1

สารบญ ขอมลเกยวกบ วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทย..................................................................................................................2

Editorial / บทบรรณาธการ.................................................................................................................................................5การขนยายผปวยทางอากาศ........................................................................................................................................5

Original Articles / นพนธตนฉบบ......................................................................................................................................13 รายงานการวจยเรอง การศกษาลกษณะของผปวยทไดรบบาดเจบจากอบตเหตทางจราจร ณ หองอบตเหตและ

ฉกเฉน โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช พอ.บนอ. ตงแต 1 มกราคม - 31 ธนวาคม พ.ศ. 2549...............................13สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบตามการรบรของพยาบาลในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต.........................................................................................................................................24

Review Articles / บทฟนฟวชาการ ...................................................................................................................................37 ภาวะฉกเฉนของความผดปกตของเกลอแรในรางกาย (Electrolyte disturbance emergency)..................................37

Case report / รายงานผปวยนาสนใจ.................................................................................................................................55Spontaneous pneumopericardium in healthy woman..................................................................................................55

Doctor corner / มมแพทย...................................................................................................................................................60ความรนแรงในครอบครว............................................................................................................................................60

ชมรมแพทยเวชศาสตรฉกเฉน..........................................................................................................................................63 ชวนคยเรองปญหาแผนอบตเหตหม ..........................................................................................................................63

Nurse Corner / มมพยาบาล...............................................................................................................................................67 เรองบงเอญ หรอใครกำาหนด.......................................................................................................................................67

ขาวคราวแวดวงของเวชศาสตรฉกเฉน............................................................................................................................71ขอแนะนำาสำาหรบผสงบทความเพอลงพมพ.....................................................................................................................73

ISSN 1906-5043

2

ขอมลเกยวกบ วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทยเจาของ สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยสำานกงาน สำานกงานชวคราว เลขท 2 อาคารศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ

ถนนพญาไท ตำาบลทงพญาไท เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400 โทรศพท.0-2354-8223 โทรสาร.0-2354-8224

วตถประสงค1. เพอเผยแพรความร สงเสรมการศกษา และการวจยดานเวชศาสตรฉกเฉน2. เพอแลกเปลยนขอคดเหนดานเวชศาสตรฉกเฉน และวชาการทเกยวของ3. เพอเปนสอกลางระหวางสมาชกของสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย และผสนใจ4. เพอแจงขาวสารตาง ๆ และกจกรรมของสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

ทปรกษา ( Advisory Board )1. ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยสนต หตถรตน2. พลอากาศตรนายแพทยบญเลศ จลเกยรต

คณะทปรกษา• ศาสตราจารยนายแพทยไพบลย สรยะวงศไพศาล• ศาสตราจารยนายแพทยวชร คชการ • ศาสตราจารยนายแพทยอภชาต จตตเจรญ• รองศาสตราจารยนายแพทยภาณวฒน เลศสทธชย • ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชศกด โอกาศเจรญ • ผชวยศาสตราจารยเลก รงเรองยงยศ• นาวาอากาศเอกนายแพทยอภชาต พลอยสงวาลย

บรรณาธการ ( Editor in Chief )แพทยหญงรพพร โรจนแสงเรอง

บรรณาธการรวม ( Associate Editors )• นาวาอากาศเอกนายแพทยเฉลมพร บญสร• แพทยหญงยวเรศมคฐ สทธชาญบญชา• นางสาวอบล ยเฮง• นายจกร กวกำาจด

กองบรรณาธการ ( Editorial Board )

3

1. นายแพทยสมชาย กาญจนสต2. นายแพทยวทยา ศรดามา3. พนเอกนายแพทยดาบศกด กองสมทร4. นายแพทยไพโรจน เครอกาญจนา5. แพทยหญงจตรลดา ลมจนดาพร 6. แพทยหญงทพา ชาคร7. นายแพทยครองวงศ มสกถาวร• นายแพทยบรบรณ เชนธนากจ • นาวาอากาศเอกนายแพทยไกรสร วรดถ • นาวาอากาศโทแพทยหญงกรรณยการ วรรณวมลสข • นายแพทยประสทธ วฒสทธเมธาว • แพทยหญงวรณสร อมรทรงชย• นายแพทยพรเลศ ปลมจตตมงคล• พนเอกนายแพทยสรจต สนทรธรรม• แพทยหญงนฤมล สวรรคปญญาเลศ• นายแพทยจรพงษ ศภเสาวภาคย• รศ.สดาพรรณ ธญจรา• ผศ.ดร.วงจนทร เพชรพเชฐเชยร• นาวาอากาศโทหญง ดร.โสพรรณ โพทะยะ• คณหญงเดอนเพญ พงพระเกยรต • อาจารยเรวด ลอพงศลคณา• อาจารยรชณวรรณ ดารารตนศลป• อาจารยนตยา ภรพนธ• อาจารยชลารน ลมสกล• อาจารยกานดา ตลาธร• อาจารยวไลพรรณ ชลสข• อาจารยนพา ศรชาง• อาจารยลดดา ตนเจรญ • อาจารยมทนา ศรโชคปรชา• อาจารยนรชรา กอกลดลก• อาจารยสรธร คมสภา• อาจารยธรพงศ กรฤทธ

แบบปกนายแพทยวนชนะ ศรวไลทนต

4

ผดแลเวบ http://www.taem.or.thนายแพทยจรพงษ ศภเสาวภาคย

ผประสานงาน1. นางสาวโสฬสสร เทศนะโยธนสมาคมเวชศาสตรฉกเฉน2. นางเยาวลกษณ คงมาก สมาคมเวชศาสตรฉกเฉน

กำาหนดออก ปละ 4 ฉบบ1. มกราคม-มนาคม2. เมษายน-มถนายน3. กรกฎาคม-กนยายน4. ตลาคม-ธนวาคม

5

Editorial / บทบรรณาธการการขนยายผปวยทางอากาศ

พญ.รพพร โรจนแสงเรองโครงการจดตงภาควชาเวชศาสตรฉกเฉนคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาแพทยฉกเฉนมบทบาทสำาคญเกยวกบการขนยายผปวยทางอากาศคอนขางมาก ทงในการขนยายเพอสงตอผปวยระหวางโรงพยาบาลและระหวางประเทศกตาม ดงนนแพทยฉกเฉนจงควรเขาใจหลกการขนยายผปวยบาดเจบทางอากาศเปนอยางดเพอลดการสญเสยหรออนตรายทอาจเกดขนกบผปวยในระหวางขนยายทางอากาศ ความรเรองเวชศาสตรการบนเรมเปนทสนใจกนมาตงแตปคศ.1700 จนตอมาไดมการทดลองสรางหองควบคมระดบความดนอากาศของ Paul Bert (Paul Bert's altitude chamber experiments)ขนในปคศ.1878 หลงจากนนกเรมมรายงานการศกษาตางๆออกมามากมายเกยวกบการบนจากโรงเรยนฝกสอนการบนตางๆของกองบนในอเมรกา ทำาใหความรเกยวกบเวชศาสตรการบนขยายไปอยางกวางขวางมาก โดยเฉพาะเรวๆนมสงครามในอรกหรอเฮอรเคนในอเมรกาเกดขนรวมทงเหตการณแผนดนไหวตางๆซงทำาใหมความจำาเปนตองขนยายผบาดเจบ

สาหสออกจากพนทเกดเหตทางอากาศบอยครง ดงนนการขนยายทางอากาศจงเรมเปนทนาสนใจและมความสำาคญมากยงขน

โดยทวไปแพทยหรอผปวยทเดนทางดวยเฮลคอปเตอรหรอเครองบนทมปกตดลำาตว(fixed-wing transport) นน หองตางๆในเครองบนตองถกปรบสภาพความดนใหเหมาะสมตามระดบการบนทสงขนเพอใหปรมาณออกซเจนเพยงพอในทกระดบความสงของการบนดงภาพท1 และ 2 ถาหองเคบนสามารถควบคมความดนใหเทากบความดนทระดบนำาทะเลเสมอกจะทำาใหสะดวกในการขนยายผปวย แตพบวา<1%ของการขนยายทางอากาศทจะทำาไดเชนนนเนองจากประสทธภาพของเครองบนไมเพยงพอ ระยะเวลาการบนทยาวนานมาก หรอปรมาณเชอเพลงไมเพยงพอ เปนตน ดงนนผปวยจงตองเผชญกบความดนของอากาศทเปลยนแปลงไปตามระดบความสงของการบนอยางหลกเลยงไมได

6

ภาพท1 การขนยายทางอากาศ

ภาพท2 สภาพภายในเครองบนเพอขนยายผปวยทางอากาศ

การเปลยนแปลงระดบความสงอยางรวดเรว (Rapid decompression)

เมอหองเคบนในเครองบนไมสามารถควบคมความดนในหองไดแลวทระดบความสงระหวาง 7600 เมตร (25,000 ฟต) และ 13,100 เมตร (43,000 ฟต) จะเรมกอปญหาใหแกผปวย โดยทระดบความ

สง 7600 เมตร (25,000 ฟต) ความดนของออกซเจนในเลอดจะลดลงเหลอ 30.4 มม.ปรอท และ ความดนของคารบอนไดออกไซดในเลอดเพยง 27 มม.ปรอท ความผดปกตเหลานจะเกดขนทนททมการเปลยนแปลงระดบความสง

เมอหองเคบนไมสามารถควบคมความดน

7

อากาศในเครองบนไดแลว เวลาเครองบนเปลยนระดบความสงกจะทำาใหรางกายเกดการเปลยนแปลงอยางรวดเรว เนองจากในทสงจะมความดนอากาศนอยลงและทำาใหความดนของออกซเจนในถงลมนอยกวาความดนของออกซเจนในเลอดทมาสปอด ดงนนความดนออกซเจนจากเลอดจงแพรเขาสถงลมจนเปนสาเหตทำาใหเกดภาวะเลอดขาดออกซเจนตามมา นอกจากนถาหองเคบนไมสามารถปรบความดนในหองไดแลวกจะทำาใหผโดยสารในเครองบนตองสมผสกบอากาศหนาวเยนประมาณ-57ºC (-70ºF) ทระดบความสง 10,667 เมตร (35,000 ฟต)อกดวย

Decompression sickness

Decompression sickness (DCS) เปนภาวะแทรกซอนของ hypobaric ทเกดเมอความดนอากาศรอบตวลดลงจะทำาใหกาซไนโตรเจนทละลายในเลอดระเหยออกจากเลอดแลวกลายเปนกาซเขาไปแทรกในอวยวะตางๆโดยเฉพาะในขอและระบบประสาท กาซเหลานอาจไมทำาอนตรายตออวยวะกไดแตถากออาการขนกเรยกวา DCS มกพบเหตการณนในผดำานำาแตพบมรายงานกรณทเกดขนจากการบนเมอปคศ.1930

ปจจยเสยงของการเกด DCS คอ เมออยในระดบความสง 5,500 เมตร (18,000 ฟต) , ระยะเวลาทยาวนานพอในระดบความสงนนๆ,การเปลยนแปลงระดบความดนอากาศอยางรวดเรว , มการออกแรงภายหลงจากมการเปลยนแปลงระดบความดนอากาศ และอาย>40 ป

อาการมกเกดขนอยางชาๆและผปวยมกมอาการเมอเครองบนลงจอดยงพนดนแลว อาการขนแรกมกมอาการคน รสกเหมอนมบางสงเคลอนไหวใตผวหนงและบวมกดบมตามรางกาย าการทรนแรง

มากขนกอาจเปนปวดขออยางรนแรงเมอเคลอนไหว สาเหตเกดจากมกาซไนโตรเจนเขาไปในขอจนกออาการปวดขอมกเกดขนกบขอใหญๆ การใชเครองวดความดนพนรอบขอทปวด จากนนใหเพมความดนของสายพนรดรอบขอนนจนอาการปวดขอหายไปไดกชวยยนยนวาเปนโรค DCS นจรง ในรายทมอาการรนแรงมากกอาจเกดกาซลอยไปอดหลอดเลอดในปอดหลายแหงจนทำาใหเกดอาการเจบหนาอก ไอแหงและหอบเหนอยจนกระทงอาจมความดนเลอดตก นอกจากนบางรายกอาจมกาซลอยไปอดหลอดเลอดในระบบประสาทจนเปนอนตรายได

การรกษาทำาไดโดย

1.ลดระดบความสงลง(ปรบความดนของอากาศโดยรอบ)

2.ใหดมออกซเจน 100%เพอลดปรมาณกาซไนโตรเจนในรางกาย

3.สงผปวยไปรบการรกษาดวย hyperbaric chamber ขอบงชไดแก อาการปวดขอทรกษาแลวไมดขนหรอมอาการทางระบบหวใจ ปอดหรอระบบประสาทเกดขน

ภาวะขาดออกซเจน

ภาวะขาดออกซเจนคอการทเซลของเนอเยอตางๆในรางกายขาดออกซเจน แพทยเวชศาสตรการบนควรประเมนและแกไขภาวะขาดออกซเจนของผปวยใหดพอกอนการขนยายทางเครองบน ทระดบความสงมากๆทำาใหเนอเยอขาดออกซเจนชนด hypoxic hypoxia มากทสด กลไกของ hypoxic hypoxia เกดจากการแลกเปลยนออกซเจนทระดบถงลมไมดพอไดแกการอยในทสงกทำาใหมความดนของ

8

ออกซเจนรอบตวตำาหรอในผทจมนำา ภาวะขาดออกซเจนจากหลอดลมตบในโรคหอบหดหรองถงลมปอดโปงพอง ลมเลอดอดตนในหลอดเลอดของปอด ถงลมแฟบในปอดหรอปอดอกเสบตดเชอเปนตน

ดงนนเครองบนควรมออกซเจนเพอใหการชวยเหลอผปวยทเกดภาวะขาดออกซเจนขน

อาการเรมแรกของการขาดออกซเจนมกมอาการเพอฝนอารมณด(euphoria) การปองกนการขาดออกซเจนในการบนมกทำาโดยใหดมออกซเจนรวมกบมการควบคมความดนในหองเคบน สวนถงออกซเจนทใชในโรงพยาบาลไมนยมนำามาใชในเครองบนทงนเพราะมความชนปนอยกบออกซเจน ดงนนออกซเจนทใชบนเครองบนควรจะมความบรสทธมากและมความชน <0.005 มก./ลตร เพอปองกนไมใหนำาในถงออกซเจนเกดการแขงตวจนรบกวนตวควบคมการปลอยออกซเจนออกจากถง

ทมขนยายทางอากาศในประเทศสหรฐอเมรกาประกอบดวย

1.แพทยอาจเปนแพทยเวชศาสตรฉกเฉน วสญญแพทย หรอศลยแพทย

2.พยาบาลทชำานาญใน ICU

3.บคลากรทดแลชวยหายใจใหแกผปวย(respiratory therapist)

สรรรวทยาของรางกายทเปลยนแปลงตามระดบความสง

ระบบทางเดนหายใจ

โดยทวไปเมอขนสทสงรางกายจะเพมปรมาตรการหายใจ(tidal volume)และอตราการหายใจใหเรวขน นอกจากนแลวแพทยกไมควรขน

ยายผปวยทมภาวะลมรวในโพรงเยอหมปอดถายงไมไดใสสายเอาลมออกจากปอด(intercostals drainage,ICD)ชนดทม Heimlich valve หรอหองเคบนไมสามารถปรบระดบความดนอากาศเทาระดบนำาทะเลได นอกจากนแลวผปวยควรถกถอดสาย ICD ออกแลวนานมากกวา 72 ชม.จงจะบนไดเพราะแมวาภาพถายรงสของปอดจะไมพบลมในโพรงเยอหมปอดเลยแตมรายงานวาในขณะกำาลงบนผปวยกลบพบมลมรวออกมาในโพรงเยอหมปอดได ผปวยทม bullous emphysema อาจเสยงตอการมถงลมแตกรวจนเกดลมในโพรงเยอหมปอดไดเมอบนขนทสงและอยในหองเคบนทปรบระดบความดนไมได เมอผปวยใสทอหลอดลมคอแลวควรใชนำาเกลอเพอใสเขาใน cuff ของทอแทนการฉดลมเขาไปเหมอนปกตเพอหลกเลยงการทลมใน cuff ขยายตวออกเมอบนขนทสง ถาไมทำาเชนนกตองคอยวดความดนของลมใน cuff บอยๆแทน โดยแนะนำาใหดดลมบางสวนออกจากcuff เมอบนขนและฉดลมเพมเขาไปใน cuff เมอกำาลงบนลงจอด

ภาวะหลอดลมอดกนเรอรง

โดยทวไปผปวยทเปนโรคหลอดลมอดกนเรอรงมกมความดนกาซคารบอนไดออกไซดสงในเลอดได ศนยกระตนการหายใจของผปวยประเภทนตอบสนองตอภาวะขาดออกซเจนทจะกระตนใหหายใจได ถาผปวยประเภทนไดสดดมออกซเจนมากกจะกดศนยหายใจทำาใหหายใจชาลงและเปนผลใหเกดกาซคารบอนไดออกไซดคงในเลอดเพมขนจนเกดการซมหลบทเรยกวา carbon dioxide narcosis เมอขนสทสงพบวามโอกาสเสยงตอภาวะนไดนอยลง ทงนเพราะในทสงมกทำาใหความดนออกซเจนในถงลมลดลงนนเอง ดงนนขณะบนสงขนแพทยจงควรระวงการเกดภาวะขาดออกซเจนในผปวยและควรให

9

ผปวยทกรายดมออกซเจนไวเสมอ

โรคหอบหด

สงแวดลอมในการบนอาจเปนตวกระตนใหผปวยมอาการหอบหดกำาเรบได อนไดแก อณหภมทเปลยนแปลงและฝนควนตางๆ

ระบบหวใจและหลอดเลอด

แมผปวยทมโรคหวใจไมตองดมออกซเจนขณะอยทพนดนแตแพทยจำาเปนตองใหผปวยดมออกซเจนขณะบนทกราย ทงนเพราะถาผปวยทเปนโรคหวใจแมเกดมภาวะขาดออกซเจนเพยงเลกนอยกสามารถกระตนใหกลามเนอหวใจขาดเลอดมากขนได นอกจากนแลวแพทยควรขนยายโดยใหผปวยโรคหวใจนอนบนกระดานกชพ (CPR board )ทกครงเพอเปนการเตรยมความพรอมสำาหรบการกชพไวตลอดเวลา

ระบบประสาท

ผปวยทเพงมกะโหลกแตกหรอเพงไดรบการผาตดกะโหลกศรษะจะตองแนใจวาไมมอากาศตกคางในกะโหลกเพราะเมอเครองบนบนสทสงกจะทำาใหปรมาตรอากาศขยายตวออกในกะโหลกจนเบยดดนเนอสมองได การทมนำาไขสนหลงไหลออกมาทางหควรจะสงสยวาอาจมอากาศตกคางอยในกะโหลกของผปวยได

การเปลยนระดบความสงอยางรวดเรวระหวางการบนอาจทำาใหมฟองกาซไนโตรเจนลอยไปอดหลอดเลอดทไปเลยงสมองได นอกจากนขณะเปลยนแปลงระดบความดนของอากาศอยางรวดเรวกจะทำาใหรางกายเกดขาดออกซเจนไดซงสงผลเสยตอสมองมากกวากาซไนโตรเจนเสยอก

ระดบความสง>2400 เมตร (8000 ฟต) อาจกระตนใหปวดศรษะไดโดยเฉพาะผปวยทมโรคเดมเปนไมเกรนอยแลว ผปวยเหลานจะมอาการปวดศรษะเมอเปลยนระดบความดนอากาศโดยทนท

Air sickness อาการเวยนศรษะจากการเปลยนระดบความดนอากาศทเรยกกนวา Air sickness (หรอ kinetosis หรอ motion sickness) เปนอาการทพบบอยไดแก คลนไสอาเจยน ออนเพลยและเวยนศรษะ มกพบในผทไมคนชนกบการเปลยนแปลงระดบความสงของเครองบนมากอน อาจกอปญหาในการขนยายผปวยทบาดเจบกระดกสนหลงหรอผปวยทหมดสตไดเพราะเสยงตอการเกดสดสำาลกเศษอาหารเขาปอดไดสง ดงนนอาจตดสนใจใสทอหลอดลมคอกอนขนเครองเพอลดโอกาสเกดสดสำาลกเขาปอด ผเดนทางดวยการบนควรหลกเลยงการกนอาหารทอมเกนไป ถามอาการเวยนศรษะแลวกควรเปาลมเยนเขาหนาหรอใหหลบตาลงกจะชวยลดอาการลงได และอาจกนยา dimenhydrinate หรอยาแกแพชนดอนๆได

ระบบตา

ผปวยทเพงไดรบบาดเจบหรอผาตดตามากอนไมควรบนในชวงนน ทงนเพราะอากาศทตกคางอยในกระบอกตาจะขยายตวออกในทสงจนทำาใหความดนในลกตาเพมขน

ระบบหคอจมก

Barotrauma เกดจากการขยายตวและหดตวของอากาศภายในชองหชนกลาง ไซนส และโพรงของฟนนนเอง

Barotitis media เปนปญหาทพบบอยในการ

10

บนอนเกดจากมภาวะอกเสบทเกดตามมาจากความแตกตางระหวางความดนของอากาศในชองห กบความดนของอากาศรอบๆตว ผปวยอาจไดยนเสยงดงววๆในหระหวางปนเขาขนทสง แตในการบนมกกออาการหออไดมากกวา

ทอ eustachian จะเชอมตอเพอปรบระดบความดนระหวางชองหชนกลางและอากาศภายนอก สวนหนา 2/3 ของทอ eustachian เปนเนอเยอ membranocartilaginous ซงปลายทอมกปดอย ถาบนขนสง ความดนของอากาศรอบๆจะลดลง ดงนนอากาศกจะรวจากชองหชนกลางเขาไปในชองปากเพอปรบความดนในชองหใหเทากบความดนอากาศทอยรอบตว แตเมอบนลงจอดนนปลายทอ eustachian กจะปดและไมมอากาศเขาไปในชองหชนกลางไดจงทำาใหความดนในหชนกลางไมเทากบอากาศภายนอกรางกาย ถาผปวยมอาการหวดหรอโรคภมแพรวมกจะทำาใหเกดปรากฏการณนเดนชดมากขนเนองมาจากเยอบจมกทบวมจะไปปดปลายทอ eustachian ดงนนในขณะบนลงจอดนน ความดนในชองหจะนอยกวาความดนอากาศรอบนอกจงทำาใหเกดการดงรงเยอแกวหบมเขาไปไดจนกออาการปวดหได แตถาเคยว กลน หาวนอนหรอมการเคลอนไหวของกรามสวนลางแลวกจะทำาใหกลามเนอ tensor and levator veli palatini muscles หดตวพรอมกบทำาใหปลายทอ eustachian เปดออกจงชวยลดอาการหออลงได

การปองกนหอออกวธหนงคอ ควรลดระดบความสงของเครองบนลงชาๆเพอใหชองหชนกลางปรบความดนใหเทากบอากาศภายนอกไดทน การนอนหลบขณะเครองบนกำาลงบนลงจอดจะทำาใหเสยงตอหออไดงายทงนเพราะคนมกหาวหรอกลนนอยลง รวมทงไมสนใจวาเรมมอาการหออขนแลวดวยจนปลอยใหเกดอาการไปมากแลว ดงนนบางสาย

การบนจงมกปลกผโดยสารกอนเครองบนลงจอดเสมอ เดกทารกทรองไหระหวางเครองบนลงจอดอาจแสดงวาเกดอาการหออกได ดงนนขณะเครองบนลงควรจะกระตนใหเดกดดนมเพอชวยใหปลายทอ eustachian เปดออก

การรกษาหออ ทำาไดโดยการเปดปลายทอ eustachian นนอง มการใชยา pseudoephedrineหรอทำา Valsalva maneuver( ใหปดปากและจมกพรอมกบหายใจอออก ) หรออาจเอยงคอไปพรอมกบการทำา Valsalva เพอชวยเปดปลายมทอ Eustachian นอกจากนกอาจใชวธหาวนอน เคยวหมากฝรงกได มรายงานการใชยาหยอดหชนดททำาใหหลอดเลอดหดตวเชน oxymetazoline (Afrin) หรอกนยาลดบวมของเยอจมกเชน pseudoephedrine เพอทำาใหปลายทอ eustachian เปด เปนตน มการใชวธ politzerization (ดงภาพท3)ทำาไดโดยใชถง politzer ทมลกยางทเปาลมเขาไปทาง nasopharynxเพอเปดปลายทอ eustachian

ภาพท3 วธทำา politzerization

ระบบทางเดนอาหาร

เมออยในทสง อากาศทตกคางอยในทางเดนอาหารจะขยายตวขน ดงนนผปวยทมโรคทางเดน

11

อาหารจงไมควรบน อนไดแกภาวะตดเชอในทางเดนอาหาร ลำาไสขาดเลอด ผทเพงไดรบการผาตดทางเดนอาหารมาในเวลาไมนานนก diverticulitis ไสตงอกเสบ ลำาไสอดกน หรอลำาไสอกเสบจากสาเหตใดกตาม ทงนเพราะอาการอกเสบเหลานจะทำาใหผนงลำาไสบวมและไมสามารถทนตอความดนของอากาศทขยายเพมมากขนในทางเดนอาหารเมอเครองบนกำาลงบนขนสทสงได ในบางรายควรไดรบการใสสายสวนใหอาหารทางจมกและสายสวนทางกนเพอปลอยลมออกจากทางเดนอาหาร ทงนเพอลดความเสยงตอการเกดลำาไสทะล

ระบบโลหตวทยาและหลอดเลอดดำาทขาอดตน

การเดนทางทยาวนานยอมเสยงตอการเกดหลอดเลอดดำาทขาอดตน มการแนะนำาใหผเดนทางดวยเครองบนยนหรอเดนทก 2-3 ชม.เพอปองกนหลอดเลอดดำาทขาอดตน ในผปวยทมปจจยเสยงสงกอาจใหกน ASA หรอยาละลายลมเลอดเพอปองกนไวกอน

ผปวยบางรายทเสยงตอการขาดออกซเจนไดงายเชน sickle cell anemia กควรไดรบการดมออกซเจนตลอดเวลา ผปวยทซดกควรรบการใหเลอดเพอใหฮโมโกลบนสงมากกวา 8.0 กรม/100 มล.กอนทำาการบน

ผหญงตงครรภหรอเดก

ถามการขนยายผหญงตงครรภกควรใหดมออกซเจนเพอไมใหเดกในครรภขาดออกซเจน สำาหรบการขนยายเดกกควรใหเดกดมออกซเจนและหมผาใหอบอนตลอดเวลา

ระบบกระดกและกลามเนอ

ผปวยทมกระดกหกใหมๆควรใสเฝอกทผาเปดดานขางทง 2 ขางหรอใชเฝอกทรองดานหลง(splint)นานอยางนอย 48 ชม.กอนทำาการบนเพอหลกเลยงการมเนอเยอบวมจนเกด compartment syndrome นอกจากนแพทยควรหลกเลยงการใชpneumatic splints เพราะอากาศใน splints อาจขยายตวออกเมอบนขนทสงจนทำาใหมการกดรดเนอเยอบรเวณทมกระดกหกได

