมไข แต จำานวน respiration rate ในเดกอาย 6 เดอนทมากกวา 59 ครง/นาท อาย 6-11 เดอนทมากกวา 52 ครง/นาท และ ทอายมากกวา 1 ปทมากกวา 42 ครง/นาท มโอกาสทเปนปอดอกเสบไดมาก (sensitivity 74%และ specificity 77%) ดงนน ถงแมจะมไข แต การสงเกต respiration rate เพยงอยาเดยวกอาจบอกโรคทางปอดไดRespiration pattern & amplitude

ความผดปกตของ pattern ของการหายใจ อาจมสาเหตมากจาก metabolic หรอ CNS หรอจาก ตวโรคทปอดเองกได ยกตวอยางเชน Kussmaul respiration บอกถงความผดปกต ทพบไดใน DKA เปนตน

รปแบบการหายใจในเดก ตองสงเกตดวยความระมดระวง โดยเฉพาะในเดกทารก ตองวนจฉยแยกระหวาง periodic breathing และ apnea โดยนยามของ periodic breathing คอ มการหยดหายใจไมนานกวา 20 วนาท และในชวงทหายใจปกตตองเกน 3

46

วนาทและไมสมพนธกบการเกด bradycardia หรอ Hypoxia ดวย แต apnea จะมการหยดหายใจนานกวา 20 วนาท periodic breathing และ apnea ถกพจารณาวาม พยาธสรรวทยาทใกลเคยงกน วา Respiration center ยงพฒนาไดไมด แต periodic breathing มกจะไมมอนตราย แต apnea จะทำาใหเดกมโอกาสเปน sudden infant death syndrome ไดในอนาคต

2. PulsePulse โดยปกตจบเพอประเมนเรอง ของ อตรา

การเตนของหวใจและจงหวะ แตในบางครงการคลำาชพจรอาจบอกไดถงโรคหวใจบางอยางเชน aortic insufficiency นอกจากนยงชวยบอกถงคณภาพของการมาเลยงของหลอดเลอดสวนปลายดวย

Doppler ultrasound เปนวธการทตรวจสอบเพมเตมท noninvasive ทสามารถใชไดทแผนกฉกเฉน สามารถใชบอกตำาแหนงของชพจร ชวยบอกชพจรของทารกในครรภ ชวยในการประเมนการขาดเลอดของชพจรสวนปลาย นอกจากนยงชวยประเมนความดนโลหตในผปวยเดกทอยในภาวะชอดอกดวยPhysiology

Blood flow ทผานจาก aorta ในแตละรอบ จะทำาใหเกด pressure wave โดยปกต blood flow มอตราเรวประมาณ 0.5 เมตรตอวนาท แต pressure wave ทผาน aorta มความเรวประมาณ 3-5 เมตรตอวนาท ดงนนการคลำาชพจรสวนปลายจงบอกถง pressure wave ไมไดบอกถง blood flow วาดหรอไมIndications and contraindications

การประเมน pulse ทำาในคนไขสวนใหญทมาทแผนกฉกเฉน คนไขทมอาการนำาเพยงเลกนอยทคดวา

ไมเกยวกบระบบไหลเวยนโลหต อาจไมจำาเปนตองจบชพจรกได

การประเมน pulse จะทำาซำาโดยประเมนจากสถานะของคนไขในตอนนน นอกจากนในผปวยทมปญหาเรองชพจรสวนปลาย การบนทก pulse ตองบนทกรายละเอยด ไวดวย ถงแมวาการคลำาชพจร radial ไมไดจะสมพนธกบ ภาวะ Hypovolemic shock แตมความหลากหลายในผปวยแตละคน ดงนนจงไมใชเปนอาการแสดงเดยวทบอกวาม Hypovolemic shock

ไมมขอหามในการตรวจ pulse แตอาจมขอควรระวงคอในการคลำา carotid artery พรอมกนทง 2 ขาง อาจทำาใหเกดปญหาตอ blood flow ไปทสมองได นอกจากนน การคลำาบรเวณ carotid body อาจมผลทำาให อตราการเตนของหวใจชาลง (carotid body อยทบรเวณ bifurcation ของ internal และ external carotid artery ตรงบรเวณของ angle of mandible) ดงนนการคลำา carotid pulse ควรคลำาในบรเวณทตำากวา thyroid cartilage ลงมาEquipment

อปกรณทใชคอ อปกรณจบเวลา บางครง bed side cardiac monitor และ pulse oximetry จะชวยทำาใหประเมนมากขนProcedure

สามารถคลำา pulse ไดหลายตำาแหนง แตทสะดวกทสดนยมคลำาท radial pulse วธการคลำาโดยใชปลายนวชและนวกลางเพอคลำา pulse นอกจากน pulse ยงสามารถคลำาไดท carotid, brachial, femoral, posterior tibial และ dorsalis pedis กได การคลำาท brachial artery จะทำาใหรสกไดดถง contour และ amplitude ของ pulse โดยปกตนยมให

47

คลำา 1 นาท แต ถาสมำาเสมอ อาจใชเวลาคลำา 15 วนาท แลว คณ ดวย 4 ได

ในเดกแรกเกด การฟงหวใจโดยตรงและการคลำาทบรเวณสายสะดอ เปนอกวธททำาใหทราบการเปลยนแปลงทเกดขนในเดกไดโดยทนทInterpretationPulse rate

สรรวทยาของแตละบคคล ทำาให pulse มความไมสมำาเสมอกนได ขนกบการหายใจ เรยกวา sinus dysrhythmia คอ pulse จะเพมขนเมอหายใจเขา และชาลงเมอหายใจออก

ถงแมวา bradycardia จะนยามเมอ Heart rate < 60 ครง/นาท แตในความเปนจรงแลว นกกฬาอาจม resting heart rate อยทประมาณ 30-40 ครง/นาท ดงนนการปรบนยามใหม ของ bradycardia คอ นอยกวา 50 ครง/นาท และ tachycardia คอ มากกวา 90 ครง/นาท จงเหมาะสมในทางปฏบต

แพทยตองวเคราะหวาความผดปกตของ pulse วาเปน primary หรอ secondary การพจารณาถง vital signs ทงหมดจะทำาใหทราบ ยกตวอยาง เชน Hyperthermia ทำาใหเกด sinus tachycardia ได แตในทางตรงกนขาม drug fever, thyphoid fever, central Neurogenic fever ถงแมมไข แตผปวยมกไมคอยมการตอบสนองดวย tachycardia ทำานองเดยวกน Hypothermia กทำาใหเกด bradycardia ได

นอกจากน Heart rate ยงถกรบกวนดวย ยาทผปวยทานดวย เชน beta blocker หรอ digitalis ดงนนทกครงทตรวจผปวยตองคำานงถงเรองนดวยHeart rhythm

นอกเหนอจาก Heart rate , rhythm เปนสงทตองพจารณาระหวางคลำา pulse เมอคลำาได ไม

สมำาเสมอมกจะคดถง atrial fibrillation, flutter with block ซงควรตองยนยนดวยการฟงเสยงหวใจดวยPulse amplitude and contour

Amplitude และ contour สามารถ พจารณาไปพรอมกนไดเลย การตรวจทถกตองจะทำาใหทราบถง สถานะของคนไขในขณะนน ขณะทระยะตางๆ ของโรค กอาจทำาใหคลำา pulse ไดแตกตางกน เชน ใน early sepsis มการเพมขน ของ cardiac output และ มการลดลงของ vascular resistance ทำาใหเกด bounding pulse แตใน advanced หรอ severe sepsis จะมการตกลงของ cardiac output และมการลดลงของ vascular resistance ทำาใหคลำา pulse ไดเบาลง

อายทำาใหการคลำา amplitude และ contour มการเปลยนแปลง ซงอธบายไดจากการแขงตวของหลอดเลอด ทำาใหเลอดมการเปลยนทศทางเรวขน ดงนนจะรสกถง pulse amplitude ทมากขนในผปวยทอายมากขน และแสดงถง atherosclerotic change ดวยPulse During cardiopulmonary resuscitation

การคลำา femoral pulse ระหวางทำาการกดหนาอกอาจแสดงถง arterial blood flow หรออาจเปนเลอดทวงยอนจาก right ventricle ไปส vein ได ดงนนหากตองการคลำา pulse เพอดคณภาพของการกดหนาอก ควรคลำา carotid pulse มากกวา

3. Arterial blood pressureการเปลยนแปลงของ arterial blood pressure

อาจเปนตวทพจารณาถงความสำาเรจหรอลมเหลวของการรกษา เมอมการลดลงของ arterial blood pressure ขนมาทนท อาจตองมการรกษาเพมเตม หรอ

48

พจารณาการรกษาทใหไปแลววาเหมาะสม หรอไม มหลายวธในปจจบนทจะสามารถวดความดนเลอดภายใน artery ไดโดยตรง แตในบทนจะกลาวถงการวดความดนโดยทางออมPhysiology

Arterial blood pressure แสดงถงภาพรวมของระบบไหลเวยนโลหต ของรางกาย จาก cardiac output และ peripheral vascular resistance

Arterial blood pressure คอ pressure ของเลอดทสงผานผนงของหลอดเลอด ซงโดยนยกอาจบอกถงปรมาณของ blood flow ได ถา pressure ด blood flow กนาจะดไปดวย แตวาเนองจาก vascular resistance มความแตกตางกนอยางมาก ดงนน arterial blood pressure ทดอาจไมไดบอกวาม blood flow ทดดวยIndications and contraindications

การวดความดนโลหตควรทำาในผปวยทกรายทเขามาในแผนกฉกเฉน ยกเวนวาผปวยมาดวยอาการอนๆ เพยงเลกนอยทไมเกยวของกบระบบความดนโลหต ผปวยทมระบบไหลเวยนโลหต ควรไดรบการวดความดนโลหตบอยๆ

ในผปวยเดก ความจำาเปนการวดความดนโลหตแตกตางกนไปในแตละสถานการณ โดยทวไปแลว ยงผปวยอายนอยมาก ความจำาเปนในการวดความดนโลหตยงนอยลง ใน เดกแรกเกดและเดกทอายนอย การตรวจ capillary refill ถกนำามาใชแทนการวดความดนโลหต

ในสถานการณทผปวยม low flow state การใช Doppler มาชวยจะมประโยชนมากเมอไมสามารถตรวจวดความดนโลหตไดดวยการฟง การวดความดนโลหตโดยตรงดวย intraarterial blood pressure ถง

แมจะมภาวะแทรกซอนได แตสามารถทำาไดอยางปลอดภยทแผนกฉกเฉน การวดความดนโลหตโดยตรงโดยใช intraarterial blood pressure จะมประโยชนมากในการแยก severe septic shock กบภาวะอนๆ ทไมสามารถจะชวยฟนคนชพไดแลว

Relative contraindications ในการวดความดนโลหตไดแก arteriovenous fistula, ipsilateral mastectomy, axillary lymphadenopathy, lymphedema และ circumferential burn รอบบรเวณทจะวดความดนโลหตEquipment

อปกรณทไวใชวดความดนโลหตทางออมไดแก sphygmomanometer (ประกอดดวย inflatable bladder, inflating bulb, controlled deflation และ manometer) และ stethoscope หรอ Doppler นอกจากนอนๆ ยงไดแก oscillometric device แนวปฏบตทใชกนทง นอกโรงพยาบาลและในโรงพยาบาลไดแก การวดความดนโลหต ดวยการฟงจาก stethoscope และ การใชมอคลำา 1st Korotkoff sound ซงในบางสถานการณอาจจะทำาไดยากถามเสยงรบกวนหรอความวนวายมาก ในการศกษาหนงพบวาระหวางการขนสงผปวยไปอกโรงพยาบาลหนง และวดความดนโดยใชการคลำา พบวามการประเมนความดนโลหตตำากวาความเปนจรง 30%

ตาม American Heart Association Guideline เพอใหคาความดนโลหตทวดออกมานนถกตอง sphygmomanometer ควรมขนาดทเหมาะสมกบแขนของผปวย ความกวางของ bladder ควรประมาณอยางนอย 40% ของความยาวของแขนวดจากจดกงกลาง (เชน วดจาก acromion process จนถง lateral epicondyle) ความยาวของ bladder ควรได

49

อยางนอย 80% ของ เสนผานศนยกลางรอบแขนAutomatic sphygmomanoter พฒนามาเพอ

ความสะดวกในการใหบรการ เนองจากสามารถทำางานไดดวยตนเอง และสามารถรองเตอนไดอกดวย มการพฒนา Automatic sphygmomanoter ออกมาหลายแบบ เชน Osicllometric (ไดแก Dinamap 845, Applied medical research, Tampa, FL) , Korotkoff sound (Pressurometer, Avionics, Irinve, CA) และ ultrasonic (Arteriosonde, Hoffmann-Laroche Co, Nutley, NJ) Oscillometric blood pressure วดโดยการตรวจสอบการเคลอนไหวของความดนทวงในเสนเลอดใต bladder cuff การเพมขนอยางทนทบอกถงวาเปน systolic blood pressure กบ mean arterial pressure และ การลดลงอยางทนทบอกถง diastolic blood pressure

Dinamap blood pressure เมอนำามาใชเปรยบเทยบกบ ausculatory blood pressure ในผปวยเดก (อายเฉลยประมาณ 18 เดอน) พบวา Dinamap blood pressure ใหคาผดพลาด (systolic, -0.24 vs 3.26 mm.Hg) เมอเปรยบเทยบกบ ausculatory blood pressure (systolic, -1.65 vs 6.68 mm.Hg) เมอเปรยบเทยบกบการใช direct intraarterial blood pressure แตเมอควบคม สภาพแวดลอมใหมการรบกวนพบวาจะไดผลไมแตกตางกน

ในผปวยผใหญพบวาการศกษาสวนใหญมงเปรยบเทยบความนาเชอถอระหวางการวดโดยใช ausculatory vs automated ซงพบวาความผดพลาดสวนใหญจะพบมากทสดในชวงความดนตงแตมากกวา 140 mm.Hg ซงเปนระดบความดนทใชบอกเรองความดนโลหตสง โดยทวไป Dinamap จะวด systolic blood pressure ไดสง และ diastolic blood pressure

ไดตำากวาการวดดวย ausculatory คาความผดพลาดในเครองมอตงแต 4.0 ถง 8.6 mm.Hg นาเสยดายการศกษาดงกลาวไมรวมผปวยหนก ซงความดนทวไปมกจะตำา ซงทำาใหการปรบใชทแผนกฉกเฉนทำาไดยากProcedure

การวด indirect blood pressure สามารถทำาไดทขางเตยง โดยใช การคลำา การฟง การใช Doppler หรออาจจะใช Dinamap การวดจะมคาเทยงตรงทสดเมอวดโดยเครองมอทไดมาตรฐาน ผานการฝกเทคนคทถกตอง ผปวยอาจอยในทานอนหรอทานง ในขณะทตำาแหนงทใชในการวดควรอยในระดบเดยวกบ right atrium และ แขนควรไดรบการรองโดยอปกรณ นาสนใจวา ถาแขนไมตงฉาก กบลำาตว คาความดนทวดไดจะสงกวาคาปกต 9-14 mm.Hg ดงนน เมอเราความดนในทานอนและแขนขนานกบลำาตว แลวเปลยนไปวดในทานงและแขนตงฉากกบลำาตว อาจทำาใหวดความดนในทานงตำาลงโดยทไมเปนความจรงได

การคลำาความดนทำาโดย เตมลมใน bladder cuff มากกวา 30 mm.Hg จนกระทงคลำาชพจรไมได เมอใสลมไดปรมาณทเหมาะสม กเรมปลอยลม โดยลดลง 2-3 mm.Hg ตอวนาท เมอเรมตนคลำาชพจรไดครงแรกกคอ ความดนทเราตองการวด เทคนคเดยวกนสามารถใชกบ Doppler ได เมอเสยงทไดยนเสยงแรกแทนชพจรทคลำาได การวดความดนโลหตโดยการคลำาชพจรและการใช Doppler สามารถบอกไดแค systolic blood pressure การใช Doppler แนะนำามากกวาเมอความดนในเดกทารก

เมอใชการฟงเสยงชพจรในการวดความดนโลหต ตำาแหนงของ bladder ควรอยเหนอกวา cubital fossa ประมาณ 2.5 เซนตเมตร ซงกงกลางของ

50

bladder จะอยบรเวณเสนเลอดพอด หฟงดาน bell ของ stethoscope ควรอยบรเวณ ตำาแหนงของหลอดเลอดโดยใหสมผสเบาทสด systolic blood pressure คอเสยงเตนแรกทไดยน (Korotkoff phase I) และ diastolic blood pressure คอ ตำาแหนงทเสยงหายไป (Korotkoff phase V)

การวดท brachial artery ไดรบการยอมรบมากทสด เนองจากเปนตำาแหนงการวดทไดมาตรฐาน ตำาแหนงอนทสามารถวดได ไดแก radial, popliteal, posterior tibial และ dorsalis pedis ซงเปนตำาแหนงทสามารถกดหลอดเลอดไดอยางเตมท การศกษาพบวาใหผลใกลเคยงกนระหวาง ausculatory และ automated

มบางสถานการณทไมสามารถวดความดนโลหตผานแขนดานบนได เชน เมอเปนตำาแหนงทใหนำาเกลอ การวดบรเวณ forearm กอาจนำามาใชได (แตกตางกนอยในชวง 20 mm.Hg สำาหรบ 86% สำาหรบ systolic blood pressure และ 94% สำาหรบ diastolic blood pressure) ในบางสถานการณ noninvasive blood pressure เมอวดทนวมคาใกลเคยงกนเมอวดบรเวณ upper extremities มความแตกตาง ประมาณ 0.1 mm.Hg SD±5.02 mm.Hg เมอเปรยบเทยบกนระหวางการวางวด ท upper extremities และ ทนว

ความเทยงตรงในการใช การคลำา Doppler และ oscillometric ตองไดรบการพจารณา เมอใดกตามทนำาเสยง Korotkoff sound ท I และ V มาใช พบวา ความดนทวดไดจะตำากวาความเปนจรงหลาย mm.Hg นอกจากนในภาวะ shock จะยงแตกตางมากกวานComplications

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการวด indirect blood pressure อยางถกวธนน นอยมาก การ inflate bladder cuff นานเกนไปโดยไมไดตงใจอาจนำามาซง คา diastolic blood pressure ทสงกวาปกต และ เกดแขนขาสวนปลายขาดเลอดไดInterpretation

