Tetanos - Una enfermedad a punto de olvidar

TETANOSUNA ENFERMEDAD A PUNTO DEOLVIDARLA

Dra. Iliana Santos Romero R4TOJULIO 2010

Tétanos

Definición

Del griego “tétanos”. Espasmo muscular o rigidez muscular.

El tétanos es una enfermedad infecciosaproducida por exotoxinas del germen Clostridiumtetani, el cual se localiza en una herida mientrasque la toxina, que tiene una selectividad porfijarse en las células nerviosas, da lugar acontracturas dolorosas de varios gruposmusculares, de la musculatura estriada voluntaria,que pueden condicionar la muerte.

SAEZ-LLORENS X,Tétanos. En. Infecto logia Pediátrica para el Pediatra. Monografía nº 1.Asociación Española de Pediatría.Madrid 2002.

Tétanos

Enfermedad aguda

No contagiosa

Infecciosa

Ataca al hombre y animales

Distribución mundial

Mortal

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 143 – Marzo 2005

Tétanos

Historia

Hipócrates fue el primero en describir el tétanos.

Carle y Rattone 1884 inducen los síntomas del tétanos al inyectar a un conejo pus de una herida de humano.

Nicolaier 1885 produce los mismos resultados al inyectar tierra en animales.

Kitasoto 1889 aísla el organismo causal Clostridium tetani.

Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088

Tétanos

Historia

1897 se desarrolla el primer antígeno para uso en humanos.

1903 hubo 403 muertes en Estados Unidos en 3,983 bomberos con quemaduras después de la celebración del 4 de Julio.

Durante la primer guerra mundial se inicia la primer campaña de vacunación profiláctica en soldados lesionados.


Tétanos

Historia

1924 se inicia el programa de vacunación al desarrollar el toxoide tetánico (Tt)

El tétanos se vuelve problema con los civiles ya que en ellos no se llevaba a cabo el programa de vacunación.

Hasta después de la segunda guerra mundial se introduce la vacunación en civiles de forma rutinaria.


Tétanos

Epidemiologia

800,000 a 1 millón de muertes ocurren en todo el mundo

Sahara ocurren la mayoría de los casos de los cuales el 40% es tétanos neonatal.

Países desarrollados el tétanos esta casi erradicado

Jeanne S.Tetanus in Pregnancy. American Journal of Perinatology, Volume 21, Number 4, 2004

Tétanos

Epidemiologia

USA 0.4 por 100,000 en 1947

USA 0.02 por 100,000 en los 90s

USA 2002 27 casos

Canadá 2002 0 casos

México 2002 101 casos


Tétanos

Epidemiologia

México

FUENTE: http://www.dgepi.salud.gob.mx

Tétanos

Epidemiologia

No tiene predilección de raza ni de sexo.

En nuestro país es más común en hombres que en mujeres

2004: 42 hombres vs. 11 mujeres

Posiblemente a la exposición mayor a la tierra en diversas actividades.


Tétanos

Epidemiologia

En México ocurre en adultos mayores.

Grupos de menor edad se ha relacionado al uso de drogas intravenosas.

Tétanos neonatal es más común en países que no tienen programas extensivos de vacunación.


Tétanos

Etiología

Clostridium tetani.

Bacilo gram positivo en forma de raqueta.