การขนยายทางอากาศสำาหรบผปวยหรอผบาดเจบ

แพทยไมควรใหผปวยทมอาการรนแรงใชเวลาไปในการบนทยาวนาน นอกจากนผปวยดงตอไปนกไมควรถกขนยายทางอากาศเชน ผปวยทมโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดภายใน 30 วนหรอ ผหญงตงครรภแกในชวง 3 เดอนสดทายกอนคลอด เปนตน

แพทยควรมหนาทดงน

1.ประเมนผปวยกอนบน และเตรยมอปกรณและยาทอาจจำาเปนตองใชในขณะบนใหพรอมและเหมาะสมกบผปวยแตละโรค

2.ทบทวนตวโรคของผปวยและตดตอกบสถานทจะรบผปวยไปดแลตอเนองใหเรยบรอย

อปกรณและยาในเครองบน

ในเดอนตลาคม 1996 องคการอาหารและยาของประเทศอเมรกา ไดกำาหนดใหม automated external defibrillators (AEDs)ในเครองบนทวไป องคการบนในอเมรกา(Federal of Aerospace Medical Association,FAA)กำาหนดใหทกเครองบนมอปกรณกชพทจำาเปนไดแก glucose, nitroglycerin tablets, injectable diphenhydramine, and epinephrine สวนใน

12

ป1998 FAA ไดกำาหนดใหมการาเตรยมยาทจำาเปนกอนการขนยายทางอากาศไดแก Acetaminophen, Albuterol ,Aspirin ,Diazepam ,Aluminum hydroxide-magnesium carbonate ,Glucagon ,Ketorolac ,Lidocaine ,Meclizine,Oxymetazoline ,Promethazine ,Simethicone

Desynchrony หรอ Jet Lag

Desynchrony เกดเนองจากการเปลยนแปลงสงแวดลอมเชนอาหาร เวลาทเปลยนแปลงไป ทำาใหระบบในรางกายปรบตวไมทน อาการไดแก ปวดเมอยตามตว คลนไสอาเจยน ออนลาทงกายและใจ การตดสนใจผดพลาดได การดมแอลกอฮอล อายมากและภาวะขาดออกซเจนเปนปจจยเสยงทำาใหเกด desynchrony ไดงายขน

กฎการบนกำาหนดใหนกบนหรอผชวยควรพกใหเพยงพออยางนอย 12 ชวโมงกอนเรมบนและควรนอนครบ 8 ชม.เปนอยางนอยอกดวยเพอปองกนการเกด Desynchrony สวนการรกษามกทำาไดโดยใชยานอนหลบเพอปรบสภาพการนอน รวมทงเรมมการทดลองใชMelatonin กนบางแลว

สรป

วทยาศาสตรการบน (Aerospace medicine)เรมแพรหลายมากขนในสาขาเวชศาสตรฉกเฉนทงนเพราะ แพทยฉกเฉนจำาเปนตองขนยายผปวยทไดรบบาดเจบจากสงครามตางๆทอบตมากขนใน

ปจจบน ผลกระทบจากการบนตอรางกายทสำาคญคอ ภาวะขาดออกซเจน(hypoxia)และ การเปลยนแปลงของความดนอากาศ(hypobarism) ดงนนแพทยฉกเฉนตองประเมนตวโรคของผปวยวามโอกาสเสยงทจะขาดออกซเจนเมอบนสทสงหรอไมกอนตดสนใจขนยายผปวยทางอากาศ ระดบทสงจะทำาใหผปวยดงตอไปนเกดภาวะขาดออกซเจนได เชน ปรมาณเลอดทออกจากหวใจนอย(low cardiac output) , ซดหรอเปนโรค hemoglobinopathies(ไดแกธาลสซมย) การดแลเบองตนทจำาเปนทำาไดโดยใหผปวยดมออกซเจนรวมกบใหอยในหองเคบนทปรบระดบความดนอากาศได นอกจากนยงแนะนำาใหผปวยขยบแขนขาบอยรวมกบทานยาตานเกรดเลอดอกดวย(antiplatelet)เพอปองกนการเกดหลอดเลอดดำาทขา สวนผปวยทมโรคหวใจหรอโรคสมองจะตองไดรบการดแลเปนพเศษ สวนชองหชนกลาง ไซนสและระบบทางเดนอาหารกอาจเกดมอากาศขยายตวภายในอวยวะเหลานไดจนเกดอนตรายขน สำาหรบอปกรณทควรมประจำาในเครองบนทใชขนยายผปวยไดแก AEDsและยาทจำาเปนตางๆ

เอกสารอางอง

1. Ogle John, MD, MPH, FACEP, Col , Ross Heather, MD. Aerospace Medicine. eMedicine(online)2008,Oct 8. Available from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/810246

13

Original Articles / นพนธตนฉบบ รายงานการวจยเรอง การศกษาลกษณะของผปวยทไดรบบาดเจบจาก

อบตเหตทางจราจร ณ หองอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาล ภมพลอดลยเดช พอ.บนอ. ตงแต 1 มกราคม - 31 ธนวาคม พ.ศ.

2549

ชชวาล จนทะเพชรโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

บทคดยออบตเหตทางจราจรถอเปนปญหาสำาคญของการสาธารณสขของประเทศไทย การปองกนถอเปน

มาตรการสำาคญทจะลดอบตการและความรนแรงของปญหาดงกลาวได ทงนสงจำาเปนคอตองมขอมลดานระบาดวทยาของอบตเหตทางจราจร การควบคมอบตเหตทยงไมประสบผลสำาเรจเทาทควรอาจจะเนองจากการขาดขอมลดานระบาดวทยาทจำาเพาะของแตละทองถน โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช พอ.บนอ. ถอเปนโรงพยาบาลหนงทตองรบกบปญหาผปวยทไดรบบาดเจบจากอบตเหตทางจราจร การวจยครงนเปนการศกษาวเคราะหขอมลยอนหลงของผปวยอบตเหตทางจราจรทมารบบรการทหองอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช พอ.บนอ. ตงแตวนท 1 มกราคม พ.ศ. 2549 ถงวนท 31 ธนวาคม พ.ศ. 2549 เปนเวลา 12 เดอน มจำานวนผปวยทงสน 4,881 ราย มาใชบรการในชวงเวลา 8.00-16.00 น. 1,446 รายคดเปนรอยละ 29.62 ชวงเวลา 16.00-24.00 น. 2,106 รายคดเปนรอยละ 43.15 และชวงเวลา 24.00-8.00 น. 1,329 รายคดเปนรอยละ 27.23 สวนใหญเปนเพศชายมากกวาเพศหญงในอตราสวน 2.73 ตอ 1 พบวาผปวยมอายอยในชวง 21-30 ป มากทสด ลกษณะของยานยนตทเกยวของกบอบตเหตทางจราจรทพบมากทสดไดแกอบตเหตจากรถจกรยานยนต 3,907 รายคดเปนรอยละ 80.04 รองลงมาคออบตเหตรถยนต 361 รายคดเปนรอยละ 7.39 ลกษณะของการบาดเจบทพบมากทสดคอ บาดแผลถลอก ฉกขาด ฟกชำา 3,548 รายคดเปนรอยละ 72.69 ม ผเสยชวต 10 รายคดเปนรอยละ 0.20

14

ABSTRACT

Title: The study of Traffic Accidental Patients at Emergency Department, Bhumibol Adulyadej Hospital; 1stJanuary-31stDecember 2006

Recently, traffic accidents are still a serious public health problem of Thailand. In order to solve this problem, the epidemiological information of traffic accident is necessary. However ,the traffic accident control is not currently successful due to lack of the epidemiological information of traffic accident .Therefore ,this research we conducted a retrospective study of traffic accident patients who were seen at the emergency room , Bhumibol Adulyadej hospital from January 1st , 2006 to December31st,2006. There were 4,881 patients included .One thousand and four hundred and forty six patients (29.62%) were seen between 8.00 am to 4.00 pm. From 4.00 pm to midnight and midnight to 8.00 am, there were 2,106 patients (43.15%) and 1,329 patients (27.23%) respectively. Motorcycle accident was the most common (3,907 cases; 80.04%). The second was the car accident (361 cases; 7.39%). The most common type of injury was abrasion, laceration, or contusion (3,548 cases; 72.69%). Ten patients died from the traffic accident.

15

คำานำาปญหาอบตเหตทางจราจรถอเปนปญหา

สาธารณสขทสำาคญของประเทศ ในแตละปมผเสยชวตจากปญหานเปนจำานวนมากโดยเฉพาะชวงเทศกาลตางๆ โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช พอ.บนอ. เปนโรงพยาบาลทมทำาเลทตงใกลกบถนนสายสำาคญจากจงหวดในภาคเหนอและตะวนออกเฉยงเหนอมงสกรงเทพฯซงมการจราจรพลกพลานจงมผปวยดวยอบตเหตทางจราจรมาใชบรการอยมาก

ผวจยมความประสงคทจะเกบขอมลพนฐานของผปวยกลมน เพอนำาไปสการพฒนาหาแนวทางปองกน การใหความรและทศนคตทถกตองของการลดอบตเหตทางจราจรทเหมาะสมกบปญหาตอไปในอนาคต

กตตกรรมประกาศการวจยครงนผวจยขอขอบพระคณอาจารยท

ปรกษาทกทาน ไดแก นาวาอากาศเอก เฉลมพร บญสร และ นาวาอากาศตร ไพโรจน จอมไธสง ทไดกรณาใหคำาปรกษาและควบคมการทำาวจยน ตลอดจนตรวจสอบรายละเอยดและแกไขขอบกพรองตางๆ ขอขอบคณพยาบาลผดแลสมดบนทกรายชอผปวยทเขารบการรกษา ณ หองอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช พอ. บนอ. ทไดกรณาใหยมสมดบนทกในการทำาวจยครงน และกำาลงใจจากบดามารดาของผทำาการวจย ทไดรบมาโดยตลอดจนงานสำาเรจไปไดดวยด

บทนำาการวจยความเปนมาและความสำาคญของปญหา

การบาดเจบจากสาเหตภายนอกเปนปญหาสาธารณสขและสาเหตสำาคญของการตายของประเทศไทย รองจากมะเรงและโรคหวใจ กระทรวง

สาธารณสขไดทำาการศกษาและวเคราะหขอมลจากรายงานการบาดเจบจากภายนอก ป พ.ศ. 2542-2547 และขอมลผบาดเจบรนแรงจากแบบบนทกการบาดเจบป พ.ศ. 2544-2546 พบวา สาเหตของการบาดเจบทเปนปญหาของทงประเทศและของโรงพยาบาลขนาดใหญ โดยเฉพาะผบาดเจบรนแรงคออบตเหตการขนสง ซงเปนปญหาทสำาคญและมแนวโนมทไมลดลง

อบตเหตไมเพยงแตจะทำาใหเสยชวต แตยงทำาใหเกดความพการและเปนภาระของสงคม เกดการสญเสยทางดานเศรษฐกจและทรพยากรของประเทศปละแสนลานบาทเศษ หรอประมาณรอยละ 3 ของผลตภณฑมวลรวม และอบตเหตเปนสาเหตการตายอนดบตนตงแตป พ.ศ. 2512 ซงกระทรวงสาธารณสขไดใหความสำาคญระดบนโยบายในการควบคมปองกนอบตเหตมาตงแตป พ.ศ. 2534

โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช กรมแพทยทหารอากาศ เปนโรงพยาบาลระดบตตยภมในสงกดของรฐ มทตงอยในบรเวณทเปรยบเสมอนประตขาเขาและออกของกรงเทพมหานครสจงหวดในภาคเหนอและภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ซงมถนนสายหลกสองสายคอ พหลโยธน และ วภาวดรงสต ถนนทงสองสายนมจำานวนรถสญจรผานปรมาณมาก จงมการบาดเจบจากอบตเหตจราจรมากตามมาดวย โดยทฤษฎองคประกอบของสาเหตการบาดเจบไดแก มนษย ยานยนต และสงแวดลอม ซงมกจะมความแตกตางกนในรายละเอยดของแตละองคประกอบตามบรบทของพนทและเวลาทแปรเปลยนไมหยดนง เพอใหไดความรเกยวกบปจจยเสยงอนจะเปนประโยชนในการควบคมปองกนอบตเหตทางจราจรตอไปผวจยจงไดทำาการวจยเรองนขน

วตถประสงค

16

เพอศกษาลกษณะการบาดเจบ, ความรนแรง สถานทและ ชวงเวลาของผบาดเจบซงมารบบรการทแผนกฉกเฉนโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช ตงแตวนท 1 มกราคม พ.ศ.2549 ถง 28 กมภาพนธ พ.ศ. 2549เพอหาแนวทางปองกนและลดความรนแรงของการบาดเจบจากอบตภยทเกดขนบนทองถนน และเตรยมตงรบในการใหบรการแกผประสบเหตทมาโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

วธดำาเนนการรวบรวมสถตจำานวนผปวยทกรายทประสบ

เหตทางจราจรทมารบบรการทแผนกฉกเฉนของโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช ซงบนทกในสมดคดกรองผปวยทไดรบบาดเจบ ตงแตวนท 1 มกราคม พ.ศ. 2549 ถง 28 กมภาพนธ พ.ศ. 2549 จากนนนำามาศกษาและวเคราะห โดยพจารณาขอมลเชงพรรณา โดยใชสถต คอ SPSS windows version 10 ในการวเคราะหขอมลตามรายละเอยดดงน

1. ชวงเวลาเกดเหต แบงเปนชวงเวลาดงน1.1.ชวงเวลา 8.00 – 16.00 น.1.2.ชวงเวลา 16.00 – 24.00 น.1.3.ชวงเวลา 24.00 – 8.00 น.

2. ประเภทยานพาหนะทเกยวของดงน2.1.มอเตอรไซด2.2.รถยนต2.3.จกรยาน

3. ลกษณะบาดแผล โดยจดแบงตามอวยวะและความรนแรงจากนอยไปหามากดงน3.1.บาดแผลถลอก, ฉกขาด, ฟกชำาดำาเขยว3.2.บาดแผลกระดกหก ซงตองปรกษา

แพทยเฉพาะทางศลยกรรมกระดกทำาการรกษาตอไป ซงจะแบงยอยอก

ตามตำาแหนงทบาดเจบใหญ ๆ ดงน• upper extremity ตงแตหวไหล ถง

ปลายนวมอ• lower extremity ตงแตสะโพก ถง

นวเทา• เชงกราน• ไหปลารา• ใบหนา• ซโครง• กระดกสนหลง• ขอหลด• รวมหลาย ๆ แหง

3.3. บาดเจบอวยวะภายในจากการกระแทก (blunt trauma) ซงตองปรกษาแพทยเฉพาะทางศลยกรรมทวไปทำาการรกษาตอไป โดยแบงเปนกลมใหญ ๆ ดงน

• บาดเจบทวไป• บาดเจบในชองอก

3.4. บาดเจบทางสมอง ซงตองปรกษาแพทยเฉพาะทางศลยกรรมประสาททำาการรกษาตอไป โดยแบงเปนกลมใหญ ๆ ตาม Glasgow coma scale ดงน

• บาดเจบศรษะเลกนอย• บาดเจบศรษะปานกลาง • บาดเจบศรษะรนแรง

3.5 เสยชวต

*หมายเหต :ถาผปวยมการบาดเจบตามขอ 3.2, 3.3, 3.4,

3.5 รวมกบขอ 3.1 จะถอตามขอ 3.2, 3.3, 3.4 และ 3.5 เปนสำาคญ

ทบทวนวรรณกรรมความจำาเปนในการศกษาอบตเหตจราจร

17

อบตเหตเปนปญหาสำาคญของประเทศไทยและมแนวโนมเพมขน ทำาใหเกดความสญเสยตอชวตและทรพยสนจำานวนมาก อบตเหตเปนสาเหตการตายรองมาจากมะเรงและโรคหวใจ อบตเหตทเกดขนสวนมากเปนอบตเหตจากการขนสง รวมทงคนเดนเทาทดรบบาดเจบจากอบตเหตทเกดขนเนองจากการขนสง และอบตเหตจากการขนสงทางบกอนๆ ผลของอบตเหตทมความสำาคญไมดอยไปกวาการตายจากอบตเหตคอ ภาวะทพพลภาพทเกดตามมา ซงมอตราการเกดมากเปน 2-3 เทาของอตราการเสยชวต ความสญเสยทสามารถคดเปนมลคานนประกอบดวยคาจางหรอรายไดทสญเสยไป คาใชจายในการรกษาพยาบาล และความเสยหายทเกดขนตอทรพยสน สวนความสญเสยทมตอสงคมรวมทงความทนทกขทรมานของผปวยนน ไมสามารถคำานวณเปนมลคาได อบตเหตมกเกดในวยหนมสาวและผทอยในวยทำางานเปนสวนใหญ ซงถอวาเปนทรพยากรทมความสำาคญในการพฒนาประเทศ(1),(2),(3),(4)

จากสถานการณรายงานการบาดเจบของประเทศไทย พ.ศ. 2542-2547 พบวา ตงแตป พ.ศ. 2542-2547 ผปวยจากอบตเหตมแนวโนมสงขนทกป จากป พ.ศ. 2542 มจำานวนผบาดเจบ 2,460,615 ราย อตราการบาดเจบ 4,288.3 ตอประชากรแสนคน เพมขนสงสดในป พ.ศ. 2546 มผบาดเจบ 2,969,389 ราย อตราการบาดเจบ 4,717.8 ตอประชากรแสนคน หรอจำานวนเฉลยปละ 2,825,745 ราย หรออตราการบาดเจบเฉลยปละ 4543 ตอประชากรแสนคน(5)

สำาหรบแนวโนมผเสยชวตจกการบาดเจบของประเทศสงขน จากป พ.ศ. 2542 มจำานวนผเสยชวต 25,799 ราย อตราการเสยชวต 41.90 ตอประชากรแสนคน เพมขนสงสดในป พ.ศ. 2546 มจำานวน 27,247 ราย อตราการเสยชวต 43.29

ตอประชากรแสนคน(5)

ประเภทการบาดเจบ 5 อนดบแรกทมอตราสงสดของประเทศ ไดแก อบตเหตการขนสง การสมผสกบแรงเชงกลของวตถสงของ การผลดตกและหกลม การสมผสกบแรงเชงกลของสงมชวต และถกทำาราย สวนสาเหตของการบาดเจบทมอตราการเสยชวตตอประชากรแสนคนสงสดไดแก อบตเหตการขนสง การถกทำาราย การทำารายตวเอง ตกนำาและจมนำา และการพลดตกหกลม เมอพจารณาถงยานพาหนะทเปนสาเหตของอบตเหตการขนสงพบวาจกรยานยนตพบบอยทสด

ในประเทศสหรฐอเมรกา อบตเหตยงคงเปนสาเหตการเสยชวตอนดบหนง ในประชากรชวงอายตงแต 1 – 44 ป มผเสยชวตประมาณปละ 150,000 รายจากอบตเหต นอกจากนภาวะทพพลภาพอยางถาวรจากอบตเหตมจำานวนมากเปน 3 เทาของอตราการเสยชวต โดยมการสญเสยเงนไปกวา 4,000 ลานดอลลารตอป(9)

ในประเทศไทยเองเมอป พ.ศ. 2538 มรายงานทรพยสนเสยหายจากอบตเหตจราจรถง 1,631,118,000 บาท การบาดเจบและการตาย รวมทงทรพยสนเสยหายจากอบตเหตจราจรดงกลาวนมอตราเพมสงขน กลาวคอ มผเสยชวต ผบาดเจบและทรพยสนเสยหายเพมขนถง 2 เทาในชวง 10 ปทผานมา(8)

ผลการศกษาก. ขอมลทวไป พบวาผปวยทงหมด 4,881

ราย เปนชาย 3,571 คน คดเปนรอยละ 73.16 หญง 1,310 คน คดเปนรอยละ 26.84 ผปวยสวนใหญมอายในชวง 21-30 ป คอ 1,621 คนคดเปนรอยละ 33.2 รองลงมาคอชวงอาย 11-20 ป 1,200 ราย คดเปนรอยละ 24.58 ดงตารางท 1 และแผนภมท 1

18

ตารางท 1 แสดงจำานวนผปวยอบตเหตจราจรในแตละชวงอาย

อาย <10 ป 11-20 ป 21-30 ป 31-40 ป 41-50 ป 51-60 ป >60 ปจำานวน (คน)

287 1,200 1,621 863 556 238 116

รอยละ 5.88 24.58 33.21 17.68 11.39 4.88 2.38

ข.ขอมลการศกษา มรายละเอยดดงน 1.ผปวยทไดรบอบตเหตทางจราจรทงหมด

4,881 ราย ซงเกดจากรถจกรยานยนต 3,907 ราย คดเปนรอยละ 80.04 จากรถยนต(รถเกง รถต รถกระบะ รถสบลอ รถหกลอ และรถพวง) 361 ราย คดเปนรอยละ 7.39 รถจกรยาน 259 ราย คดเปนรอยละ 5.30 ซาเลงและรถกอลฟ 16 ราย คดเปนรอยละ 0.32 คนเดนเทา 338 ราย คดเปนรอยละ 6.92 ผปวยทไดรบอบตเหตทางจราจรทกลกษณะมาใชบรการทหองอบตเหตและฉกเฉนในแตละชวงเวลาใกลเคยงกนโดยชวงเวลาทมากทสดคอ 16.00-24.00 น. มผปวย 2,106 ราย คดเปนรอยละ 43.15 รองลงมาคอชวงเวลา 8.00-16.00 น. มผปวย 1,446 ราย คดเปนรอยละ 29.62 นอยทสดในชวงเวลา 24.00-8.00 น. มผปวย 1,329 ราย คดเปนรอยละ 27.23

2. ความรนแรงของอบตเหตทางจราจรในแตละอบตเหต แสดงตามความรนแรงดงนคอกลมรถจกรยานยนต

พบวาจำานวนผปวยกลมนทงหมด 3,907 ราย ไดรบบาดแผลถลอก,ฉกขาด,ฟกชำาดำาเขยว 2,859 ราย คดเปนรอยละ 58.57 บาดเจบกระดกหก 672 ราย คดเปนรอยละ 13.77 บาดเจบทางสมอง 211 ราย คดเปนรอยละ 4.32 บาดเจบภายในจากการกระแทก (หนาทอง ทรวงอก) 54 รายคดเปนรอยละ 1.11 บาดเจบกระดกหกรวมกบ

บาดเจบภายในกระแทก 13 ราย คดเปนรอยละ 0.27 บาดเจบกระดกหกรวมกบบาดเจบทางสมอง 54 ราย คดเปนรอยละ 1.11 บาดเจบภายในจากการกระแทกรวมกบบาดเจบทางสมอง 19 ราย คดเปนรอยละ 0.39 บาดเจบกระดกหกรวมกบบาดเจบภายในจากการกระแทกและบาดเจบทางสมอง 5 ราย คดเปนรอยละ 0.10 ขอหลด 12 ราย คดเปนรอยละ 0.25 และเสยชวต 8 ราย คดเปนรอยละ 0.16กลมรถยนต

พบวาจำานวนผปวยทงหมด 361 ราย ไดรบบาดแผลถลอก,ฉกขาด,ฟกชำาดำาเขยว 258 ราย คดเปนรอยละ 5.29 บาดเจบกระดกหก 45 ราย คดเปนรอยละ 0.92 บาดเจบภายในจากการกระแทก 10 ราย คดเปนรอยละ 0.20 บาดเจบทางสมอง 38 ราย คดเปนรอยละ 0.78 บาดเจบกระดกหกรวมกบบาดเจบทางสมอง 9 ราย คดเปนรอยละ 0.18 และเสยชวต 1 ราย คดเปนรอยละ 0.02 กลมรถจกรยาน

พบวาจำานวนผปวยทงหมด 259 ราย ไดรบบาดแผลถลอก,ฉกขาด,ฟกชำาดำาเขยว 183 ราย คดเปนรอยละ 3.75 บาดเจบกระดกหก 42 ราย คดเปนรอยละ 0.86 บาดเจบทางสมอง 28 ราย คดเปนรอยละ 0.57 บาดเจบภายในจากการกระแทก 4 ราย คดเปนรอยละ 0.08 และเสย

19

ชวต 1 ราย คดเปนรอยละ 0.02 กลมคนเดนเทา

พบวาจำานวนผปวยทงหมด 338 ราย ไดรบบาดแผลถลอก,ฉกขาด,ฟกชำาดำาเขยว 233 ราย คดเปนรอยละ 4.77 บาดเจบกระดกหก 41 ราย คดเปนรอยละ 0.84 บาดเจบทางสมอง 52 ราย คดเปนรอยละ 1.07 บาดเจบภายในจากการกระแทก 5 รายคดเปนรอยละ 0.10 บาดเจบกระดกหกรวมกบบาดเจบทางสมอง 7 ราย คด

เปนรอยละ 0.14กลมพาหนะอน

พบวาจำานวนผปวยทงหมด 16 ราย สวนใหญเปนซาเลง มรถกอลฟ 1 ราย ซงความรนแรงของอบตเหตจราจรสวนใหญในกลมนรนแรงนอยคอ บาดแผลถลอก ฉกขาด ฟกชำาดำาเขยว รองลงมาคอบาดแผลกระดกหก ดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 2 จำานวนผปวยในความรนแรงของอบตเหตจราจรลกษณะเหต

ความรนแรง

จกรยานยนต(รอยละ)

รถยนต(รอยละ)

จกรยาน(รอยละ)

คนเดนเทา(รอยละ)

อนๆ*(รอยละ)

รวม(รอยละ)

บาดแผลถลอก,ฉกขาด,ฟกชำาดำาเขยว

2859(58.57)

258 (5.29) 183 (3.75) 233 (4.77) 15 (0.31)

3548 (72.69)

บาดแผลกระดกหก

672 (13.77) 45 (0.92)

42 (0.86)

41 (0.84)

1(0.02)

801 (16.41)

บาดเจบภายในจากการกระแทก

54 (1.11)

10 (0.20)

4 (0.08)

5(0.10)

0 73 (1.49)

บาดเจบทางศรษะ

211 (4.32) 38 (0.78)

28 (0.57)

52(1.07)

0 329 (6.74)

บาดแผลกระดกหก+บาดเจบภายในจากการกระแทก

13 (0.27)

0 0 0 0 13 (0.27)

บาดแผลกระดก

54(1.11)

9(0.18)

1(0.02)

7(0.14)

0 71 (1.45)

20

หก+บาดเจบทางสมองบาดเจบภายในจากการกระแทก+บาดเจบทางสมอง

19(0.39)

0 0 0 0 19 (0.39)

บาดแผลกระดกหก-บาดเจบภายในจากการกระแทก+บาดเจบทางสมอง

5 (0.10)

0 0 0 0 5(0.10)

ขอหลด 12(0.25)

0 0 0 0 12(0.25)

เสยชวต 8(0.16)

1(0.02)

1 (0.02)

0 0 10(0.20)

รวม 3907 (80.04)

361 (7.39) 259 (5.30) 338 (6.92) 16(0.33)

4881 (100)