ความดนโลหต มแนวโนมทจะเพมขนตามอาย และมกจะสงกวาในผชาย ปจจยอนๆ ทมผลตอการความดนโลหตทแตกตางกนไดแก ตำาแหนง สภาพแวดลอม ความเจบปวด อาหาร และยาเปนตน การออกกำาลงกายโดยเฉพาะ isometric จะเพมความดนโลหต นอกจากนยงมผลระหวางวน โดยทความดนโลหต จะสง ในระหวางวน และจะลดลงอยางรวดเรว เมอเรมนอนหลบลก

คา systolic blood pressure ในเดก สามารถประเมนดวย 70+ (2 x อาย) ในเดก ยงอาจจะสามารถรกษาความดนโลหตใหปกตได ถงแมวาจะมภาวะ shock ทรนแรง ดงนนการพบความดนทปกต ในผปวยเดก ทมอาการของ poor tissue perfusion แสดงวา การรกษาผปวยเดกดงกลาวยงไมเหมาะสม ในผใหญพจารณาวาม Hypotension เมอความดน systolic blood pressure นอยกวา 90 mm.Hg เมอมอาการแสดงของ shock การรกษาอยางทนทจำาเปนเปนอยางยง Pulse pressure

การเพมขนของ pulse pressure (มากกวา 60 mm.Hg) พบไดบอยใน anemia, exercise, hyperthyroidism, AV fistula, aortic regurgitation, Patent ductus arteriosus

การลดลงของ pulse pressure (นอยกวา 20 mm.Hg) อาจเปนอาการแสดงของ Hypovolemia,

51

การเพมขนของ peripheral vascular resistance, หรอการลดลงของ stroke volumeDifferential brachial artery pressures

การพบ systolic blood pressure แตกตางกนในแตละขาง อาจแสดงถงการม focal atherosclerosis, coarctation of aorta หรอ aortic dissection ถงแมวาผปวยสวนใหญจะม systolic blood pressure ใกลเคยงกนในแขนทงสองขาง Pesola และคณะพบวา ใน 18%ในผปวย ความดนโลหตสง และ 15% ในผปวยทมความดนโลหตปกต มควาน systolic blood pressure ของแขนทง 2 ขางตางกนมากกวา 10 mm.Hg Panayiotou พบวา ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง มความแตกตางกนของความดนทวดระหวางแขนขางทปกตและแขนขางทเปนอมพาต ประมาณ 4-5 mm.Hg ดงนนการแตกตางของความดน 9-12 mm.Hg ของแขนทง 2 ขาง ตองอาศยการแปลผลผปวยในภาพรวมทางคลนกเปนสำาคญPulsus paradoxus

ในการหายใจปกต พบวา เมอมการหายใจเขา systolic blood pressure สามารถลดไดประมาณ 10 mm.Hg pulsus paradoxus เกดขนเมอมความแตกตางของ systolic blood pressure มากกวา 12 mm.Hg ระหวางการหายใจเขา pulsus paradoxus สามารถเกดขนในผปวย COPD, severe asthma, pericardial tamponade, aortic insufficiency นอกจากน poor LV compliance สามารถเกด pulsus paradoxus โดยไมม pericardial fluid

เพอตองการวด paradoxical pulse ผปวยควรนอน อยในทาสบาย ศรษะ อยประมาณ 30 ถง 45 ( ซงอาจทำาไดยากในผปวย COPD, severe

asthma หรอ cardiac tamponade) เรมตนการวด โดย การ inflate cuff ขนไปจนไมไดยนเสยงอะไร จากนน deflate cuff จนกระทงไดยนเสยงชพจรเสยงแรก โดยทเสยงน จะ มความสอดคลองกบการหายใจออก (คอไดยนเมอหายใจออก และ หายไปเมอหายใจเขา ซงหมายความวาเปน systolic blood pressure ในชวงหายใจออก จากนนให deflate cuff จนกระทงไดยนเสยงชพจรตลอด (ทงตอนหายใจเขาและหายใจออก ซงหมายความวาเปน systolic blood pressure ในชวงหายใจเขา) ดวยวธการเชนน ทำาใหเราสามารถตรวจพบ pulsus paradoxus ไดถา ความแตกตางมมากพอ

ถาความแตกตางของ systolic blood pressure ระหวางหายใจเขาและหายใจออกมากกวา 12 mm.Hg แสดงวา paradoxical pulse สง ผปวยสวนใหญทม tamponade มกม paradoxical pulse มากกวา 20-30 mm.Hg ระหวางการหายใจ ซงอาจมขอยกเวนในผปวยทม pulse pressure แคบมากๆ เชนในผปวยทม advanced tamponade ทอาจวด paradoxical pulse ไดเปนเทจลวง คอประมาณ 5-15 mm.Hg เนองจาก systolic blood pressure อาจจะตำากวา diastolic blood pressure ดวยเหตผลน อตราสวนระหวาง paradoxical pulse ตอ pulse pressure จงเปนดชน ทเชอถอไดมากกวา paradoxical pulse โดยถอวาเมอมากกวา 50% ผดปกต

Pulsus paradoxus มความสมพนธกบ cardiac output ทลดลงเนองจาก tamponade ใน pericardial effusion, pulsus paradoxus ทมากกวา 25 mm.Hg ทง sensitive และ specific ตอ severe มากกวา mild tamponade

ในผปวยเดก pulsus paradoxus ถกศกษาเพอทำานายความรนแรงในโรคปอด เชน ในโรคหอห

52

หด พบวา ถาผปวยม pulsus paradoxus มากกวา 15 mm.Hg จะมอาการของโรคทรนแรงกวา

ถงแมวาจะมโรคหลายชนด ทอาจระบไดจากการตรวจ pulsus paradoxus แตมกจะเปนการยากโดยการวนจฉย pulsus paradoxus โดยใชแต sphygmomanometer เพยงอยางเดยว ในการศกษาของ Jay และ คณะพบวา แพทยเวชศาสตรฉกเฉนและแพทยเวชศาสตรวกฤต ไมสามารถวด pulsus paradoxus ไดอยางแมนยำา โดยการใช sphygmomanometer ดงนนจงควรมการพฒนาเครองมออนๆ ทสามารถชวยวนจฉย pulsus paradoxus

4.Temperatureการวดอณหภมรางกายเปนสวนทสำาคญในการ

ทำางานทางดานคลนก การทม core body temperature ทผดปกตจะเปนตวบอกความผดปกตของรางกายไดเปนอยางด การทรางกายไมสามารถรกษาอณหภมทปกตไวไดอาจหมายถงมภาวะทรนแรงตอรางกายเกดขน เชน การตดเชอ มะเรง การชอค การไดรบสารพษ หรอ สภาพสงแวดลอมทผดปกต บางครง ไข ใน febrile neutropenia หรอ immunocompromised host มความนาเชอถอมากกวาการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ เสยอก ในทางตรงกนขามในเดกทารกซงมความไวตอสงกระตนทางดานอณหภม อาจแสดงออกถง อณหภมตำากวาปกตเมอเจอ stress เชน NEC หรอ asphyxiaPhysiology

ในสถานการณปกต core body temperature ควรจะเปน 37±0.6 °C ซงจะไมคอยเปลยนแปลงมากนกถงแมอณหภมภายนอกอาจจะเปลยนไป 13-60 °C

ถงแมอณหภมทผวกายภายนอกจะเปลยนไปตาม อณหภมสภาพแวดลอม แตการทอณหภมในรางกายยงคงรกษาสมดลไวไดเนองจาก การรกษาสมดลระหวา Heat production และ Heat loss

Heat loss เกดขนผานกระบวนการ radiation, conduction และ evaporation ประมาณ 60% 18% 22% ตามลำาดบ Heat loss อาจเพมขนเมอมการสมผส ลม นำา หรอไมไดใสเสอผา สวน Heat production เกดขน ผานกระบวนการ สน การเพมการหลงไทรอยฮอรโมน และ Fat catabolism

การควบคมอณหภมเกดขนผาน feedback mechanism ผาน preoptic area บรเวณ Hypothalamus ตวรบความรสกทอยบรเวณ ผวหนง ไขสนหลง อวยวะภายในชองทอง และหลอดเลอดดำาในรางกาย จะตรวจวดอณหภมทผดปกต และสงตอไปท Hypothalamus และทำาใหเกด feedback mechanism ขนIndications and contraindications

แพทยเวชปฏบตจะทำาการวดอณหภมเมอสงสยวานาจะมความผดปกตทเกยวเนองไดจากอณหภมของรางกาย โดยปกตการวด core body temperature ทแทจรงนนตองอาศย invasive procedure อนไดแก pulmonary artery probe และ esophageal probe ดงนนการวด core body temperature จงมกอาศยการประเมนจากการวดจากภายนอกซงไม invasive ซงวธการดงกลาวกจะมขอจำากดในความถกตอง ในการประเมนคนไขในแตละวธแตกตางกน การวด core body temperature ทแทจรงจงมกใชในคนไขทตองการผลการรกษาโดยการควบคมอณหภม อยางแทจรง เชน ในคนไข Hypothermia เปนตน

การวด oral temperature นนตองการความ

53

รวมมอในการตรวจ มกจะใชในคนไขทอายมากกวา 5 ป นอกจากน ในคนไขทไมใหความรวมมอ hemodynamic unstable sepsis หรอ respiratory failure กไมสามารถใชวธวด จาก oral temperature ไดMeasurement sitesCore body temperature

บรเวณทบอก core body temperature ไดอยางแทจรงไดแก

• esophagus (บรเวณ distal 1/3)• tympanic membrane (อาศยการสมผส

โดยตรงโดยใช thermistor บรเวณ anterior inferior quadrant)

• pulmonary arteryบรเวณอนๆ ทอาจใชไดแก rectum ซงตองวดอยางนอย 8 ซม. ขนไปจาก anus และ bladder

Peripheral body sites approximating core body temperature

เนองจากการวด core body temperature ทแทจรงนนคอนขาง invasive ดงนน จงมการประเมน core body temperature ผานทาง peripheral แทน อนไดแก

1. oral temperature การวดโดยผาน digital electronic probe เปนวธทเหมาะเมอทำางานในเวชปฏบต เนองจากความปลอดภย สะดวก และประหยด ขอเสยกคอความแมนยำาของขอมล การวดจะใชผาน ฝาครอบซงใชแลวทงเลย เพอปองกนการปนเปอนของเชอโรคตางๆ

2. rectal temperature มกพจารณาใชเปน standard ในผปวยทอายนอยกวา 3 ป ขอดคอ สามารถทำาไดงายและ ม accuracy และ sensitivity ท

สง มการศกษาหนงเพอเปรยบเทยบการวด ทาง rectal ตอ pulmonary artery พบวามความแตกตางกนนอยมาก ขอเสยคอ การใชระยะเวลาในการวดคอนขางนาน ความปลอดภย และความไมสะดวกสบาย relative contraindications อาจไดแก neutropenia และการผาตดทางทวารหนกในเรวๆ น การวด rectal probe อาจทำาใหเกดการเปลยนแปลงทาง autonomic ในผปวยทม acute myocardial infarction ได (เชน ทำาใหเกด syncope)

3. infrared radiation (IR) โดยการวดผาน tympanic membrane ขอดคอ ใชงาย มความรวดเรวและสะดวก แตขอเสยคอ อาจม accuracy นอยโดยเฉพาะเมอใชในเดกอายนอยกวา 3 ป เมอเทยบกบ rectal temperature ในการศกษาหนงพบวา เมอใชวธ IR เทยบกบ core body temperature ผานทาง pulmonary catheter พบวาม sensitivity 58% และม specificity 94%

ในการศกษาหนงเมอเปรยบเทยบการวด temperature โดยวธ oral rectal และ Tympanic membrane พบวามความแตกตางกนอยางมนยสำาคญ โดยท rectal จะสามารถตรวจพบเจอ ไขไดมากทสด ดงนนการเลอกใชการตรวจ TM อาจจะตองพจารณาวาเชอถอไดหรอไมใน คนไขเดก โดยเฉพาะอายนอยกวา 3 ป (แนะนำา rectal examination มากกวา) คนไขทม impact cerumen และ คนไขทม otitis media นอกจากนคอ TM จะไมสามารถวดเมออณหภมภายนอกนอยกวา 24.6 °C ดงนนในกรณดงกลาว พจารณา rectal temperature ดกวา

4. อนๆ ไดแก axillary temperature และ tactile temperature ซงมความนาเชอถอและความไวตำา ไมควรนำามาใช เปน screening ทแผนกฉกเฉน

54

แผนแปะศรษะเพอวดอณหภม ไมควรเปนวธเดยวทนำามาใชในการวดอณหภม และ การวดโดยมอสมผสม sensitivity ประมาณ 70%Equipment

4. mercury glass thermometer5. Thermocouple: สำาหรบอปกรณวด

temperature แบบ electronic6. Thermistor: อปกรณขนาดเลกใชหลก

การแบบ thermocouple เพอวด core temperature ใน esophagus, pulmonary artery

7. Noncontact IR ear thermometer ใชหลกการสะทอนของรงส infrared สงกลบมาท อปกรณ แลวแปลผลออกมาเปนตวเลข ปกตใชเวลาประมาณ 1 วนาท เนองจาก Tympanic membrane ทสามารถสะทอนแสงไดดจะเปนตำาแหนงทบอกอณหภมไดดทสด ดงนนหลกการตรวจจงคลายกบการใช otoscope

Procedureหลกการวดอณหภม คอตองเลอกตำาแหนงทจะ

ใชวดอณหภมกอน ตำาแหนงทวดควรจะแสดงถง core temperature ไดถกตอง (accuracy), นอกจากนนยงตองมความไว (sensitivity) สะดวก ปลอดภย ใชเวลานอย

เมอใชอปกรณแบบนำากลบมาใชใหม ตองรกษาความสะอาด และเกบใสปลอกทกครงเพอให สามารถปรบแกนอณหภมของอปกรณลงมาใหเปนปกต และแยกชนดของ oral rectal esophageal,

vascular temperature ไวดวยOral temperature วดโดยการใสไวใตลน

บรเวณของ posterior sublingual จะเปนดานขวา หรอดานซายกได โดยตองปดปากไวดวย ผปวยควรอยในทานอนหรอทานง มอขางหนงจบปรอทไว

Rectal temperature ใหผปวยถอดกางเกงออก นอนทานตะแคงขวาหรอซายกได จากนนหลอลนปรอท และใสแบบระมดระวง ลกประมาณ 3-5 ซม. จะหลกเลยงการบาดเจบได

Axillary temperature นยมใชสำาหรบทารกทอยใน incubator เนองจากสะดวก แตโดยทวไปไมนยมใชกน

Esophageal temperature สำาหรบ core body temperature หลกการวาง probe จะคลายกบการใส NG หรอ OG tube ดวยวธการน สวนปลายของ esophageal catheter จะประกอบดวย thermistor ในผใหญปกตจะลกประมาณ 34 ซม.ใน esophagus ซงจะเปนบรเวณระหวาง left atrium และ aorta ตว esophageal catheter จะตดกบ potentiometer เพอวดคาออกมา

Pulmonary catheter สำาหรบ core body temperature ตำาแหนงปลายของ catheter จะวางไวใน pulmonary artery จะใชวธนเมอมการใสสายอยแลว เพอวดความดนใน pulmonary artery อยแลวเทานน (pulmonary artery wedge pressure)Complications

ภาวะแทรกซอนทเกดจากการวด oral, axillary, ear IR พบไดนอยมาก อาจม อาการปวดหและเยอแกวหฉกขาดไดบาง rectal temperature พบภาวะแทรกซอนไดนอยเชนกน ทมการรายงานไวไดแก perforation, pneumonperitoneum, bacteremia,

55

dysrhythmia และ syncopeภาวะแทรกซอนทเกดจากการวด esophageal

temperature คอ ภาวะแทรกซอนเชนเดยวกบการใส NG หรอ OG tube หลงจากใส esophageal catheter ตองมการ chest x-ray เพอยนยนตำาแหนงทกครงInterpretation

คาปกตของ temperature ถกรบกวนโดยปจจยตอไปน คอ 1. ตำาแหนงและวธการวด 2. perfusion 3. สงแวดลอม 4. การตงครรภ 5. activity 6. ชวงเวลาในแตละวน แพทยตองแปลผลโดยทราบถงคาปกตในแตละตำาแหนงของการวด ถงแมวา core temperature ปกต จะคอนขางคงท (37±0.6 °C) อณหภมทพนผวสมผส อาจแตกตางกนไปขนกบอณหภมสภาพแวดลอม การออกกำาลงกาย และชวงเวลาในแตละวน

นยามของ ไข แปรผนไปในแตละตำาแหนงทวด และนยามวา temperature ทมากกวาคาเฉลย 2 SD ในตำาแหนงทวด ซงจะหมายความวา เปนไขเมอวด oral temperature 37.8 °C≥

Rectal temperature 38.0 °C ≥ และ IR ear temperature 37.6 °C ≥

ในเดกทารกทแขงแรงด Herzong และ Coyne นยามวา ไขในเดก คอ rectal temperature

38.0 °C ≥ ทอายนอยกวา 30 วน ≥ 38.1 °C ทอาย 30-60 วน ≥ 38.2 °C ทอาย 60-90 วน

Hypothermia นยามคอ core body temperature <35 °C ขณะท Hyperthermia >41 °C

Temperature probe ตองใชเวลาในการสงผานความรอนจากพนทผว จนสามารถอานได โดยปกต mercury in-glass thermometer ใชเวลาวด oral, rectal และ axillary คอ 7,3 และ 10 ตามลำาดบ ในขณะทถาใชเปน digital probe จะใชเวลาประมาณ 30 วนาท

นอกจากนการวดไขยงมปจจยอน ทตองพจารณาดวย เชน การกนยาลดไข การออกกำาลงกาย ชวงเวลาของวน อาย โดยปกตการกนยาพาราเซตามอลหรอ aspirin ตองรอประมาณ 3.5-4 ชวโมง เพอวดไข ถากนทงสองอยางดวยกนตองรอ 6 ชวโมง โดยปกตอณหภมรางกายเพมขนหลงออกกำาลงกาย ระหวางการตงครรภ และ lutheal phase ระหวาง menstrual cycle นอกจากนอณหภมยงเพมขนในชวงบาย ตาม diurnal varination