3. บาดแผลกระดกหกไดศกษาถงตำาแหนงทกระดกหกพบวา

กระดกหกพบในผปวยทงหมด 801 ราย ตำาแหนง สะโพกถงปลายเทา พบมากทสด 250

ราย คดเปนรอยละ 31.21 รองลงมา กระดกตนแขนลงมาถงปลายมอ 225 ราย คดเปนรอยละ 28.09 ดงตารางท 3

ตารางท 3 จำานวนผปวยของกระดกหกชนดตางๆตำาแหนงทกระดกหก จำานวน (คน) รอยละตงแตหวไหลถงปลายมอ 226 28.21ตงแตสะโพกถงนวเทา 250 31.21เชงกราน 20 2.50

21

ไหปลารา 114 14.23ใบหนา 61 7.62ซโครง 34 4.24กระดกสนหลง 21 2.62กะโหลก 42 5.24ขอหลด 24 2.99รวมหลายๆตำาแหนง 9 1.12รวม 801 100

4. บาดเจบทางศรษะพบในผปวยทงหมด 329 ราย เปนการ

บาดเจบทางศรษะระดบเลกนอย 301 ราย ระดบ

ปานกลาง 292 ราย และระดบรนแรง 31 ราย ดงตารางท 4

ตารางท 4 จำานวนผปวยทบาดเจบศรษะจากสาเหตตางๆ

ลกษณะเหต

ระดบความรนแรง

จกรยานยนต(รอยละ)

รถยนต(รอยละ)

จกรยาน(รอยละ)

เดน(รอยละ)

อนๆ(รอยละ)

รวม(รอยละ)

บาดเจบทางศรษะเลกนอย

214 (65.04) 37 (11.25) 14 (4.26)

32(9.73)

2 (0.61)

299(90.88)

บาดเจบทางศรษะปานกลาง

10 (3.04)

0 0 0 0 10 (3.04)

บาดเจบทางศรษะรนแรง

16 (4.86)

3(0.91)

0 1(0.30)

0 20 (6.08)

รวม 240 (72.94) 40(12.56)

14 (4.26)

33(10.03)

2(0.61)

329(100)

วจารณ การศกษาผปวยทไดรบอบตเหตทางจราจร

22

พบวาขอมลทวไปของผปวยสวนใหญเปนเพศชายมากกวาเพศหญงในอตราสวน 2.73 : 1 โดยสวนใหญมอายอยในชวงวยรนนกเรยนนกศกษาและวยทำางานคลายกบการศกษาทโรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลกและโรงพยาบาลนพรตนราชธาน สวนใหญเกยวของกบรถจกรยานยนต อาจเปนเพราะวาผชายขบขรถจกรยานยนตมากกวาเพศหญง ซงอาจมพฤตกรรมการขบขทเสยงตออบตเหตได

สวนอวยวะทบาดเจบมากทสดพบวาคอ ขา ซงไมตางจากการศกษาทโรงพยาบาลนพรตนราชธานและโรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลกโดยพบวาไดรบบาดเจบทขามากทสด ในชวงเวลาของการมารกษาทหองอบตเหตและฉกเฉนนนพบวาชวงเวลา 16.00-24.00 เปนเวลาทผปวยมากทสด สวนในเรองความรนแรงไดประเมนจากอาการเบองตน ณ หองอบตเหตและฉกเฉน ซงผปวยบางรายอาจมความรนแรงของอบตเหตทแสดงมาภายหลงได ในสวนความรนแรงทางสมองนนไดถอตามระดบความรนแรงของการบาดเจบทศรษะ(Glasgow Coma Scale)ซงเปนทยอมรบโดยทวไป ความรนแรงสงสดคอเสยชวตซงมถง 8 ราย และสวนใหญมกเสยชวตกอนมาถงโรงพยาบาล โดยผปวยอบตเหตทไดรบบาดเจบศรษะสวนมากเปนกลมทขบขจกรยานยนต คอรอยละ 73.82

กระดกหกเปนกลมทพบมากเปนอนดบสองรองจากกลมทไดรบบาดเจบแผลถลอก ฉกขาด ฟกชำาซงพบมากทสดและความรนแรงนอยทสด ดงนนเมอเปรยบเทยบในแตละลกษณะอบตเหตแลว อบตเหตจกรยานยนตพบอบตการณกระดกหกมากทสดอยางเหนไดชด ตำาแหนงทกระดกหกพบไดมากทสดคอตงแตสะโพกถงนวเทา คอรอยละ 31.21

บาดเจบภายในกระแทกซงแบงเปนบาดเจบภายในชองทองและบาดเจบภายในชองอก เมอพจารณาตามปรมาณผปวยพบวาอบตเหตของ

จกรยานยนตมากทสดอตราการเสยชวตในผปวยอบตเหตจราจรท

หองฉกเฉน พบประมาณรอยละ 0.16 ซงมกเปนการเสยชวตกอนมาถงโรงพยาบาล และเปนทนาสงเกตวามการเสยชวตเพยง 8 รายเทานน ซงสามารถนำามาเปนคำาถามการวจยในเชงลกเพอหาลกษณะของผปวยกลมนทางระบาดวทยา เพอนำามาเปนขอมลในการปองกนการเสยชวตจากอบตเหตจราจรได

สรปการศกษาวเคราะหผปวยบาดเจบจาก

อบตเหตจราจรทมารบบรการทหองอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลภมพลอดลเดช บอ.พนอ ตงแตวนท 1 มกราคม พ.ศ. 2549 ถง 31 ธนวาคม พ.ศ. 2549 มจำานวนทงสน 4,881 ราย พบวามาใชบรการในชวงเวลา 16.00-24.00 น. มากทสด แตแตกตางกนไมมากนกในแตละชวงเวลา การบาดเจบจากอบตเหตทางจกรยานยนตพบมากทสด ผบาดเจบสวนใหญไมรนแรงมากมแผลถลอก แผลฉกขาด หรอเขยวชำา การบาดเจบทางศรษะพบมากทสดคอบาดเจบระดบเลกนอย สวนการบาดเจบภายในชองทองและทรวงอก พบมากผบาดเจบทใชจกรยานยนต

ขอจำากดการวจยการศกษาครงนเปนการศกษายอนหลง ซง

จดเรมตนนสามารถนำาไปปรบปรงและนำาไปศกษาวจยใหไดขอมลเพมขน ไดโดยการศกษาไปขางหนาเพอหาลกษณะปจจยเสยงทมผลตอการเกดอบตเหตจราจร เชน อาชพผบาดเจบ ประเภทผบาดเจบวาเปนผขบขหรอผโดยสาร การมใบอนญาตขบข การดมเครองดมแอลกอฮอล การไมใชหมวกนรภย ตลอดจนการมาโรงพยาบาลของผบาดเจบ การ

23

ปฐมพยาบาลและการดแลขณะนำาสง เพอจะไดวางแนวทางการปองกนและตงรบในการใหบรการแกผปวยทประสบอบตเหตทางจราจรอยางมประสทธภาพ ลดความสญเสยทงตอชวตและทรพยสนของประชาชนตอไป

บรรณานกรม1. อรพณ ทรพยลน,รพพร ปญจจาร,นพท

ไชยธรรม.พยง วรรณพนท. สถตสาธารณสข พ.ศ. 2546 พมพครงท 1.กรงเทพมหานคร :สามเจรญพานช; 2547

2. กาญจนย ดำานาคแกว.การบาดเจบรนแรงจากอบตเหตขนสงในชวงปใหม พ.ศ. 2547 และ 2548.วารสารวชาการสาธารณสข.2548 ม.ค.;(4) :216-24

3. เสาวนย ดมล ,กอบโชค วฒโชตวณชยกจ.ระบาดวทยาของผบาดเจบจากการขบขรถจกรยานยนตทมารบการรกษาในโรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก.วารสารอบตเหต.2547 พ.ค.;(23) :65-75

4. ไวยวฒ สหรญวงศ.ผปวยทไดรบบาดเจบจากอบตเหตทางจราจร ณ หองฉกเฉนโรงพยาบาลนพรตนราชธาน.วารสารโรงพยาบาลนพรตนราชธาน.2544 พ.ค.; (12) : 17-25

5. เพญศร จตนำาทรพย,พวงทอง องคะสวพลา.สถานการณรายงานการบาดเจบของ

ประเทศไทย พ.ศ.2542-2547.วารสารวชาการสาธารณสข.2548 ม.ค. ;(14) : 129-39

6. พงษพสทธ จงอดมสข,สาหราย เรองเดช.ผปวยอบตเหตและเจบปวยฉกเฉนในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต.วารสารวชาการสาธารณสข.2547 ม.ค.;(4): 226-37

7. ปรชา ศรทองถาวร,สบวงศ จฑาภสทธ ,อนนต ตณมขยกล.ศลยศาสตรอบตเหต 12 การดแลผปวยอบตเหตชวโมงแรกทหองฉกเฉน พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร เรอนแกวการพมพ ; 2547

8. สทธพร จตตมตรภาพ.การใหคำาปรกษาเพอปองกนอบตเหตจราจร.วารสารคลนก.2546 พ.ย.;(19):945-50

9. American College of Surgeons Committee, American College of Surgeons;Advanced trauma life support 7st edition :USA;2005

10. Susan L,Gin-Shaw,Robert C.Multiple trauma.In John A,Robert S,Ron M,editors.Rosen’s emergency Medicine concepts and clinical practice.Philadlphia:Mosby Elsevier;2006.p.300-306

24

สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบตามการรบรของพยาบาลในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต

เอมอร ขนเพชร พยาบาลวชาชพ 1

สดศร หรญชณหะ พย.ด 2

ขนษฐา นาคะ พย.ด 3

1แผนกงานอบตเหตฉกเฉน โรงพยาบาลบนนงสตา อ.บนนงสตา จงหวด ยะลา2ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

3 ผชวยศาสตราจารย ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร2E-mail sudsiri.h@psu.ac.th

ความเปนมา: การเกดเหตการณไมสงบในสามจงหวดชายแดนใตยอมกอใหเกดผบาดเจบจำานวนมาก พยาบาลตองชวยเหลอดแลภายใตขอจำากดของทรพยากร สมรรถนะการพยาบาลของพยาบาลจงสงทจำาเปนวตถประสงค: ศกษาระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบตามการรบรของพยาบาลในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต และเปรยบเทยบการรบรสมรรถนะระหวางพยาบาลทมความแตกตางกนในดานแผนกทปฏบตงาน ประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ การอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภย และความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถน รปแบบการวจย:การศกษาเชงบรรยาย กลมตวอยางเปนพยาบาลวชาชพในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต 245 ราย เครองมอทใช คอ แบบสอบถามสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ ผานการตรวจสอบโดยผทรงคณวฒ ทดสอบความเทยงสมประสทธแอลฟาของครอนบาไดคา .97 วเคราะหขอมลโดยใชสถตบรรยาย และทดสอบความแตกตางโดยใชสถตทดสอบท ผลการศกษา ระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ ของกลมตวอยาง อยในระดบปานกลาง (Χ= 3.45, S.D. = .91) กลมตวอยางทปฏบตงานตางแผนก มประสบการณ และไดรบการอบรมตางกนมการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบตางกนมนยสำาคญทางสถตทระดบ 0.01 (t = 3.65, t = - 5.50 และ t = - 4.407 ตามลำาดบ) สวนกลมตวอยางทมความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถนตางกน มการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบไมแตกตางกน สรปผล: ผลการศกษาสามารถนำามาเปนขอมลพนฐานนการพฒนาสมรรถนะของพยาบาลในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต

คำาสำาคญ: สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ,เหตการณความไมสงบสามจงหวดชายแดนภาคใต,พยาบาลในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต

25

AbstractCompetency Responding to Public Hazardous Events Perceived by Community Hospital

Nurses in Three Southern Border ProvincesAim-on Khunpech RN,1 Sudsiri Hirunchunha RN, DNS2 Kanittha Naka, RN,DNS3

1 Department of Trauma-Emergengy,Bunnnagsata Hospital ,Yala. 2Department of Surgical Nursing,Facultyof Nursing,Prince of Songkla University,Thailand.3Assistant Professor, Department of Surgical Nursing,Facultyof Nursing,Prince of Songkla University,Thailand. 2E-mail sudsiri.h@psu.ac.thBackgroud: Violent unrest situation appears to continue in Thailand's deep south. These unrest situations consequencely bring about huge numbers of traimatic patients. The traumatic injuries of affected persons are mostly severe. Nursing competency in emergency and traumatic injury management is important to provide a high quality of care under the limited resources.Objective: The purpose was to identify level of nursing competency in responding to public hazardous events perceived by community hospital nurses working in three southern border provinces. Additionally, comparisons of the competency among nurses who were different in working department, experience and public hazard training were conducted. Method: This study was descriptive research.The sample comprised 245 nurses who were working in community hospitals in three southern border provinces. A questionnaire was used as the study tool to evaluate the perception of the community nurses towards their competency concerning public hazardous events in three southern border provinces. while its reliability was tested yielding a value of .97. The data were analyzed using descriptive statistics and t-test Result: The overall nursing competency in responding to public hazardous events perceived by community hospital nurses in the three southern border provinces was at a moderate level (Χ= 3.45, S.D. = .91). Furthermore, the significant differences of the competency among nurses who were different in working department, experience and public hazard training were found (t = 3.65, t = -5.50 and t = -4.407 respectively, p < 0.01) However the different levels of Yawi/Malayu language proficiency among the nurses did not make differences in perceptions of their competency in responding to public hazardous events Conclusion:The results of this study could be employed as baseline information for future development of nursing competency in responding to public hazardous events among community hospital nurses working in the three southern border provinces.Key words: competency response to public hazardous events, public hazardous events, nurses in Three Southern Border Provinces

26

บทนำาจากสถานการณความไมสงบในสามจงหวด

ชายแดนภาคใต ไดแก จงหวดปตตาน ยะลา และนราธวาส ตงแต ป พ.ศ. 2547 ทำาใหประชาชนผบรสทธเสยชวตและไดรบบาดเจบเปนจำานวนมาก 1

สาธารณภยจากการกอการรายทเกดขนสงผลใหมผบาดเจบเกดการบาดเจบ ทพบบอย คอ บาดแผลจากแรงอด บาดเจบหลายระบบ ชอกจากการเสยเลอด อวยวะภายในฉกขาด กระดกหก และบาดแผลไฟลวก เปนตน ทำาใหผบาดเจบอยในภาวะฉกเฉนและวกฤตทงรางกาย และจตใจ 2 ผบาดเจบจะถกสงโรงพยาบาลชมชนใกลเคยงกบทเกดเหต เมอมผบาดเจบจำานวนมาก โรงพยาบาลจะตองประกาศใชแผนสาธารณภย เพอเปนแนวทางปฏบตแกบคลากรทกคนในโรงพยาบาล 3,4 พยาบาลทเขารวมปฏบตการพยาบาลสาธารณภยมกมาจากหลายแผนก โดยมบทบาทสำาคญ ในการดแลผบาดเจบ จำาแนกประเภทผบาดเจบ จดลำาดบการชวยเหลอ แกไขภาวะฉกเฉนและวกฤต เคลอนยาย และสงตอผบาดเจบ เปนตน 5,6 การปฏบตพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบในสามจงหวดชายแดนภาคใต พยาบาลตองเผชญกบปญหาการขาดแคลนอตรากำาลง อปกรณเครองมอชวยชวต เลอดและสารนำา รถสงตอ รวมถงตองเผชญกบความไมปลอดภยและหวาดกลวขณะปฏบตงาน นอกจากนพยาบาลตองใชกระบวนการตดสนใจ การแกปญหา การตดตอสอสาร และยงตองใชความละเอยดออนในการปฏบตการพยาบาล ตระหนกถงประเพณ วฒนธรรม วถการดำารงชวต ความเชอของผรบบรการเพอไมกอใหเกดความขดแยงหรอความแตกแยกขนระหวางโรงพยาบาล และประชาชนในพนท 7

พยาบาลทเขารวมทมในการปฏบตการพยาบาลสาธารณภยนน ตองมสมรรถนะหรอระดบ

ขดความสามารถดานความรและทกษะในการชวยเหลอผบาดเจบทอยในภาวะฉกเฉนและวกฤต และจดการกบผบาดเจบทมจำานวนมากไดอยางเหมาะสม เพราะสมรรถนะมความสำาคญในการบงบอกถงคณภาพการพยาบาลทใหแกผบาดเจบ 8 ถาหากพยาบาลมสมรรถนะสงผลถงความปลอดภยของผบาดเจบ และคณภาพการพยาบาลทผบาดเจบไดรบจากการศกษาสมรรถนะหลกของพยาบาลวชาชพงานอบตเหตฉกเฉนตามการรบรของพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขสามจงหวดชายแดนภาคใต พบวา พยาบาลวชาชพงานอบตเหตฉกเฉนมสมรรถนะหลกอยในระดบปานกลาง 7

การรบรสมรรถนะของพยาบาลมากหรอนอยยอมขนอยกบปจจยหลายประการ ไดแกการไดรบการอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภย ซงเปนการพฒนาความร ความสามารถในการปฏบตงาน เพมขดความสามารถ ยกระดบความรความสามารถเชงวชาการในการปฏบตงานทถกตองและทนสมย และจากการศกษาการปฏบตงานทผานมา พบวา การอบรมเพมเตมมความสมพนธกบสมรรถนะในการปฏบตงาน 9-11 ประสบการณในการปฏบตการพยาบาลสาธารณภยเปนอกปจจยหนงทมความสมพนธตอการรบรสมรรถนะของพยาบาล เนองจากประสบการณชวยใหบคคลมความร สามารถนำาประสบการณในอดตเปนขอมลในการคดวเคราะหพจารณาเหตผลอยางรอบคอบ ทจะตดสนใจแกปญหาไดอยางรวดเรว ซงการซอมแผนสาธารณภยเปนการฝกประสบการณการพยาบาลสาธารณภยของทมพยาบาล 6

นอกจากน เมอมการประกาศใชแผนสาธารณภยในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต พยาบาลมาจากหลายแผนกจะเขารวมทม

27

ปฏบตการพยาบาลสาธารณภย ซงไดแก พยาบาลทปฏบตงานในแผนกหองคลอด ผปวยใน อบตเหตฉกเฉน และผปวยนอก ซงพยาบาลทมาจากแผนกปฏบตงานทแตกตางกน จะมสมรรถนะในการปฏบตงานแตกตางกน 6 พยาบาลทมาจากแผนกอบตเหตฉกเฉน มบทบาทในการใหบรการพยาบาลผบาดเจบจากอบตเหตและเจบปวยอยางกะทนหนทอยในภาวะฉกเฉนและวกฤต และมบทบาทในการพยาบาลสาธารณภยตามมาตรฐานการปฏบตการพยาบาลบรการผปวยอบตเหตฉกเฉนโดยตรง ดงนนแผนกทปฏบตงานจะเปนอกปจจยหนงทมความเกยวของกบการรบรระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ จากการศกษา ประสบการณการปฏบตหนาทของพยาบาลในสถานการณความไมสงบในสามจงหวดชายแดนภาคใต พบวา พยาบาลแผนกอบตเหตฉกเฉนและหองคลอดซงใชอตรากำาลงพยาบาลรวมกนมความสามารถและประสบการณในการดแลผบาดเจบจากเหตการณความไมสงบอยเปนประจำา 12 ปจจยสำาคญอกประการ คอ ความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถน ประชาชนในสามจงหวดชายแดนภาคใตสวนใหญสอสารดวยภาษายาวหรอมลายทองถนทมลกษณะโดดเดนไปจากพนทอนในประเทศไทย 1 ความสามารถใชภาษาเปนคณลกษณะของพยาบาลทผรบบรการคาดหวง การพดสอสารภาษาเดยวกน สงผลใหเกดสมพนธภาพระหวางพยาบาลและผรบบรการ ซงมผลตอการรบรสมรรถนะการปฏบตการพยาบาล 13

ดงนน ผวจยจงมความสนใจศกษาระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบตามการรบรของพยาบาลในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต และเปรยบเทยบความแตกตางของการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ เมอจำาแนกโดยแผนกทปฏบตงาน ประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ การอบรม

เพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภย และความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถน เพอเปนขอมลพนฐาน ในการพฒนาคณภาพการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบของพยาบาลในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใตตอไป

วตถประสงคของการวจย1. ศกษาระดบสมรรถนะการพยาบาล

สาธารณภยจากเหตการณความไมสงบตามการรบรของพยาบาลในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต

2. เปรยบเทยบความแตกตางของการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบเมอจำาแนกโดย แผนกทปฏบตงาน ประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ การอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภย และความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถน

ประชากรและกลมตวอยางการศกษาครงนเปนการวจยเชงบรรยาย

(descriptive research) ประชากร เปนพยาบาลวชาชพ ทปฏบตงานในโรงพยาบาลชมชนสงกดกระทรวงสาธารณสขในสามจงหวดชายแดนภาคใต ไดแก จงหวดปตตาน ยะลา และนราธวาส 26 แหง พยาบาลทงหมด 915 คน กลมตวอยางเปนพยาบาลวชาชพแผนกผปวยใน แผนกหองคลอด แผนกอบตเหตฉกเฉน และแผนกผปวยนอกเลอกกลมตวอยางรอยละ 25 ของประชากร ไดเทากบ 245 คน คำานวณขนาดตวอยางแบบหลายขน (multi-stage sampling) รอยละ 25 ของกลมตวอยางแตละโรงพยาบาลและแตละแผนก สำาหรบการสมกลมตวอยาง

28

ใชหลกความนาจะเปน (probability sampling) โดยคำานงถงโอกาสททกหนวยของขอมลจะถกเลอก ทำาการสมกลมตวอยางแบบงาย (simple random sampling) ใชวธจบฉลากตวอยางแบบไมคนท

เครองมอทใชในการวจย1. แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลม

ตวอยาง2. แบบสอบถามสมรรถนะการพยาบาล

สาธารณภยจากเหตการณความไมสงบในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต ซงดดแปลงจากเครองมอของกรองไดและคณะ 14 ประกอบดวยสมรรถนะ 8 ดาน จำานวน 34 ขอ ไดแก ดานความรและทกษะ 5 ขอ ดานการใหความรวมมอ 3 ขอ ดานการตดสนใจ 5 ขอ ดานการมภาวะผนำา 6 ขอ ดานการวเคราะหปญหาและแกปญหา 3 ขอ ดานการทำางานเปนทม 2 ขอ ดานการสอสาร 5 ขอ และดานวฒนธรรม 5 ขอ คำาถามเปนมาตรสวนประมาณคา 5 ระดบ คะแนน 1 หมายถง สามารถปฏบตกจกรรมนนในระดบนอยทสด และคะแนน 5 สามารถปฏบตในระดบมากทสด การแปลผลโดยแบงระดบสมรรถนะเปน 3 ระดบ และแปลผลตามเกณฑคาเฉลยดงน คะแนน 1-2.33 หมายถง มสมรรถนะอยในระดบตำา คะแนน 2.34-3.67 มสมรรถนะอยในระดบปานกลาง และคะแนน 3.68-5.00 มสมรรถนะในระดบสง

ผวจยไดนำาเครองมอไปตรวจสอบความตรงตามเนอหาจากผทรงคณวฒจำานวน 3 ทาน และตรวจสอบความเทยงของเครองมอ โดยนำาไปทดลองกบกลมตวอยางทมลกษณะคลายคลงกบประชากรทศกษา จำานวน 25 ราย และนำาแบบสอบถามตรวจสอบหาความเทยงไดคาสมประสทธแอลฟาของครอนบาค .97

การเกบรวบรวมขอมลผวจยรวบรวมขอมล ตามขนตอนดงน1. ขออนญาตเกบขอมลโดยผานคณะ

กรรมการจรยธรรมของคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2. ขออนญาตเกบขอมล โดยทำาหนงสอขออนญาตถงผอำานวยการโรงพยาบาลชมชนสงกดกระทรวงสาธารณสข 26 แหง ในจงหวดปตตาน ยะลา และนราธวาส

3. ประสานงานกบหวหนากลมการพยาบาล เพอชแจงวตถประสงค การพทกษสทธของกลมตวอยางและขออนญาตเกบขอมล

4. สงแบบสอบถามใหกลมตวอยาง โดยสงผานหวหนากลมการพยาบาลทางไปรษณย และขอแบบสอบถามคนภายใน 2 สปดาห

5. ตรวจสอบความถกตองและสมบรณของขอมลกอนนำามาวเคราะหทางสถต

การวเคราะหขอมลประมวลผลขอมลโดยใชโปรแกรมสำาเรจรป

และวเคราะหขอมลโดยใชสถตดงตอไปน1. วเคราะหขอมลทวไปและระดบสมรรถนะ

การพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบตามการรบรของกลมตวอยาง วเคราะหโดยการแจกแจงความถ หาคารอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน

2. วเคราะหเปรยบเทยบความแตกตางของการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบของกลมตวอยาง เมอจำาแนกตามปจจยทศกษาโดยใชสถตทดสอบท (t-test)

ผลการศกษา1. ขอมลทวไปของกลมตวอยาง

29

กลมตวอยาง สวนใหญเปนเพศหญง (รอยละ 93.9) มอายเฉลย 37.17 ป (S.D. = 5.95) สวนใหญนบถอศาสนาอสลาม (รอยละ 52.7) จบการศกษาระดบปรญญาตร (รอยละ 98.2) มประสบการณในตำาแหนงพยาบาลวชาชพเฉลย 6.6 ป (S.D. = 5.02) ปฏบตงานตดตอกนในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต เฉลย 10.5 ป (S.D. = 5.97) สวนใหญมประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณไมสงบ (รอยละ 86.1) กลมตวอยางสวนใหญไมไดรบการอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภยในรอบ 3 ปทผานมา (รอยละ 55.1) สวนความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถน กลมตวอยางสวนใหญสามารถสอสารได (รอยละ 93.9)

2. ระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบตามการรบรของกลมตวอยาง

ระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบตามการรบรของกลมตวอยาง โดยรวมอยในระดบปานกลาง (Χ = 3.45, S.D. = .91) สวนรายดาน พบวา กลมตวอยางมระดบสมรรถนะอยในระดบสง คอ สมรรถนะดานการใหความรวมมอ (Χ = 3.82, S.D. = .85) และสมรรถนะดานวฒนธรรม (Χ = 3.73, S.D. = .91) สวนสมรรถนะทอยในระดบตำาสด คอ สมรรถนะดานการมภาวะผนำา (Χ = 3.19 , S.D. = .79) และสมรรถนะดานการวเคราะหปญหาและแกปญหา (Χ = 3.215 , S.D. = .75) (ตาราง 1)

ตาราง 1 ระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณไมสงบในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวด

ชายแดนภาคใตของกลมตวอยาง โดยรวมและรายดาน (N = 245)

สมรรถนะ Χ S.D. ระดบ1. สมรรถนะดานความรและทกษะ 2. สมรรถนะดานการใหความรวมมอ3. สมรรถนะดานการตดสนใจ 4. สมรรถนะดานการมภาวะผนำา5. สมรรถนะดานการวเคราะหปญหาและแกปญหา 6. สมรรถนะดานการทำางานเปนทม7. สมรรถนะดานการสอสาร8. สมรรถนะทางวฒนธรรม