56

นอกจากนการวด oral temperature ยงถกรบกวนโดยอาหารรอนหรอเยนทกน การหายใจเรว อากาศภายนอกทเยนมาก ตำาแหนงทวดถาไมถกตอง (Erickson พบวา อณหภมทวดไดจะลดลง 2.7 °C ถาตำาแหนงทวางปรอทอยปลายลน นอกจากนการวาง mercury in-glass thermometer ตองใชเวลา ถง 7 นาท เมอเปรยบเทยบ กบการใช digital thermometer แต sensitivity ของ oral และ tympanic membrane ในการวดเมอเปรยบเทยบกบ mercury in-glass thermometer เพยง 86% และ 88% ดงนนในทางปฏบตจงใช digital กอน เมอสงสยจงวดดวย conventional thermometer อกครง

Axillary temperature พบวา ม sensitivity เพยง 33 % แตม specificity 98% ดงนน จงไมเลอกเปนตำาแหนงแรกในการวด temperature

การตดตามการเปลยนแปลงของอณหภมพบวา ทาง oral และ TM จะรวดเรวกวา rectal temperature การศกษาหนงทตดตามในผปวยททำา open heart surgery ทตองมการ rapid cooling และ rapid warming พบวา rectal temperature ใชเวลาในการเปลยนแปลง 5.3 นาท เมอเปรยบเทยบกบ oral และ TM คอ 1.3 และ 1.1 นาทตามลำาดบ

ในแผนกฉกเฉน เพอความสะดวก จงมกใชการวด TM ดวย IR เปนหลก แตเนองจากถกรบกวนดวยปจจยบางประการ เชน impact cerumen ดงนน จงแนะนำาใหวดดวยวธ standard อกครงเมอมความสงสย

5. Orthostatic vital signs measurementOrthostatic vital signs ใชเพอประเมนผปวย

ทม การเสยนำา เสยเลอด มอาการ syncope หรอ ม

autonomic dysfunction นอกจากนยงใชประเมน response ตอการรกษาอกดวย โดยปกตแพทยจะตองการทราบปรมาณเลอดทเสยไป และ ปรมาณนำาทขาดไป แตเมอกระบวนการของ shock ดำาเนนไปเรอยๆ การประเมนเรองการเสยนำาในรางกายจะทำาไดยาก ดงนนจงควรประเมนการเสยนำาไดตงแตเรมตน ไมควรปลอยใหการ shock เนนนานไป บทความในตอนนจะใช orthostatic vital signs ในการชวยประเมนในการเสยนำาในระยะแรก

มหลายวธทชวยประเมนปรมาณนำาในรางกาย วธทแนะนำาไดแก การประเมน skin color, skin turgor, skin temperature, orthostatic vital signs และ hemodynamic monitoring (ยกตวอยางเชน CVP) การ serial vital signs ไมสามารถตรวจพบการเสยเลอดปรมาณนอยได นอกจากน การเสยเลอดมากกวา 15% อาจไมม hemodynamic change หรอเปลยนแปลงเพยงเลกนอย การทม pulse pressure แคบลงอาจบอกถงการเสยเลอดในระยะแรก แตโดยปกตเรามกไมทราบถง baseline blood pressure ของผปวย การด neck vein ไมมความเทยงตรงในการวนจฉย การด skin color, turgor และ temperature กมการรบกวนจากปจจยตางๆ ไดมากเกนไป capillary refill กยงไมสามารถมความเทยงตรงไดทกราย

วธในอดมคตทจะประเมนปรมาณนำาทเสยไปควรเปนวธทประเมนไดตงแตระยะเรมแรก และมความเทยงตรงสง ทควรจะเรมตรวจเจอตงแตประมาณ 5 % แรก และควรเปน วธท non-invasive ซง orthostatic vital signs จะเปนวธทเหมาะสมในการประเมนในผปวยดงกลาว แตผปวยทมการเสยเลอดอยางเฉยบพลนนอยกวา 20%ของ ปรมาณเลอดทงหมด

57

orthostatic vital signs กยงขาดทง sensitivity และ specificity นอกจากนนการกนแอลกอฮอล กทำาใหการตรวจ orthostatic vital signs ผดปกตไดเชนกนPhysiologic response to hypovolemia

เมอมการเสยเลอด จะทำาใหปรมาณเลอดทกลบเขาหวใจหองขวานอยลง cardiac output กจะนอยลง จะทำาใหเกด homeostatic mechanism ของการเสยเลอดเกดขน กลไกหลกทตอบสนองตอการเสยเลอดไดแก การลดลงของการทำางานของ baroreceptor ทไปยบยงการทำางานของระบบประสาท sympathetic ผลกคอ มการทำางานของ sympathetic activity มากขน ทำาใหเกดทง arterial และ vein vasoconstriction มการเพมของ heart rate ซงกลไกดงกลาวจะชวยพยง cardiac output ถงแมจะมปรมาณเลอดทเสยไปเปนจำานวนมาก แตกลไกดงกลาวมกใหผลในการพยง arterial pressure มากกวาการพยง cardiac output กลไกดงกลาวนทำาใหผปวยในภาวะปกตเสยเลอดไปประมาณ 30-40 % กยงสามารถมชวตรอดไปได แตถาผปวยเสยกลไกน แคเสยเลอดเพยง 15-20% กอาจทำาใหเสยชวตได กลไกอนๆ ทชวยพยง cardiac output ไดแก การกระตนระบบประสาท sympathetic ผานทางระบบประสาทสวนกลาง เมอ arterial pressure นอยกวา 50 mm.Hg จะมการกระตนเพอใหมเลอดไปเลยงสมองมากขน และระบบทจะดงนำากลบเขามาในรางกายผาน angiotensin และ antidiuretic hormone

มผทพยายามศกษาความเปลยนแปลงของ blood pressure และ heart rate เมอมการสญเสยเลอด พบวาในแตละคนมการตอบสนองแตกตางกนมาก บางคนจะมการเปลยนแปลงเมอเสยเลอด

ประมาณ 1 ลตร นอกจากนถงแมผปวยเสยเลอด แตการวด vital signs ในทา supine มกไมมความเปลยนแปลง ดงนน จงเปนทมาของความสนใจในการวด orthostatic vital signsPhysiologic response to postural changes

เมอมการปรบตวใหอยในทา upright จะมการปรบตวของระบบในรางกายเพอใหเลอดไปเลยงสมองใหพอ ผานทาง baroreceptor เพอกระตนใหเกด vasoconstriction มการเพมของ venous constriction และเพมการบบตวของกลามเนอขาและอวยวะในชองทอง มระบบประสาท sympathetic กระตนทง inotoropic และ chronotropic และยงมการกระตน rennin-angiotensin-aldosterone ระบบดงกลาวเพอใหม cerebral blood flow เพยงพอ Currens กลาววา เมออยในทา upright จะม pulse เพมขนเลกนอยประมาณ 13 ครง/นาท systolic และ diastolic blood pressure ไมเปลยน

ในผปวยทม vasodepressor syncope ระบบดงกลาวจะเสยไป มการกระตนระบบประสาท parasympathetic มากขน ทำาใหเกด bradycardia นำาไปส syncope

ใน acute blood loss โดยทวไปผปวยมกจะไมมอาการเปลยนแปลงเมอเสยเลอดนอยกวา 500 ซซ แตเมอเสยเลอดมากกวา 1 ลตร ผปวยมกม Heart rate เพมขนมากกวา 30 ครง/นาท และอาจมอาการ syncope ดวย มผททำาการศกษาผปวยทแขงแรงด ทมการเสยเลอด ซซ พบวา เมอกำาหนดเกณฑการวนจฉย orthostatic vital signs เปน Heart rate ทเพมขนมากกวา 30 ครง/นาท หรอมอาการ เชน เวยนศรษะ หนามด เปนลม พบวาถาเสยเลอดมากกวา 1000 ซซ จะม sensitivity และ specificity ประมาณ 98% และ

58

ม accuracy ประมาณ 96% ถาเสยเลอดประมาณ 500 ซซ จะม sensitivity ประมาณ 13.2% และ specificity 99.5% และถามการปรบเกณฑในการวนจฉยเปน Heart rate เพมมากกวา 20 ครง/นาท

พบวา sensitivity เปน 44.7% specificity เปน 95.4% จงสรปไดวาการตรวจ orthostatic vital signs ถาเสยเลอดนอยกวา 500 ซซ ถงแมจะม sensitivity ตำา แตเมอตรวจเจอจะม specificity สงมาก

สรป orthostatic tilt testingกระบวนการทำา1. blood pressure และ pulse ถกวดหลงจากผปวยถกจดใหอยในทา supine position ประมาณ 2-3 นาท2. blood pressure และ pulse และอาการถกวดหลงจากใหผปวยเปลยนอยในทายนประมาณ 1 นาท ผปวยควรไดรบการอนญาตใหกลบมาอยในทา supine ทนท เมอมอาการsyncope หรอ near-syncopeผลจะเปนบวกเมอ1. Heart rate เพม 30 ครง/นาท หรอมากกวา2. มอาการของ cerebral hypoperfusion (เวยนศรษะหรอsyncope)

Variables affecting orthostatic vital signsมหลายภาวะทรบกวนกระบวนการปรบสมดล

ของผปวยทปรบมาอยในทา upright ผปวยสงอายมกมปญหาของ orthostatic hypotension เนองจากการปรบตวของหลอดเลอด และหวใจในดานอตราการเตนของหวใจใหเพมขนเสอมลง นอกจากนยาทมผลตอกระบวนการปรบตว เชน ยาลดความดน หรอในผปวยทม autonomic dysfunction เชนผปวยโรคความดนโลหต และเบาหวานเปนตน (ในผปวยทม orthostatic hypotension จาก autonomic dysfunction จะมความแตกตางจากพวกทเกดจาก acute blood loss คอ จะม bradycardia แทนทจะเปน tachycardia แทน)

ในเดกสามารถใช orthostatic vital signs ไดเชนกน โดยสรปวา ถามการเปลยนทาแลว Heart rate

เพมมากกวา 25 ครง/นาท ถอวา Test เปนบวก และถาเปลยนทาแลว Heart rate เพมนอยกวา 20 ครง/นาท ถอวา Test เปนลบ

อกภาวะหนงทตองระวงคอ paradoxical bradycardia ซงหมายถงคนไขทมการเสยเลอด แต Heart rate ชา ซงโดยปกตแลวจะหมายถงการเสยเลอดแบบ massive และกำาลงจะเขาส irreversible shock นอกจากนถงมการเสยเลอดเลกนอยกอาจทำาใหเกด paradoxical bradycardia ไดโดยผานกระบวนการ reflex-mediated syncope เนองจากมการกระตนเปนความเจบปวด ความกลว การเสยเลอดเปน stress ทำาให ระบบ parasympathetic เดน แตเมอเจอผปวย acute blood loss ทม bradycardia ใหพจารณาวานาจะเปน massive blood loss ไวกอน และการรกษาทถกตองคอ การใหเลอดไป

59

ทดแทนทเสยไป ไมใช การใหยา เชน atropine เปนตนIndications and contraindications

เมอตองการประเมนระดบนำาในรางกายดวย orthostatic vital signs ตองระลกเสมอวามปจจยหลายอยางทมผลตอการประเมน อนไดแก อาย โรคทเคยเปนมากอน ยาทใช และ autonomic dysfunction นอกจากนน การศกษาทออกมาเกยวกบ orthostatic vital signs จำากดสำาหรบคนทมสขภาพด การจะนำาไปใชตองพจารณาถงผปวยกลมอนเชน คนทซด หรอผปวยอบตเหต

การวด orthostatic vital signs ถกจำากดในผปวยทสงสยวาอาจม volume loss หรอม ประวตของ syncope ในผปวยทม ความดนตกในทานอน หรอมภาวะ shock อยแลว ไมจำาเปนตองทำา นอกจากนนยงหามทำาในผปวยทการรสตเปลยนแปลง หรอมกระดกเชงกราน หรอกระดกสวนลางหก

นอกจากน orthostatic vital signs ยงถกใชเพอประเมนการตอบสนองตอการรกษา โดยประเมนรวมกบอาการทางคลนกอยางอนดวยTechnique

เมอตองการจะวด orthostatic vital signs ผปวย ใหผปวยอยในทา supine ประมาณ 2-3 นาทระหวางการทดสอบ พยายามหลกเลยง สงกระตนทจะทำาให ผปวยเกด tachycardia ขน (เชน ความเจบปวด ความกงวล ไข)

จากนนใหผปวยอยในทายน ผตรวจตองระวงอาการ syncope ทจะเกดผปวยขนมาทนท supine-to-standing มความแมนยำากวา supine-to-sitting (ในรายงานหนง supine-to-sitting position ม false negative 55%) เมอผปวยอยในทายน และมอาการ

เชน syncope ถอวาการทดสอบเปนผลบวก แตถาผปวยไมมอาการ ใหวด blood pressure และ Heart rate ตอComplications

ภาวะแทรกซอน ไดแก syncope ซงสามารถหลกเลยงได ถาไดเตรยมพรอมไวกอนแลวInterpretation

การตรวจ orthostatic vital signs ไดแก ผปวยทมอาการ cerebral hypoperfusion อนไดแก syncope, near syncope หรอ ม Heart rate ทเพมขน 30 ครง/นาท ถาการทดสอบเปน บวก มกหมายความวา มการเสยเลอดหรอนำามากกวา 1000 ซซ แตถาเสยนำาปรมาณ นอยกวา 500 ซซ การทดสอบสามารถม false negative ไดตงแต 43-87%

Blood pressure ไมสามารถนำามาใชในการวด orthostatic vital signs เนองจากมการศกษาทแสดงวา ไมมความสมพนธชดเจนระหวาง blood pressure ในกลมทเสยเลอด และในกลมผปวยปกต นอกจากน ผปวยมความดนผดปกตพบไดจำานวนมากในแผนกอบตเหตฉกเฉน

เหตผลอนๆ กคอ การใชความดนบอกเรอง orthostatic hypotension ทใชใน tilt-table test (สำาหรบแพทยอายรกรรมโรคหวใจ) ไมสามารถประยกตใชไดกบผปวยขางเตยง จากเหตผลดงกลาว ทำาใหไมมการนำา เกณฑของความดนมาใชในการวนจฉย orthostatic vital signs แต ใชหลกเกณฑทวา เมอมความดนตก กจะ ม cerebral hypoperfusion ทำาใหเกดอาการ syncope ขนเอง

เอกสารอางอง1. Robert and Hedge. Clinical procedures in

60

Emergency Medicine. 4th edition. Philadephia : The Cruis Center Independence square west, 2004.

2. Judith E. Tintinalli. Emergency medicine a comprehensive study guide. 6th edition. New York:McGraw-Hill;2004

3. vital signs, available at www.healthsystem.virginia.edu, last accessed July 13,2008

4. vital signs, available at www.vitalsignscanada.ca/index-e.html, last accessed July 13,2008

61

Airway Management

การดแลระบบทางเดนหายใจจตตมา นรตานนทพยาบาลวชาชพ ภาควชาพยาบาลศาสตรคณะแพทยศาสตรรพ.รามาธบด

การดแลเรองระบบทางเดนหายใจในระหวางการกชพกเพอคงปรมาณออกซเจนในรางกายใหเพยงพอและกำาจดแกสคารบอนไดออกไซดในเลอดใหลดลง การชวยหายใจในขณะกชพนนควรใหปรมาณtidal volumeและอตราการชวยหายใจแกผปวยเหมอนกบการหายใจในคนปกต การกชพสามารถชวยใหมปรมาณเลอดไปเลยงทวรางกายกลบคนมาเพยง25-33%ของcardiac outputปกตเทานน ซงปรมาณเลอดทนอยเหลานจะไปเลยงสมองและหวใจเปนสำาคญ อยางไรกตามเนอเยอทวรางกายยงคงอยในภาวะขาดออกซเจนอย เนอเยอทขาดออกซเจนนจะเผาผลาญเพอสรางพลงงานโดยไมใชออกซเจนชวยอนทำาใหเกดภาวะกรดคงในเลอดตามมา ระบบกรด-ดางทผดปกตนจะทำาใหรางกายตอบสนองตอยาและการชอกไฟฟาทหวใจไดไมดนก

การทเราจะสามารถชวยเหลอผปวยใหประสบความสำาเรจ เราควรมารความหมายและทำาความเขาใจกบคำาเหลานเสยกอน คำาวา Airway and Breathingความหมาย

Airway หมายถง ทางเดนหายใจทงสวนตน (upper airway) และสวนปลาย ( lower airway) เมอเกดปญหาการอดกนหรอเกดพยาธสภาพจากโรคทงทางดานอายรกรรมและศลยกรรม จะทำาใหมผลตอการหายใจ เกดภาวะ hypoxia หรอหายใจลำาบากมาก

หรอนอยตามความรนแรงของโรคBreathing หรอ ventilation เปน

ขบวนการทนำา O2 จากอากาศเขาสปอด และ CO2 ถกขบออกมาจากปอด เมอผปวยไมสามารถหายใจได หรอหายใจไมเพยงพอจากสาเหตใดกตาม หลงจากเปดทางเดนหายใจใหม airway patency ดแลว จะตองใหม ventilation เพอใหปอดมการแลกเปลยนกาซไมใหเกดภาวะ hypoxia

Definite airway ไดแก การใสทอหายใจเขาหลอดลมพรอมทงม cuff inflation และตอทอหายใจกบออกซเจนเพอชวยการหายใจได ประกอบดวย 3 วธการคอ การใส orotracheal tube, nasotracheal tube และ surgical airway (คอ cricothyroidotomy หรอ tracheostomyขอบเขต

การดแลผปวยอบตเหต ในสวนทเกยวกบทางเดนหายใจ (airway) และความผดปกตของการหายใจ (breathing) เปนสงสำาคญอนดบแรกทจะตองม early detection และ definite care เพอปองกนไมใหเกด hypoxia1 การขาดออกซเจนในเลอดทไปสสมองและอวยวะทสำาคญเปนสาเหตการตายในผปวยอบตเหต อยาใหเกดการอดกนทางหายใจ และตองใหมการหายใจ (ventilation) อยางเพยงพอ รวมทงการใหออกซเจนแกผปวย

การตายของผปวยจากปญหาระบบทางเดน

62

หายใจเกดจากไมสามารถสงเกตความผดปกตและดแลชวยเหลอได เชน การใสทอหายใจผดทหรอเลอนหลด รวมทงการสำาลกอาหารเขาหลอดลม องคประกอบ

องคประกอบของการเกดปญหาดาน Airway และ Breathing ตองพจารณาถงสาเหต อาการและอาการแสดง ตลอดจนการวนจฉยทถกตองรวดเรว

Airway8. Recognition of airway obstruction - Tachypnea หายใจเรวเปนอาการแสดง

ลำาดบแรกทพบไดจะตองประเมนซำาดเปนระยะวาผปวยจะมการหายใจเพยงพอหรอไม

- การเปลยนแปลงของระดบความรตว ซงจะทำาใหเพมความเสยงและเกดอนตรายตอการหายใจ ลนอาจตกไปดานหลง อดกนทางหายใจ โดยเฉพาะผปวยทดมแอลกอฮอลหรอมการบาดเจบทศรษะ ไดยาบางชนด อาจมเสมหะ เลอด หรอสำาลกเศษอาหารเขาหลอดลม ตองให definite airway, ออกซเจน และชวยการหายใจ

- ผปวยทมการอดกนทางหายใจทงหมด (totally obstructed airway) พบวาทรวงอกจะไมยกขน, มอาการเขยวคลำา, หมดสต เชน สำาลกกอนอาหาร ผปวยจะจบบรเวณคอ ไมมเสยง และหมดสตอยางรวดเรว อาจตองทำา Hemlich maneouver2 ถามเศษอาหารใน oropharynx จะมความเสยงสงทจะสำาลกเขาหลอดลม ตอง suction ทนท พรอมกบจบผปวยตะแคงทงตวมาดานขาง 1

- ผปวยทมการอดกนทางหายใจบางสวน (partially obstructed airway) อาการจะขนกบตำาแหนงและความรนแรงของการอดกน จะมเสยง stridor, ผปวยมกจะนง และใชกลามเนอชวยหายใจ

เสยง wheezy จะเปน lower airway obstruction อาจทำาใหเขาใจผดวาเปน asthma

- ผปวยทม thoracic injuries จะหายใจลำาบาก ตองตรวจดวาม pneumothorax, tension pneumothorax หรอ flail chest หรอไม

- ผปวย maxillofacial trauma ตองใหการดแลเรองทางหายใจอยางรวดเรว การบาดเจบของ midface นำาไปส fracture dislocation ของ facial bones และอนตรายตอ nasopharynx และ oropharynx รวมกบการมเลอดออก, มเสมหะ, ฟนหก มปญหาตอการหายใจ ผปวยทมกระดก mandible หกทง 2 ขางจะเสยการยดของกระดก มผลตอการเปดทางหายใจและเกดการอดกนไดเมอนอนหงาย

- ผปวยบาดเจบบรเวณคอ และการบาดเจบหลอดเลอดจะมเลอดออกและเบยดทางหายใจไดเกดการอดกนได ถาใสทอหายใจไมไดจะตองใช surgical airway อยางรบดวน กรณทม disruption ของกลองเสยงและหลอดลม อาจมเลอดไหลเซาะเขาเนอเยอบรเวณนน ควรตองให definite airway โดยใสทอหายใจดวยความระมดระวง หรอ surgical airway

- ผปวยทม laryngeal trauma จะมเสยงแหบ, subcutaneous emphysema และคลำาไดวาม fracture ของกลองเสยง ถาจะตองใสทอหายใจ ควรใช flexible endoscopic-guided หรออาจตองเจาะคอฉกเฉน กรณทจำาเปนทอาจเปนอนตรายถงชวตอยางรบดวน อาจทำา cricothyroidotomy

- ผปวยทมอาการบาดเจบทศรษะอยางรนแรง อาจเปนสาเหตทำาใหมการอดกนทางหายใจจากลนตก และหายใจไมเพยงพอได

ผปวยทพดได แสดงวาไมนามอนตรายตอทางหายใจและการหายใจ รวมทงเลอดไปเลยงสมอง

63

ปกต ถาผปวยไมตอบสนองอยางเหมาะสมและมการปรบระดบความรตว นาจะมปญหาเรองทางหายใจและการหายใจ

9. Signs of airway obstructionอาการแสดงของ airway obstruction

- Look จากการดผปวยจะมอาการกระสบกระสายหรอซม ซงแสดงวาอาจมภาวะ hypoxia หรอ hypercarbia อาจพบ cyanosis โดยดจากเลบและรอบๆ รมฝปาก แสดงถง oxygenation ไมเพยงพอ อาจพบมการใชกลามเนอชวยหายใจรวมดวย

- Listen จะไดยนเสยงหายใจดงผดปกต เสยงกรน (snoring), เสยงสำาลก (gurgling) หรอ stridor แสดงถงการอดกนทางหายใจบางสวนบรเวณคอหอย (pharynx) และกลองเสยง (larynx) ถาเสยงแหบแสดงถงการอดกนบรเวณกลองเสยง

- Feel คลำาบรเวณหลอดลม เพอดวาม thrill หรอไม

Breathingการหายใจ (breathing/ventilation) เปน

ขบวนการนำาอากาศทม O2 เขาสปอดเพอแลกเปลยนให CO2 ถกนำาออกมาจากปอด การหยดการหายใจอาจมาจาก airway obstruction หรอการกดการหายใจ เชน จากยา narcotics กได ผปวยอาจใชกลามเนอชวยหายใจ, มเหงอออก ไมสามารถพดจบประโยค อาจหายใจเรว มากกวา 30 ครง/นาท หรอชานอยกวา 6-8 ครง/นาท paO2 < 60 mmHg, paCO2 > 60 mmHg2

10. Recognition problem of breathingตองแนใจวาผปวยมทางหายใจทเปดโลงซงเปน

ขนตอนแรกในการนำา oxygen สผปวย จากนนดการหายใจ ซงการหายใจทมปญหาอาจเกดจาก airway obstruction หรอการเปลยนแปลงในกลไกการหายใจ

(ventilatory mechanics) หรอการกดระบบประสาทสวนกลาง(CNS)ตองตรวจดวาม chest trauma เชน กระดกซโครงหก ซงทำาใหหายใจลดลงและนำาไปส hypoxia หรอคนแกทมโรคทาง pulmonary dysfunction อยกอน, intracranial injury หรอ cervical spine injury เหลานทำาใหหายใจลำาบาก

11. Signs of inadequate ventilationอาการแสดงของการหายใจไมเพยงพอ 1,3

- Look ดการเคลอนไหวของทรวงอก 2 ขางเทากนหรอไม, เพยงพอหรอไม สงเกต flail chest ทรวงอกจะยกไมเทากน นอกจากนถาผปวยหายใจแรงอาจเกดจากขาด O2 ตองดวาผปวยม cyanosis, chest injury หรอใชกลามเนอชวยหายใจดวยหรอไม ระวงการหายใจเรวอาจเกด air hunger

- Listen ฟงเสยงอากาศทเขาปอดทง 2 ขาง วาลดลงหรอไมไดยน อาจมปญหาจากการบาดเจบของทรวงอก

- การใช pulse oximeter เพอด oxygen saturation และ peripheral perfusion แตมไดด ventilation วาเพยงพอหรอไม

- Feel ตรวจด tracheal shift กระดกซโครงหก subcutaneous emphysema, pneumothorax หรอ hemothorax หรอไมการบรหารจดการ (Management)1,3

ตองใหม patency of airway และ adequate ventilation ใหออกซเจนและ monitor pulse oximeter สงทสำาคญคอตองม C-Spine protection โดย in-line manual immobilization ทงในการถอดหมวกกนนอคหรอใสทอหายใจ รวมทงการทำา surgical airway

ผปวยทม facial fracture อาจม cribiform

64

plate fracture รวมดวย การใช rigid suction เปนสงทจำาเปน เพราะถาใช soft suction catheter อาจผานเขาส cranial vault ได

ถาผปวยม air way obstruction เชน จาก foreign body หาม ใหยา sedation ทางหลอดเลอดดำาเดดขาดAirway management

12. Chin lift ดงคางขนไปทางดานหนาโดยไมทำา hyperextension ของคอ

13. Jaw thrust จบมมคาง 2 ขางขนไปขางหนา

14. Oropharyngeal airway เลอกขนาดทเหมาะสม เพอไมใหดนลนไปขางหลงไปอดทางหายใจ ไมใชในผปวยทรตว เพราะจะขยอน อาเจยนและสำาลก การใสใหหงาย airway ขนแลวผานไปถงเพดานออน จงหมนกลบ 180O ใหอยหลงลน และดนลนมาขางหนา ในเดกจะไมใชการใสวธน เพราะการหมน airway อาจอนตรายตอปากและ pharynx

15. Nasopharyngeal airway ใสผานจมกส nasopharynx ใชในผปวยทพอรตว ผปวยจะทนไดดกวา และไมคอยอาเจยน ตองตรวจสอบรจมกทจะใสวาไมมการอดตน และตองหลอลน airway ทจะใส

Definite airway จะทำาเมอ• ผปวย apnea• ไมสามารถ maintain airway patency

• เพอปองกน aspiration• อาจจะเกดอนตรายตอทางหายใจ เชน

inhalation injury, facial fracture, retropharyngeal hematoma, หรอชกไมหยด

• Closed head injury ท Glasglow coma score < 8

• ไมสามารถม oxygenation ไดเพยงพอดวย face mask

การเปดทางเดนหายใจนนมหลายวธ ไดแก 1. การเปดทางเดนหายใจดวยมอ (Airway Maneuver)2 .การใชหนากากชวยหายใจ (Bag-Mask Ventilation)3. อปกรณเปดทางเดนหายใจทางเลอก

(Alternative Airways)4. การใสทอหลอดลม (Endotracheal Intubation)

1. การเปดทางเดนหายใจดวยมอ (Airway Maneuver)

Airway maneuver เปนวธพนฐานทงาย, รวดเรว, ไมตองใชอปกรณชวย, สามารถเปดทางเดนหายใจชวยผปวยไดรวดเรวและมประสทธภาพ โดยเฉพาะในสถานการณทอปกรณไมพรอม เชน ในสถานทเกดเหต, ในรถพยาบาล เปนตน นอกจากนยงเปนขนตอนแรกในการเรมกชพขนพนฐาน (Basic life support) อกดวย การจดทากอนเรมเปดทางเดนหายใจ ควรจดใหผปวยนอนราบบนพนแขงในทาหงายและ มอของผปวยอย

65

ขางลำาตว Head tilt-Chin lift โดยผชวยเหลอใชมอขางหนงจบหนาผากผปวย และมออกขางประคองคอดานหลงของผปวย จดใหศรษะของผปวยอยในทาเงยหนาเลกนอย (Sniffing position) เมออยในทาทเหมาะสมแลวมอขางทจบหนาผากกดศรษะของผปวยไวเบาๆเพอใหไมขยบ จากนนใชมออกขางหนงจบใตปลายคางผปวยยกขนในแนวตงฉากกบพนโดยระวงไมใหกดเนอสวนใตคางมากเกนไป การทำา Head tilt-chin lift น เหมาะสำาหรบทำาในผปวยทมนใจวาไมมการบาดเจบของกระดกสนหลงบรเวณคอ เนองจากการจบผปวยเงยหนาในผปวยทมการบาดเจบกระดกตนคออยแลวจะมการขยบของกระดกตนคอและเกดการบาดเจบเพมขนได

Jaw-thrust วธน ผชวยเหลอตองอยดานศรษะของผปวย จากนนใชมอทงสองขางจบบรเวณมมของขากรรไกร (Angle of mandible) และยกขากรรไกรของผปวยขน พรอมๆ กบใชนวนวหวแมมออยบรเวณปลายคางของผปวยเพอชวยเปดปากผปวย

2 การใชหนากากชวยหายใจ (Bag-Mask Ventilation)

ผปฏบตควรรจกการใช bag-mask device เพอชวยหายใจเปนอยางด การบบ bag-mask deviceควรใหtidal volumeทมากพอใหหนาอกยกตวขน(tidal volume 6-7มล./กก.หรอ 500-600มล.) นอกจากนควรทำาการยกคาง (chin lift)พรอมกบจบหนากากใหแนบหนา การกดหนาอกและเปาปากทวไปใชอตรากดหนาอก:เปาปาก=30:2 แตเมอใสทอชวยหายใจเชน ทอหลอดลม( endotracheal tube), esophageal-tracheal combitube (Combitube), หรอ laryngeal mask

airway (LMA)แลวกควรเปลยนเปนชวยหายใจในอตรา8-10ครง/นาทและกดหนาอกในอตรา100ครง/นาทโดยทำาตอเนองกนไป (ถาผปวยไมไดมหวใจหยดเตนกอาจบบชวยหายใจผานทอในอตรา10-12ครง/นาท) ในผปวยทมโรคหลอดลมอดกนรนแรงกควรบบชวยหายใจ6-8ครง/นาทเพอปองกนการเกดautopeepซงจะทำาใหมความดนเลอดตกได การใช Bag-mask ventilationอาจทำาใหลมเขาไปในกระเพาะมากจนกอการสดสำาลกเศษอาหารเขาปอดและเกดปอดอกเสบไดงาย นอกจากนถาลมเขากระเพาะมากกจะดนกะบงลมขนทำาใหการขยายตวของปอดและการแลกเปลยนแกสไดไมด3. อปกรณเปดทางเดนหายใจทางเลอก (Alternative Airways)

อปกรณเปดทางเดนหายใจทางเลอกนนมหลายชนดดวยกน ซงมใชกนแพรหลายและใชไดงาย รวมทงไมตองการความชำานาญเปนพเศษ ไดแก Laryngeal Mask Airway และ Esophageal Tracheal Combitube การใสทอชวยหายใจเหลานควรทำาดวยความรวดเรวและขดขวางการกดหนาอกใหนอยทสด ในบางรายอาจตองเลอกทำาการกดหนาอกรวมกบการชอกไฟฟาหวใจเปนสำาคญกอนการพยายามใสทอใหได นอกจากนควรมการเตรยมอปกรณชวยหายใจไวหลายชนดเพอวา ถาผปวยอยในกรณใสทอหลอดลมยากกจะไดเปลยนใชอปกรณอนแทน โดยทวไปการใชbag mask deviceถอเปนการชวยหายใจเบองตนและชวคราวทจำาเปนตองมในหองฉกเฉนในระหวางรอหาอปกรณชวยหายใจอนๆ หลงใสทอหลอดลมไดแลวกควรกดหนาอก:ชวยหายใจในอตรา100ครง/นาท:ชวยหายใจ8-10ครง/นาท และควรเปลยนตำาแหนงกนทก2นาทเพอไมใหผกดหนาอกลา

66

ออนแรงจนทำาใหการกดหนาอกไมมประสทธภาพ3.1 Oropharyngeal Airways

ควรใชในผปวยทหมดสตซงไมมgag reflex ถาใสไมถกวธกอาจดนลนตกไปอดทางเดนหายใจได vอปกรณนใชรวมกบ bag-mask deviceเพอชวยเปดทางเดนหายใจใหโลงได3.2 Nasopharyngeal Airways

สามารถใชเปดทางเดนหายใจใหโลงโดยการใสผานทางจมก ผลแทรกซอนอาจมเลอดกำาเดาไหลได

3.3 Esophageal-Tracheal Combitubeอปกรณนใชเปดทางเดนหายใจและชวยหายใจ

ไดด วธใสคอนขางงาย บคลากรทไมใชแพทยกสามารถใสได เปนทยอมรบใหใชเครองมอนในการชวยหายใจในผปวยทหวใจหยดเตนได

ผลแทรกซอนอาจเกดจากบาดเจบตอหลอดอาหารจนกระทงเกดหลอดอาหารทะลแลวตามมาดวย subcutaneous emphysemaได

รปท1 Esophagotracheal Combitube (http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/combitube/images/combioverview.jpg)

Esophageal Tracheal Combitube (Combitube) มลกษณะคอนขางคลายทอหลอดลม (Endotracheal tube) แตจะมสอง lumen และมcu

ff สองอน ถกออกแบบมาเพอใหสามารถใสไดโดยไมตองเหนเสนเสยง โดยไมวาจะใสเขาหลอดอาหาร หรอหลอดลม กสามารถชวยหายใจใหผปวยไดทกกรณ

67

รปท2 ตำาแหนงของ Esophagotracheal Combitube (http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/s/rea/anes/combidsoeso.jpg)

อปกรณเหลานจดเปน อปกรณชวยหายใจทางเลอก เนองจากสามารถใชไดชวคราวเทานนไมสามารถชวยหายใจไดนานหลายวนนก เปนการใชเพอชวยชวตผปวยเบองตนกอนจะไดรบการใส Definite airway ตอไป3.4 Laryngeal Mask Airway (LMA)

วธนไมสามารถปองกนการสดสำาลกลงปอดได แตยงคงพบอบตการณนนอยกวาการใช bag-mask deviceอยด เครองมอนชวยเปดทางเดนหายใจไดถง71.5% - 97%ในผปวยทหยดหายใจ วธการใสทอคอนขางงายเพราะใสไดทนทและบคลากรทไมใชแพทยกสามารถใสได นอกจากนยงทำาในสถานทแคบไดและไมตองขยบคอของผปวย มการยอมรบใหใชอปกรณน

ชวยหายใจในผปวยทหวใจหยดเตนไดLaryngeal Mask Airway (LMA) เปน

อปกรณลกษณะคลายทอชวยหายใจปกต แตจะขนาดใหญกวา สนกวาปลายจะออกแบบใหครอบกลองเสยงไดพอดและมcuff สำาหรบใสลมเพอใหกระชบกบกลองเสยง (Larynx) การใส LMA นน ไมจำาเปนตองใชความชำานาญเปนพเศษ ไมตองเหนเสนเสยงกสามารถใสได บคคลากรทไมใชแพทยทผานการฝกใชมาแลวยอมสามารถใสไดอยางมประสทธภาพ จงทำาให LMA เปนทางเลอกทดมากเพอซอเวลาในหลายสถานการณ ตงแตนอกโรงพยาบาล ในทเกดเหต หรอในสถานการณทไมสามารถใสทอหลอดลมตามปกตได (Failed intubation)

68

รป 3 Intubating laryngeal mask airway( I-LMA ) (http://www.Imana.com/images/img-fastrach.jpg

รปท 4 การใสlaryngeal mask airway(http://www.merck.com/media/mmpe/figures/figure1sec6ch64_eps.gif)