3.383.823.363.193.213.613.333.73

.82

.85

.79

.79

.75

.74

.77

.91

ปานกลางสง

ปานกลางปานกลางปานกลางปานกลางปานกลาง

สงสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยโดยรวม 3.45 .91 ปานกลาง

3. เปรยบเทยบความแตกตางของการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ เมอจำาแนกโดย แผนกทปฏบตงาน

ประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ การอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภย และความสามารถในการสอสารภาษายา

30

วหรอมลายทองถนของกลมตวอยางผลการวเคราะหเปรยบเทยบความแตกตาง

ของการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ เมอจำาแนกโดยแผนกทปฏบตงาน ซงแบงเปนกลมตวอยางทปฏบตงานแผนกอบตเหตฉกเฉน ไดแก กลมตวอยางทปฏบตงานแผนกอบตเหตฉกเฉนและหองคลอด เนองจากโรงพยาบาลชมชนใชอตรากำาลงพยาบาลรวมกนระหวางแผนกอบตเหตฉกเฉนกบหองคลอด และไมใชแผนกอบตเหตฉกเฉน ซงไดแก กลมตวอยางจากแผนกผ

ปวยนอกและผปวยใน การรบรระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ มความแตกตางกนตามแผนกทปฏบตงาน ประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ และการอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภยอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ 0.01 สวนกลมตวอยางทมความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถนตางกนมการรบรระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบไมตางกน (ตาราง 2)

ตาราง 2เปรยบเทยบความแตกตางของการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบของกลมตวอยาง ดานแผนกทปฏบตงาน ประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ การอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภย และความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถน (N = 245)

ปจจยทเกยวของ N Χ S.D. t1. แผนกทปฏบตงาน

อบตเหตฉกเฉนและหองคลอดผปวยนอกและผปวยใน

2. ประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ

1-4 ครงมากกวา 4 ครง

3.การอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภยไมไดรบไดรบ

4.ความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถนไมไดได

132113

123122

132111

16229

3.553.14

3.263.62

3.303.59

3.343.45

.55

.46

.49

.49

.49

.51

.44

.53

3.657**

-5.509**

-4.407**

-0.788

**p < .01

31

อภปรายผล1. ระดบสมรรถนะการพยาบาล

สาธารณภยจากเหตการณความไมสงบตามการรบรของพยาบาลในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต

ผลการศกษา พบวา ระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบโดยรวมตามการรบรของกลมตวอยางอยในระดบปานกลาง ทงนสามารถอธบายไดวา การปฏบตการพยาบาลชวยชวตผบาดเจบทมปญหาซบซอนจากระเบด อาวธสงคราม พยาบาลตองใชความรและทกษะทเฉพาะในการทำาหตถการทซบซอนในเวลาจำากดและรวดเรว พยาบาลตองปฏบตการพยาบาลใหผบาดเจบไดรบความปลอดภยภายใตทรพยากรจำากด เชน อปกรณทางการแพทย รถสงตอ อตรากำาลงของพยาบาล เปนตน การปฏบตพยาบาลทซบซอนภายใตอตรากำาลงของพยาบาลทมอยไมเพยงพอกบจำานวนผบาดเจบทเขามารบการรกษา อกทงเหตการณไมสงบยงเกดขนอยางตอเนอง พยาบาลจงตองปฏบตงานภายใตความกดดน สงผลตอสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภย จงทำาใหกลมตวอยางประเมนตนเองอยในระดบปานกลาง สอดคลองกบการศกษาสมรรถนะหลกของพยาบาลวชาชพงานอบตเหตและฉกเฉนตามการรบรของพยาบาลในโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขสามจงหวดชายแดนภาคใต พบวา สมรรถนะหลกของพยาบาลวชาชพงานอบตเหตและฉกเฉนในโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขสามจงหวดชายแดนภาคใต โดยรวมอยในระดบปานกลาง เนองจากการปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉนพยาบาลตองเผชญกบความเครยดและความกดดนหลายดานไดแกภาระงานทเพมขน การบาดเจบหม การรกษาผปวยจำานวนมากในเวลาจำากด เปนตน7

จากผลการศกษาเมอพจารณาระดบ

สมรรถนะรายดาน พบวา กลมตวอยางมระดบสมรรถนะรายดานอยในระดบสง คอ ดานการใหความรวมมอ และดานวฒนธรรม (ตาราง 1) กลมตวอยางมสมรรถนะดานการใหความรวมมอระดบสง อธบายไดวา กลมตวอยางมการประสานงานในการดแลผบาดเจบจากเหตการณความไมสงบในสามจงหวดชายแดนภาคใตอยางตอเนอง ตลอดระยะเวลาสามปทผานมา ทำาใหเจาหนาทหลายฝายทงหนวยงานภายในและภายนอกโรงพยาบาล มการตดตอประสานงานขอความรวมมอในการชวยเหลอดแลผบาดเจบ ญาต และชมชน หรอเมอเกดเหตการณอนทตองขอความรวมมอ หรอตองตดตอประสานงานเมอตองการความชวยเหลอดานความปลอดภย อปกรณ รถสงตอหรออตรากำาลง เปนตน กลมตวอยางมบทบาทในการใหความรวมมอในการปฏบตตามแผนสาธารณภย ทำาใหมการรบรสมรรถนะดานนอยในระดบสง

สำาหรบระดบสมรรถนะดานวฒนธรรม พบวามระดบสงเชนกน อธบายไดวา กลมตวอยางมประสบการณในตำาแหนงพยาบาลวชาชพ เฉลย 6.6 ป (S.D. = 5.02) มระยะเวลาปฏบตงานในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต เฉลย 10.5 ป (S.D. = 5.97) การปฏบตงานอยในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต เปนระยะเวลานานทำาใหเกดการเรยนรวถชวตความเปนอย เขาใจภาษาและวฒนธรรม กลมตวอยางสวนใหญมความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถนได (รอยละ 93.9) ทำาใหกลมตวอยางรบรวาสามารถปฏบตการพยาบาลตอบสนองความตองการของผบาดเจบ ญาต และชมชน ตามขนบธรรมเนยมประเพณและวฒนธรรมในสามจงหวดชายแดนภาคใต นอกจากนจากประเดนความแตกตางทางวฒนธรรมถกนำามาเปนประเดนความขดแยงของการเกดเหตการณความไมสงบในสามจงหวดชายแดน

32

ภาคใตอยเสมอ 15 รฐบาลจงไดนำาประเดนทางวฒนธรรมเปนประเดนหนงในการแกปญหาสามจงหวดชายแดนภาคใต โดยพยายามจดทำายทธศาสตรในการแกปญหาระดบประเทศหลายรปแบบ เพอลดความขดแยง เชน การจดอบรมใหความรเกยวกบประเพณ วฒนธรรม และภาษาการสอสารใหกบขาราชการทปฏบตงานในพนทสามจงหวดชายแดนภาคใต16 ดงนนจงทำาใหรบรระดบสมรรถนะทางวฒนธรรมอยในระดบสง

สวนการรบรสมรรถนะรายดาน ทอยในระดบตำาสดคอ ดานการมภาวะผนำา และดานการวเคราะหปญหาและแกปญหา สำาหรบดานภาวะผนำา ทมคะแนนเฉลยตำาสด อธบายไดวา เหตการณความไมสงบทเกดขนในสามจงหวดชายแดนภาคใตไดสรางความหวาดกลวใหกบผปฏบตงาน การนำาทมปฏบตการพยาบาลขณะมเหตการณไมสงบทมความยงยากซบซอนและเกยวของกนหลายหนวยงาน ทงภายในและภายนอกโรงพยาบาล กลมตวอยางไมสามารถแสดงภาวะผนำาในการแกปญหาเฉพาะหนาบางสถานการณไดดในขณะปฏบตการพยาบาล เชน การเกดการชมนมประทวง หรอเกดความวนวายของประชาชนขณะมผบาดเจบเขารกษาทโรงพยาบาล เปนตน ดงนนจงทำาใหระดบสมรรถนะทางดานภาวะผนำาตามการรบรของกลมตวอยางมคาคะแนนเฉลยตำาสด

ระดบสมรรถนะทางดานการวเคราะหปญหาและแกปญหา มคะแนนเฉลยตำาสดเชนกน เนองจากผบาดเจบมลกษณะการบาดเจบทหลากหลายและรนแรง อกทงมจำานวนมากเหตการณทเกดขนสงผลกระทบตอการขาดแคลนอตรากำาลงของพยาบาล อปกรณทางการแพทย รถสงตอ 17,18

พยาบาลตองเผชญกบการปฏบตการพยาบาลทตองการความเรงดวน เชน แกปญหาเฉพาะหนาเมอขาดแคลนอปกรณหรอรถสงตอไมเพยงพอ เปนตน การ

ปฏบตงานจงเปนไปในลกษณะมงงานเปนหลก (task oriented) เพอผบาดเจบไดการชวยเหลออยางรวดเรว ทำาใหกลมตวอยางไมมโอกาสพฒนาทกษะการวเคราะหปญหาและแกปญหาจากการปฏบตการพยาบาลรวมถงผลกระทบจากเหตการณความไมสงบ นอกจากนจากการศกษา พบวากลมตวอยางไมมประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณไมสงบ (รอยละ 13.9) และกลมตวอยางสวนใหญไมเคยอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภยในรอบสามปทผานมา (รอยละ 55.1) ทำาใหกลมตวอยางมการรบรระดบสมรรถนะดานการวเคราะหปญหาและแกปญหาอยในระดบตำา

2. เปรยบเทยบความแตกตางของการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบของกลมตวอยางในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต เมอจำาแนกโดย แผนกทปฏบตงาน ประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ การอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภย และความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถน

ผลการศกษา พบวา การรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภย จากเหตการณความไมสงบของกลมตวอยางมความแตกตางตามแผนกปฏบตงานโดยแผนกอบตเหตฉกเฉน ไดแก กลมตวอยางทปฏบตงานแผนกอบตเหตฉกเฉนและหองคลอด และไมใชแผนกอบตเหตฉกเฉน ซงไดแก กลมตวอยางจากแผนกผปวยนอกและผปวยใน อยางมนยสำาคญทางสถต (p < 0.01) โดยกลมตวอยางทปฏบตงานแผนกอบตเหตฉกเฉนและหองคลอดมสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบสงกวากลมตวอยางทปฏบตงานแผนกผปวยนอกและผปวยใน (ตาราง 2) ทงนอธบายไดวา ลกษณะการปฏบตงานของพยาบาลในโรงพยาบาลชมชนพยาบาลในแผนกอบตเหตฉกเฉน และหองคลอด พยาบาลกลมนม

33

ความคนเคยในการเผชญกบสถานการณสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบอยางตอเนองมากกวาแผนกผปวยในและแผนกผปวยนอกทเขารวมทมเมอมการประกาศใชแผนสาธารณภย จากการศกษาประสบการณการปฏบตหนาทของพยาบาลในสถานการณความไมสงบในสามจงหวดชายแดนภาคใตจากการสมภาษณพยาบาลทปฏบตงานในโรงพยาบาลชมชน พบวา พยาบาลทปฏบตงานในแผนกอบตเหตฉกเฉนมความคนเคยกบการปฏบตงานในสถานการณความไมสงบ ทำาใหมประสบการณ และเรยนรในการปฏบตงานในสถานการณความไมสงบ 12 กลมตวอยางทปฏบตงานในแผนกอบตเหตฉกเฉนและหองคลอดจงมระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบสงกวากลมตวอยางจากแผนกผปวยนอกและผปวยใน

การรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบของกลมตวอยางมความแตกตางกนตามประสบการณการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ (ตาราง 2) เนองจากประสบการณเปนรปแบบหนงของการเรยนรทมผลใหบคคลมสมรรถนะในเรองนนเพมขน 19 การมประสบการณมากทำาใหเกดการเรยนรจากประสบการณในอดต และนำามาปรบใชในการปฏบตงาน จากการศกษาประสบการณของพยาบาลในการปฏบตงานขณะเกดสาธารณภย พบวา พยาบาลนำาประสบการณในอดตมาบรหารจดการ แกปญหาและเปนขอมลประกอบการตดสนใจในการดแลผปวยจากเหตการณสาธารณภย 20,22 นอกจากนยงมการศกษาปจจยทมอทธพลตอสมรรถนะของพยาบาลวชาชพ ทพบวาประสบการณมความสมพนธกบสมรรถนะของพยาบาลวชาชพ 23

นอกจากน การรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบของ

กลมตวอยางมความแตกตางกนตามการไดรบการอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภย โดยกลมตวอยางทไมไดรบการอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภย มการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบนอยกวากลมตวอยางทไดรบการอบรมเพมเตมเกยวกบการพยาบาลสาธารณภย (ตาราง 2) การอบรมเพมเตมเปนวธการเพมพน ความร ทกษะความชำานาญ ของบคคล การอบรมเปนการพฒนาความรความสามารถในการปฏบตงาน ทำาใหบคคลมความเขาใจถงวธการปฏบตงานทถกตองและทนสมย 10 การฝกอบรมเปนเครองมอสำาคญในการเปลยนแปลงพฤตกรรมและเพมประสทธภาพในการปฏบตงาน จากการศกษาสมรรถนะของพยาบาลวชาชพ พบวา การศกษาอบรมมความสมพนธกบสมรรถนะของพยาบาลวชาชพ 10 เชนเดยวกบการศกษาการประเมนสมรรถนะและการพฒนาสมรรถนะในการทำางานของ วลสน 24 ศกษาโดยการจดหลกสตรฝกอบรมเพอพฒนาสมรรถนะพยาบาล พบวา การอบรมทำาใหผทเขารบการอบรมมระดบสมรรถนะสงขน

สวนกลมตวอยางทมความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถนแตกตางกน มการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ (ตาราง 2) อธบายไดวา อาจเนองมาจากในการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบพนทสามจงหวดชายแดนใต กลมตวอยางปฏบตการพยาบาลสาธารณภยดานการสอสารทหลากหลาย นอกเหนอจากสอสารดวยการพดภาษายาวหรอมลายทองถนเพยงดานเดยว เชน การสอสารโดยการใชสญลกษณปายผกขอมอในการจำาแนกประเภทผบาดเจบ การบนทกขอมล เปนตน นอกจากนการพยาบาลสาธารณภย จำาเปนตองมสมรรถนะดานอนรวมดวย เชน การใชความร ทกษะ การใชอปกรณเครองมอทางการแพทย การทำางาน

34

เปนทม การตดสนใจ การสงตอผบาดเจบ เปนตน ถงแมวา จากการศกษากลมตวอยางสวนใหญสามารถสอสารภาษายาวหรอมลายทองถนได และมระยะเวลาปฏบตงานในโรงพยาบาลชมชนนาน จงทำาใหการรบรสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบของกลมตวอยางไมแตกตางตามความสามารถในการสอสารภาษายาวหรอมลายทองถน

ขอเสนอแนะการนำาผลงานวจยไปใช1. ผบรหารควรมทบทวนแผนสาธารณภย

จากเหตการณความไมสงบในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต โดยกำาหนดบทบาทหนาทของพยาบาลทชดเจนในการชวยชวตและดแลผบาดเจบและครอบครว สำาหรบบทบาทหนาทอน เชน การประสานงานกบเจาหนาทของรฐ การประสานงานหรอทำาความเขาใจกบผประทวงหรอกลมชมนม การประสานงานขอความชวยเหลอ เปนตน ควรกำาหนดใหบคคลอนทไดรบการฝกมาปฏบตหนาทแทนเพอลดภาระและความเครยดของพยาบาล

2. ผบรหารควรมแผนการพฒนาการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบกบพยาบาลทกคน เนองจากพยาบาลทกคนในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใตมโอกาสทจะตองผลดกนหมนเวยนชวยเหลอผบาดเจบตามแผนสาธารณภยของโรงพยาบาล

3. ผบรหารควรกำาหนดเนอหาการอบรมการพยาบาลสาธารณภยสอดคลองกบลกษณะการบาดเจบของผบาดเจบจากเหตการณความไมสงบสามจงหวดชายแดนภาคใต และใหครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ และจตวญญาณของผรบบรการและครอบครว รวมถงมรปแบบการพฒนาพยาบาลทหลาก

หลายเพอใหพยาบาลทกคนไดมโอกาสรบการอบรม4. ผบรหารควรพฒนาระบบการประเมน

สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบสามจงหวดชายแดนภาคใตของพยาบาลโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนใตและพฒนาสมรรถนะของพยาบาลเปนระยะอยางตอเนอง

ขอเสนอแนะการทำาวจยครงตอไป1. ศกษาปจจยทมความสมพนธหรอปจจย

ทำานายทมผลตอระดบสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบในโรงพยาบาลชมชนสามจงหวดชายแดนภาคใต เพอเปนขอมลในการพฒนาสมรรถนะใหกบพยาบาล

2. ศกษาพฒนารปแบบของแผนสาธารณภยรบผบาดเจบจากเหตการณความไมสงบในสามจงหวดชายแดนภาคใตเพอใหแผนสอดคลองกบบรบทของสามจงหวดชายแดนภาคใตทมขอจำากดของทรพยากรบคคลและอปกรณเครองใช

3. ศกษาผลลพธของการปฏบตการพยาบาลสาธารณภยจากเหตการณความไมสงบ โดยการศกษากลมผรบบรการและครอบครวเพอเปนการพฒนาคณภาพการพยาบาลตอไป

เอกสารอางอง1. สทศน ศรวไล. Share experience:

Narathivat hospital. ใน: ชศกด ปรพฒนานนท, บญประสทธ กฤตยประชา, มณฑรา ตณฑนช, นพวรรณ โอสถากล, บรรณาธการ. Update surgery and disaster medicine. สงขลา: ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร;2548:145-165.

35

2. สมชาย จกรพนธ. การบรรยายพเศษเรองนโยบายกรมสขภาพจตในการพฒนางานสขภาพจตเพอดแลประชาชนในสถานการณรนแรง 3 จงหวดชายแดนใต. เอกสารประกอบคำาบรรยายเรองการสรางเสรมความหยนตวเพอรองรบวกฤตสขภาพจตแกบคลากรทเกยวของในพนทนำารอง วนท 29-31 มนาคม 2549. นนทบร: กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข;2549.

3. อบล ยเฮง. ER Preparedness for Disaster. เอกสารการประชมวชาการเวชศาสตรฉกเฉน ครงท 5 เตรยม ER รบภยใหมในสบปหนา วนท 29 สงหาคม-2 กนยายน 2548. กรงเทพมหานคร: สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข รวมกบ ศนยกชพนเรนทร โรงพยาบาลราชวถ;2548.

4. Gossman WG, Gossman SL, Plantz SH, Lrenzo N. Emergency nursing review. 2nd ed. New York: McGraw-Hill;2006: 16-18.

5. บญเลศ จลเกยรต. การบหารจดการภาวะฉกเฉนทเปนอบเหตหมใ ใน: สดดาพรรณ ธญจรา วนดา ออประเสรฐศกด, บรรณาธการ. การพยาบาลฉกเฉนและอบตภยหม. กรงเทพมหานคร: สามเจรญพาณชย จำากด;2546:493-504.

6. Stanley JM. Disaster competency development and integration in nursing education. In: Halpern JS, Chaffee MW, editors. Disaster management and response Philadelphia (PA): W.B. Saunders;2005:453-467.

7. กฤตยา แดงสวรรณ. สมรรถนะหลกของ

พยาบาลวชาชพงานอบตเหตและฉกเฉนตามการรบรของพยาบาลในโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขสามจงหวดชายแดนภาคใต. [สารนพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาบรหารการพยาบาล]. สงขลา: มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2550.

8. Kelly-Thomas KJ. Competence: The outcome of assessment and development. 2nd ed. New York: Lippicott;1998:73-92.

9. นาร แซอง. ปจจยทมอทธพลตอสมรรถนะของพยาบาลวชาชพโรงพยาบาลศนยสงกดกระทรวงสาธารณสข. [วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาบรหารการพยาบาล]. กรงเทพมหานคร: จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2543.

10. กลวด อภชาตบตร, สมใจ ศระกมล. สมรรถนะของพยาบาลวชาชพ. วจยพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม;2547.

11. Fey MK, Miltner RS. A competency-based orientation program for new graduate nurses. J Nurs Admin 2000;30(3):126-132.

12. สนย เครานวล. ประสบการณการปฏบตหนาทของพยาบาลในสถานการณความไมสงบในสามจงหวดชายแดนภาคใต. [วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผใหญ]. สงขลา: มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2551.

13. Jeska SB. Competence assessment models and methods. In Kelly-Thomas KJ, editors. Clinical & nursing staff development. 2nd ed. New York:

36

Lippicott;1998:121-144.14. กรองได อณหสต, เครอขายพยาบาล

อบตเหต. ความสามารถเชงสมรรถนะหลกของพยาบาลหนวยอบตเหตฉกเฉน. ม.ป.ท.;2549 .

15. คเชนทร ปนสวรรณ. ระบาดวทยาของการใชระเบดเปนอาวธอานภาพทำาลายลางสง. ใน: ชศกด ปรพฒนานนท, บญประสทธ กฤตยประชา, มณฑรา ตณฑนช, นพวรรณ โอสถากล, บรรณาธการ. Update surgery and disaster medicine สงขลา: ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร;2548:59-103.

16. สำานกงานขาราชการพลเรอน.คำาจำากดความและรายละเอยดสมรรถนะ (Competency) สำาหรบตำาแหนงในขาราชการพลเรอน. เอกสารประกอบการสมมนาเรอง สมรรถนะของขาราชการ วนท 31 มกราคม 2548. กรงเทพมหานคร: สำานกงานขาราชการพลเรอน;2548.

17. ประชา ชยาภม. Mass casualty: Experience in Yala Hospital. เอกสารประกอบการประชมวชาการเวชศาสตรฉกเฉน ครงท 4 Advanced life support for doctor – nurse in ER & EMS วนท 12-16 กรกฎาคม 2547. กรงเทพมหานคร: สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขรวมกบศนยกชพนเรนทรโรงพยาบาลราชวถ; 2547.

18. สรรพงษ ฤทธรกษา. การจดการระบบการแพทยและสาธารณสขในสถานการณความไมสงบในจงหวดยะลา. วารสารวชาการเขต.2548;12:16(1): 79-91.

19. ณรงควทย แสนทอง. การบรหารงานทรพยากรมนษยสมยใหม ภาคปฏบต (พมพครงท 3). กรงเทพมหานคร: เอช อา เซนเตอร;2547.

20. ขนษฐา อรญดร, อาภรณ เชอประไพศลป, ไขแสง โพธโกสม. ประสบการณการดแลและการบรหารจดการของพยาบาลขณะเกดภาวะวกฤตนำาทวมของพยาบาลโรงพยาบาลหาดใหญ. วารสารสภาการพยาบาล 2548;20(2):44-62.

21. สนนทา ลกษธตกล. ประสบการณของพยาบาลในการปฏบตงานกรณธรณพบตภยในโรงพยาบาลของจงหวดพงงา. [วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผใหญ]. สงขลา: มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2549.

22. สภค คชรตน. ประสบการณการดแลผปวยของพยาบาลขณะเกดภาวะวกฤตนำาทวมหาดใหญ: กรณศกษาโรงพยาบาลสงขลานครนทร. [วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผใหญ]. สงขลา: มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2547.

23. เตอนใจ พทยาวฒนชย. ปจจยทมอทธพลตอสมรรถนะพยาบาลวชาชพโรงพยาบาลมหาวทยาลย. [วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาบรหารการพยาบาล]. ขอนแกน: มหาวทยาลย ขอนแกน; 2548.

24. Wilson GG. Competence assessment and development at work in the army. In: Kelly-Thomas, KJ, editors. Clinical & nursing staff development. 2nd ed. New York: Lippincott; 1998:143-144.