69

สรปการชวยหายใจเพอทำาการกชพนน ผปฏบต

จำาเปนตองมความร ความเขาใจในเรองของ Aurway and Breathing เพอนำาไปสสงสำาคญ คอการ early detection และ definite care เพอปองกนไมใหเกด hypoxia ซงการขาดออกซเจนไปเลยงอวยวะสำาคญๆ เปนสาเหตการตายในผปวยอบตเหต วธการชวยหายใจเพอทำาการกชพนน ผปฏบตควรเรมใหการชวยหายใจดวยการใช bag-mask device รวมทงรจกการเปดทางเดนหายใจใหโลงในหลายวธ ถาผปฏบตใสทอหลอดลม(endotracheal tubes) ไดแลวกควรทราบวธยนยนวาทอนนอยในหลอดลมจรงเพอใหสามารถชวยหายใจไดอยางมประสทธภาพ นอกจากนควรทราบทงวธการใช ขอบงชและผลแทรกซอนทเกดจากการเลอกใชอปกรณชวยหายใจแตละอยางเปนอยางด

เอกสารอางอง1.Marx John A.,Hockberger Robert S., Walls Ron M.,et al. Rosen’s emergency medicine:concepts and clinical practice. 6th

ed.philadelphia:Mosby Elsevier;2006:1078-11542.Tintinalli Judith E.,MD,MS, Kelen Gabor D.,MD,Stapczynski J. Stephan,MD,et al.ำ mergency Medicine :a comprehensive study guide.6th ed. New York :McGraw-Hill;2004:437-4863.สทธพงศ ลมปสวสด ,ประสาทนย จนทร, ทนนชย บญบรพงศ และคณะ. Respiratory care :thepry and applications. หนวยชวยหายใจ ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรรพ.รามาธบด.กรงเทพ;2542:1-96

รปท 5 ตำาแหนงของ laryngeal mask airway ในทางเดนหายใจ(http://www.mcqs.com/new_aipg/images/Ima.gif)

70

Interesting Case / รายงานผปวยนาสนใจฤทธรกษ โอทองพรพล ประทปอมรกลภาควชาเวชศาสตรฉกเฉนวทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานครและวชรพยาบาล

ผปวยชายไทยอาย 41 ป ญาตนำาสงแผนกเวชศาสตรฉกเฉนเนองจากผปวยรบประทานยาเกนขนาด 90 นาท กอนมาโรงพยาบาล ญาตเหนผปวยนอนอยขางเตยงรวมกบมถงยาและจดหมายลาตาย แรกรบผปวยไมมคลนไสอาเจยน ลมตาเองแตเรยกไมตอบ ไมมอจจาระปสสาวะราด ไมมหายใจหอบเหนอย ญาตเอายามาใหด พบวามยา chlorpromazine หายไป 20 เมด fluoxetine หายไป 40 เมด ญาตจงนำาสงรพ. ขณะอยรพ. ผปวยมอาการชกเกรงกระตกทวตวประมาณ 1 นาท ขณะชกไมรตว ไมมปสสาวะ อจจาระราด ผปวยไดรบการรกษาโดยการดมออกซเจน (mask with bag) 10 ลตรตอนาท รวมกบไดยา diazepam ฉดเขาเสนเลอดดำาจงหยดชก อกประมาณ 15 นาท ตอมาผปวยลมตาไดเรยกรตว แตสบสนไมสามารถตอบคำาถามได ประวตเพมเตมจากญาตคอผปวยมประวตเปนโรคทางจตเวชชนดหนง เบาหวาน ไขมนและความดนโลหตสง โดยไดรบยา clozapine (100 mg) 1 เมด รบประทานเชา เยน, chlorpromazine (50 mg) 1 เมด รบประทานกอนนอน, fluoxetine (20 mg) 1 เมด รบประทานเชา เยน, metformin (500 mg) 1 เมด รบประทานเชา, propranolol (10 mg) 1 เมด รบประทานเชา กลางวน เยนและ simvastatin (10 mg) 1 เมด รบประทานเยน ตรวจรางกายแรกรบความดน 110/80 มลลเมตรปรอท อตราการเตนหวใจ 110 ครงตอนาท อตราการหายใจ 17 ครงตอนาท อณหภมกาย 37 องศาเซลเซยส

ความเขนขนออกซเจนในโลหต 97 เปอรเซนต ไมมบาดแผลทใด ไมซดหรอเหลอง ไมม murmur ปอดไมมเสยงผดปกต ทองไมมกดเจบคลำาไมไดกอน hypoactive bowel sound ไมม full bladder ไมมเหงอออกหรอตวแหงผดปกต ตรวจรางกายทางระบบประสาท รมานตา 3 มลลเมตร ตอบสนองตอแสงปกตทงสองขาง ไมม nystagmus แขนขาแรงปกต แขนทงสองดานม reflex 2+ แตขาทงสองดาน 4+ รวมกบม sustained ankle clonus ทงสองขาง ไมปรากฎ myoclonus และ Barbinski’s sign ตรวจรางกายทาง cerebellum ปกต

แรกรบไดใหการรกษาผปวยเบองตนโดยใหดมออกซเจน ใหสารนำาทางเสนเลอดดำา (0.9 % NaCl 1000 ml IV drip 100 ml/hr) ตรวจคานำาตาลจากปลายนวได 180 mg/dl ใสสายสวนกระเพาะอาหารรวมกบลางทองและให activated charcoal 70 กรม (1 กรม/กโลกรม)

ผลตรวจทางหองปฏบตการ CBC with platelets : Hct 53.7%, Hb 16.6 g/dl, WBC 12,500/ml, PMN 69%, L 25%, platelets 245,000/ml, BS 159 mg/dl, BUN 18 mg/dl, Na 147 mmol/l, K 4.4 mmol/l, Cl 109 mmol/l, HCO3 23 mmol/l, corrected Ca 11.5 mmol/l, Mg 2.4 mmol/l, Phosphate 2.4 mmol/l และ CK 158 mmol/l รวมทงทำาการตรวจคลนไฟฟาหวใจ (รปท 1)

71

รปท 1 แสดงคลนไฟฟาหวใจของผปวย sinus tachycardia, borderline LVH, LAE, QRS 98 msec และ QTc 499 msec

วจารณผปวยรายนมาโรงพยาบาลดวยเรองรบประทาน

ยาเกนขนาดคอ chlorpromazine ประมาณ 20 เมด รวมกบ fluoxetine ประมาณ 40 เมด 90 นาทกอนมาโรงพยาบาล และขณะทมาถงโรงพยาบาลมอาการชกเกรงกระตกทงตวประมาณ 1 นาท

ณ แผนกเวชศาสตรฉกเฉนเมอไดประวตวาผปวยรบประทานยาเกนขนาดมา หรอมอาการนำาทใหสงสยเรองการไดรบยาเกนขนาดหรอสารพษ สงทตองทำาอนดบแรกคอ การทำาใหผปวยมอาการคงท (stabilization is the first priority)[1] จากนนจงคอยซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด พรอมกบ

ใหการรกษาตอไป ซงในรายน เมอมาถงกมอาการชกเกรงกระตกทงตวทนท จงจำาเปนตองทำาการรกษาเบองตนเพอใหอาการคงทและทำาใหหยดชกกอน คอการดแลทางเดนหายใจ การหายใจ และระบบไหลเวยนโลหต ในรายนจงใหดมออกซเจน จากนนจงให diazepam ทางเสนเลอดดำา เพอใหหยดชก

ผปวยรายนไดประวตชดเจนเรองการรบประทานยาเกนขนาดคอ chlorpromazine และ fluoxetine อยางไรกตาม ผปวยรายนมโรคประจำาตวหลายอยาง และมยาหลายชนดรบประทาน เราตองประเมนอาการจากการตรวจรางกายอกครงเพอใหไดการวนจฉยโดยตองประกอบกบประวตจากผนำาสงวาเขากนไดหรอไม

72

เนองจากหลายครงประวตอาจไมถกตองนก ในทางพษวทยาคลนกการประเมน toxidrome (ดงตารางท 1) [2] เพอบอกกลมอาการของยาทไดรบจะชวยให

ไดการวนจฉย แตผปวยรายนรบประทานยาเกนขนาดมา 2 ชนด ตองระวงวาการใช toxidrome อาจไมตรงไปตรงมา [1]

ตารางท 1 แสดงกลมอาการจากการรบพษหรอยาเกนขนาด (toxidrome) [อางองจากเอกสารหมายเลข 2]

ผปวยรายนมอาการเดนชดคอ ซมลงและชกเกรงกระตกทงตว หวใจเตนเรว เสยงลำาไสลดลง ลำาตวไมมเหงอเลยทงๆทมอาการชกเกรงทงตว ซงอาการเหลานเขาไดกบ anticholinergic toxidrome ซงเปนฤทธอยางหนงของยากลม antipsychotic [3] ในรายนกคอ chlorpromazine นอกจากนคลนไฟฟาหวใจของ

ผปวยตรวจพบวาม QRS complex กวางมากขน (ปกต 80 msec; รายน 98 msec) และ QTc prolongation (ปกต 440 msec; รายน 499 msec) ซงเปนลกษณะทพบไดคอนขางบอยของ chlorpromazine overdose (ตารางท 3) [4]

อยางไรกตามอาการทกลาวขางตนทงหมดกลบ

73

พบไดนอยหรอไมพบเลยใน fluoxetine overdose (ตารางท 4) โดยเฉพาะ QTc prolongation และ QRS complex widening [5,6] แตสงทเขาไดกบ fluoxetine overdose ในผปวยรายนคอมภาวะของ serotonin syndrome ซงจะมประวตการไดรบยาททำาใหมสาร serotonin เพมขนบรเวณ synaptic cleft เชน ยากลม SSRI ดงเชนในผปวยรายน รวมกบมความผดปกตทเปน triad คอ ม mental status change, autonomic hyperactivity และ neuromuscular abnormalities ซงทงสามอยางนไมจำาเปนตองมอาการพรอมกนกได ทำาใหเกดความสบสนในการวนจฉย ปจจบนจงนยมใช The Hunter Serotonin Toxicity Criteria (รปท 2)ในการวนจฉยโรค [7-9] โดยผปวยรายนมประวตการไดรบยา fluoxetine (SSRI ชนดหนง) รวมกบการตรวจรางกายมรเฟลกซไวมากและเดนชดทขามากกวาแขน รวมกบการเกด inducible และ sustained clonus ของขอเทาทง 2 ขาง กสามารถใหการวนจฉยวาเปน serotonin syndrome ได (ความไว 84 เปอรเซนต และความจำาเพาะ 97 เปอรเซนต) ผปวยรายนยงไมม

อาการแสดงของ autonomic hyperactivity เชน hyperthermia ซงผปวยกลมนมกจะมอาการรนแรง (รปท 3) เหตผลหนงทผปวยรายนมอาการของ serotonin syndrome ไมชดนก เพราะ chlorpromazine เองทผปวยรบประทานกออกฤทธ เปน 5-HT2A antagonist ซงมผใชยาชนดนในการรกษาภาวะ serotonin syndrome ดวย [6] นอกจากนเรายงไมพบเหงอทออกมากๆ ทงๆท serotonin syndrome นาจะทำาใหมไดเนองจากอาจเปนฤทธ anticholinergic ของ chlorpromazine ททำาใหไมมเหงอและไมพบวามความดนโลหตทสงมากหรอรมานตาทขยายใหญขน กอาจเกดจากฤทธ -α

adrenergic antagonist ของ chlorpromazine เชนกนซงปกตฤทธนจะทำาใหความดนโลหตตกและมรมานตาหดเลกลง [3,4] รายนจงอาจพบการผสมผสานของฤทธจากยาแตละชนดและใหกลมอาการ (toxidrome) ทไม “classic” ได การใหการวนจฉยภาวะ serotonin syndrome ไมมผลทางหองปฏบตการเพอยนยน แตจะวนจฉยจากประวตทรบประทานยากลม SSRI รวมกบประวตและการตรวจรางกายทกลาวไปแลว [7-9]

74

ตารางท 2 แสดงกลมอาการจากการรบประทานยากลม antipsychotics (อางองจากเอกสารหมายเลข 4)

75

ตารางท 3 อาการจากการไดรบยากลม antipsychotics เกนขนาด (อางองจากเอกสารหมายเลข 4)

Drug SeizuresQTc

ProlongationQRS

Prolongation Citalopram (Celexa) +++ +++ 0 Escitalopram (Lexapro) +++ +++ 0,+ Fluoxetine (Prozac) + 0 0,+ Fluvoxamine (Luvox) + 0 0,+ Paroxetine (Paxil) + 0 0,+ Sertraline (Zoloft) + 0 0,+

0 ไมทำาใหเกด, + โอกาสเกดนอยมาก, ++ โอกาสเกดนอย, +++ มโอกาสเกดได, ++++ เกดบอย

ตารางท 4 โอกาสความเปนไปไดของการเกดอาการชกและความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจของยากลม SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) (อางองจากเอกสารหมายเลข 5)

76

Serotonin reuptake inhibitors• Selective serotonin reuptake inhibitors: fluoxetine, fluvoxamine,paroxetine, citalopram, sertraline, escitalopram• Other antidepressants: venlafaxine, clomipramine, imipramine• Opioid analgesics: pethidine, tramadol, fentanyl,dextromethorphan• St John’s wortMonoamine oxidase inhibitors• Irreversible monoamine oxidase A inhibitors: phenelzine,tranylcypromine• Reversible monoamine oxidase A inhibitors: moclobemide• Others: linezolidSerotonin-releasing agents• Fenfluramine• Amphetamines• Methylenedioxymethamphetamine (MDMA; ecstasy)Miscellaneous• Lithium• Tryptophan

ตารางท 5 ยาททำาใหเกด serotonin syndrome จดหมวดหมตามกลไกการออกฤทธ (อางองจากเอกสารหมายเลข 8)

77

รปท 2 แสดงการวนจฉยภาวะ serotonin syndrome (ภาพอางองจากเอกสารหมายเลข 9)

รปท 3 แสดงระดบความรนแรงของอาการใน serotonin syndrome (อางองจากเอกสารหมายเลข 9)

การวนจฉยแยกโรคภาวะทมกจะตองวนจฉยแยกโรคคอ

neuroleptic malignant syndrome (NMS) ซงอาจจะพบไดในผปวยทรบประทานยากลม antipsychotics ผปวยจะมอาการเคลอนไหวชา (brady- หรอ

hypokinesia) กลามเนอแขงเกรงแบบ “lead pipe rigidity” อณหภมรางกายสง (hyperthermia) สตการรบรเปลยนแปลงเปนระยะ autonomic instability อาการมกจะใชเวลาหลายวน (gradual onset) ในการ

78

เกดซงตางจาก serotonin syndrome ซงจะเกดเรวและจะม hyperkinesia อกทง serotonin syndrome จะสมพนธกบปรมาณยาทไดรบ ดงนนผปวยทรบประทานยากลม SSRI เกนขนาดยงมากกยงมโอกาสเกด serotonin syndrome ได แต NMS จะไมขนกบปรมาณยา (idiosyncratic reaction) นนคอผปวยถงแมจะรบประทานยา antipsychotics ในขนาดปรกตกยงสามารถเกด NMS ได ในทางตรงกนขาม ผปวยทรบประทานยาชนดนเกนขนาดอาจจะไมเกด NMS กได [8,9]

การรกษาผปวยรายนไดรบการรกษาโดยการสวนลาง

ทองและให activated charcoal 70 กรม (1 กรมตอนำาหนกตว 1 กโลกรม) ทางสายสวนกระเพาะถงแมวาผปวยจะรบประทานยามาเกน 1 ชวโมงแลว เนองจากยาทรบประทานมฤทธ anticholinergic ซงจะทำาให gastric emptying time ชาออกไป จงนาจะยงไดประโยชนจากการทำา gastric decontamination อยางไรกตามพงระลกเสมอวาหากผปวยมอาการซมมากกอาจเกดการสำาลกลงปอดได โดยเฉพาะถา GCS score 8 ≤

ผปวยรายนไดถกรบไวสงเกตอาการตอในรพ. สงทตองทำาคอหยดยาทรบประทานเกนขนาดมาทง chlorpromazine และ fluoxetine พรอมทงการสงตรวจทางหองปฏบตการซงมความจำาเปนเพอเฝาระวงภาวะ electrolyte imbalance โดยเฉพาะ hypokalemia และ hypomagnesemia เนองจากจะเปนสงกระตนใหผปวยเกด Torsades de pointes

เนองจากขณะนผปวยม QTc ทยาวกวาปกต นอกจากนยงตองระวงการใหยาระหวางเฝาสงเกตอาการทยาดงกลาวตองไมมผลทำาให QTc ยาวขนดวย แตยงไมจำาเปนตองใหยา antidysrhythmics รวมทง magnesium เพอปองกนภาวะดงกลาว สวน QRS ทกวางมากขนในรายนตองการเพยงแค monitor ไวกอน เนองจากขอบงชสำาหรบการรกษาเมอม QRS กวางคอ ≥ 120 msec ถาผปวยมภาวะดงกลาวตองให IV bolus ของ 7.5% โซเดยมไบคารบอเนต 1-2 mEq ตอนำาหนกตว 1 กโลกรม [4]

สวนภาวะ serotonin syndrome ในผปวยรายนไมไดรนแรงมาก การรกษาแบบประคบประคองรวมกบการหยดยาทเปนสาเหตกเพยงพอ สวนการให antiserotonergic agents คงไมจำาเปนเพราะ chlorpromazine เองกมฤทธดงกลาวอยแลว แตหากผปวยไมเคยไดยากลมนมากอนรวมกบมอาการรนแรงมากเชน hyperthermia ยาทมฤทธ antiserotonergic ทนยมใหมากกวาคอ cyproheptadine รวมกบ benzodiazepine, rapid cooling และ muscle paralysis [8,9] หลงจากนอนโรงพยาบาลเพอเฝาสงเกตอาการ 2 วน ผปวยอาการดขน ลกษณะของคลนไฟฟาทผดปกตกหายไป ถามตอบไดปกต รเฟลกซทไวหายไป ซงชวยในการยนยนวาผปวยรายนนาจะม serotonin syndrome รวมดวยมากยงขน

สรปผปวยทมาดวยอาการเปนพษหรอรบประทาน

ยาเกนขนาดหากเราไมทราบชนดของยาหรอสารนนการประเมนดวย toxidrome จะมประโยชนชวยในการวนจฉยแยกโรค แตหากผปวยรบประทานยาหรอสารมากกวา 1 ชนด การประเมนดงกลาวตองใชความ

79

ระมดระวงและมความซบซอนยงขน สวนเรองของการรกษาในผปวยทมาดวยอาการเปนพษสวนใหญแลวมกจะเปนการรกษาแบบประคบประคอง รวมกบการทำา decontamination มใชการใหยาตานพษ (antidote) เนองจากยาตานพษจรงๆแลวมอยเพยงไมกชนด ดงนนการดแลทแผนกเวชศาสตรฉกเฉนโดยเฉพาะชวโมงแรกๆ จงมความสำาคญมากทตองทำาใหผปวยมอาการคงท รวมกบการเฝาตดตามอาการอยางใกลชดกจะทำาใหผปวยมโอกาสเสยชวตหรอทพพลภาพนอยลงมาก

เอกสารอางอง1. Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The approach to the patient with an unknown overdose. Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 249–81.2. Hack JB, Hoffman RS, General management of poisoned patients. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. New York: McGraw-Hill, 2004: 1015-22.3. Harrigan RA, Brady WJ, Antipsychotics. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2004: 1044-8.

4. Juurlink D, Antipsychotics. In: Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, et al, editors. Goldfrank's toxicologic emergencies. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2006: 1039-51.5. Stork CM, Serotonin reuptake inhibitors and atypical antidepressants. In: Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, et al, editors. Goldfrank's toxicologic emergencies. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2006: 1070-82.6. Isbister GK, Bowe SJ, Dawson AH, Whyte IM. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 277-85.7. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM 2003; 96: 635-42. 8. Isbister GK, Buckley NA, Whyte IM. Serotonin toxicity: a practical approach to diagnosis and treatment. Med J Aust 2007; 187: 361–5.9. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005; 352: 1112-20.

80

Doctor corner / มมแพทย …ชวงเวลาของการฝกอบรมเปนแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทแทจรง .เรมตน

แลว

นาวาเอก นพ.พเชฏฐ กรยวเชยรสำานกงานศกษาและฝกอบรมหลกสตรแพทยประจำาบานสาขาเวชศาสตรฉกเฉน

รพ. สมเดจพระปนเกลา กรมแพทยทหารเรอ

การฝกปฏบตงานในวชาชพแพทย พยาบาล หรอแมกระทงผปฏบตงานทางสาธารณสขตาง ๆ จะอาศยความรภายในหองเรยนทอางองในทฤษฎหรอระบไวในตำาราเพยงประการเดยว โดยไมมการฝกปฏบตงานกบงานทเกดขนจรงๆ ยอมเปนไปไมได มบอยครง ๆ ทแพทยทเรยนหรอเขยนหนงสอเกง อาจจะไมประสพความสำาเรจในการประกอบวชาชพทางเวชปฏบตกได นนกเพราะแพทยผนนมกจะขาดทกษะหลายประการอาท ทกษะการสอสารระหวางแพทย กบพยาบาลหรอกบผปวยกบญาต , ทกษะการดแลผปวย ,ทกษะการปฏบตงานดานหตถการตางๆและทกษะการตดสนใจในสถานการณฉกเฉน , ทกษะการแกปญหาเฉพาะหนา เหลานเปนตน

สำาหรบแพทยประจำาบานทจบการศกษาและออกไปทำางานจรงๆดวยบรรยากาศใหมๆพรอมสวมเสอแหงการประกาศวาเปนผชำานาญเฉพาะทางในสาขาเวชศาสตรฉกเฉนทสงคมของแพทยในโรงพยาบาลหลายแหงในประเทศไทยเฝารอ และยอมรบบทบาทของแพทยเวชศาสตรฉกเฉนมากขนในองคกร แตการยอมรบในมมมองใดยงคงเปนขอนาเคลอบแคลงในบางแหง ทมกจะโยนภาระงานสารพดทแตกตางกน บางงานกมสาระสมเหตผลและบางงานกไมมสาระแต

จำายอมตองรบภาระแทนแพทยรนพบาง นองๆแพทยเวชศาสตรฉกเฉนในปจจบนน ก

คอ ทานเองและรนพทจบกอนทานอก สองรน เปรยบเสมอนรากแกวแรกๆทกำาลงหยงแขนขาของสาขาวชาชพนเพอแพรขยายในผนดนทอาจจะออนนมจนเปนงานทแสนงายบาง บางแหงกเปนผนหนทแขงแกรงยากทจะทะลวงอปสรรคไปไดบาง การเรยนร การทำางานในการเปนผวางรากฐานของระบบงานเวชศาสตรฉกเฉนของโรงพยาบาลหรอพนทจงหวดตางๆของนอง กคอจดเรมตนจรงๆของประวตศาสตรแพทยเวชศาสตรฉกเฉนของประเทศไทยนนเอง โดยเฉพาะอยางยงในสถานทปฏบตงานนน ถายงขาดแพทยรนพทเปนผบกเบก หรอไดเคยวางแนวทางหรอโครงสรางไวลวงหนาแลว แพทยเวชศาสตรฉกเฉนผมาใหม แมจะมความรทางวชาการมาจากการฝกอบรมเตมเปยม มไฟแหงการทำางานอยางรองแรง ( แถมออกจากดเดอดเลอดพลาน ) ในความมงมนตอหลกการวชาชพมาก อาจจะประสพปญหาในการปรบตวบางหรอ ปรบระบบงานใหสอดคลองกบประเพณและวฒนธรรมขององคกรทไปทำางานดวยบาง สงเหลานเปนสภาพของจรง ๆ ทตองยอมรบกอน เปนของจรงทบางสถาบนฝกอบรมเอง ก อาจจะไมไดสอน

81

เพราะสภาพแวดลอมไมไดเอออำานวยใหผสอนคดจะดำาเนนการจดสอนใหแพทยประจำาบานในชวงฝกอบรมนนดวย การไมไดมองภาพของแพทยประจำาบานคนนวาจบไปแลว จะไปพบอะไรและจะไมพบอะไร จะทำาอะไรกอนและจะทำาอะไรหลง จะวางแผนแนวทางงานแบบใด มนษยสมพนธในการทำางานแบบใดทจะเอออำานวยใหงานดขน โดยไมขดแยงกบสงทถกตอง จะวาไปแลวสงเหลานกคอสงทเปนลกษณะเดยวกนกบทโรงเรยนแพทยเคยประสพการถกวจารณมาตอนสอนอบรมนกเรยนแพทยนนเอง เพราะฉะนนสถาบนอบรมเองกคงตองมองภาพ และ หาแนวทางการฝกอบรม การเรยนการสอนใหดขนตอๆไปดวย

แพทยเวชศาสตรฉกเฉนจะตองบรหารงานเวชศาสตรฉกเฉน ใหสอดคลองกบงานในระบบ รพ.ฯ ภายใตขอจำากดตางๆ เปรยบเสมอนการบรหาร รพ.ฯ เลก ๆทเปดตลอด ๒๔ ชวโมง ภายใน รพ.ฯ ใหญๆ ทอาจจะปดทำาการในบางเวลาอก ทมงานทมแพทยเวชศาสตรฉกเฉนเปนหวเรอใหญจะตองรบบทบาทของการเปนผประสานงานสบทศกบหลายฝายหลายหนวยงานใน รพ.ฯ ใหญโดยมขอแมคอ ขอใหการทำางานของหองฉกเฉน มการสอดคลองและเอออำานวยตอการทำางาน รวมกน เปนทม แนนอนการเจออปสรรค และสงทไมสบอารมณตางๆ เปนเรองธรรมดามาก( ยำาชดๆวาเปนเรองปกตธรรมดามาก) ทแพทยเวชศาสตรฉกเฉนจะตองพบในหนงปแรกของการทำางาน แพทยเวชศาสตรฉกเฉนจะตองการเรยนร ระบบงาน เขาใจในประเพณองคกร มมนษยสมพนธกบบคคลในหนวยงานตาง ๆอยางกวางบางลกบาง จงหดใหเปนผทำางานมากๆและหดเปนผฟงมากๆ จะสามารถทราบวธการหรอหาชองทางในการสรางแนวทางประสานงานทพอจะ

สามารถสานตอใหภาระงานบรรลผลตามความตองการ ชวงนกอยางนอยประมาณอก 3 – 6 เดอน จากนนแลวโอกาสทนองๆแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทงหลายกวาจะตงหลก ปกวาง หนกอนแรกของแนวทางทเราตองการจรงๆ และมการเรมขยบปรบระบบงานตาง ๆ ใหเขารปเขาราง กอก 6 เดอนตอๆมาเปนอยางนอย เบดเสรจกราวๆ 1 ป แรกทเดยว

ขอแนะนำาทจะฝากใหแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทจบมาใหมทงหลายตอไปน เปนขอแนะแตไมไดนำาเสยทกอยาง แตควรคำานงในสงดงกลาวขางตนเพอพอใหปรบใชตามความเหมาะสมในแตละสงแวดลอมดวยเชนเดยวกน

ขอแรกกคอ รจกความอดทน รจกการรอคอย และรจกการวางแผนงานทงในระยะสน ระยะกลาง และระยะยาว ยำาวาเปนสงสำาคญมาก เพราะทงสามขอนจะเปนพลงงานภายในใหกบเราในการทำางาน เปนเสมอนนำาทพยดบความรอนรมจากการทำางานไดโดยทจะคอยหลอเลยงใหเรายงคงมสตมงมนตอการพฒนางานเวชศาสตรฉกเฉนตอไปได แมวาจะมอปสรรคหรอขอขดของกตาม และ กจงคดเสมอวาความยากลำาบากเปนสงชวคราว ทมาแลวกตองไปจากสกวนหนง ความเดอดรอนตาง ๆ กไมถาวร เหมอนประโยคอมตะของคณแมของทานศาสตราจารยนายแพทยเสม พรงพวงแกว อดตรฐมนตรกระทรวงสาธารณสขสามสมยและปชนยบคคลของวงการแพทยและสาธารณสขไทย ทสอนทานตงแตทานเยาววยวา “ ชวตทลำาบาก เปนชวตทเจรญ “เพอปลกฝงนสยใหไมกลวความยากลำาบากใหแกทาน ซงสงผลใหทานมงมนไมยอทอในงานทลำาบากและสามารถฝาฟนอปสรรคตางๆไดในทายทสด สมดงคำาสอนของมารดาของทาน

82

ขอสองกคอ รจกการทำางานอยางตอเนอง เกาะตดและทำาจรงจงโดยมองอปสรรคทกอยางใหเปนโจทยใหมหรอหาโอกาสทจะพฒนาเสมอ แพทยเวชศาสตรฉกเฉน ควรคดเสมอนวางานทกระทำากเพอหนงผลประโยชนของ รพ.ฯ และสองของระบบการแพทยฉกเฉนทเปนหลกสวนรวมของประเทศและสามเปนสวนอานสงคของเฉพาะสวนตวทซงอาจจะใหผลกบตวตนของเรา ญาตพนอง ผรวมงาน เพอนฝง ตางๆทอาจจะเจบปวยในยามฉกเฉนไดเชนกน จะทำาใหเรายงคงยดมน ตอสงทเราตงใจไวตลอด ความทอแท ความเบอหนวย ความเซง อาการแกแคนทอยากจะขอเอาคนบาง แมเปนสงธรรมดาๆทตองเกดขนไดกจรง แตกควรจะละอารมณเสยทงหมด หรอบางสวนกยงด จะตองพยายามระบายออกในรปของกจกรรมอน ๆ แทน เชน การออกกำาลงกาย การสนทนาการ อน ๆ นาจะพอทำาใหลดความรอนแรงและทำาใหไมเสยงานดวย

ขอสามกคอ หมนการออกกำาลงกายให

สมำาเสมอ การรกษาสขภาพรวมทงการปองกนตนเองจากโรคภยตางๆเปนสงจำาเปนมากของแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทกคน จงขอใหทำาอยางสมำาเสมอและควรทำาเปนนสย รางกายของแพทยเองตองทำางานในสงแวดลอมทไมปลอดภย ความกะฉบ กระเฉงและการตอบสนองในสภาพของรางกายทดพรอม จะทำาใหการทำางานดวยจตใจทมงมนพฒนาไดราบรนเชนกน

ขอส กคอ การรจกพฒนาตนเองมการเรยนรดวยตนเอง และการยอมรบฟงความคดเหนทแตกตาง การฝกฝนเรยนรวทยาการใหม อยางเปนระบบและใหถกตองในแงหลกจรยธรรมกนกบฝายคนไขดวย เปนสวนสำาคญ เชนกน รวมถงการพฒนาคดดดแปลงปรบความรใหเหมาะสมกบหนวย หรอระบบใหมของสภาพภมประเทศทเราทำางาน มผกลาวอกครงวา ความรของแพทยประจำาบานศลยกรรมทไดรบจากสถาบนฝกอบรมจะหมดความทนสมยของวทยาการการใชงานความรหรอวธการผาตดนนๆ ภายในสามปหลงจบการฝกอบรมแลว

ขอหากคอ การละวางสงทกงวลใจ และการใหอภยแกผรวมงานอนบาง ( แตขอใหตองมหลกการและเอออำานวยใหเกดแรงใจในการทำางานเปนทมตอๆกนยงขนไป ) เปนสงทแพทยเวชศาสตรฉกเฉนควรฝกกระทำาใหเปนนสย เพราะจะเปนสงจรรโลงความสามคคของทมงาน เปนสงทจะคอยหลอเลยงใหการกระทำาดตางๆจะยงคงมนคงยงยน การรจกปลอยวางในสวนทเราแบกภาระ ตางๆซงอาจจะวนเวยนไปมาอยในความคดและจตใจเราบาง จงฝกหดทงลงไมใหรกเปลองสมอง และขจดในสงทสงผลใหเกดความคดเคยดแคน หรอความพยาบาท ใหพนออกจากตนเอง คนเรามกทะเลาะกนในเรองของงานแลวคดตอเนองไป

83

เลยเวลางาน จนตดคางไปจนถงทบาน อารมณคางไปจนตอนนอน แลวบานปลายไปตออกในวนทปฏบตงานในวนตอๆไป ขอใหนองๆโปรดคำานงบอยๆ นกถงเสมอๆวา เราจงคดเรองงาน กขอใหเปนเรองของงาน ในเวลาทำางานเทานนเถอะ หมดเวลางานกหยดพกชวคราวใหวนพรงนคอยวากนใหมกได และไมวาผลของงานจะเปนสงทออกมาในรปแบบใดๆ จงคดในทางบวกไวเสมอ แลวเราจะมองภาพของงานทยาก งานทมขอขดของนานานบประการแคใด ทายสดเรากมกจะพบวาทกปญหาจะมชองทางทจะมองหาวธการแกปญหาไดเสมอ บางครงปญหาอาจจะดเหมอนมดมนและตบตนไปหมด หากทำาใจใหสงบ ลองปลอยใหระยะเวลาเดนทางไปบาง ทอดเวลาเลกนอยรอคอยจงหวะหรอโอกาสดๆ แลว พอจตใจโลงๆและถาฉกคดไดทนกจะพบหนทางการแกปญหาไดเอง

ขอหกกคอ เราควรหมนเปนผใหสงดๆแกผรวมงานบอยๆ เชนใหคำาพดทดเหมาะสมทจะสรางกำาลงใจใหเกดการทำางานเปนทมไดเปนอยางด ใหแนวความคดด ใหกำาลงใจด ใหแนวทางทดแกผรวมงาน ใหโอกาสทดแกผรวมงาน แมกระทงใหรางวลในรปสงของตางๆ ( แตกควรใหอยางฉลาดไมใชใหจนเกดภาระแกตวเราเอง จนเดอดรอนฐานะการเงน ) แมวาจะเปนการใหแบบไมมสงตอบแทน เปนการใหทไมมการคาดหวงทจะไดกลบคนกตาม เราตองรขอจำากดของทรพยสนเงนทองวา เราควรจะสนบสนนไดเทาไร เพยงใด และกครง เคลดลบของการเปนผใหทดนน นาจะขอยกขอความของอาจารยประเวศ วะส ทเขยนกลาวสรรเสรญบชา แดทานศาสตาจารยนายแพทยสด แสงวเชยร ปชนยาจารยของวชากายวภาคศาสตรและอดตคณบดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ม.มหดล ในวาระครบอายแปดสบสป

ไวดงน

“ ทานศาสตาจารยนายแพทยสด แสงวเชยร ผมนอยแตใหมาก ทานอาจารยหมอสด เปนผมนอยแตใหมาก ทวามนอยนนคอ มวตถนอย กลาวคอมบานเลกๆ ขจกรยานมาทำางาน เอาขาวกลองจากบานมากนกลางวน ทมนอยกเพราะไมไดขวนขวายทจะมมาก การไมไดขวนขวายทจะมมากทำาใหทานอยในฐานะทจะใหมาก ทวาใหมาก คอ ใหเวลา ใหกำาลงกาย กำาลงใจ ขวนขวายหาความร ขวนขวายกระจายความร สงเสรมการเรยนของศษยทกวถทาง “

งานเวชศาสตรฉกเฉน แมเปนกศลกจทสรางกศลกรรมใหการผทำางานเชน แพทย และ พยาบาล ตาง ๆ แตกเปนงานทไมนาจะอภรมยนก เพราะเปนงานทผเดอดรอนจะนำาความไมสบายใจ ความทกข ตาง ๆ มาใหเราชวยรกษา แกไข บรรเทา ในเวลาทเรงรอนแตจำากด และความคาดหวงของผปวยทหลากหลาย และบางครงกรนแรงอยางไรเหตผลสมควร เราจงควรมการทำางานทมหลกการ มการวางแผนงานทดวางแผนใหครบถงระยะยาวๆ มการอดทน และ รจกการรอคอยอยางหนกแนน มความมงมนในการทำางานอยางตอเนองโดยตองทำาจรงจงและเกาะตด พรอมใหมพลงกายทแขงแรง จากการออกกำาลงกายใหสมำาเสมอ รจกการพฒนาตนเองใหทนเสมอ คนควาหาความรใหมใหรอบดาน ตรงจดทเหมาะสมกบภาระงานทใช ตองรจกยอมรบฟงความคดเหนทแตกตาง เมอมความผดหวงแมจะไมสบอารมณ เรากตองรจกการใหอภย ละวาง และระบายในบางสวนบาง โดยมองใหปจจยเปนบวก การทำางานในเนองาน

84

บางครงกอยาใจรอนมากเกนไป บางครงกอยาทำาใจเยนจนเสยการเกนไป เลอกใชเวลาใหเหมาะสมและทายสด ตองรจกการใหผอนอยางมสต และมจดประสงคของการใหโดยไมหวงสงตอบแทน นอกเสยจากเปนผลประโยชนของงานสวนรวมเทานน

เอกสารอางอง1. สนต ตงรพพากร.ชวตทลำาบากเปนชวตท

เจรญ, ชวประวต ศาสตราจารยนายแพทยเสม

พรงพวงแกว นายแพทยนกสผอทศตนเองเพอวางรากฐานทางการแพทยและสาธารณสข.พมพครงท ๑ .สำานกพมพสายธาร; ตลาคม ๒๕๔๔.