37

Review Articles / บทฟนฟวชาการ ภาวะฉกเฉนของความผดปกตของเกลอแรในรางกาย (Electrolyte

disturbance emergency)

นพ. ครองวงศ มสกถาวรหนวยเวชศาสตรฉกเฉน ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ความผดปกตของเกลอแรในรางกายเปนภาวะทพบบอยในหองฉกเฉน อาการแสดงของความผดปกตตางๆ มตงแตไมมอาการ อาจทำาใหเกดความทพลภาพแกผปวย หรอทำาใหผปวยเสยชวตไดในเวลาอนสน การดแลรกษาผปวยทมภาวะดงกลาว โดยทวไปจะตองใชผลการตรวจทางหองปฏบตการในการยนยนการวนจฉย และตดตามการรกษา นอกเหนอจากการดอาการทางคลนกเสมอ

โซเดยม (Sodium, Na)

การรกษาสมดลยของความเขมขนของเกลอโซเดยมถกควบคมโดยการซมผานของนำาเขา-ออกระหวาง compartment ทง 3 โดยอาศยการทำางานของระบบฮอรโมน Renin-Angiotensin-Aldosterone ซงถกสรางจาก ไต, ปอด, ตอมหมวกไต ตามลำาดบ และ Antidiuretic hormone (ADH, vasopressin, arginine vasopressin) โดย ADH จะทำาหนาทใหไตกกเกบนำาไว โดยมตวกระตนทสำาคญคอภาวะ volume depletion แตในภาวะอนๆ กสามารถกระตนการหลง ADH ได ดงจะกลาวตอไป

ภาวะโซเดยมตำา (Hyponatremia)

Hyponatremia คอภาวะทมระดบโซเดยมใน

เลอดตำากวา 135 mmol per litre เปนภาวะความผดปกตของ Electrolyte ทพบไดบอยทสดในผปวยใน 1 และ Mild hyponatremia (130-135 mmol/l)พบได 15-22% ของผปวย Ambulatory2

โดยทวไปภาวะ Hyponatremia สวนใหญเกดจากม free water ในรางกายมากเกนกวาทไตจะขบออกได เกดภาวะ Hypo-osmolarity และ Hypotonicity

มบางภาวะทม hypotonicity แต hyperosmolarity เชนในภาวะ Hyperglycemia หรอไดรบ mannitol Hyperosmolarity จะทำาใหนำาออกนอก cell ทำาใหเจอจาง โซเดยม คาความเขมขนของโซเดยมทแทจรงในภาวะ hyperglycemia จะ correct โดยเพมคาความเขมขนของโซเดยม 1.6 mmol/l ในทกๆ 100 mg/dl ของ serum glucose ทเพมขนจาก 100 mg/dl3

Pseudohyponatremia เกดจากภาวะทวดคาความเขมขนของโซเดยมไดตำากวาความเปนจรง (ซงอาจปกต) จากการมภาวะ Hyperlipidemia หรอ hyperproteinemia ไปรบกวนการตรวจวด ซงกรณนพบไดนอยลงมาก เนองจากเทคโนโลยการตรวจวดดขน

ในทนจะขอพดถง hypoosmolar hyponatremia เปนหลก แตในการดแลผปวยทาง

38

คลนก ตองแยกภาวะ Hyperosmolarity ออกไปกอนเสมอ

อาการและอาการแสดงทางคลนกสวนใหญเกดอาการแสดงทางระบบประสาท

เปนหลก การทผปวยจะเกดอาการอนเนองมาจาก Hyponatremia หรอไมนน ขนอยกบ ระดบของโซเดยม และ อตราการลดตำาลง ถาระดบโซดยมตำามาก หรอ ลดตำาอยางรวดเรว (เชน ในเวลาเปนชวโมง) ผปวยกจะมอาการมาก โดยทวไปถาระดบคาความเขมขนของโซเดยม สงกวา 125 mmol/l มกไมคอยทำาใหเกดอาการ อาการทจะมไดคอ Headache, nausea, vomiting, anorexia, muscle cramps, lethargy, restlessness, disorientation ถาอาการรนแรง อาจม seizures, coma, permanent brain damage, respiratory arrest, brain-stem herniation และเสยชวตได1

การรกษาภาวะ Hyponatremia

ความรบดวนในการรกษาขนกบอาการและความรนแรงของอาการ ถามอาการมาก การรกษากตองรวดเรว และตองอาศยการตดตามระดบคาความเขมขนของโซเดยมอยางใกลชด มฉะนนถาแกไขระดบโซเดยมเรวเกนไป จะมการเคลอนทของนำาออกจากเซลลสมองอยางรวดเรว ทำาใหเกดภาวะ Osmotic demyelination Syndrome (ODS)4 ซงประกอบดวย ซงประกอบดวย central pontine และ extrapontine myelinolysis (CPM/EPM) ผปวยจะกลบมอาการทางระบบประสาทเลวลงหลงจากดขนแลวระยะหนง (biphasic course) และมอาการ dysarthria dysphagia จนกระทง flaccid

quadriplegia ในกรณทเปน CPM และม movement disorder เชน Parkinson’s syndrome ในกรณทเปน EPM4 Symptomatic hyponatremia

ถาผปวยมอาการของ Hyponatremia จะตองแกดวย 3% สารละลายโซเดยมคลอไรด (NaCl) (513 mmol/L) ดวย rate 1-2 mmol/L/hour ดวยอตราน ใชเวลาประมาณ 2 ชวโมง อาการผปวยจะเรมดขน จงคอยหยดการให 3% NaCl และแกดวย fluid หรอ วธอนๆ แบบ Chronic ตอไป

ในกรณทม TBW ปกตหรอเกน การให ยาขบปสสาวะ Furosemide จะชวยใหการแกภาวะโซเดยมตำางายยงขน

กรณทสงสยภาวะ Hypothyroidism หรอ Adrenal insufficiency ควรทำาการให Hormonal replacement หลงจากทเกบเลอดเพอสงตรวจภาวะดงกลาว

สตรการคำานวณการแกไขภาวะโซเดยมตำา สตรทเปนสตรตนแบบ คอ (Desired[Na+] – Measured[Na+])x(0.6)(Weight in kilograms) = mmol[Na+]administered

ยกตวอยาง ผปวย 70 กโลกรม ม [Na+] 105 mmol/L ตองการใหขนมา 2 mmol/L (107 mmol/L) ในเวลา 2 ชวโมง ดงนน [Na+] ทตองใหจะเทากบ (107-105)X(0.6)(70) = 84 mmol เทากบ 3% NaCl (513 mmol/1000ml) จำานวน 84/513 ~ 0.16 litre (160 ml) จะใหผปวยรายนใน 2 ชวโมง จะตองให 3% NaCl rate 160/2 = 80 ml/hour

สตรการคำานวณอนๆ ดงตาราง 4

39

serum sodium = [Na]s, total body water = TBW, infusate [Na] = [Na]inf, Δ[Na]s = [Na]2 − [Na], [E] = [Na] + [K]

และสงสำาคญ ตองหาสาเหตและแกไขภาวะททำาใหเกด hyponatremia เชน พยาธสภาพในปอด ระบบประสาท ความเจบปวด และยา เปนตน

Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD)5

เปนภาวะทมการหลง ADH (arginine vasopressin hormone) ออกมามากอยาง’ไมเหมาะสม’กบสรรวทยา สมยกอนเรยกวา Syndrome of inappropriate secretion of Antidiuretic Hormone (SIADH) แตพบวาในผปวยภาวะนบางรายไมมการสงขนของ Antidiuretic hormone จงใช

term ใหมวาเปน Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD)

SIAD เปนสาเหตทพบไดบอยทสดของภาวะ Hyponatremia มกพบในผปวยสงอาย โดยมสาเหตตางๆททำาใหมการหลงของ ADH4 กลาวคอ โรคระบบทางเดนหายใจ โรคระบบประสาท โรคมะเรง ยาและสารตางๆ

การวนจฉยจำาเปนตองแยกภาวะ Pseudohyponatremia และ Hyperosmolar hyponatremiaใหไดกอน โดยทจำาเปนจะตองม Decreased effective osmolality นอยกวา 275 mOsm/kg of waterซงคำานวณไดจาก measured osmolarity ลบออกดวย BUN(mg/dl)/2.8 เนองจากถอวา Urea เปน ineffective osmole

เกณฑการวนจฉย SIAD สรปไดดงตาราง 5

40

สงเกตวา Urine osmolarity > 100 mOsm/kg of water และตองไมอยในภาวะ hypovolemia อยางไรกตามการดอาการทางคลนกเพยงอยางเดยววาผปวยมภาวะ dehydration อาจกระทำาไดยาก เนองจากม sensitivity ตำา การดผลอยางอนประกอบเชน Hypouricemia < 4 mg/dL6,7, low BUN, หรอ urinary sodium > 40 mmol/liter8 จะชวยยนยนภาวะ SIAD ได

ถายงไมแนใจวาผปวยม dehydration อยหรอไม การให 0.9% Normal Saline 2 litres ใน 24-48 ชวโมง สามารถกระทำาได เพอแกไขภาวะ volume depletion ทอาจมอย

อนง ถาสงสยวามภาวะ Hypothyroidism หรอ Adrenal insufficiency ควรเกบเลอดเพอสง

ตรวจหาภาวะดงกลาว กอนการรกษาภาวะ SIAD ดวย การดแลผปวยทมภาวะ SIAD

การดแลรกษาผปวยทมอาการใชหลกการเดยวกน โดยเพม [Na+] 1-2 mmol/L/hour โดยใชสารละลาย 3% NaCl สตรคำานวณขางตนทกลาวมาแลว การสบหาสาเหตและแกไขสาเหต รวมถงหยดยาทเปนตนเหตใหเกด SIAD เปนสงทตองทำาควบคกนไป

การดแลในระยะ Chronic SIAD มการรกษาโดยการจำากดนำา การใหทาน protein ซงเปน osmolyte รวมถงการใหยากลม Vasopressin antagonist จะไมขอกลาวถงในทน

41

ภาวะโซเดยมสงในรางกาย (Hypernatremia)

หมายถง การทรางกายมความเขมขนของโซเดยม ([Na+]) มากกวา 145 mmol/L สาเหตสวนใหญ เกดจากการเสย Free water หรอ hypotonic sodium loss สวนนอย เกดจาก Iatrogenic อนเนองมาจากการให Hypertonic sodium เชน NaHCO3 สาเหต

การทจะเกด Hypernatremia ไดนน จะตองมภาวะกระหายนำาและการไดรบนำา (Thirst and access to water) บกพรองไป ดงนนผปวยทมความเสยง คอผปวยสงอาย มภาวะบกพรองทางระบบประสาท ใสทอชวยหายใจ หรอ เดกเลก อาการและอาการแสดงของภาวะ Hypernatremia

เชนเดยวกบภาวะ Hyponatremia อาการจะเกดขนหรอไม มากนอยเพยงใด ขนอยกบ ระดบของโซเดยม และ อตราการสงขน อาการมตงแต confusion, weakness, alteration of consciousness, seizure และ coma อาการแสดงทางระบบประสาทอาจเกดจาก vascular rupture เชน Subarachnoid hemorrhage ซงเกดจาก การหดตวของ Brain (Brain shrinkage) ในทางกลบกนกบ Hyponatremia ถาแกไขภาวะโซเดยมสงเรว

เกนไป นำากจะไหลกลบสเซลลสมองอยางรวดเรว ทำาใหเกด Cerebral edema10 ไดการรกษาภาวะ Hypernatremia

มหลกการคอ สบหาและแกไขภาวะททำาใหผปวยมการสญเสย Free water ไป เชน การรกษาภาวะ gastrointestinal loss การรกษาไข การหยดยาขบปสสาวะ การเปลยนแปลงสตรอาหารทมโซเดยมสง เปนตน

การรกษาโดยให Hypotonic fluid route ทปลอดภยทสด คอการใหทาง oral หรอ feeding tube แตการใหทางหลอดเลอดกสามารถกระทำาได โดยใช 5% Dextrose water, 0.2% NaCl, 0.45% NaCl solution

ไมควรให 0.9% NaCl ในการแกภาวะ Hypernatremia ยกเวนในกรณทมภาวะการไหลเวยนลมเหลว ใหแกไขภาวะไหลเวยนลมเหลวจากการขาดนำาดวย isotonic saline กอน แลวจงคอยแกดวย Hypotonic fluid หลงจากผปวยอยในภาวะคงทแลว

การเลอกชนดของ Hypotonic fluid ทจะใช ควรคำานงถง fluid ของผปวยทเสยไป เชน ถาผปวยเสย Pure water loss จาก insensible loss เชน ไข หายใจหอบ กควรจะให Hypotonic fluid เปน pure water ถาม GI loss ซงเปน Hypotonic fluid กควรให Hypotonic saline solution เชน 0.45%NaCl เปนตน

การคำานวณใชสตร ดงตาราง 9

42

ตวอยางการคำานวณ ผปวยชาย หนก 60 กโลกรม ม [Na+] 158 mmol/L ตองการจะแกดวย 0.45% NaCl ดงนน 0.45% NaCl 1 litre จะสามารถแกไข [Na+] ในผปวยรายนใหลดลงมา (77-158)/(0.6)(60)+1 = -2.19 mmol/L ฉะนนถาจะแกใหเปน 150 mmol/L (กลาวคอ ลดลง 8 mmol/L) ใน 24 ชม. ตองใช 0.45%NaCl 8/2.19 = 3.7 litre ใน 24 ชม. ซงเทากบ rate 154 ml/hour

ถามการใสสารละลายโพแทสเซยมเพอแกไขภาวะ Hypokalemia ดวย จะตอง คดคำานวณ infusate K+ ลงในสตรคำานวณดวย เชน 20 หรอ 40 mmol/L เปนตน โดยใชสตร 2

การใชสตรทวไป :water deficit = (total body water) X (1-

[140÷serum sodium concentration])มผเชยวชาญบางทานไมแนะนำาใหใช โดยใหเหตผลวา แมจะประเมน free water loss ไดด แตจะประเมนการเสย Hypotonic fluid loss ไดตำาไป

การเพมขนของ [Na+] ใชหลกการเดยวกบการรกษาภาวะ Hyponatremia ซงไมควรเปลยนแปลงเกน 0.5 mmol/L/hr หรอ 10-12

mmol/L ใน 24 ชวโมง เพอลดอตราเสยงตอ Cerebral edema ดงกลาวแลว

โดยสรป การแกไขภาวะโซเดยมผดปกต ความรบดวนขนกบอาการทางระบบประสาทของผปวย การคำานวณการใหสารละลายตางๆ ในการแกไขความผดปกตนน ควรกระทำาอยางระมดระวง ไมควรแกเรวเกนไป ซงจะทำาใหเกดผลแทรกซอนทเปนอนตรายได อยางไรกตาม แมจะใชการคำานวณอยางถกตองแลวกตาม การตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการเปนระยะๆ และปรบการสงการใหสารนำาอยางเหมาะสม จะทำาใหผปวยมอาการทางคลนกดขน โดยทมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษานอยลง

ภาวะความผดปกตของ โพแทสเซยม (Potassium, K)

โพแทสเซยม เปนเกลอแรทมความสำาคญอยางมากตอการนำากระแสประสาทและกลามเนอ สวนใหญอยในเซลล มสวนนอย ประมาณ 2% อยนอกเซลล และมระดบคงทในเลอดอยท 3.5 – 5

43

mmol/L K regulation สวนใหญเปนการขบออกทาง

ไตถง 90% ดงนนผปวยทม Renal function ไมด จะมความเสยงตอภาวะโพแทสเซยมสงในเลอด (Hyperkalemia) อยางไรกตามผปวยไตวายเรอรง กมการเพมการขบถาย K เพมขนทาง GI ทดแทนการขบถายทางไต

ภาวะโพแทสเซยมสงในเลอด (Hyperkalemia)

ภาวะโพแทสเซยมสงในเลอด (Hyperkalemia) เปนภาวะความผดปกตของเกลอแรททำาใหเกด Arrhythmia และ cardiopulmonary arrest ไดบอยทสด นยามของ Hyperkalemia คอม ระดบ serum K concentration มากกวา 5 mmol/L mild hyperkalemia 5-5.9 mmol/L, moderate 6.0-7.0 mmol/L, severe 7.0 mmol/L≥ 11 ถาระดบ ≥ 10 mmol/L มกถงแกชวต และตองไดรบการชวยเหลออยางเรงดวน

อาการและอาการแสดงทางคลนกของภาวะ Hyperkalemia

ผปวยมกมอาการ ออนแรงจนถง flaccid paralysis, paraesthesia, depressed deep tendon reflexes หรอ หายใจลำาบาก แตอาการเหลานมกเกดขนในรายทรนแรง และมกจะถกมองขาม เนองจากอาการเหลานกเกดขนไดในโรคเดมของผปวยทเปนเหตเกอหนนในการเกดภาวะ Hyperkalemia เชน

ไตวายเรอรง เปนตน ในทางกลบกน การไมมอาการดงกลาวกไมไดหมายความวาผปวยจะไมมอนตรายตอไป ดงนน ถาม clinical background ทสงสยภาวะ Hyperkalemia จะตองทำาการสบคนทนท ทมประโยชนในการดแลในเบองตนคอ Serum K และ EKG

EKG abnormality of Hyperkalemiaผปวยอาจมา present ดวย EKG

abnormality, arrthymia หรอ cardiac arrest กได การทจะมอาการหรออาการแสดงมากนอยเพยงใด ขนอยกบระดบของ Hyperkalemia และ rate ของการเพมขนวาเรวเพยงใด ความผดปกตเรมแรก จะเกดขนเมอ K > 5.5 mmol/L กลาวคอ จะเหนเปน Symmetrical tall peaked T wave (ดงรปแสดง EKG) แตมผปวยเพยง 20% เทานนทม EKG ลกษณะเชนน13 แตเมอระดบ K สงกวา 6.7 mmol/Lโดยทวไปผปวยมกม EKG เปลยนแปลง อยางไรกตามผปวยอาจม EKG ปกตไดแมระดบ K จะสงมากกตาม แตในกรณน ตองแยกภาวะ Pseudo-hyperkalemia ออกไปกอน

ระดบความไวตอภาวะ Hyperkalemia ทหวใจ จะเกดขนตามลำาดบจากมากไปนอยดงน : atrium, the ventricular cells, His cells, sinoatrial node และ inter-atrial tracts ดงนนรปแบบการเปลยนแปลงของ EKG จะเปนไปดงตาราง โดยอาจมการ overlap ของ EKG pattern บางในแตละ severity ของ Hyperkalemia

44

ในผปวยโรคไตบางคน อาจไมพบมความสมพนธระหวาง serum K ทขนสงกบ EKG change สวนหนงอาจอธบายไดจากการมภาวะทผด

ปกตของแคลเซยม14 อยางไรกตาม การดแลฉกเฉนจะตองใช EKG เปนหลกสำาหรบผปวย hyperkalemia ทกราย

ลกษณะ EKG ของ hyperkalemia

Tented T waves, loss of P waves and a wide QRS complex

a sinewave pattern

45

Bradycardia and tall peaked (tented) T waves

ภาวะ Arrhythmia จาก HyperkalemiaBradycardia เปนรปแบบ EKG ทบงบอก

ภาวะ Severe hyperkalemia การทจะรกษา Bradyarrhythmia จาก Hyperkalemia นนมสงทตองระวงอยหลายประการ กลาวคอ การให Calcium solution ในการรกษาเบองตนในภาวะ Hyperkalemia นน อาจทำาให bradyarrhythmia เลวลงจนอาจเปน Asystole ได การให Atropine, transcutaneous หรอ แมกระทง transvenous pacing อาจไมไดผล เนองจากม electrical threshold บรเวณ electrode-tissue interface สงขน ทำานองเดยวกนกบ hyperkalemia ในผปวยทม permanent pacemaker ฝงอยแลวกตาม15 กไมไดปองกนการเกด bradyarrhythmia ไดอยางแนนอน

ดงนน การทำา hemodialysis อยางเรงดวนอาจเปนวธทดทสดในการรกษา Hyperkalemia ทมาดวย bradyarrhythmia โดยเฉาะอยางยงในกรณท initial intervention เชน Calcium, atropine หรอ electrical therapy ไมไดผล

Pulseless electrical activity (PEA)/asystole ในกรณทเกดจากภาวะ severe hyperkalemia myocardial conductivity และ excitability จะไมกลบมาจนกวาระดบโพแทสเซยมจะถกแกไข16 ได ถาสงสยควรตองรบรกษาทนท นอกเหนอจากกระบวนการกชพขนสง มการรายงานความสำาเรจของการทำา CPR ดวยการทำา

hemodialysis ระหวาง CPR ในภาวะ cardiac arrest จาก Hyperkalemia17 แตผปวยสวนมากตองไดรบการกชพทยาวนาน และ outcome ไมด

Ventricular tachycardia (VT)VF ในสวนของ VTตองแยกจาก broad QRS complex sine wave pattern ใหด แต VT/VF มกเกดตามหลง sine wave pattern อยางรวดเรว และมกเกดเมอ serum K 8.0 mmol/L ≥ อยางไรกตามมรายงานวาจะเกดชวงใดกไดระหวาง peaked T wave และ sine wave pattern14 VT เกดขนไดจากภาวะ hyperkalemia แมวาจะไมบอยเทา hypokalemia ถาสงสยควรตองรบรกษาทนท นอกเหนอจากกระบวนการกชพขนสงเชนเดยวกบ PEA/Asystole

การรกษาภาวะ Hyperkalemia มหลกการอย 5 ประการ คอ12

1. Cardiac protection by antagonising the effects of hyperkalaemia.2. Shifting K into cells.3. Removing K from the body.4. Monitoring serum K for rebound hyperkalaemia.5. Prevention of recurrence of hyperkalaemia.

นอกเหนอจาก general supportive care เชน cardiac monitor, oxygen therapy,

46

intravenous fluid แลว ชนดของยารวมถง dose ท จะใชในการรกษา Hyperkalemia สรปไดดงตอไปน12

Calcium chloride and calcium gluconateทำาหนาท antagonize cardiac membrane

excitability ใชในปองกนการเกด arrthymia ในชวงทม life-threatening ECG changes (peaked T, absent P waves, wide QRS, sine-wave pattern) 10% calcium chloride 10 ml ม Calcium 6.8 mmol สวน 10% calcium gluconate 10 ml ม Calcium 2.2 mmol แต calcium chloride ม tissue injury เมอเกด extravasation มากกวา อยางไรกตาม การหยดยง toxic effect จาก hyperkalemia อาจจำาเปนตองให dose สงกวา dose เบองตนท recommend ไว Efficacy ของ Calcium ประมาณไมเกน 1ชวโมง

Insulin/glucose, Sodium bicarbonate, Beta agonists

ลดระดบโพแทสเซยมในเลอดได โดยการเพมการทำางานของ Na-K ATPase pump ทำาใหเกด K shift เขาเซลล

- Insulin/Glucose ลดระดบ K ได 0.65-1 mmol/L ใน 60 min

- Sodium bicarbonate มขอควรระวงคอ ประสทธภาพโดยรวมส Insulin/Glucose และ beta agonist ไมได การลดระดบ K ไมดถาผปวยไมมภาวะ acidosis18 ไมควรใหเสนเดยวกบ calcium

solution จะทำาใหเกดการตกตะกอน ระวง hypernatraemia, pulmonary edema

- salbutamol ลดระดบ K 0.87-1.4 mmol/l เมอใหทาง IV และ 0.53-0.98 mmol/L

เมอใหทาง nebulization ภายในเวลา 60 min ผปวย ESRD บางคนไมตอบสนองตอ Beta agonist ระวง side effect ของยา เชน tachycardia, tremor เปนตน

Exchange resinsแลกเปลยน Cations (Calcium หรอ

Sodium) กบ K ทผนง bowel จากการทตวโมเลกลของยาเปน negative charge

อยางไรกตาม maximal onset ของยาคอนขางชา (1-2 ชงโมง)และ มรายงานวา การให Exchange resins ไมไดทำาให ระดบ K ลดลงอยางมนยสำาคญ19,20 ฉะนนจงเปนยาทไมเหมาะสมในการรกษาภาวะฉกเฉนจาก Hyperkalemia ถาไมไดใชรวมกบยาอนดงทกลาวมาแลว

Dialysisเปนวธทดทสดและเชอถอไดมากทสดในการ

ลดระดบ K โดยเฉพาะ life-threatening hyperkalemia

47

ดงนน ถาเกดภาวะ life-threatening hyperkalemia นอกจาก drug administration ดงทกลาวไปแลว ควรปรกษาอายรแพทยโรคไตเพอทำา dialysis อยางเรงดวนเสมอ

การรกษา hyperkalemia ในภาวะ Cardiopulmonary arrest

นอกเหนอจากขนตอนและยาทใชในการกชพขนสงทเปนมาตราฐานแลว ถาม cardiac arrest จาก hyperkalemia แลว การทำา hemodialysis ระหวาง CPR อาจเปนหนทางทชวยชวตผปวยได และบางคนรอดชวตโดยไมม neurological sequelae แมจะม technical difficulty และ failure (เชน ความยากในการแทงเสนเลอดดำาใหญ การท extracorporeal circuit จะอดตนงายจาก inadequate pressure) สงกตาม

ผปวยจำาเปนตองไดรบการรบไวในโรงพยาบาล ถาผปวยมลกษณะขอใดขอหนงตอไปน21 : EKG changes นอกเหนอจาก peaked T wave, ภาวะ severe hyperkalemia ( 8 mmol/L), ≥ มภาวะไตวาย หรอ ม medical comorbidities อนๆ

การทำา emergency hemodialysis มขอบงช22 คอ ผปวยภาวะ severe hyperkalemia ซงม renal function ไมด หรอผปวยทม life-threatening arrhythmias ซงมเหตมาจาก hyperkalemia ทไมตอบสนองตอการใหยาตางๆ ดงทกลาวไปแลว

การรกษาจะตองมการตดตามเฝาระวง ระดบ K เจะตองหาสาเหต และ ปองกน recurrence of hyperkalemia เสมอ

ภาวะโพแทสเซยมในเลอดตำา (Hypokalemia)

คอ การม serum K นอยกวาเทากบ 3.5 mmol/L mild (K 3.0—3.5 mmol/l), moderate(K 2.5—3.0 mmol/l) or severe (K < 2.5 mmol/l)

สวนมากเกดจากการสญเสยโพแทสเซยม โดยมากเสยทางไต สวนนอยเสยทาง GI สาเหตอนๆ สวนนอย มาจาก การเขาออกระหวางเซลล การขาด magnesium

อาการและอาการแสดงของภาวะ Hypokalemiaดงกลาวแลวในเรอง Hyperkalemia ความ

ผดปกตของโพแทสเซยม สงผลกบเสนประสาท กลามเนอ รวมถงหวใจ ดงนน ภาวะ Hypokalemia กจะมอาการ fatigue, weakness, leg cramps, constipation. ในรายทรนแรงอาจมภาวะ rhabdomyolysis, ascending paralysis และ respiratory difficulties ได

EKG abnormalities ในภาวะ Hypokalemiaอาจพบ T wave flattening, prominent U

wave, ST segment changes ได ในรายทรนแรง อาจม long QT interval, Torsade de pointes, VT หรอ VF ได

48

T wave flattening, prominent U wave, ST segment changes ในภาวะ Hypokalemia

การรกษาภาวะ Hypokalemiaจะตองทำาการสบหาสาเหตและรกษาสาเหต

ของ Hypokalemia ไปพรอมๆ กบการเพมระดบ K ในภาวะ K loss ไมวาทางไตหรอทาง GI ผปวยมกม volume depletion รวมดวย จงจำาเปนตองใหสารนำากบผปวยอยางเพยงพอ

การให K replacement จะมความเรงดวนเพยงใด ขนกบ severity ของ Hypokalemia, อาการของผปวย และ EKG change

โดยทวไป serum potassium จะลดลง 0.3 mmol/L ทกๆ 100 mmol reduction ของ total body potassium stores23 เชนถา serum K เทากบ 3.0 mmol/L จะม total body potassium deficit 167 mmol ทงนขนกบ body mass ของผปวยดวย โดยทวไป ถาไมอยในภาวะ life-threateningแนะนำาใหคอยๆ แก ไมวาจะเปน IV route หรอ oral route กตาม แลวตดตามระดบ K เปนระยะๆ ควรระวงการให K replacement อยางมากในผปวยทม impaired renal function

Life-threatening arrhythmia จาก Hypokalemia

โดยทวไป maximum recommended intravenous dose ของโพแทสเซยม คอ 20 mmol/h แตในกรณ unstable arrhythmia สามารถใหไดถง 2 mmol/min ใน 10 min แรก ตามดวย 10 mmol ใน 5-10 min ตอมา และควรให Magnesium 1-2 grams ใน 15 min ไปเลยหลงจากให K โดยไมตองรอผล serum magnesium (8 mEq ของ elemental Mg = 1 gram of MgSO4)

ภาวะความผดปกตของแคลเซยม (Calcium, Ca)

แคลเซยมในเลอด ถกควบคมโดย Parathyroid hormone (PTH)และ Vitamin D โดย PTH ทำาหนาทเพมระดบแคลเซยมโดยเพมแคลเซยมการดดซมทางไตและ bone resorption และยงทำาหนาทเพมการขบฟอสเฟตทไต สวน Vitamin D จะถกกระตนใหเปน active form จาก PTH และVitamin D ในรป active form (1 ,25(OH)2α D3) ทำาหนาทเพมการดดซมแคลเซยมและฟอสเฟต

49

ทลำาใสเลก และเพม bone resorption เชนกน ขณะเดยวกน ระดบ calcium ทสงขนและระดบ vitamin D กม negative feedback ไปยบยงการหลง PTH ทตอมพาราธยรอยด24 คาปกตของระดบแคลเซยมในเลอด คอ 8-10 mg/dL (2.1-2.6 mmol/L)

ภาวะแคลเซยมในเลอดสง (Hypercalcemia)

คอ การมระดบ Serum calcium สงกวา 10 mg/dL

• Mild hypercalcemia < 12 mg/dL• Moderate hypercalcemia 12-14 mg/dL• Severe hypercalcemia > 14 mg/dL

อาการและอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดสง25, 26

อาการโดยทวไปมกไม specific กลาวคอ ผปวยอาจม nausea, vomiting, anorexia, weakness, constipation หรอ alteration of mental status ซงมกจะแยกยากจากโรคมะเรงของผปวยทมอยเดม หลายราย มาดวยอาการ polyuria, nocturia หรอ dehydration บางรายอาจมาดวยอาการปวดทองจากภาวะ acute pancreatitis หรอ peptic ulcer เปนอาการนำากได

ผปวยทมกจะมอาการมาพบแพทยทหองฉกเฉน สวนใหญมกเปน Hypercalcemia of malignancy เนองจากมกมอาการอนเนองมาจากระดบแคลเซยมสง หรอจากผลแทรกซอนของโรคมะเรงเอง ขณะท primary hypercalcemia มกไมมอาการเดนชด และอาจตรวจพบจากการตรวจเลอดเจอจากการสบคนหาสาเหตของภาวะอนๆ เชน นวในระบบทางเดนปสสาวะ ไตเสอม ทแผนกผปวยนอก

การวนจฉยแยกภาวะ ภาวะแคลเซยมในเลอดสง (Hypercalcemia)

นอกเหนอจากประวตโรคมะเรง ประวตยา เชน ยาขบปสสาวะ lithium โรคนว แลวฯลฯ ถายงมขอสงสยและตองการการวนจฉยทแนนอน การสงตรวจทางหองปฏบตการทมประโยชน คอ serum intact PTH level ซงชวยในการวนฉยโรคทแนนอนเทานน ไมไดชวยการรกษาในภาวะฉกเฉน

การรกษาภาวะฉกเฉนจากแคลเซยมในเลอดสง28

นอกเหนอจาก general supportive care และ treatment of primary disease แลว การรกษาในภาวะฉกเฉน มงเนนไปท rehydration, เรงการขบแคลเซยมออกทางไต และ inhibition of bone resorption โดยการรกษาดวยการใหสารนำาอยางเพยงพอ และยาตางๆ ดงกลาวตอไป

3. การใหสารนำาอยางเพยงพอ ผปวยมกมภาวะ dehydration เสมอในภาวะแคลเซยมในเลอดสง จากภาวะ polyuria รวมถง loss of appetite และคลนใสอาเจยน ทำาใหรบประทานไมได ควรใหสารละสาย 0.9%NaCl ทางเสนเลอดดำา อยางนอย 3 ลตรตอวน อาจถง 6 ลตรได28 แตตองระวงในการใหสารนำาอยางรวดเรวในผปวยสงอาย มปญหาทาง cardiovascular system ใหม urine flow 1 ml/kg/hour

4. การให loop diuretic โดยการให Furosemide 20-120 mg ทก 2-6 ชม. เพอเพมการขบถายแคลเซยมออกทางไต มขอควรระวงคอ อาจยง

50

ทำาให volume depletion มากยงขน เกดภาวะ hypokalemia หรอ hypomagnesemia

5. Calcitonin ใน dose 4-8 IU/kg IM หรอ SQ ทก 6-12 ชวโมง onset เรมท 2-4 ชวโมง มขอบงชคอ ผปวยมปญหาในการใหสารนำาจำานวนมากไมได และมระดบแคลเซยมสงปานกลางหรอสงมาก ม bone pain มาก เนองจากยาตวนลด bone pain ไดด มขอควรระวงคอ เมอใชไป 24-48 ชวโมงแลวมกจะใชไมไดผล (tachyphylaxis) และม hypersensitivity ได

6. Bisphosphonates onset เรมท 48 ชวโมง มฤทธยบยง osteoclast activity เปนยาทม potency มากในการลดระดบแคลเซยมในเลอด ใชในผปวยทมระดบแคลเซยมสงปานกลางหรอสงมาก แตอยางไรกตามเนองจาก onset ของการออกฤทธชา คอ 48 ชวโมง จงไมใชยาทใชในภาวะฉกเฉน ตวอยางของยาดงกลาว เชน Pamidronate 90 mg หรอ Zoledronate 4 mg ในภาวะไตเสอม อาจตองลดยาขนาดลง ตามการทำางานของไต ภาวะแทรกซอน คอ nausea, flu-like symptoms และ hypophosphatemia

7. Steroids เชน prednisolone ขนาด 40-100 mg OD หรอ Dexamethasone 4-8 mg bid หรอ tid ใชในภาวะแคลซยมสงทเกดจาก

lymphoproliferative หรอ granulomatous disease เทานน ผลขางเคยง GI hemorrhage, hyperglycemia, osteoporosis หรอ Cushing’s syndrome เปนตน

ภาวะแคลเซยมในเลอดตำา (Hypocalcemia)

คอการมระดบ Serum calcium ตำากวา 8 mg/dL โดยจะตองคาของแคลเซยมจะตอง correct กบ serum albumin กอนเสมอดวยสตร :

Corrected calcium = Serum calcium (mg/dl) + 0.8[4- serum albumin (g/dL)]

อาการและอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตำา29

อาการและอาการแสดงเกดจากการม neuroexcitibility มากขน จะพบภาวะ tingling, numbness, muscle twitching and spasms ถารนแรงอาจเกดภาวะ tetany, seizure หรอ cardiac arrthythmias ดงเชนเกลอแรชนดอนๆ ความรนแรงของอาการขนกบระดบของ Ca2+ และอตราการลดลง ผปวย longstanding hypocalcemia บางรายไมมอาการอะไรเลยแมระดบ Ca2+ จะตำามาก แตบางรายมอาการทางจตประสาท ตอกระจก และ increased intracranial pressure บางรายม bone pain หรอ deformities

การตรวจรางกาย อาจพบ Positive Chvostek’s sign ซง 10% ของคนปกตกม Positive Chvostek’s sign ได และในผปวยทมภาวะ Hypocalcemia 30% จะไมพบ Chvostek’s sign30

51

ดงนน ไมควรเชอถอ Chvostek’s sign sign ท specific ตอภาวะ Hypocalcemia มากกวา คอ Trousseau’s sign ซงพบได 94% ของผปวย แตพบได 1% ในคนปกต30 อนๆ อาจพบ bone tenderness, deformities หรอ neck scar จากการทำา thyroid surgery

การวนจฉยแยกภาวะ Hypocalcemia29

นอกเหนอจากประวตของผปวย เชน ประวตการผาตดธยรอยด โรคไต โรคมะเรง การไดรบสารลดระดบแคลเซยม เชน Bisphosphonate, phosphate การไดรบ Massive blood transfusion ฯลฯ ถามเหตแนชด กสามารถวนจฉยโรคไดเลย แตถาเหตไมแนชด การสงตรวจทางหองปฏบตการทจะชวยแยกภาวะ Hypocalcemia ได คอ Serum parathyroid hormone level และ Vitamin D level

การรกษาภาวะ Hypocalcemia29

ความรบดวนในการรกษาขนอยกบอาการแสดงของ Neuromuscular irritability ถาผปวยม Symptom ควรใหการรกษาทนท ในผปวย Asymptomatic อาจยงไมตองรบในการรกษา ยกเวนระดบแคลเซยมตำามากกวา 7.3 mg/dL (1.9 mmol/L)

การรกษาในภาวะฉกเฉน นอกจาก General supportive care, Monitoring of EKG, การดแล life-threatening condition ของ Airway, Breathing, Circulation แลว การให Calcium replacement ควรกระทำาทนทดวย calcium gluconate ซงมขอดกวา calcium chloride ตรงทมการระคายเคองเฉพาะทนอยกวา โดยใช Calcium gluconate 10 ml 1-2 ampoules diluted in 50-100 ml of 5% dextrose slowly infused ใน 10

นาท ใหซำาไดจนกวาอาการจะหายไป แลวตอไป ปองกน recurrence ดวย 10 ml of calcium gluconate 10 ampoules in 5%dextrose หรอ 0.9% saline rate 50 ml/hour โดยควบคมใหอยในระดบ lower end of normal range31

การรกษาในระยะ chronic โดยใช oral calcium replacement, vitamin D and vitamin D analog และการรกษาสาเหตตางๆ ททำาใหเกดภาวะ Hypocalcemia จะไมขอกลาวถงในทน

ภาวะพรอง แมกนเซยมในเลอด (Hypomagnesemia)

แมพบความผดปกตนไมบอยเทาความผดปกตของเกลอแรทกลาวมาแลว แตมกพบรวมกบความผดปกตของเกลอแรชนดอนๆ โดยเฉพาะ Hypokalemia และ Hypocalcemia และภาวะ Hypomagnesemia นยงสามารถทำาใหเกดความผดปกตของ neuromuscular system และระบบหวใจ โดยเฉพาะ Cardiac arrhythmia ซงเปนภาวะฉกเฉนเชนกน

ระดบ Magnesium ปกตในเลอด มคา 0.7 ถง 1.0 mmol/L (1.7-2.4 mg/dL)

โดยสรป Hypomagnesemia ทำาใหเกด Hypokalemia จากการททำาใหมการสญเสยโพแทสเซยมไปจากเซลล33 และ Hypocalcemia จากการทมการหลง PTH บกพรอง34 และม PTH resistance ท kidney และ bone35 จงควรตองตรวจระดบ magnesium เสมอในกรณทพบความผดปกต 2 ภาวะน การไมแกภาวะ magnesium ทผดปกตดวย จะทำาใหการแกไขความผดปกต 2 ภาวะนยากยงขน

52

Hypomagnesemia ทำาใหเกดความผดปกตของ neuromuscular system ทพบไดคอ weakness, tetany, muscle spasms ไดคลายภาวะ Hypocalcemia

ความผดปกตของ cardiovascular system ทเกดขนไดบอย และเปนทรจกกนด คอ Long QT interval ซงจะทำาใหเกด torsade de pointes

การรกษา ภาวะ Hypomagnesemia32

ดงเชนความผดปกตของเกลอแรชนดอน ถาผปวยมอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypomagnesemia จะตองรบรกษาอยางเรงดวน ภาวะ Hypomagnesemia มกเกดรวมกบความผดปกตของเกลอแรชนดอน โดยเฉพาะ Hypokalemia และ Hypocalcemia ไดบอย จงตองประเมนและรกษาความผดปกตของเกลอแร 2 ชนดนควบคกนไป

ถาผปวยมอาการชกหรอ arrhythmia ทเกดจากภาวะ Hypomagnesemia การรกษาโดยทนทกระทำาไดโดย ให MgSO4 1-2 grams (8-16 mEq ของ elemental Mg) ในเวลา 5-10 นาท จนกระทงไมมอาการ แลวตอดวย 6 grams (48 mEq ของ Mg) drip ใน 24 ชวโมง36 เพอจะคงระดบ Mg ไว และ restore body total Mg storage

ระวง compatibility ของสารละลาย MgSO4 กบ สารละลาย Ca บางชนดดวย การให Mg ควรระวงในผปวยไตวาย ควรลดขนาดของ dosage ลงครงหนง

ควรมการเฝาระวงระดบ Mg ในเลอดอยางนอยวนละครง ภาวะพษจาก Hypermagnesemia จะเกดขนเมอระดบมากกวา 3-4 mEq/L ทำาใหเกด hypotension, flushing, nausea, lethargy และ decreased deep tendon reflexes ถาระดบสงมากๆ

อาจม muscle weakness มากจน respiratory compromise หรอ cardiac arrest ได37

เอกสารอางอง

1. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581-9

2. Hawkins RC. Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia. Clin Chim Acta 2003;337:169-72.

3. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med 1999;106:399-403.

4. Martin RJ. Central pontine and extrapontine myelinolysis: The osmotic demyelination syndromes J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii22–iii28

5. Ellison DH, Berl T. The syndrome of inappropriate antidiuresis N Engl J Med 2007;356:2064-72.

6. Passamonte PM. Hypouricemia, inappropriate secretion of antidiuretic hormone, and small cell carcinoma of the lung. Arch Intern Med 1984;144:1569-70.

7. Beck LH. Hypouricemia in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. N Engl J Med 1979;301: 528-30.

53

8. Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, Bartter FC. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 1957;23:529-42.

9. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342:1493-9

10. Morris-Jones PH, Houston IB, Evans RC. Prognosis of the neurological complications of acute hypernatraemia. Lancet 1967;2:1385-9

11. Guidelines 2005 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: International Consensus on Science. Part 10.1: Life-threatening electrolyte abnormalities. Circulation 2005; 112: IV-121-IV-125

12. Alfonzo AV, Isles C, Geddes C, Deighan C. Potassium disorder – clinical spectrum and emergency management. Resuscitation 2006;70: 10-25

13. Slovis C, Jenkins R. Conditions not primarily affecting the heart. Br Med J 2002;324:1320—4

14. Aslam S, Freidman EA, Ifudu O. Electrocardiography is unreliable in detecting potentially lethal hyperkalaemia in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1639-42

15. Ortega-Carniecer J, Benezet J, Benezet-Mazuecos J. Hyperkalaemia causing loss of atrial capture and extremely wide QRS complex during DDD pacing. Resuscitation 2004;62:119-20

16. Ettinger PO, Regan TS, Olderwurtel HA. Hyperkalaemia, cardiac conduction, and the electrocardiogram: overview. Am Heart J 1974;88:360-71

17. Quick G, Bastani B. Prolonged asystolic hyperkalaemic cardiac arrest with no neurological sequelae. Ann Emerg Med 1994;24:305-11

18. Kamel SK, Wei C. Controversial issues in the treatment of hyperkalaemia. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2215-8

19. Mahoney BA, Smith WAD, Lo DS. Emergency intervention for hyperkalaemia. Cochrane Database System Rev 2005;2(Issue). Art. No.: CD003235.pub2. DOI:10.1002/14651858. CD003235. Pub2

20. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, Porter JL, Fordtran JS, Fine K. Effect of single dose resin-cathartic therapy on serum potassium concentration in patients with end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol 1998;10:1924-30

21. Charytan D, Goldfarb DS. Indications for hospitalization of patients with hyperkalemia Arch Intern Med 2000;160: 1605-11

54

22. Carvalhana V, Burry L, Lapinsky SE. Management of severe hyperkalemia without hemodialysis: Case report and literature review. J Crit Care 2006;21: 316-21

23. Gennari FJ. Hypokalaemia. New Eng J Med 1998;339:451-8

24. Body JJ, Bouilon R. Emergencies of calcium homeostasis. Rev Endocr Metab Disord. 2003; 4: 167-75

25. Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005; 45:213–218

26. Wilkinson R. Treatment of hypercalcaemia associated with malignancy. Br Med J 1984;288: 812-3

27. Walji N, Chan AK, Peake DR. Common acute oncological emergencies: diagnosis, investigation and management Postgrad Med J 2008;84:418-427

28. Bergeron R, Martin N, Moreau A. Hypercalcemia in cancer patients. Who, when and where to treat? Can Fam Physician 1995;41:447-53

29. Cooper MS, Gittoes NJ. Diagnosis and management of hypocalcaemia. Br Med J 2008;336;1298-1302

30. Urbano FL. Signs of hypocalcemia: Chvostek’s and Trousseau’s.Hosp Physician 2000;36:43-5

31. Thakker RV. Parathyroid disorders and diseases altering calcium metabolism. In:WarrallD,Cox T, FirthJ,BenzE,eds.Oxford textbook of medicine. 4th ed. Oxford: Oxford University Press, 2003.

32. Tong GM, Rude RK. Magnesium deficiency in critical illness. J Intensive Care Med 2005;20: 3-17

33. Whang R, Flink EB, Dyckner T, Wester PO, Aikawa JK, Ryan MP. Magnesium depletion as a cause of refractory potassium repletion. Arch Intern Med. 1985;145:1686-1689

34. Rude RK, Oldham SB, Sharp CF Jr, Singer FR. Parathyroid hormone secretion in magnesium deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 1978;47:800-806

35. Estep H, Shaw WA, Watlington C, Hobe R, Holland W, Tucker SG. Hypocalcemia due to hypomagnesemia and reversible parathyroid hormone unresponsiveness. J Clin Endocrinol Metab. 1969;29:842-848

36. Ryzen E. Magnesium homeostasis in critically ill patients. Magnesium. 1989;8:201-212

37. Mordes JP, Wacker WE. Excess magnesium. Pharmacol Rev. 1977;29:273-300.

55

Case report / รายงานผปวยนาสนใจSpontaneous pneumopericardium in healthy womanWorapratya P., Wuthisuthimethawee P., Vaskinanukorn P. Emergency Department , Prince of Songkla University, Hadyai, Songkhla; Thailand

IntroductionPneumopericardium is rare condition and

spontaneous pneumopericardium is extremely rare. In reviewing the literature, we found mention of physical exertion1, acute asthma2, cocaine-induced3,episode of weight lifting4

,passenger on commercial flight5. We report the unique case of the patient

with idiopathic pneumopericardium at rest, which has never been reported before. Our patient recovered without treatment and had no recurrence of pneumopericardium during follow up.

Case report A 24-year-old, previously healthy

woman presented to the emergency department in March 2008 due to Left-sided chest pain radiated to the neck for a week. She denied history of cough, lifting heavy objects or flight at the onset of symptoms.

A week before presentation, she went to Hadyai Hospital and was diagnosed “Myalgia”, after she received diclofenac orally, the clinical condition did not improved.

At the day of presentation, she complaint only left side chest pain while took deep breath, no dyspnea, no cough, no fever.

On examination she was look well. Her pulse rate was 92 beats/min, blood pressure was 100/67 mmHg, respiratory rate was 20 breaths/min, and oxygen saturation was 99 % on room air. Chest examination was normal, no subcutaneous emphysema and normal heart sound. A 12-lead electrocardiogram showed normal sinus rhythm. Chest X-ray demonstrated a pneumopericardium (Fig. 1) which was confirmed by computed tomography (Fig 2). The routing laboratory tests were also unremarkable. There was no evidence of other abnormalities. Gastrografin swallow show no leak or any other abnormality (Fig. 3)

Fig 1: Spontaneous pneumopericardium was show as a radiolucency band at Left heart boarder (arrows)

Fig 2: Computed tomography reveals minimal amount of pneumopericardium (arrows).

56

Fig 3: Gastrografin swallow reveals no abnormal extravasation of contrast media.

Without special supportive treatment such as sedation, analgesic or antibiotics and no interventions such as pericardiocentesis were necessary. Repeated chest films in 2 days later, show progressive resolved of the air in the pericardial sac and the patient was discharged. There was no recurrence of pneumopericardium during follow up.

DiscussionPneumopericardium is rare, defined as a

collection of air or gas in the pericardial space and was first described by Bricketeau in 188431.

The amount of air required to produce hemodynamic changes depends on the volume and rate of introduction :

• Haemodynamic changes may occur with as little as 60 ml of air if it is introduced rapidly

• Up to 500 ml may accumulate into pericardium without marked effect if introduced slowly in the pericardial space7.Etiology can be devided in to four broad

categories. (1)Most common cause is iatrogenic, include following a thoraccentesis, esophagoenterostomy, post-sternal bone marrow aspiration, cardiothoracic surgery or

pericardiocenteisis7. In pre term infants during treatment of idiopathic respiratory distress syndrome, the use of positive-pressure ventilation is an important cause8. (2) Trauma, either penetrating chest trauma9-13 or blunt chest trauma14-19. (3) Pericarditis and production of gas caused by gas-forming organisms such as Clostridium perfringens and Klebsiella have been described20,21. It can also occur by direct extension of an inflammatory process such as lung, liver or subphrenic abscess.(4) Fistula formation between the pericardium and air containing structures such as gastrointestinal tract, the pleural cavity and the bronchial tree24-

27. Symptoms of pneumopericardium

include chest pain, dyspnea, cyanosis, hypotension, bradycardia or tachycardia and pulsus paradoxus, but are not always present and depend on the extent of pneumopericardium and the underlying disease30. Clinical signs such as distant heart sounds, shifting precordial tympany, and a splashing with metallic tinkling (referred to as the mill wheel murmur, or “bruit de Moulin”) in hydropneumopericardium which was first describe by Bricketeau in 188431. An ECG findings such as low voltage, ST segment changes, and T wave inversion are non-specific and unreliable27,32,33.

Radiographic findings of pneumopericardium and pneumomediastinum can be similar, such as continuous diaphragmatic sign30. Some radiographic signs may help differentiate pneumopericardium from pneumomediastinum, although for pathophysiological reasons, both can coincide. Air outlining the aortic arch, the superior venacava above the azygos vein, or the distal left pulmonary artery are outside the pericardium34. Gas surrounding the heart may be confused with pneumomediastinum27. Therefore a left side down decubitus are helpful to distinguish, since air in pericardial sac will show rapid shift while air in mediastinum will not move in the short interval between films35. The transverse band of air sign (air in the transverse sinus of the pericardium32,35) and the triangle of air sign (a hyperlucency behind the sternum, anterior to the cardiac base and the aortic root32,35) are useful in distinguish

57

pneumopericardium form pneumomediastinum. It has been suggested that shearing force

rupturing the marginal alveolar bases, dissecting the peribronchial and perivascular sheaths with resulting escape of air towards either the pleural space, the hilum or both, are involved in the pathogenesis of pneumothorax and pneumomediastinum. Air spreading peripherally along the pulmonary arteries and veins dissecting through the pericardium along these vessels can result in pneumopericardium2.

The recognition of pneumopericardium and pneumomediastinum are the presence of a history consistent with pericarditis and pain on deep breathing. In the absence of any obvious underlying cause, a history of recent exertion, especially that involving a Valsalva maneuver, should be sought. Mistaking this presentation for pericarditis would lead to an error in therapy, since such cases of spontaneous or idiopathic pneumopericardium are usually associated with small amount of air and have and excellent prognosis with conservative treatment4.

Clinical differential diagnoses include angina pectoris, myocardial infarction, aortic dissection, pericarditis, pneumonitis, pneumothorax, and pulmonary embolism37. A life-treatening tension pneumopericardium can be complication that can be caused by a valve mechanism that allows the air to enter the pericardial sac but not to exit it38. Cardiac temponade then results in decreased cardiac output and circulatory failure27,29. Pneumopericardium can accompanied by subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, pneumothorax, and pneumoperitoneum27,28,37.

Treatment of tension and symptomatic pneumopericardium is true emergency condition, immediate needle aspiration and insertion of tube for continuous pericardial drainage is required27,32. Surgical intervention such as emergency thoracotomy and pericardiotomy are needed in some cases27. Oxygen therapy at high concentration can support the absorption of the air36.

A small pneumopericardium without symptoms can be conservative treat by bed rest, observation, sedation, analgesics, antibiotics, because the air will be absorbed spontaneously within a day to week, as in our case1-5,29.

References1. Gerald W. Westermann and Barbara

Suwelack. Spontaneous pneumopericardium due to exertion. South Med J 2003; 96:50-52

2. Toledo TM, Moore WL Jr, Nash DA, et al. Spontaneous pneumopericardium in acute asthma: case report and review of literature. Chest 1972; 62:118-120

3. Carlos A. Albrecht, Abbas Jafri, Lisa Linville and H. Vernon Anderson. Cocaine-induced pneumopericardium. Circulation 2000; 102:2792-2794

4. Baum RS, Welch TG, Bryson AL: Spontaneous pneumopericardium. West J Med 1976;125:154-156

5. Nicol E, Davies G, Jayakumar P, Green NDC. Pneumopericardium and pneumomediastinum in a passenger on a commercial flight. Aviat Space Environ Med 2007; 78:435-439

6. Stacey S et al. A case of spontaneous tension pneumopericardium. Br J Cardiol 2004; 11:14-32

7. Maki DD, Sehgal M, Kricun ME, Gefter WB. Spontaneous tension pneumopericardium complicating staphylococcal pneumonia. J Thorac Imag 1999; 14:215-217

8. Maximo H. Trujillo. Cardiac Tamponade due to pneumopericardium. Cardio 2006; 105:34-36

9. Demetriades D, Charalambides D, Pantanowitz D, Lakhoo M. Pneumopericardium following penetrating chest injuries. Arch Surg 1990; 125:1187-1189

10. Knottenbelt JD, Divaris S. Tension pneumopericardium following stab wounds to the chest: a report of two cases. Injury 1989; 20:46-48

11. Demetriades D, Levy R,

58

Hatzitheofilou C, Chun R. Tension pneumopericardium following penetrating chest injury. J Trauma-Injury Crit Care 1990; 30:238-239

12. Spontnitz AJ, Kaufman JL. Tension pneumopericardium following penetrating chest injury. J Trauma-injury Crit Care 1987; 27:806-808

13. Robinson MD, Markovchick VJ. Traumatic tension pneumopericardium: a case report and literature review. J Emerg Med 1985; 2:409-413

14. Gould JC, Schurr MA. Tension pneumopericardium after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg 2001; 72:1730-1738

15. McDougal CB, Mulder GA, Hoffman JR. Tension pneumopericardium following blunt chest trauma. Ann Emerg Med 1985; 14:167-170

16. Hudgens S, McGraw J, Craun M. Two case of tension pneumopericardium following blunt chest injury. J Trauma-Injury Crit Care 1991; 31:1408-1410

17. Capizzi PJ, Martin M, Bannon MP. Tension pneumopericardium following blunt injury. J Trauma-Injury Crit Care 1985; 39:775-780

18. V.V Chitre, M.S.,F.R.C.S.,P.R. Prinsley, F.R.C.S,S.M.H. Hashmi. Pneumopericardium: An unusuaul manifestation of blunt tracheal trauma. J of Laryng & Oto 1997; 111:387-388

19. Thierry C. Roth and Ralph A. Schmid. J Thorac Cardiovas Surg 2002; 124:630-631

20. Ivey,MJ, Gross BH. Back pain and fever in the elderly patient. Chest 1993; 103:1851-1853

21. Tsi WC, Lin LJ, Chen JH, Wu MH. A febrile spontaneous pneumopericardium. Int J

Cardiol 1996; 54:69-7222. Kemal Arda, MD, Olcay Eldem,

MD. Spontaneous pneumopericardium and pneumomediastinum. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2000; 8:59-61

23. A A Gossage, P W Robertson and S F Stephenson. Spontaneous pneumopericardium. Thorax 1976; 31:460-465

24. Dickson DSP, Girling-Butcher M. Spontaneous pneumopericardium. NZ Med J 1960; 59:250

25. Katzir D,Klinovsky E, Kent V, Shucri A, Gilboa Y. Spontaneous pneumopericardium: case report and review of literature. Cardiology 1989;76:305-308

26. Hsin-Hui Huang, Si-Wa Chan, Yeu-Sheng Tyan. Pneumopericardium caused by perforation of gastrictube after esophageal reconstruction: case report. Chin J Radiol 2006; 31:183-188

27. T M Grandhi, D Rawlings, C G Morran. Gastropericardial fistula: a case report and review of literature. Emerg Med J 2004; 21:644-645

28. Ahmed JM, Salame MY, Oakley GD. Chest pain in a youngirk, Post-grad Med J 1998; 74:115-116

29. Toledo TM, Moore WL Jr, Nash DA, et al. Spontaneous pneumopericardium in acute asthma: case report and review of literature. Chest 1972; 62:118-120

30. L Brander, D Ramsay, D Dreier, M Peter, R Graeni. Continuous left hemidiaphragm sign revisited: a case of spontaneous pneumopericardium and literature review. Heart 2002; 88:e5

31. Bricketeau M. Observation d hydropneumop ricardeѐ accompagn ď un bruit deѐ fluctuation perceptible a ĺ Oreille.

59

Arch Gen Med 1844; 4:33432. Capizzi PJ, Martin M, Bannon MP.