2. หนงสอทระลกในงานพระราชทานเพลงศพ ศาสตาจารยนายแพทยสด แสงวเชยร . พมพท ศภวนชการพมพ กรงเทพมหานคร; ธนวาคม ๒๕๓๘.

85

ชมรมศษยเกาแพทยเวชศาสตรฉกเฉน

(Society of Thai Emergency Physician alumni)

นพ.รฐพงษ บรวงษกลมงานอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา

ฤดกาลนคงไมมคำากลาวอะไรทเหมาะสมไปกวา “ยนดตอนรบพวกพอง EP” ทตามออกมาเปนรนท 3 ซงมผคนมากมายเฝารอการมาอยางใจจดใจจอและเตมเปยมไปดวยความหวง ประหนง “วนนทรอคอย” ไมวาจะนานเพยง 365 วน 730 วน หรอยาวนานเกอบ 20 ปอยางทอาจไดยนจากปากพพยาบาลใน ER ทกแหง ไมวาทานจะยนดและรบรหรอไมกตาม ณ เวลาน “ทาน” เปน “พวกพอง EP” แลว

พนองครบ ถอยคำาพรรณนาเหลานถงแมวาจะฟงดแปลกและผะอดผะอมกตาม แตกไมสามารถปฏเสธไดเลยวามสวนจรงอยมากทเดยว ขนกบวาทานไดยนมาจากไหนและจากใครตางหาก สำาหรบ “ผเขยน” ปนกจดเปนหนงในผเฝาคอยดงเชนหลายตอหลายคน แตเมอยอนกลบไปหนงปกอน “ผเขยน” ยงจำาภาพในอดตนบตงแตกาวแรกจนกระทงวนนไดอยางชดเจนแมในยามหลบตา และตลอดปทผานมากเปนการยนยนถงอารมณ “การเฝารอคอย” ของผรวมงานทกคนไดเปนอยางด...

ยอนกลบไป ... หาวนกอนทจะเรมงานซงยงอยในชวง “หยดพกผอน” ของแพทยประจำาบานปสดทายหลงจากสอบเสรจ แทนทจะอยวางๆ ปลอยใหความคดฟงซานเรองผลสอบ ประกอบกบรนพ(ไมรวาตงแตสมยไหน)สอนมาวาใหมาเรมงานกอนกำาหนดเพอเรยกคะแนนความดและเปนการสรางภาพ “หมอ

ใหมไฟแรง” ใหประจกษแกสายตาเพอนรวมงานใหม แลวกถอโอกาสยายของเขาทพกทยงเกบกวาดไมเรยบรอย ดวยเหตผลวาคนเกาเพงจะยายออกไปไมกวนมาน (อนนกไมรวาใครสอนใหพดเหมอนกนหมดทกท ทกจงหวดอกนนแหละ)

สถานททำางานใหม เพอนรวมงานใหม รนพใหม รนนองใหม แตงานแบบเกา กลบเขามาในอารมณความรสกหลงจากทรางลาหางกนไปสามปทศกษาตอ แตของแบบนฟนฟไดไมยากเพราะเปนความรสกทคนเคยเหลอเกน

เชาวนแรก เรมตนขนพรอมกาแฟหอมกรนรสชาดกลมกลอมหนงแกว กบการเรมทำางานอยางมนใจในวชาทสงสมตดตวมาเปนอยางดตลอดสามป การตรวจรกษาคนไขดำาเนนไปตามปกต คนไขทกคนทผานเขามากสามารถใหการรกษาไดอยางไมยากเยน แตมบางสงกอใหเกดคำาถามในใจขนบอยครง วนแลววนเลาจนเวลาผานไปจากวนเปนสปดาห จากสปดาหเปนเดอน นนกคอการตดสนใจใหการรกษาทตองทำารวมกบแพทยเฉพาะทางสาขาอนหรอแพทยทานอนทอยมากอน ซงการตดสนใจบางอยางไมไดตองอาศยความรทางการแพทยมากนก แตกลบตองอาศยสมพนธภาพกบแพทยสาขาอนทคนเคยกบความเชอและสงทองคกรนเคยปปฏบตกนมาแตกอนเกา ยกตวอยางเหตการณ การ Admit คนไขทกนนำายาลางหองนำา

86

ปรมาณมากเขาไป แลวไดรบการยนยนให admit เขาตก “อายรกรรม” ผเขยนยงคงความสงสยจนถงทกวนนวา admit เขาไปแลวจะใหหมออายรกรรมาทำาอะไรตอ??? กอนทความสงสยจะบานปลายไปมากกวาน กไดรบการเฉลยโดยพยาบาลผมากดวยประสบการณวา “พกไมรเหมอนกนนะหมอ แตหมอทนเคากคดกนอยางนแหละ มนเปนอยางนมานานแลว”

ยงมเหตการณลกษณะนอกมากทเกดขนแลว และยงคงอาจจะเกดขนตอไปในโรงพยาบาลท “พวกพอง EP” จบการศกษาออกไปทำาหนาทของตวเองดงทตงใจไว ยงอยไปนานวนเขา เรากจะยงพบกบคนไขทมความยากมากขน บอยขนเรอย ๆ แลวเรากจะยงพบกบเพอนแพทยสาขาอน ทเขาใจยากมากขนเปนเงาตามตว ทกลาวเชนน “พวกพอง EP” อาจจะเหนวาไมมอะไรยาก ทำาตามเคาไปกพอ จะไดไมมปญหา หากจะขอใหคดพจารณาใหลกซงแลวเราจะพบวา การทำางานใหมคณภาพ (ซงพวกเราควรทำางานใหมคณภาพ) ตองอาศยทงความรทางวชาชพ ความรรอบตว ความสามารถในการเจรจาสอสารอยางชาญฉลาด (ขนเทพ) ทงในการเจรจากบเพอนแพทย และเจรจากบผปวยและญาต เทานกเรมรสกถงความไมธรรมดาของ “หมอออาร” ซะแลว

ลำาพง การตรวจรกษาททำาอยเปนประจำาทกวน กสามารถสบพลงงานชวตของพวกเราใหหมดไปไดพอด ๆ เทากบทชารจไวตอนกลางคน แตในเมอพวกเราเปน “หมอออาร” กยอมตองมภาระกจทยงเยอะยงกวาการตรวจรกษา คำาวา “มากมาย” ดจะเปนคำาทสมเหตสมผลทสดกบความรบผดชอบปรมาณมาก และมความหลายหลายดจดง “แกงจบฉาย” (หรอทหลาย ๆ คนเรยกวา แกงลางตลาด ทผสมเอาผกทกอยางใสลงไป ตมใหสก จนกลายเปนแกงทรบประทานได) เพราะ

นอกจากการตรวจรกษาแลว ยงมภาระกจอน ๆ ท “หมอออาร”ตองเขาไปมสวนเกยวของ (กบเคาไปซะหมดทกเรอง) ดงจะยกตวอยางใหฟงตอไปน

งาน pre-hospital system เปนงานแรกทผเขยนจำาไดด เนองจากเปนงานทตงใจไวตงแตกอนจบออกมาจากโรงเรยนแพทย วาจะตองออกมาพฒนางานในสวนนใหมประสทธภาพ เพราะทราบมากอนแลววาเปนงานสวนทตองการการพฒนาอกมาก ระบบเดม ๆ ททำาอย ยงไมสามารถบรรลวตถประสงคทจะชวยเหลอประชาชนไดเตมทอยางทตงไว และงานสวนนนอกจากจะยงไมมรปแบบทเหมาะสมชดเจนแลว ยงเปนสวนทอาจเปนจดเรมตนของขอขดแยงและความผดพลาดอนสงผลถงคณภาพชวตของคนไขอกดวย ทงหมดนเปนความคดตงตนทคดไวกอนทจะมาทำางานจรง แตแลว ชวตจรงในแตละวนกสงผลใหความคดนมอนเปนไปไมสามารถทำาใหสมดงทตงใจไวในตอนแรก เนองจากเปนเรองทบอบบาง ละเอยดออน (นกไมออกละส วาละเอยดออนยงไง ?) ตองประสานกบคนจำานวนมาก ทงในโรงพยาบาลเดยวกน ตางโรงพยาบาล และคนทำางานทอยนอกระบบงานสาธารณสข และเหตผลตาง ๆ อกนานบประการ เปนอนวางาน pre-hospital system เปนอนตองพกไวกอน

งานถดมาเปนเรองท “หมอออาร” คนไหน ๆ กรจกและอยากใหมในโรงพยาบาลของตนเอง แลวยงตองการใหมประสทธภาพสงซะดวย งานนคอ ระบบคดแยกคนไข (Triage system) และงานหองสงเกตอาการในหอง

87

ฉกเฉน (Short stay unit) ซงถาไปถาม “หมอออาร” คนไหน ๆ กคงทราบวาทงสองงานนน สำาคญตอพวกเราอยางไร จำาเปนตองมขนาดไหน แตลองมองดใหดแลวเราจะพบวาทงสองงานนถกตงความหวงไวสงมาก นอกจาก “หมอออาร” แลว เพอนแพทยทกคนในโรงพยาบาลรวมทงพยาบาลทกฝาย ตางทราบถงคณประโยชนดวยกนทงนน และขณะเดยวกนกทราบถงความเสยงทอาจเกดขนดวย ความเสยงทวานนคอ ใครออกตวรบงานนกอน.....ซวยกอน เนองจากทงสองงานตองประสานกบคนหมมาก (อาจมากถงขนทงโรงพยาบาลได) และมโอกาสทจะทำาใหภาระงานของฝายใดฝายหนงเพมมากขนอยางทนตาเหน การจะไดมาซงคณภาพการปฏบตงานจำาเปนตองไดรบความรวมมอและรวมแรงรวมใจจากทกฝาย ผทจะมารบผดชอบตองเปน “กนชน” ทดใหกบทกฝายทมสวนเกยวของ คำาถามมอยวา “แลวใครจะมาเปนผรบผดชอบทงสองงานน ?” เมอพวกเรามาพจารณาตามรปการณแลวจะเหนวา “งานออาร” โดย “หมอออาร” นแหละเหมาะสมทจะเปนผรบผดชอบทสด

งานทสาม วาดวยเรองการรบประกนคณภาพการตรวจรกษา ซงแนนอน เปนงานทเกยวของกบ “HA” ทใคร ๆ กทราบแตไมอยากรจก งานสวนนจำาเปนตองทำารวมกนกบทก ๆ แผนก หรอทใคร ๆ เรยกวา PCT (patient care team) เพอสรางมาตรฐานทางวชาการในการดแลคนไขของทกแผนก และทกแผนก คนไขสวนใหญเรมตนท “ออาร”

นอกจากนยงมงานตามโอกาสพเศษ

เชน ไขหวดนก ไขหวด 2009 งานรณรงคปองกนอบตเหตในชวงเทศกาลและวนหยดยาว (แตเสาร อาทตย รานสรายามคำาคน ไมเหนมใครรณรงค) มอบเสอแดง มอบเสอเหลอง มอบเสอนำาเงน มอบเสอขาว งานตาง ๆ เหลาน “หมอออาร” ลวนแลวแตตองเขาไปมสวนเกยวของทงสนไมมากกนอยตามแตโอกาสจะอำานวย

งานทส เปนงานเตรยมความพรอมตาง ๆ ทงการเตรยมความพรอมทางดานสาธารณภยทมโอกาสเกดขนในพนทจงหวดของตนเอง เตรยมความพรอมภายในโรงพยาบาลเมอเกดเหตไมคาดฝนเชน ไฟดบ ไฟไหม ตกถลม นำาทวม ฯลฯ นอกจากนทขาดไมไดคอ เตรยมความพรอมในกรณเกดอบตภยหมภายในโรงพยาบาล เมอพจารณาใหดจะพบวา ทงหมด ทงออารและ “หมอออาร” ลวนตองเขาไปมสวนเกยวของทงสน

งานทหา เกยวกบการดแลคนไขกลมพเศษเชน ชองทางพเศษสำาหรบผปวย Stroke, ชองทางพเศษสำาหรบผปวย acute coronary syndrome

และสดทาย เกยวกบคณภาพการตรวจรกษาในแผนกออารของเราเอง ดวยเหตผลวา “หมอออาร” ไมไดอยคำาฟา พวกเราไมสามารถนงเฝาหองฉกเฉนไดตลอดยสบสชวโมง เจดวนตอสปดาห เราจงจำาเปนตองพยายามพฒนาคณภาพการดแลผปวยในหองฉกเฉนใหรองรบถงแมวาผตรวจจะเปนใครกตาม (ลองจนตนาการตอน หมอสตฯตรวจคนไขอายรกรรม หมออายรกรมตรวจคนไขศลย หมอ

88

ศลยตรวจคนไขเดก หมอเดกตรวจคนไขตา หมอตาตรวจคนไขสตฯ ดครบวามนจะยงแคไหน) นนเปนทมาวาเราควรจะม CPG เอาไวเผอจำาเปนตองใชยามฉกเฉน

งานสดทายของสดทาย คอถา “หมอออาร” อยากทำางานสบาย และมประสทธภาพ พวกเราจำาเปนตองพฒนา “เพอนรวมงาน” ของเราใหด ซงกคอพ ๆ นอง ๆ พยาบาลคทกขคยากททำางานดวยกนในหองฉกเฉน เพราะบคคลากรทรงคณคาเหลาน มความหมายอยางมากมายตอการใหการดแลรกษาคนไขใหมประสทธภาพสงสด

ทเลาใหฟงมาน เปนงานทลวนแลวแตสงผลตอการดำาเนนชวตของพวกเรา “หมอออาร” อาจดเหมอนวาชางมากมายหลายอยางสำาหรบหลายๆคน หรออาจฟงดงาย ๆ ไมไดมความยงยากอะไรสำาหรบบางคน แตงานเหลาน “หมอออาร” กจดวาเปนเจาของงานในลำาดบแรก ๆ เลยทเดยว

“ผเขยน” เองยงจำาคำาถามทถกถามตอนสอบวฒบตรโดยอาจารยผใหญหลายทานไดเปนอยางดวา “จบแลว หมอจะออกไปทำาอะไรเปนอยางแรก ?” ซง “ผเขยน” ไดตอบคำาถามนหลายครง แตลวนแลวแตเปนคำาเดมเสมอไมเปลยนแปลง “ผมจะออกไป Identify ตวเองครบ”

หนงปทผานมา “ผเขยน” ไดพบเจอสงด ๆ ทนาตนเตนหลายอยาง ทเขยนขางตน คอสงทสามารถรวบรวมเปนคำาเขยนเพอบอกเลาให “พวกพอง EP” ไดฟง เผอวาสงเหลานอาจจะเกดประโยชนกบพวกเราบางไมมากกนอย แตสงหนงทไดเกดขนแลวเปนทเรยบรอยในใจ “ผเขยน” กคอความสขในการทำางานปรมาณมากเหลาน ไดแสดงความมตวตนของ “หมอออาร” ใหทกฝายทเกยวของไดรบรและเตมใจทจะมสวนรวมในการพฒนาองคกรใหกาวหนาตอไป

หลงจากทานอานบทความนจนจบแลว “ทาน” ในฐานะ “พวกพอง EP” คงพอจะสมผสไดวา เพราะเหตใดทานจงเปนผทใครๆตาง “เฝารอคอย”

89

Nurse Corner / มมพยาบาลการประสานงานการบรการการแพทยฉกเฉนของหนวยบรการระดบชมชน

ในพนท

ในการปฏบตงานรวมกนโดยผานศนยรบแจงเหตและสงการประจำาจงหวด: กรณตวอยางพนทตำาบลเชงทะเล อำาเภอถลาง จงหวดภเกต

นางลดดา ทองตน พยาบาลวชาชพชำานาญการปฏบตงานหวหนาศนยนเรนทรอนดามนโรงพยาบาลวชระภเกต

ตำาบลเชงทะเล เปนเขตปกครองหนงในพนทอำาเภอถลาง มหนวยกชพในสงกดองคการบรหารทองถน 2 หนวย คอ องคการบรหารสวนตำาบลเชงทะเลและเทศบาลตำาบลเชงทะเล โดยทมการดำาเนนงานบรการการแพทยฉกเฉนในพนทและมการบรหารจดการเปนระบบอยางชดเจน มพยาบาลวชาชพเปนผรบผดชอบ โดยความตงใจของผรบผดชอบและการสนบสนนอยางจรงจงของผบรหาร สงทแสดงถงแนวปฏบตทดในการปฏบตงาน คอ การปฏบตงานในพนทรบผดชอบและการสนบสนนนอกพนทในระบบบรการการแพทยฉกเฉนโดยรปแบบ การปฏบตงานรวมกนในภารกจการบรการการเจบปวยฉกฉนกบการบรการชมชนและสงคมของตนเอง ในการประสานงานรวมกนโดยผานศนยประสานงานจงหวดอยางชดเจนและเหมาะสม ดำาเนนเปนพนฐานการปฏบตงานประจำาอยางสมำาเสมอ เปนแบบอยางการปฏบตงานพนฐานทดในการสรางระบบการปฏบตงานทมเครอขายหนวยบรการปฏบตงานหลายหนวยบรการ สระบบการปฏบตงานทเปนมาตรฐานผานกระบวนการรบรโดยศนยรบแจงเหตและสงการในการปฏบตงานทกสถานการณ รวมทงในสถานการณอบตภยดวย