Tension pneumopericardium following blunt injury. J Trauma 1995; 39:775-780

33. Leitman BS, Greengart A, Wasser HJ. Pneumomediastinum and pneumopericardium after cocaine abuse. AJR AM J Roentgenol 1988; 151;614

34. Bejvan SM, Godwin DJ. Pneumomediastinum: old signs and new signs. Am J Roentgenol 1996; 166:1041-1048

35. Van Gelderen WF. Stab wounds of the heart: Two new signs of pneumopericardium. Br J Radiol

1993; 66:794-79636. Pomerance JJ, Weller MH,

Richardson CJ, Soule JA, Cato A. Pneumopericardium complicating respiratory distress syndrome: Role of conservative treatment. J Pediatr 1974; 84:883-886

37. Luby BJ, Georgiev M, Warren SG, Capito R. Postpartum pneumopericardium. Obstet Gynecol 1983; 62(3 Suppl):46s-50s

Costa IV, Soto B, Diethelm L, Zarco P. Air pericardial temponade. Am J Cardiol 1987;60:1421-1422

60

Doctor corner / มมแพทยความรนแรงในครอบครว

พญ.สาทรยา ตระกลศรชยโครงการจดตงภาควชาเวชศาสตรฉกเฉนคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

สวสดคะเพอนๆพๆนองๆ ชาวเวชศาสตร

ฉกเฉนทกทาน วนนจะขอคยในหวขอเรอง “ความรนแรงในครอบครว” นะคะ เนองจากเมอ 2 – 3 เดอนทผานมา ไดมโอกาสตรวจผปวยหญง อายประมาณ 15 ป ตงครรภประมาณ 5 เดอน และถกสามทำารายรางกายมาหองฉกเฉน (เตะนะคะ) จรง ๆแลวไมใชแคประมาณ 2 - 3 เดอนเทานนหรอกคะทพบผปวยทถกทำารายรางกายภายในครอบครวอยางน โดยเฉพาะผปวยหญง แตมเหตการณทผหญงถกทำารายรางกายเกดขนไดบอยครง ดงนนปญหาความรนแรงในครอบครวนจงไมนาจะเปนเรองทไกลตว รวมทงไดมโอกาสเหนพระองคเจาพชรกตยาภาทรงรวมรณรงคตานความรนแรงในครอบครวและในผหญง ดงนน doctor corner ครงนจงขอนำาเสนอเกยวกบบทบาทของบคลากรทางเวชศาสตรฉกเฉนในกรณทพบผถกทำารายรางกายมารบการตรวจทหองฉกเฉนนะคะวา แพทย พยาบาล และบคลากรทางเวชศาสตรฉกเฉนเราจะมสวนรวมและชวยปญหานไดอยางไร ในความเหนสวนตวของผเขยนคดวา หองฉกเฉนนาจะเปน health care setting ทสำาคญแหงหนงในการทผคนซงเปนเหยอของความรนแรงในครอบครวจะมารบการตรวจรกษา เพราะฉะนนหนาทอยางหนงของพวกเราชาวเวชศาสตรฉกเฉน คอ การคดกรอง คนหาปญหาความรนแรงในครอบครวในผปวยทมาตรวจ และหลงจากคนหาและพบผปวยแลว เรายงตองชวยเหลอโดยมระบบ

การสงตอผปวยไปยงทปลอดภย หรอมคนหรอเจาหนาทของรฐหรอหนวยงานตาง ๆมารวมชวยกน จรง ๆไมแนใจวาในแตละโรงพยาบาลมระบบคดกรองปญหา “ความรนแรงในครอบครว” และระบบทจะชวยในการสงตอผปวยหรอไมนะคะ แตคดวาบคลากรฉกเฉนของเรานาจะชวยสรางระบบการคดกรอง คนหา ใหการรกษาทเหมาะสม การสงตอ รวมทงเพมองคความรในเรองนใหมากขน ผทเปนเหยอของปญหาความรนแรงในครอบครวอาจจะเปนไดทง เดก ผใหญ คนหนมสาว หรอคนแก และบางครงนอกจากความสมพนธระหวางสามภรรยา กอาจมความสมพนธอน ๆ เชน ครก เลสเบยน เกย กอาจกอปญหาความรนแรงไดนะคะ

สวนใหญปญหาความรนแรงทเกดกบเดก (Child Abuse )ในแตละโรงพยาบาลมกมระบบทรองรบและทำาการดแลรกษาตอเนองอยางชดเจน แตปญหาความรนแรงในผหญงและคนแกมกจะไมไดรบความสนใจมากนก โดยเฉพาะในผหญงซงจรง ๆ แลวกพบอบตการณไดไมนอย บางรายงานบอกวาอาจพบไดถง 5-39 % ของผหญงทเคยประสบปญหาความรนแรงในครอบครวเลยนะคะ ปญหาแรกคอ เราจะทราบวาผปวยมปญหาความรนแรงในครอบครวไดอยางไร ซงสวนหนงเราจะทราบจากประวตและการตรวจรางกาย เชน ประวตถกเตะ ตอย ทำารายรางกาย การตรวจรางกายพบรอยฟกชำาในทซงไมควรไดรบบาดเจบ ผปวยแสดงความรสกหวาดกลวตอ

61

คนในครอบครวกอาจมสวนชวยใหเราสงสย จรง ๆอยากแนะนำาวา มแบบทดสอบหลาย ๆ แบบทใชสำาหรบการคดกรองปญหาวาผปวยมปญหาความรนแรงในครอบครวหรอไม ซงเราอาจคนหาไดจากหนงสอหรอ Website ตาง ๆ ทเกยวของ เชน Website ของ CDC ( Centers for Disease Control and Prevention)ในประทศสหรฐอเมรกา

ผเขยนจะขอยกตวอยางแบบทดสอบงายๆ ซงใชเวลาสนๆในการทำาแบบทดสอบมาสก 3 แบบนะคะ ซงแพทยหรอพยาบาลทจดคดกรอง พยาบาลทใหการรกษาพยาบาล รวมทงบคลากรอน ๆในหองฉกเฉนอาจนำามาใชในการคดกรองปญหาความรนแรงในครอบครวไดนะคะ คอ

1. Partner Violence Screen (PVS) ประกอบดวยคำาถาม 3 คำาถามโดยใชเวลาประมาณ 20 วนาท คอ 1) คณเคยถกต เตะ ตอย หรอโดนทำาราย โดยใครบางคนมากอนในชวงปทผานมาหรอไม และถาคณเคย ใครคอคนททำารายคณ ? 2) คณรสกปลอดภยกบความสมพนธในปจจบนหรอไม?

3) เคยมคนรก แฟน หรอสามภรรยาคนกอน ซงทำาใหคณรสกไมปลอดภยหรอไม

การใหคะแนน: ถาผปวยตอบใชสำาหรบคำาถามใดคำาถามหนงถอวามความรนแรงจากคนรก (Partner violence )

2. Women Abuse Screening Tool (WAST) - Short1) คณจะบรรยายเกยวกบความสมพนธของคณอยางไรโดยทว ๆ ไป

O เตมไปดวยความกดดนO มความกดดนบางO ไมมความกดดน

2) เมอคณหรอครกของคณโตเถยงกน คณจดการกบปญหานนไดเปนอยางไร

O เตมไปดวยความยากลำาบากO มความยากลำาบากบางO ไมมความยากลำาบากการใหคะแนน: ให 1 คะแนนสำาหรบคำาตอบ

เตมไปดวยความกดดน หรอ เตมไปดวยความยากลำาบาก โดยมคะแนนตงแต 0-2 คะแนน และตดเกณฑท1 คะแนน

3. Emergency Department Domestic Violence Screening Questions ประกอบดวยคำาถาม 5 คำาถาม คอ1) ใครในครอบครวคณมอารมณรายและรนแรงหรอไม

2) เมอคณมการโตเถยงหรอทะเลาะทบาน คณเคยกงวลเกยวกบความปลอดภยของคณหรอลกๆคณหรอไม

3) ผหญงหลายคนทมาทหองฉกเฉนทมการบาดเจบหรอมอาการคลายๆ คณ พวกเธอมปญหาความรนแรงในครอบครว มปญหาความรนแรงในครอบครวเกดขนกบคณดวยหรอไม

4) คณตองการทจะพดคยหรอปรกษากบใครบางคนเกยวกบเรองนหรอไม5) คณเคยมาทหองฉกเฉนดวยปญหาบาดเจบหรอมอาการอนๆ ซงเกดขนจากความรนแรงในครอบครวหรอไมการใหคะแนน: Acute domestic violence

= ในกรณท ผปวยตอบใชสำาหรบคำาถามท 3 หรอใชสำาหรบคำาถามท 1 หรอ 2 และ 4

Probable acute domestic violence = ในกรณท ผปวยตอบใชสำาหรบคำาถามท 1 หรอคำาถามท 2 หรอทง 2 คำาถาม

Past domestic violence = ในกรณท ผปวยตอบใชสำาหรบคำาถามท 5

ดงจะเหนวาแบบทดสอบชดท3 มชอนำาหนาวา ‘emergency’ ดวยนะคะแสดงวาบคลากร

62

ฉกเฉนนาจะมบทบาทในการดแลผปวยทไดรบความรนแรงจากครอบครวอยางแทจรง สวนระบบสงตอผปวยเพอใหไดรบการดแลรกษาทเหมาะสมและเพอปองกนความรนแรงในอนาคตนนกควรมการจดตงทมงานเพอใหการรกษาและตดตามปญหาของผปวยแตละรายอยางตอเนอง ผเขยนจะขอยกตวอยางของ โรงพยาบาลรามาธบดซงมหนวยงานทเรยกวา ‘นารรกษ’ คอยดแลผปวยผหญงทประสบปญหาความรนแรงในครอบครว โดยจะมกลมแพทย พยาบาล และนกสงคมสงเคราะห คอยประสานงานดแลผปวยกลมนอยางตอเนอง ผปวยทประสบปญหาความรนแรงในครอบครวอาจมารบการตรวจรกษาตามหนวยตาง ๆของโรงพยาบาลไดไมวาจะ

เปนหองตรวจผปวยนอก หองฉกเฉน หรอหอผปวยในกตามซงถาบคลากรทางการแพทยคำานงถงปญหานกจะทำาใหสามารถชวยแกไขและคลคลายปญหาใหแกผปวยไดแตเนนๆจนสามารถปองกนไมใหกลายเปนเหตรายแรงในอนาคตได สวนตวของผเขยนเองคดวาชาวเวชศาสตรฉกเฉนเรามความสำาคญมากนะคะสำาหรบการดแลผปวยทประสบปญหาความรนแรงในครอบครว โดยเฉพาะผหญงซงอาจถกละเลยได เราจะชวยกนดำาเนนตามเจตนารมณของพระองคเจาพชรกตยาภาในการเปนหนงเสยงทจะหยดความรนแรงนะคะ ผเขยนคาดหวงวาบทความนคงมสวนเปนแรงกระตนใหพวกเราชาวฉกเฉนทกคนหนมาสนใจปญหานมากขนนะคะ

63

ชมรมแพทยเวชศาสตรฉกเฉน ชวนคยเรองปญหาแผนอบตเหตหม

น.พ.รงโรจน แสงกตตโกมลแพทยเวชศาสตรฉกเฉนโรงพยาบาลประจวบครขนธ

ชวงนเปนชวงของการถายบคลกรเลอดใหมเขาสโรงพยาบาล เรองหนงทตองจดเตรยมปฐมนเทศแกเจาหนาททกโรงพยาบาลทเลยงไมไดเลย คอ “แผนอบตเหตหม” ซงเหนไดวา เรองนถกบรรจลงในหนงแผนภารกจหลกของชาวอบตเหตและฉกเฉน ในการจดอบรมแผนซอม ปรบปรงแผนในแตละป แตถาจะวากนตามจรงแลว แผนอบตเหตหมเปนเรองของคนทกคนในโรงพยาบาล ไมวาจะฝายไหน เมอเกดเหตแลวเปนเรองของทมทจะตองเขาชวยเหลอกน ตามความสามารถและบทบาทหนาททไดรบมอบหมาย

เมอพดถง อบตเหตหม คงรวมความไปถงสถานการณทมผบาดเจบมาในคราวเดยวกนหรอตดตอกนเปนจำานวนมาก เกนกำาลงความสามารถของเจาหนาทเวรปกตจะใหการรกษาพยาบาลไดทนทวงท ซงกอใหเกดความสญเสยไมวาจะพการหรอเสยชวตชนดทปองกนได รวมทงสรางความสบสน วนวาย เหนอยลาแกเจาหนาท จงจำาเปนทโรงพยาบาลตองสรางแผนขนมารองรบ เพอหลกเลยงสถานการณดงกลาวหรอควบคมใหจบลงเรวทสด

ในการเขยนแผนอบตเหตหม สงแรกทตองคดถงคอ กำาลงบคลากร อปกรณทม ซงสะทอนออกมาไดจากดวาเปนโรงพยาบาลระดบใด สามารถรองรบจำานวนผบาดเจบไดเทาใด โดยศกยภาพ จำานวนบคลากรทตางกนในโรงพยาบาลแตละระดบ จงเปนไปไมไดทแผนอบตเหตหมในแตละโรงพยาบาลจะเหมอนกน โดยทวไปมกเขยนแผนไวท 3 แผน คอแผนแรกใชบคลากรในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน, แผนสองใชบคลากรจากหนวยงานอนทขนปฏบตงานในเวลานน และแผนสดทายระดมทมบคลากรจากทงโรงพยาบาล ยกตวอยางเชน การมผบาดเจบจำานวน 20 คน โดยมรายหนก 3 – 4 ราย ถอเปนแผนใหญของโรงพยาบาลชมชน 10 – 30 เตยง, เปนแผนขนาดกลางของโรงพยาบาลทวไประดบจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย แตเปนแคแผนแรกของโรงเรยนแพทย เปนตน

ดวยแผนอบตเหตหมเปนเรองของความรวมมอจากหลายวชาชพ หลายฝายในโรงพยาบาล จงเปนธรรมดาอยเองทจะพบปญหา ยงเมอมการซอมแผนหรอใชแผนตอนเกดเหตจรง กยงพบปญหาและสามารถนำามาเปนแนวทางในการพฒนาแผนใหดยงขน ดงจะไดลองยกตวอยางดงน

1. ณ จดเกดเหต (scene) หลงจากไดรบแจงเหตทม EMS ทถกสงลงไปยงทเกดเหตจะทำาหนาทในการสำารวจ ประเมนสถานการณ

“ปญหาเรองการสอสารทพบ คอ ในแผนกำาหนดไววาตองตามใคร

แตกมคนทตองตาม โทรแจงบอกเปนจำานวนมาก สรางความสบสนใหเวลาเกดเหต ไมนอย”

64

กอนจะรายงานกลบมายงศนยสงการ เพอเตรยมทมและการชวยเหลอทเหมาะสม

• การสงทม EMS ลงไปควรสงอยางนอย 2 ทม เพอหวงใหทมแรกลงไปทำาหนาท incidence commander ประเมนสถานการณ จำานวนผบาดเจบ ตดตอศนยสงการเพอพจารณาขอความชวยเหลอจากหนวยอน คดแยกผบาดเจบ จดตง zone เพอการดแลรกษาเบองตน(กรณทจำาเปน) จดพนทคดแยกผบาดเจบตามประเภท เพอใหทมตอมาทเขามาชวยเหลอ สามารถทำางาน เคลอนยายผบาดเจบไปยงโรงพยาบาลทเหมาะสมไดตามลำาดบ โดยทวไปทมท 2 มกมแพทยไปใหการชวยเหลอผบาดเจบในทเกดเหตดวย

• การประสานงานกบหนวยกภย ทอาจขาดความเขาใจเรองการชวยเหลอทางการแพทยแกผบาดเจบ ซงทำาใหการนำาสงนนไมถกตอง ปลอดภยหรอนำาสงรวดเรวเกนไป

• ขาดจดปฐมพยาบาลผปวยฉกเฉนเพอชวยฟนคนชพหรอพกฟนกอนสงโรงพยาบาล

• ความไมปลอดภยของเจาหนาทในการปฏบตงาน เชน ในสถานทเกดเหตมด, อยรมถนนทมรถวงผานดวยความเรวสง, รถทมนำามนรวไหล หรอประกายไฟ พรอมทจะระเบดไดทกเมอ

2. การประกาศแผน โดยทวไปมกใหประชาสมพนธหรอโอปะเรเตอร เปนผประกาศแจงแผนผานเสยงตามสายในโรงพยาบาล โดยขอความเหนชอบจากผบรหารในโรงพยาบาล (ผอำานวยการโรงพยาบาล) ในการประเมนสถานการณแลวประกาศแผนตงแตระดบ 2, 3 แตหากเปนแผนระดบแรก มกใชการโทรตามคนในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉนหรอหนวยงานขางเคยงเพมเตม

เลกนอย 2. เสยงตามสายเบาจนไมไดยนกนทวทก

คน โดยเฉพาะเจาหนาททบานพกอยนอกโรงพยาบาล

3. มคนทตองใหโทรแจง ตดตอจำานวนมาก ทำาใหการสอสารลน ในชวงเวลาประกาศใชแผนใหม ๆ

4. เจาหนาทไมเขาใจแผนหรอรหสทใชเรยกแผน ในกรณทโรงพยาบาลนนไมคอยไดมการใช หรอซอมทบทวนแผน ทำาใหการระดมคนไมมประสทธภาพ

3. การจดการกบผปวยเดม ทมารบบรการในหองฉกเฉน ซงตองมการจดการโดยทมแพทยและพยาบาลประสานขอ admit ผปวยอาการหนก, หยดใหบรการผปวยทไมเรงดวนโดยสงไปท OPD หรอนดตรวจวนหลง เพอเตรยมสถานทรองรบผบาดเจบทจะนำาสงมาในโรงพยาบาล

• พบปญหาในชวงทคนไขแออด เตยงบนหอผปวยเตม ซงจำาเปนทจะตองมการชแจงแกผปวยหรอญาตทมารบบรการใหเขาใจ

4. การจดตง zone ปฏบตการในโรงพยาบาล ในแผนควรชใหเจาหนาทแตละคนเขาใจถงภาระงานและการจดการของแตละ zone คอ บรเวณคดแยก (Triage) ใชพยาบาลหรอแพทยทมประสบการณดานการประเมนผ

“หนวยประชาสมพนธกมความสำาคญไมนอยไปกวาหนวยททำาหนาทรกษาพยาบาล

ชวยใหขอมล ตอบคำาถามแกญาต เจาหนาทตำารวจ หรอแมแตสอมวลชน

ลดความแออด ยงยากใหกบ ER ไดมากทเดยว”

65

บาดเจบ เพอคดแยกตามระดบความเรงดวนเปน 4 ระดบ แยกออกไปตาม zone ตาง ๆ เปน บรเวณสเขยว (A), บรเวณสเหลอง (B), บรเวณสแดง (C), บรเวณสดำาหรอนำาเงน (D)

• เจาหนาทสบสน เขาประจำาไมถกบรเวณ ไมทราบวาตองหยบอปกรณทใด หรอแมกระทงไมทราบเลยวาตองทำาอะไรบาง ซงนอกจากจะเขยนระบไวชดเจนในแผนแลว ควรจดทำาเอกสารชแจง แบงไวในแตละจดทใชเปนพนทดำาเนนการ เรมตนจาก ใหคนแรกทอยประจำาจดมาหยบอปกรณเชน ปายชอเจาหนาท, เอยมเสอ, อปกรณอนทจดเกบใน ER กอนแลวนำาไปประจำายง zone ปฏบตการ ในสวนของปายชอหอยคอหรอบตรเจาหนาท ดานหลงควรเขยนอธบายภาระงาน (job description) ไวพลกอานทบทวนไดโดยสะดวก

• มการเขนคนไข zone A, B ผานเขามายง zone C กอใหเกดความแออดในหองอบตเหตและฉกเฉน ซงควรตองเขยนระบถงทศทางของการนำาสงผปวยเขายงแตละ zone ไมใหทบซอนกน

• มการขอสง x ray จากผบาดเจบใน zone A, B ปรมาณมาก ทำาใหหนวยรงสไมสามารถใหบรการไดทน

• ขาดผประเมนผบาดเจบซำา โดยเฉพาะใน zone B ทอาจมอาการแยลง เชน Hypovolemic shock จาก massive hemothorax หรอ hemoperitoneum, Airway compromise จาก moderate head injury เปนตน ซงคนไขกลมนจำาเปนทตองเคลอนยายไปยง zone C

• Zone C มกไมคอยมปญหาในการคดแบง

แยก case แตพบปญหาในแงการจดการ คอ ถาผบาดเจบมมากกวาจำานวนเตยงทรบได ทางทมจะมวธการตดสนใจ ประสานหนวยงานอน ทเกยวของเพอขยบขยาย นำาสงผบาดเจบออกจาก zone แลวชวยเหลอใหทนไดอยางไร

• Zone D ทตองรบมอกบญาตทอยในภาวะสญเสย เศราเสยใจ, เกบรกษาและทำาบญชทรพยสนจากผประสบเหตทเสยชวต รวมไปถงคำาแนะนำาในการจดการกบศพ กเปนงานทลำาบากไมนอย

5. เจาหนาทหองบตร (เจาหนาทเวชสถต) ทตองทำาบตร รวบรวมรายชอผปวยทกรายเกบเปนขอมลรายงานใหฝายบรหาร, อำานวยการทราบ

• จำาเปนทตองแบงเจาหนาทหองบตรเขามาซกประวต ขอมลจากผปวย หรอรวบรวมขอมลทไดจากเจาหนาททประจำาใน zone ตาง ๆ นอกเหนอไปจากการทำาบตรอยแตในหองบตรเพยงอยางเดยวซงการทำางานในปรมาณมาก อาจกอใหเกดความผดพลาดในสวนของขอมลเชน พมพชอผด, สลบบตรกน, เกดการสญหายของบตรประชาชน, บตรสทธตาง ๆ จงควรหามาตรการปองกน

6. หนวยประชาสมพนธ ททำาหนาทรวบรวม และใหขอมล ขาวสารแกญาต, ตำารวจ, ทมงานอน, กลมอำานวยการหรอแมแตสอมวลชน

• ความไมสมบรณของขอมลรายชอผประสบเหต ซงอาจเกดจากขอมลทซำาซอนกนของแตละหนวยงาน, การเกบรวบรวมขอมลทยงไมครบถวน เพราะขาดอปกรณเครองมอในการสอสารและรายงานอยางพอเพยง

• การใหขาวแกญาตทโทรศพทเขามาสอบถาม

66

ถงอาการเจบปวย ซงทางทมประชาสมพนธทไมใชทมรกษายอมไมทราบถงรายละเอยดของการบาดเจบ รวมไปถงการพยากรณโรคดวย

• ในบางโรงพยาบาลทไมมการจดตงหนวยประชาสมพนธ เพอใหขอมลขาวสารกเกดปญหาเรองโทรศพททจะใชตดตอสอสารในหองอบตเหตและฉกเฉน เรองผปวยใชงานไมได เพราะมโทรศพทสายนอกจำานวนมากโทรเขามาสอบถาม หรอเกดปญหาญาตและประชาชนมามงดจำานวนมาก ทำาใหการปฏบตงานของทมรกษาไมสะดวก

7. หนวยงานสนบสนนอน เชน หนวยรงสวทยา, ศนยเปล, หนวยพยาธวทยา, ธนาคารเลอด, การเงน, ธรการ, หองจายยา, พนกงานทำาความสะอาด, หนวยยานพาหนะ, หนวยโภชนาการ, หนวยจายกลาง, หอผปวย, หอผปวย ICU, หองผาตด, หองเกบศพ เหลานเปนหนวยงานทจะชวยขบเคลอนสถานการณวกฤตใหผานพนไปไดดวยด

• ขาดบคลากรทจะมาชวยงานในหนวยสนบสนน ทำาใหการทำางานลาชา ยกตวอยางเชน คนเขนเปลทมนอยกทำาใหคนไขตองรอ admit นาน, เจาหนาทรงสทมไมเพยงพอ กทำาใหผล film x ray ออกชา มผลไปถงการตดสนใจรกษาทลาชาออกไป, ขาดคนขบรถ refer ทำาใหไมสามารถสงผปวยไปรกษาตอไดทนทวงท เปนตน

8. การสงตอผบาดเจบไปรกษาตอยงโรงพยาบาลทเหมาะสม

• ขาดรถสงตอทมเครองมอพรอม, ขาดคนขบรถ หรอพยาบาลทมประสบการณในการดแลผบาดเจบหนกระหวางสงตอ ซงโดยทวไปใชพยาบาล 2 คนตอผบาดเจบทใสทอชวยหายใจ 1 คน หากมผบาดเจบหนกพรอมกนหลายราย ทำาใหการสงตอลาชาได

• โรงพยาบาลปลายทางไมรบสงตอ ดวยเหตผลเตยงเตม, แพทยเฉพาะทางไมอยเวร,ไมใชโรงพยาบาลในเขตรบสงตอ หรอ

เหตผลอน ๆ ทหลากหลาย ซงในทางปฏบตแลว การเกดอบตเหตหมไมควรทจะตององตามการสงตอปกต ควรรบ – สงตอตามศกยภาพของโรงพยาบาลทม เพอคลคลายวกฤตการณลงใหเรวทสด

แลวในโรงพยาบาลของคณละ มการทบทวนปญหาทพบจากการใชแผนอบตเหตหมและแกไขไปบางแลวหรอยง?

“เจาหนาทในโรงพยาบาลเองกไมทราบบทบาทหนาทของตวเอง

พอเกดเหตถกตามมากไมรวาตองเขาประจำาทจดไหน ทำาอะไรบาง พอสรปประมวลผลกมาโบยอางวา

ER ไมจดทำาใหเรยบรอย”

“ในภาวะอบตภยหม จะใชการจดการแบบเดยวกบกรณเจบปวยตามปกตไมได เนองจากขอจำากดดานเวลา และทรพยากร ซงรวมไปถงการสงตอผบาดเจบ

ไมควรทจะยดตามหลกการสงตอตามสทธรกษา หากแตควรกระจายผบาดเจบหนกไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพเหมาะสม”

67

68

Nurse Corner / มมพยาบาล เรองบงเอญ หรอใครกำาหนด

อบล ยเฮง*

*หวหนาพยาบาลศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ *อปนายกสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

เมอตนเดอนมนาคม 2552 ทผานมา ฉนไดพบเหตการณทนาแปลกใจ วามนเปนเรองบงเอญ หรอใครกำาหนดใหมนเปนไปกนแน คอตอนพกกลางวนของวนท 11 มนาคม 2552 ขณะทฉนเดนอยในรวของโรงพยาบาลททำางานอย ซงจะมสนคาตางๆมาวางขายในโรงพยาบาลเชนเดยวกบสถานทราชการอนๆทเราเหนกนอยทวๆไป ฉนเหนแมคาคนหนง นำามะขามหวานมาวางขาย ราคากเพยงกโลกรมละ 35 บาท ซงตามปกต ฉนไมเคยนกอยากทจะกนมะขามหวาน แตกนาแปลกใจวา ทำาไมวนนนจงนกอยากกนขนมากไมร ฉนจงแวะซอมา 1 กโลกรม และเกบไวในหองทำางานซงตงอยหนาหองฉกเฉนของโรงพยาบาลทฉนทำางานอย กะวาจะเอาไวกนในตอนเยนซงฉนมกจะนงทำางานตอหลงเลกงาน ในหองทำางานจนถงเวลาคำาเสมอๆ และในตอนเยนวนนนเอง ประมาณ 1 ทมกวา ๆ ฉนเดนไปดนกเรยน EMT-B ทมาฝกงาน ในศนยกชพ “นเรนทร” ซงมรานสะดวกซอตงอยหนาศนย ฉนรสกกระหายนำา จงออกจากศนยกชพเพอมาซอนำาดมทรานสะดวกซอ ทตงอยหนาศนยกชพ พอรบนำาดมมาอยในมอ ไมรอะไรมาดลจตดลใจใหฉนนกถงมะขามหวานทอยในหองทำางานขนมาทนท ไมเพยงแตนกถงเทานน แตฉนยงรสกอกวา ฉนตองรบกลบไปเอามะขามหวานจากหองทำางานในเวลานนทนทดวย และแทนทฉนจะเดนเอานำาดมไปเกบทศนยกชพเสยกอน เพราะเดนอกไมกกาวกถงศนยแลว ซงกคงไมเสยเวลามาก

นก แตฉนกลบเลอกฝากนำาดมทซอมา ไวกบรานสะดวกซอ (ซงฉนไมเคยทำาอยางนมากอน) แลวเดนยอนไปเอามะขามหวานทอยในหองทำางาน ซงอยกนคนละทางเลยทเดยว ราวกลบกลววาจะเสยเวลามากมายเหลอเกน ถาไมกลบไปเอามะขามหวานในตอนนน ทำาไมนะ ฉนตองรบรอนขนาดน

ฉนถอถงมะขามหวานออกมาจากหองทำางาน และเดนไปยงรานสะดวกซอทฉนฝากนำาดมไว มะขามหวานใสอยในถงพลาสตกใส จงมองเหนไดดวยตาจากภายนอก ขณะทจะถงรานสะดวกซอ ฉนเดนสวนกบหญงชายคหนง ในมอของหญงผนนถอถงพลาสตกใสทฉนมองเหนไดจากภายนอกวามองนและแอปเปลบรรจอย ทงสองคนเดนเขามาหาฉนและถามวา หญง : “ พซอมะขามทไหนคะ” ฉน : “ ซอตงแตเมอตอนกลางวน ตอนนไมมแลวละคะ” หญง : “ แลวตอนน พอจะไปซอไดทไหนบางคะ” ฉน : “ คงไมมแลวละคะ เพราะมนมดแลว ” หญง : “ ขอซอตอไดไหมคะ ” ฉน : ”จะเอาไปทำาอะไรหรอคะ” หญง : “ พอหนปวย “ ฉน : ”ปวยเปนอะไรคะ” หญง : “ เปนมะเรงปอดระยะสดทายคะ นอนอยในหองฉกเฉนนแหละ (พดดวยเสยงสนเครอ และนำาตาคลอเบา พรอมกบชมอไปยงหองฉกเฉน ) แก

69

บนอยากกนผลไมมาก หนกบพชายเลยออกไปซอองนและแอปเปลมาให (พรอมกบยนถงมาใหฉนด) แกกไมยอมกน อยากแตจะกนมะขามหวาน หนเลยตองออกมาหาซออกรอบหนง แตกไมมใครขาย พอด มาเจอพนแหละคะ ขอซอตอไดไหมคะ ”

เมอฉนไดยนดงนน มนรสกอยางไรบอกไมถก ทงดใจทจะไดมโอกาสแบงปนมะขามหวานสงทผปวยรายนตองการมากทสดในชวงนน และเศราใจเหนใจกบญาตผปวยรายน ทตองเดนหามะขามหวานมาใหพอใหได ฉนตอบไปวาฉน : ”ไมตองซอหรอกคะ แบงเอาไปกนเลย เพราะพกนคนเดยวกคงไมหมด “ (พรอมทงหยบมะขามหวานแบงใสถงให ดวยความรสกดใจทไดมโอกาสแบงปนสงทเรามอยใหกบญาตผปวยรายน )หญง : “ หนดใจทเจอพ หนขนลกเลย ( ยนแขนมาใหฉนด ) แปลกนะทไดเจอพและไดมะขามหวานไปใหพอไดกน ไมนาเปนไปได ขอบคณพมากๆเลย ขอใหพแขงแรงและเจรญรงเรองยงๆขนนะคะ ” ฉน : ” ขอบคณมากๆเชนกนคะ พกดใจทไดเจอหน เพราะทำาใหพมโอกาสไดแบงปนของกนอนนอยนด ใหพอหน พอหนกมบญนะ ทอยากกนอะไรกไดกน ทำาใหพไดบญไปดวยอกคน ขอใหพอหน แขงแรงเรวๆนะคะหญง : “ ขอบคณมากๆเลยคะพ”

ขณะทเราพดคยกนนน มญาตผปวยอกหลายคนทนงรอตรวจอยบรเวณใกลเคยง ไดยนเรองทงหมด ซงลวนพดคยเสรมกนวา ไมนาเปนไปไดเลย แตมนกเปนไปแลวละ

หลงจากนน เรากแยกจากกน โดยตางคนตางถอถงมะขามหวานทฉนแบงปนใหคนละครงถงแยกยายกนไป ฉนไมรหรอกวาหลงจากทไดรบมะขามหวานจากฉนไปแลว ญาตผปวยรายนนคดอะไรตอ สวนฉน ถงแมวาจะยงไมไดลมชมรสของมะขามหวาน แตฉนรสกอมเอมในรสชาดของการให

และสมผสถงความสขใจในการใหอยางแทจรง นแหละนะทเขาวา “สวรรคอยในอก นรกอยในใจ “ มนเปนอยางนนเอง ฉนเดนมาถงหองรบประทานอาหารของหนวยงานทฉนทำางาน และไดเลาเรองทแปลกๆนใหนกเรยน EMT-B ทมาฝกงานฟง ทกคนกวามนแปลกดนะ ททำาไมมนจงบงเอญอยางน อยางไรกตาม ถงจะเปนเรองบงเอญหรอไม แตมนกทำาใหฉนมความสขกแลวกน

ฉนหยบมะขามหวานมากน ใจกนกวาผปวยกคงจะกนมะขามหวานในเวลาไลเลยกบฉนเหมอนกน รสชาดของมะขาม หวานอรอยดจรงๆ ซงสำาหรบฉนมนยงหวานอรอยกวาทควรจะเปนเสยอก เพราะฉนไดกนตอนเวลาทมความสข ฉนกนมะขามหวานตอไปเรอยๆ และยอนคดถงเมอหลายสบปกอน ฉนกเคยมความสขเหมอนเชนวนน เพราะฉนไดรบคำาขอบคณจากผปวยโรคไตระยะสดทายขณะทฉนอยเวรใหหองฉกเฉน ผปวยรายนนขอบคณฉน ขอบคณหมอ และขอบคณนองๆพยาบาลทปฏบตงานดวยกนในวนนน ผปวยบอกทมงานในวนนนวา “ผมขอบคณคณพยาบาลและคณหมอทกคน ทชวยผมกนอยางเตมท “ หลงจากทเขาขอบคณเราแลว อกไมนานเขากหลบไปอยางไมมวนกลบในหอง Resuscitate หลงจากทพวกเราทกคนไดพยายามชวยชวตเขาอยางเตมทแลว เหตการณในวนนน ทำาใหฉนรสกปลมปตทผปวยระยะสดทาย ยงมสตทจะขอบคณพวกเรากอนทเขาจะจากไปอยางไมมวนกลบ ซงแมแตตวฉนเอง จะมสตและจะทำาไดเชนนหรอไมกยงไมร ถาถงวนทฉนจะตองจากโลกนไปจรงๆ แตขณะเดยวกน ฉนกรสกเศราใจทไมอาจยดชวตเขาไวได ทกครงทฉนนกถงคำาขอบคณของผปวยรายนนทไร นอกจากจะทำาใหฉนรสกสขใจแลว ยงทำาใหฉนไดคด และไดเหนสจธรรมอกหลายๆขอ จนกระทงฉนไดพบกบเหตการณครงน ซงทำาใหฉนรสกมความสขใจคลายๆกบเมอหลายสบปกอนทฉนเคยรสกมากอน

70

ฉนคดและทำางานทคางอยไปเรอยๆ พอเวลาประมาณ 22.00 น. ฉนเดนเขาไปในหองฉกเฉนอกครงเพอไปหยบเอกสารบางอยาง พลนสายตาพบผปวยชายอายประมาน 60-70 ป นอนใหออกซเจนอยบนเปล และใตเปลมถงมะขามทฉนแบงใหวางอย ขางๆเปลมเปลอกมะขามทกนแลวใสอยในถงพลาสตกทผกตดเปลไวเพอทำาเปนถงขยะของผปวย ฉนจงรวา ผปวยรายนเอง ทอยากกนมะขามหวานมากเสยจนตองใหลกออกไปซอมาให ฉนนกขอบคณอยในใจ และภาวนาใหผปวยรายน แขงแรงไวๆ เพราะผปวยรายน ทำาใหฉนไดมโอกาสสมผสกบความสข จากการให การใหทดเหมอนจะเลกนอยเหลอเกน แตเชอไหมวา ความสขทได มนกลบมมากมายเสยจรงๆ ไมแนนะ ในชาตทแลว คณลงคนน อาจจะเคยแบงปนสงของใหฉนมากอน ชาตนฉนจงตองกลบมาคอยแบงปนใหลงบาง จะเปนดวยเหตผลอะไรกตาม ฉนกบอกกบตวเองวา ฉนโชคดทไดพบเหตการณเชนน และฉนกเชอในกฎแหงกรรมเสยดวย

ฉนเขยนเรองน มไดเขยนแคเพอใหผอานไดรบรเรองราวทดแปลกๆนเทานน แตเขยนเพราะเหตการณครงนสะทอนความรสกของฉนในฐานะพยาบาลคนหนงวา ผปวยทเขามาในโรงพยาบาล ไมวาจะดวยโรคอะไรกตาม ลวนมความตองการดานรางกายและจตใจในหลายดาน และความตองการเหลานน อาจจะไมเคยไดรบการตอบสนองจากบคลากรในโรงพยาบาลเทาทควรจะเปน ดวยปจจยหลายอยาง โดยเฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญๆทมผเจบปวยจำานวนมาก อยาวาแตจะคดถงเรองเหลานเลย เวลาทจะพดหรออธบายเรองตางๆใหผปวยเขาใจไดอยางถองแทกแทบจะไมม เนองจากขอจำากดมากมาย อกทงผปวยกไมมโอกาสทจะบอกความตองการใหใครฟง ความตองการเหลานน จงยงคงอยในรางกายและจตใจของผปวย ซำาแลวซำาเลา ทำาให

เกดผลกระทบในเชงลบ เชนการเกดขอขดแยง การรองเรยน ซงลวนกอใหเกดความทกขใจ กระทบถงตวผปวยเอง ญาต หรอบคลากรในโรงพยาบาลโดยเฉพาะพยาบาล ซงเปนผทอยใกลชดกบผปวยมากกวาบคลากรใดๆในโรงพยาบาล ทำาใหเราไมมโอกาสไดตอบสนองความตองการของผปวยเหลานน โดยเฉพาะความตองการขนพนฐานทเราไมตองเสยอะไรเลย เชน ความเอออาทร ความเหนอกเหนใจ ความเมตตากรณา อนเปนคณสมบตทพยาบาลทกคนตองมมาตงแตเมอครงเรมเขาศกษาเปนนกเรยนพยาบาล ดงนน เราจงพลาดโอกาสหลายๆครง ในการทจะไดพบกบความสขจากการให ไปอยางนาเสยดายในชวตของการเปนพยาบาล แมแตฉนกคงจะเคยพลาดโอกาสเหลานไปบางอยางแนนอน และถาหากวาเราไดใชโอกาสทมอยอยางเตมทในการตอบสนองความตองการของผปวย โดยเฉพาะผปวยทอยในระยะสดทาย ซงแพทยไมมทางทจะรกษาเยยวยาใหหายขาดได คงจะมแคเพยงการพยาบาลเทานน ทจะทำาใหผปวยเหลาน มความสขสบายในชวงสดทายของชวตทยงเหลออย กอนทจบชวตลง อยางมศกดศรและมความสข เพราะการพยาบาลเปนทงศาสตรและศลป กลาวคอตองใชหลกวชาการทางวทยาศาสตรในการทำางานควบคกบการใชศลปะ จตวทยา และอนๆอกรอบดาน ซงตองอาศยความละเอยดออนอยางมาก เพราะตองทำางานกบคน ผปวยทเราเหนและรวาเปนโรคนน เปนโรคน แททจรงๆแลว ยงมเรองอนๆอกมากมายในรางกายและจตใจของเขา ทเรามองไมเหน ซงลวนมผลกระทบตอโรคทเขาเปนอย เพราะการรกษาโรคแตเพยงอยางเดยว คงไมทำาใหผลการรกษามประสทธภาพถงรอยเปอรเซนต สงสำาคญอกขอหนง ททกคนยอมรบ คอการคนหาปจจยหรอสาเหตอนๆอกมากมายทเราไมร ทเราไมเหน ควบคกนไปดวย ซงพยาบาลมโอกาสมากกวาบคลากรอน เนองจากอยใกลชดกบผปวย

71

มากทสด ครของผเขยนหลายคน เคยบอกกบผเขยนบอยๆ ตงแตครงทผเขยนเปนนกเรยนพยาบาลวา “ พยาบาลไมใชเรยนเพอรกษาโรค แตพยาบาลตองเรยนเพอรกษาคน “ ฉะนนพยาบาลจงไมควรปลอยโอกาสเหลานใหผานพนไป แตควรใชโอกาส จากการพดคย จากการสงเกต หรออนๆ เพอหาขอมลทจะเปนประโยชนซงจะนำามาสการแกไขและการพยาบาล พรอมๆไปกบการรกษาของแพทย และเพราะไมมศาสตรใดทจะสมบรณแบบ จงจำาเปนตองเตมเตมซงกนและกน ผปวยมแพทยรกษาอยางเดยวกคงไมพอ ครนจะมพยาบาลดแลอยางเดยวกคงไมได จำาเปนตองมการรกษาพยาบาลควบคกนไปเสมอ อกทงแพทยและพยาบาลตองเขาใจบทบาทหนาท ทตองทำางานรวมกน ทำางานเสรมกน และทสำาคญตองใหเกยรตกน จงจะชวยเตมเตมสงดๆ ใหผปวยไดอยางสมบรณแบบมากทสด ลองคดดสวา ถาเราทกคนสามารถใชโอกาสทมอยในการทำางานทกวน และทำาไดเชนนอยางตอเนอง สมำาเสมอ และยงยน เราจะมความสขมากมายเพยงใด สวรรคอยใกลเราแคนเอง

อยางไรกตาม ไมวาเหตการณครงนจะเปนเรองบงเอญหรอใครกำาหนด ฉนไมหวงทจะตองคนหาคำาตอบ เพราะคงไมสำาคญไปกวา ฉนไดรบรอะไรบางจากเหตการณครงน ซงสำาหรบฉนแลว ฉนมโอกาสไดรบร ไดคด ไดไตรตรองในหลายสงหลาย

อยาง เหมอนทฉนไดเขยนเลามาแลวทงหมด และยงไดตนฉบบเพอลงวารสารเลมนอกดวย สรปแลวฉนมแตได...กบได...และได...ได.ได ได... เราคงไมตองมานงรอเรองบงเอญหรอเรองทใครกำาหนด เพอจะทำาสงดๆสกครง เพราะเหตการณเชนน คงไมมาใหเราไดพบเหนบอยนก แตเราควรกำาหนดทจะทำาสงใดกตาม ดวยตวของเราเอง โดยใชสต และปญญา ฉนรตวดวา ฉนไมไดเปนคนดไปกวาคนอนๆในโลกใบน รก โลภ โกรธ หลง ยงคงวนเวยนอยรอบๆตวฉนทกวทกวน แตฉนเชอวา สต จะทำาใหเกดปญญา ทจะตดสนใจคดหรอทำาอะไรลงไป ฉนบอกกบตวเองวา ฉนจะตองทำาทกสงทกอยาง ดวยความมสต ถงแมวาฉนจะตองใชความพยายามมากเพยงใดกตาม ฉนคงไมตองรอคณกำาหนดหรอคณบงเอญแลวละ แตฉนจะใชคณสตนแหละ และถาคณสตมาอยกบฉนแลว คณปญญากจะตามมาชวยฉนอกแรงหนงดวย ฉนตองขอขอบคณทงคณบงเอญหรอคณกำาหนดกไมรททำาใหฉนไดเจอเรองราวเหลาน และไดรจกทจะคด ขอบคณดวยใจจรงอกครง สดทายฉนไดแตภาวนาขอใหผปวยรายนไดรบการตอบสนองในสงทตองการใหมากทสดเทาทจะมากได ในชวงบนปลายของชวตทเขายงพอมเวลาเหลออยบางในโลกใบน บนปลายของชวต ททกคนไมรวาจะมาถงเมอไร และไมมใครสกคนทจะหลกเลยงได แมแตตวฉนเอง

72

ขาวคราวแวดวงของเวชศาสตรฉกเฉนเนองจากทางสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยไดทำาการจดสรางวารสารเวชศาสตรฉกเฉน

ไทยตงแตมกราคม 2552 เปนตนมา โดยทำาการรวบรวมเนอหาสาระทนาสนใจเพอใหเกดการพฒนาทงดานความรและเปนสอในการสรางความเขาใจรวมทงสอขาวตางๆทจำาเปนใหแกสมาชกทราบ วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทยนจะทำาการเผยแพร4 ฉบบ/ป ดงน

1. มกราคม-มนาคม2. เมษายน-มถนายน3. กรกฎาคม-กนยายน4. ตลาคม-ธนวาคม

คณะผจดทำาหวงวาวารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทยจะเปนสอกลางระหวางสมาชกเวชศาสตรฉกเฉนไดบางไมมากกนอย นอกจากนทางคณะผจดทำาขอความกรณาจากสมาชกทกทานทงแพทยประจำาบาน แพทย พยาบาล นกเรยนพยาบาล พนกงานศนยรถพยาบาลและบคลากรทางการแพทยผมความสนใจเพอทำาการเขยนเนอหาตางๆมาเพอแลกเปลยนประสบการณและความรไดตามหวขอตางๆในวารสารน นอกจากนผลงานทไดรบการตพมพในวารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทยยงสามารถนำาไปขอเปนผลงานทางวชาการจากโรงพยาบาลของทานสมาชกเองไดอกดวย

นอกจากนทางคณะผจดทำายงมโครงการทนาสนใจอก 2 โครงการทจะขอความรวมมอจากสมาชกชวยสงมาเพอทำาการรวบรวมตพมพไดแกโครงการท 1 ความรสกนกคดทมตอการทำางานในหองฉกเฉน

เนอหาเปนการบรรยายถงความรสกทดตอการทำางานในหองฉกเฉน ปญหาในหองฉกเฉนทพบและวธการแกปญหาจนเปนผลสำาเรจ ทงนเพอเปนการรวบรวมมมมองความคดทจะชวยสรางแรงบนดาลใจและความรสกดๆในการทำางานใหเกดแกพวกเราชาวเวชศาสตรฉกเฉนจนบงเกดเปนผลทดแกการทำางานในดานนยงๆขนไปในอนาคตโครงการท 2 นวตกรรมในหองฉกเฉน

เนอหาเปนการเผยแพรนวตกรรมทแตละโรงพยาบาลผลตขนใชจนเกดประสทธผลหรออาจเปนมมมองความคดทจะประดษฐวสดใหมเพอมาใชในหองฉกเฉน ทงนเพอเปนการเผยแพรและแลกเปลยนความรอนทำาใหการทำางานในสาขาวชานพฒนาเตบโตไดยงๆขน

สำาหรบ 2 โครงการน ทางคณะผจดทำาจะนำาบทความของสมาชกทยอยลงตพมพในวารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทย พรอมกบจะทำาการรวบรวมผลงานทถกเลอกสรรวาดเดนเพอรวมเลมตพมพนำาไปเผยแพรทวประเทศไทยตอไป นอกจากนนวตกรรมทดเดนกจะไดรบการสนบสนนจากสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยเพอนำาไปเผยแพรและประยกตใชใหแพรหลายไปทงในและตางประเทศ ทงนบทความทถกคดสรรเพอรวมเลมจะมการจายคาตอบแทนใหแกผเขยนบทความหลงจากไดรวมเลมเปนหนงสอเพอเผยแพรแลวตอไป

ทางคณะผจดทำาหวงเปนอยางยงวาคงไดรบความรวมมอเปนอยางดจากสมาชกทกทานและหวงวา

73

พวกเราชาวเวชศาสตรฉกเฉนจะรวมกนสรรสรางสงดๆ ใหเกดแกการทำางานดานนและสงคมประเทศชาตในทสด ทางคณะผจดทำาขอกราบขอบพระคณสมาชกทกทานมาลวงหนา ณ ทนดวยดวยความปรารถนาด

พญ.รพพร โรจนแสงเรองบรรณาธการของวารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทย

และอาจารยแพทยภาควชาเวชศาสตรฉกเฉนคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

74

ขอแนะนำาสำาหรบผสงบทความเพอลงพมพวารสารเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย เปนวารสารทางการแพทยและพยาบาล พมพเผยแพรทก

3 เดอน เพอเผยแพรวชาการแพทยและสาธารณสขทเกยวของกบสาขาวชาเวชศาสตรฉกเฉน ซงบทความทกเรองทสงมาลงพมพจะตองไมเคยลงพมพในวารสารอนมากอน และไมอยระหวางการพจารณาตพมพของวารสารฉบบอน บทความทกเรองทตพมพในวารสารน ทางสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยจะสงวนลขสทธไว นอกจากนทางสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยขอสงวนสทธในการพจารณารบลงตพมพดวย

บทความทไดรบการเผยแพรในวารสาร มดงตอไปน1. บทบรรณาธการทนาสนใจ(Editorial’s View)เปนบทความทนาสนใจและเปนประเดนทสำาคญ ท

ควรนำาเสนอโดยคณะบรรณาธการ2. นพนธตนฉบบ(Original Article) ไดแก ผลงานวจย หรอประสบการณจากการดำาเนนงานท

เกยวของกบวชาการทางการแพทย พยาบาลและสาธารณสข3. บทความทบทวน(Review Article) เปนการทบทวนองคความรเกยวกบการแพทย การพยาบาลและ

การสาธารณสขในประเดนทมความสำาคญ เปนปญหาหรอมนวตกรรมทนาสนใจ4. รายงานผปวยนาสนใจ (Interesting case) เปนกรณศกษาหรอกรณตวอยางของผปวยทเปนโรค

หรอสภาวะทนาสนใจทางการแพทย การพยาบาลและสาธารณสข5. บทความพเศษ (Special Article) เปนบทความทแพทย พยาบาล หรอบคคลทสนใจในสาขาวชา

เวชศาสตรฉกเฉนนไดแสดงวสยทศน ประเดน ปญหา แนวคด หรอองคความรทมประโยชนตอทงบคลากรทางการแพทย และประชาชนผสนใจในวางกวาง

6. บทความจากชมรมแพทยเวชศาสตรฉกเฉน ( doctor corner ) เปนบทความทแพทยเวชศาสตรฉกเฉนสามารถเขยนเลาประสบการณการทำางาน ขอคดเหนในดานตางๆเพอเปนการแลกเปลยนเรยนรความคดเหนและองคความรตางๆ

7. จดหมายจากทานผอาน และจดหมายจากบรรณาธการ(Letter to Editor and Letter from Editor)เพอเปนการสอสาร สองทางทตอเนองระหวางทานผอานและคณะผจดทำาวารสารและระหวางทานผอานดวยกน เพอใหเกดการเรยนรรวมกน

8. กจกรรมประกาศ ( Activity Schedule) แจงเนอหากจกรรมและกำาหนดการประชมวชาการตางๆเพอใหบคลากรทางการแพทยและผสนใจทราบโดยทวกน

คำาแนะนำาในการเตรยมตนฉบบ1. ตนฉบบเปนภาษาไทย พมพดวยคอมพวเตอรโปรแกรม MS Word เลอกตวอกษร Angsana New

ขนาด 16 ใชขนาดพมพขนาด A4 พมพหนาเดยว โดยเวนขอบดานซายและดานขวาไมนอยกวา 2.5 ซม.(1 นว) ตนฉบบไมควรเกน 15 หนา

2. นพนธตนฉบบ เรยงหวขอตามลำาดบ ดงน2.1 บทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ความยาวไมควรเกน 250 คำา ซงประกอบดวย บทนำา

75

วตถประสงค วธการวจย ผลการศกษา และการสรปผลการศกษา มคำาสำาคญ (keyword) และมชอผแตงทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ องคกรหรอหนวยงาน พรอมดวย E-mail address ทผอานจะสามารถตดตอไป

2.2 บทนำา ซงประกอบดวยความสำาคญของปญหาและวตถประสงคการวจย2.3 ประชากรวธการศกษาและวธการวจย2.4 ผลการศกษา และอภปรายผล2.5 ขอเสนอแนะ2.6 กตตกรรมประกาศ2.7 เอกสารอางอง

3. ในการเขยนเอกสารอางองจะใชระบบ Vancouver โดยอางไวในเนอหาตามลำาดบ เปนตวเลขในวงเลบตวยกสง จะสามารถดคำาแนะนำาไดจาก Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals(JAMA 1997; 277:927-34) โดยมตวอยางดงนอางองบทความในวารสารทางการแพทย1.Vajjajiva A, Foster JB, Miller H. ABO blood groups in motor neuron disease. Lancet 1965; 1:87-82.Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl 1; 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12.3.The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4.

อางองบทคดยอในวารสารทางการแพทย4.Onney RK, Aminoff MJ, Diagnostic sensitivity of different electrophysiologic techniques in Guillan- Barre syndrome ( abstract). Neurology 1989; 39(Suppl):354.

อางองเอกสารทเปนจดหมาย5. McCrank E. PSP risk factors( letter). Neurology 1990; 40:1673.

อางองเอกสารทเปนตำารา6. Lance JW. Mechanism and management of headache. 5th ed. Oxford: Butterworts; 1993:53.

อางองบทในเอกสารทเปนตำารา7.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven

76

Press;1995: 465-78.

อางองบทความในการประชม8.Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th international Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996.

อางองบทความทยงไมไดตพมพ9.Leshner Al. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996.

อางองบทความในวารสารทางอเลคทรอนก10.Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [ Serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1):[24 screens] Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm11. CDI. Clinical dermatology illustratyed [ monograph on CD ROM] Reeves JRT, Maibach H. Cmea Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA;1995.12.Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamic [computer program] Version 2.2 Orlando ( FL) : Computerized Educational Systems; 1993.