องคการบรหารสวนตำาบลเชงทะเลองคการบรหารสวนตำาบลเชงทะเล ตงอยเลข

ท 247 หมท 5 ถนนศรสนทร ตำาบลเชงทะเล อำาเภอถลาง จงหวดภเกต เปนททำาการระยะหางจากทวาการอำาเภอถลาง ประมาณ 7 กโลเมตร และหางจากสาลากลางจงหวดภเกต ประมาณ 22 กโลเมตร มเนอทโดยประมาณ 37.1 ตารางกโลเมตร หรอประมาณ 23,187.5 ไร ในเขตองคการบรหารสวนตำาบลเชงทะเล มประชากรทงสน 10,284 คน แยกเปน ชาย 4,983 คน หญง 5,301 คน ( ขอมล : สำานกงานทะเบยนราษฎร อำาเภอถลาง จงหวดภเกต วนท 31 มนาคม 2551 ) มเทศบาล 1 แหง คอ เทศบาลตำาบลเชงทะเล มพนท 4.1 ตารางกโลเมตร

วสยทศน การพฒนา คอ มงพฒนาสเมองนาอย มคณภาพชวตทด สถานทนาทองเทยว บนพนฐานการพฒนาทยงยนและมดลยภาพ ยทธศาตรและแนวทางการพฒนาในชวงสามป คอ การพฒนาดานการสงเสรมคณภาพชวต สงเสรมการเสรมสรางสขภาพอนามยของประชาชน และปองกนโรคตดตอแกประชาชน

การปฏบตงานระบบบรการการแพทยฉกเฉน

90

มรถพยาบาล 2 คนพรอมอปกรณประจำารถ เชน อปกรณ CPR, เครองเจาะ DTX, เครอง SUCTION, KED, SPINAL BOARD, VACCUUM SPLINT มวทยสอสารประจำารถพยาบาล และประจำาพนกงาน บคลากร ประกอบดวย พยาบาลวชาชพ 1 คน พนกงานกชพทผานการอบรมระดบ FR 9 คน พนกงานกชพปฏบตงาน 3 ชวงเวลา คอ เวลา 08.00-16.00 น. เวลา 16.00 -24.00 น. และ เวลา 24.00-08.00 น. จำานวนผปฏบตงาน ชวงเวลาละ 3 คน ประกอบดวย พนกงานขบรถ 1 คน และพนกงานกชพ 2 คน สำาหรบในเวลาราชการมพยาบาลวชาชพรวมปฏบตงานทกครง หากไมตดภารกจเทศบาลตำาบลเชงทะเล

เทศบาลตำาบลเชงทะเล ( สขาภบาล ) ไดจดตงตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เมอวนท 9 กรกฎาคม 2506 เปนหนวยการปกครองสวนทองถนในเขตอำาเภอถลาง จงหวดภเกต ไดรบการเปลยนฐานะจากสขาภบาลเปนเทศบาล ตามพระราชบญญตเปลยนแปลงฐานะของสขาภบาลเปนเทศบาล พ.ศ. 2542 เมอวนท 25 พฤษภาคม 2542 มพนทรบผดชอบ 4.2 ตารางกโลเมตร ตงอยในทองทหมท 1 ต.เชงทะเล อ.ถลาง จ.ภเกต หางจากชายฝงทะเลประมาณ 2 กโลเมตร หางจากตวเมองจงหวดภเกตประมาณ 20 กโลเมตร และหางจากทวาการอำาเภอถลาง ประมาณ 6 กโลเมตร มประชากร ตามทะเบยนราษฎร จำานวน 4,686 คน ชาย 2,205 คน หญง 2,481 คน จำานวนครวเรอน 2,113 ครวเรอน (30 เมษายน 2552 ) ประชากรรอยละ 50 ประกอบอาชพ คาขาย รอยละ 40 ประกอบอาชพรบจางทวไปและรอยละ 10 ประกอบ

อาชพทางการเกษตร รายไดของประชากร 100,000 บาท / คน / ป การประกอบการเกษตร สวนมากปลกไมผล ไมยนตน เปนหลก ผลผลตทางการเกษตรทสำาคญ คอ ยางพาราทเรยน สะตอ สบปะรด กลวย เปนตน ประชากรนบถอศาสนาพทธ รอยละ 99 ของจำานวนประชากรทงหมด

วสยทศนการพฒนา คอ ชมชนมคณภาพชวตทด มการศกษา รกษาสงแวดลอม อนรกษประเพณและวฒนธรรมสงเสรมอาชพ มความปลอดภยในชวตและทรพยสน ยดหลกการบรหารจดการทด มยทธศาสตรและแนวทางการพฒนาในชวงสามป คอ ยทธศาสตรการพฒนาสงคมดานการสงเสรมคณภาพชวต โดยมแนวทางการพฒนาในการสงเสรมการสรมสรางสขภาพอนามยและการปองกนโรคตดตอแกประชาชนการดำาเนนงานบรการการแพทยฉกเฉน มบคลากร ประกอบดวยพยาบาลวชาชพ 1 คน พนกงานกชพ 4 คน และพนกงานขบรถยนต 2 คน มรถพยาบาล 1 คน พรอมอปกรณประจำารถ เชน กระเปาปฐมพยาบาลพรอมชดอปกรณ CPR, AED, เครอง Suction , KED , Spinal board + Head immobilizer, Vacuum sprint มวทยสอสารประจำารถพยาบาล และประจำาพนกงาน การจดสรรบคลากรปฏบตงาน มพนกงานกชพ 7 คน พยาบาลวชาชพ 1 คน พนกงานทผานการอบรม EMT 110 ชวโมง 1 คน พนกงานทผานการอบรมระดบ FR 5 คน โดยพนกงานกชพปฏบตงานตลอด 24 ชวโมง โดยทำางานตงแตเวลา 08.30 น. – 08.30 น.ของวนถดไป และหยดพก 24 ชวโมง ชวงเวลาในการปฏบตงานจะแบงเปน 2 ทม ๆ ละ 3 คน ประกอบดวย พนกงาน

91

ขบรถ 1 คน และพนกงานกชพ 2 คน โดยในเวลาราชการพยาบาลวชาชพจะออกปฏบตงานดวยทกครงในกรณทไมมภารกจอน

รปแบบการใหบรการในพนทตำาบลเชงทะเล หนวยบรการทง 2 หนวย มการใหบรการ คอ 1. การบรการกชพ ใหบรการชวยเหลอรกษา

พยาบาลผปวยอบตเหต ผปวยฉกเฉน ณ จดเกดเหตในเขตพนทของเทศบาล. และพนทใกลเคยง สนบสนนงานบรการการแพทยฉกเฉนจงหวดภเกต

2. การบรการรบ – สงผปวย การใหบรการรบ-สงผปวยในรายทไมฉกเฉนไดแก การรบ-สงผปวยจากโรงพยาบาลกลบบานหรอรบผปวยจากบานไปโรงพยาบาล หรอระหวางโรงพยาบาลดวยกน โดยไมคดคาบรการและไมรายงานในระบบบรการการแพทยฉกเฉน

3.การรบสงผปวยไปรกษาตางจงหวด เชน โรงพยาบาลสงขลานครนทร , โรงพยาบาลสวนสราญรมย โดยไมคดคาบรการใด ๆ

4. การบรการรบ-สง ศพผเสยชวตในเขตเทศบาล บรการรบ-สง ศพผเสยชวตจากโรงพยาบาลเพอใหญาตนำาไปประกอบพธกรรมทางศาสนาตามทตองการ โดยไมคดคาบรการใด ๆ

5. การบรการเฉพาะกจในกจกรรมพเศษตาง ๆ เชน การแขงขนกฬา การเดนขบวนรณรงคตางๆ แนวปฏบตทดในการปฏบตงานรวมกนในพนท

• การประสานงานการปฏบตงานทกครงจะแจงผานศนยรบแจงเหตและสงการ ฯ จงหวดทกครง โดยเฉพาะในกรณทหนวยบรการในพนทปฏบตภรกจอนกจะแจงศนย ฯ ใหรบทราบและประสานงานหนวยใกลเคยงพรอมสำาหรบ

ปฏบตงานแทน โดยไมไดแจงกนเองขอด : การปฏบตงานพนฐานทเปนระบบผานศนยฯ ระดบจงหวด จะทำาใหเกดการปฏบตงานเปนระบบทยงยนในทกกรณ แมในเหตการณทเปนเหตภยพบตระดบชาต

• การปฏบตภารกจในการเกอกลสงคมรวมกบบรการการแพทยฉกเฉนอยางเหมาะสม ตามบรบทขององคกรปกครองสวนทองถน คอ ในการบรการรถพยาบาลทไมใชการเจบปวยฉกเฉนกไมเบกคาตอบแทนจากศนย ฯ มการรายงานเพอแจงสถานะความพรอมของรถพยาบาล

ขอด : การใชบรการการแพทยฉกเฉนและการใชจายงบประมาณในการบรการอยางถกตองเหมาะสม สงผลใหเกดภาพลกษณทดและการใหบรการอยางยงยน

• การประสานงานรวมกบศนยฯ จงหวดในการวางแผนการพฒนารวมกนรของหนวยบรการ คอ การจดทำาแผนรวมกนในการพฒนาศกยภาพของบคลากร ในมาตรฐานเดยวกนโดยทมวทยากรจงหวด ใหหนวยบรการผลดเปลยนกนเปนเจาภาพในการจดอบรมพนกงานกชพรวมกนและขยายผลในองคกรปกครองสวนทองถนอน สความครอบคลมทกพนท

ขอด : การวางแผนรวมกนในการเปนเจาภาพฝกอบรมจะทำาใหมการฝกอบรมฟนฟไดตลอดทงป อยางครอบคลมและยงยน มมาตรฐานเดยวกนโดยทมวทยากรจงหวด สรางความมนใจ เสรม

92

ศกยภาพ และมาตรฐานใหกบหนวยบรการ รวมทงสรางสมพนธภาพในเครอขายบรการดวย

• การมวสยทศนทดและการสนบสนนของผบรหารในการสนบสนนการบรการทงดานบคลากรและอปกรณ ครภณฑ อยางชดเจน

ขอด : รปแบบการปฏบตงานทชดเจนและเฉพาะกจ งายตอการพฒนาคณภาพและมาตรฐานซงเปนสงทสำาคญยง เพราะผลลพธคอชวตและความปลอดภยของประชาชนทรบบรการ

• มผรบผดชอบงานอยางชดเจน ทง 2 หนวยบรการมพยาบาลวชาชพเปนผผลกดนใหเกดรปแบบและมาตรฐานในการสรางระบบงานของตนเองทรวมกบศนย ฯ จงหวดอยงชดเจน

ขอด : พยาบาลวชาชพ สามารถสรางระบบการปฏบตงานทถกตอง เหมาะสม กำากบดแลคณภาพมาตรฐาน รวมทงวางแผนการพฒนารวมกบจงหวดและเครอขายได โดยเปนหลกทสำาคญในการผลกดน สอความสำาคญกบผบรหารและผปฏบตไดอยางชดเจนรวมทงรวมปฏบตงานใหเกดความมนใจและรปแบบการปฏบตงานทถกตองปลอดภยได

ขอคดจากพยาบาลการปฏบตงานในระบบบรการการแพทย

ฉกเฉนโดยพนกงานกชพทกระดบ โดยเฉพาะหนวยกชพระดบตำาบล ซงเปนหนวยทสำาคญและ

เขาถงประชาชนไดเรวทสด ดงนนการสรางระบบการปฏบตงานทจะสงผลใหเกดการพฒนาสมาตรฐานความปลอดภยทแทจรง คอ การดแลโดยพยาบาลวชาชพ ซงจะสามารถสรางความตระหนก จตสำานกในการบรการ และการประสานงานผานระบบจงหวด โดยพนฐานความรและการปฏบตในวชาชพ เปนปจจยสำาคญใหเกดมาตรฐานการปฏบตงานพนฐานทงดานคณภาพ การใหการรกษาพยาบาลเบองตน การใชอปกรณ ความปลอดภย และระบบการสงการทางการแทพยทเหมาะสมทงในระบบการปฏบตงานพนฐาน กรณอบตเหตหมในชมชน ระดบจงหวด หรอในกรณอบตภยระดบชาต รวมกบเครอขายไดอยางยงยน

ขอมลสนบสนน1. เทศบาลตำาบลเชงทะเล

นายชมพล ตนประดษฐ รองนายกเทศมนตรฝายสาธารณสข เทศบาลตำาบลเชงทะเลนางสาววศลยา ใจคำามา พยาบาลวชาชพผดแลระบบงาน นายสบน เครอทอง EMT 110 ชวโมง พนกงานกชพผชวย

2. องคการบรหารสวนตำาบลเชงทะเลนางสาวธนนญดา เรองจนดา พยาบาลวชาชพ หวหนางานบรการสาธารณสข อบต.เชงทะเล

93

ขอแนะนำาสำาหรบผสงบทความเพอลงพมพวารสารเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย เปนวารสารทางการแพทยและพยาบาล พมพเผยแพร

ทก 3 เดอน เพอเผยแพรวชาการแพทยและสาธารณสขทเกยวของกบสาขาวชาเวชศาสตรฉกเฉน ซงบทความทกเรองทสงมาลงพมพจะตองไมเคยลงพมพในวารสารอนมากอน และไมอยระหวางการพจารณาตพมพของวารสารฉบบอน บทความทกเรองทตพมพในวารสารน ทางสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยจะสงวนลขสทธไว นอกจากนทางสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยขอสงวนสทธในการพจารณารบลงตพมพดวย

บทความทไดรบการเผยแพรในวารสาร มดงตอไปน1. บทบรรณาธการทนาสนใจ(Editorial’s View)เปนบทความทนาสนใจและเปนประเดนทสำาคญ ทควรนำา

เสนอโดยคณะบรรณาธการ2. นพนธตนฉบบ(Original Article) ไดแก ผลงานวจย หรอประสบการณจากการดำาเนนงานทเกยวของ

กบวชาการทางการแพทย พยาบาลและสาธารณสข3. บทความทบทวน(Review Article) เปนการทบทวนองคความรเกยวกบการแพทย การพยาบาลและการ

สาธารณสขในประเดนทมความสำาคญ เปนปญหาหรอมนวตกรรมทนาสนใจ4. รายงานผปวยนาสนใจ (Interesting case) เปนกรณศกษาหรอกรณตวอยางของผปวยทเปนโรคหรอ

สภาวะทนาสนใจทางการแพทย การพยาบาลและสาธารณสข5. บทความพเศษ (Special Article) เปนบทความทแพทย พยาบาล หรอบคคลทสนใจในสาขาวชา

เวชศาสตรฉกเฉนนไดแสดงวสยทศน ประเดน ปญหา แนวคด หรอองคความรทมประโยชนตอทงบคลากรทางการแพทย และประชาชนผสนใจในวางกวาง

6. บทความจากชมรมแพทยเวชศาสตรฉกเฉน ( doctor corner ) เปนบทความทแพทยเวชศาสตรฉกเฉนสามารถเขยนเลาประสบการณการทำางาน ขอคดเหนในดานตางๆเพอเปนการแลกเปลยนเรยนรความคดเหนและองคความรตางๆ

7. จดหมายจากทานผอาน และจดหมายจากบรรณาธการ(Letter to Editor and Letter from Editor)เพอเปนการสอสาร สองทางทตอเนองระหวางทานผอานและคณะผจดทำาวารสารและระหวางทานผอานดวยกน เพอใหเกดการเรยนรรวมกน

8. กจกรรมประกาศ ( Activity Schedule) แจงเนอหากจกรรมและกำาหนดการประชมวชาการตางๆเพอใหบคลากรทางการแพทยและผสนใจทราบโดยทวกน

คำาแนะนำาในการเตรยมตนฉบบ1. ตนฉบบเปนภาษาไทย พมพดวยคอมพวเตอรโปรแกรม MS Word เลอกตวอกษร Angsana New

ขนาด 16 ใชขนาดพมพขนาด A4 พมพหนาเดยว โดยเวนขอบดานซายและดานขวาไมนอยกวา 2.5 ซม.(1 นว) ตนฉบบไมควรเกน 15 หนา

94

2. นพนธตนฉบบ เรยงหวขอตามลำาดบ ดงน2.1 บทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ความยาวไมควรเกน 250 คำา ซงประกอบดวย บทนำา

วตถประสงค วธการวจย ผลการศกษา และการสรปผลการศกษา มคำาสำาคญ (keyword) และมชอผแตงทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ องคกรหรอหนวยงาน พรอมดวย E-mail address ทผอานจะสามารถตดตอไป

2.2 บทนำา ซงประกอบดวยความสำาคญของปญหาและวตถประสงคการวจย2.3 ประชากรวธการศกษาและวธการวจย2.4 ผลการศกษา และอภปรายผล2.5 ขอเสนอแนะ2.6 กตตกรรมประกาศ2.7 เอกสารอางอง

3. ในการเขยนเอกสารอางองจะใชระบบ Vancouver โดยอางไวในเนอหาตามลำาดบ เปนตวเลขในวงเลบตวยกสง จะสามารถดคำาแนะนำาไดจาก Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals(JAMA 1997; 277:927-34) โดยมตวอยางดงนอางองบทความในวารสารทางการแพทย1.Vajjajiva A, Foster JB, Miller H. ABO blood groups in motor neuron disease. Lancet 1965; 1:87-82.Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl 1; 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12.3.The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4.

อางองบทคดยอในวารสารทางการแพทย4.Onney RK, Aminoff MJ, Diagnostic sensitivity of different electrophysiologic techniques in Guillan- Barre syndrome ( abstract). Neurology 1989; 39(Suppl):354.

อางองเอกสารทเปนจดหมาย5. McCrank E. PSP risk factors( letter). Neurology 1990; 40:1673.

อางองเอกสารทเปนตำารา6. Lance JW. Mechanism and management of headache. 5th ed. Oxford: Butterworts;

95

1993:53.

อางองบทในเอกสารทเปนตำารา7.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press;1995: 465-78.

อางองบทความในการประชม8.Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th international Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996.

อางองบทความทยงไมไดตพมพ9.Leshner Al. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996.

อางองบทความในวารสารทางอเลคทรอนก10.Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [ Serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1):[24 screens] Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm11. CDI. Clinical dermatology illustratyed [ monograph on CD ROM] Reeves JRT, Maibach H. Cmea Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA;1995.12.Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamic [computer program] Version 2.2 Orlando ( FL) : Computerized Educational Systems; 1993.