Anaerobio

Neurotoxinas

Moléculas polipeptidicas de 75 kd

Tetanospasmina

TetanolisinaA Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl

III):iii35–iii39

Tétanos

Etiología

Forma vegetativa

Produce toxinas

Es fácilmente inactivado por el calor

Desinfectantes

Medio ambiente rudo

Anticuerpos

A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

Tétanos

Etiología

Forma de espora

Resistente

A desinfectantes del hogar

Soporta varios minutos en agua hirviendo

Tensión baja de oxigeno las esporas germinan

Sobrevive en la tierra por años


Tétanos

Etiología

C. tetani vive en la tierra

Las esporas se encuentran en la naturaleza

Localizadas en intestino

Heces de animales y humanos


Tétanos

Patogenia

Forma vegetativa produce dos toxinas

a) Tetanospasmina

b) Tetanolisina

Se reproduce óptimamente a los 37ºC



Tétanos

Patogenia

Esporas son no invasivas

Requieren de una herida en la piel para poder invadir el cuerpo

Se reproducen en sitios de tensiones bajas de oxigeno

Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

Tétanos

Patogenia

Tetanolisina

Rol aun no bien definido Se piensa ayuda al establecimiento de la

infección Afecta a los nervios autonómicos Causando disautonomia en el tétanos

generalizado


Tétanos

Patogenia

Tetanospamina

Neurotoxina

Evita la liberación del GABA en la sinapsis

Causa espasmos musculares

Viaja a través de vía linfática y sanguínea

Se sitúa en la placa neuromuscular


Tétanos

Patogenia

Tetanospasmina

Movilidad retrograda

Transporte axonal

Llega al sistema nervioso central

Una vez que la neurotoxina llega dentro de la neurona es inaccesible para su neutralización.


Tétanos

Patogenia

Incremento en el tono muscular

Espasmo de ambos grupos musculares antagonistas y agonistas

El tiempo de llegada a la neurona a través del axón es de 2 a 14 días

Viaja 75 a 250 mm/día


Tétanos

Patogenia

Los efectos pre sinápticos son permanentes.

La recuperación requiere de formación de nuevas sinapsis en las terminaciones nerviosas.


TÉTANOS

Patogenia


Tétanos

Cuadro Clínico

Tétanos generalizado

Tétanos localizado

Tétanos cefálico

Tétanos neonatal


Tétanos

Cuadro Clínico

Tétanos Generalizado

Más común

Dolor de garganta

Dificultad para masticar

Dificultad para deglutir

Debilidad generalizada


TÉTANOS

Cuadro Clínico


Espasmo de músculos maseteros (trismus)

Rigidez muscular 1 a 14 días después del primer síntoma


TÉTANOS

Extensión del espasmo a los músculos de la cara (risa sardónica)


Tétanos

Cuadro Clínico


Espasmos ocasionadospor mínimos estímulos,luz, ruido, tacto.

Opistotonos (flexión yextensión de brazos,puños apretados yextensión de laspiernas)


Tétanos

Tétanos

Cuadro Clínico


Espasmos dolorosos

Progresan a fracturas, ruptura tendinosa y rabdomiolisis

Paciente consciente en todo momento


Tétanos

Cuadro Clínico


Espasmo laríngeo

Parálisis músculos respiratorios


Tétanos

Cuadro Clínico


Disautonomias

Hipertensión

Hipotensión

Arritmias cardiacas


Tétanos

Cuadro Clínico


Duración 1 a 2 meses

Espasmos disminuyen después de 10 a 14 días

Debilidad residual

Rigidez residual

Mortalidad de 5 al 50%Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A

Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

Tétanos

Cuadro Clínico

Tétanos Localizado

Inoculación menor

Rigidez y espasmo músculos cercanos a la lesión

Duración 1 a 2 meses

Puede progresar a tétanos generalizado


Tétanos

Cuadro Clínico

Tétanos cefálico

< 1% de los casos

Inoculación de herida en la cabeza

Otitis media

Nervio craneal mas afectado el VII

Puede progresar a tétanos generalizado


Tétanos

Cuadro Clínico

Tétanos Neonatal

Principal enfermedad tetánica en países en desarrollo

Mortalidad de 75 a 80% de los casos

Primeros 10 días de vida

Fiebre


Tétanos

Cuadro Clínico

Tétanos Neonatal

Imposibilidad para succionar

Rigidez

Espasmos

Opistotonos

Muerte por neumonía


Tétanos

Clasificación Ablett severidad del Tétanos

Grado Manifestación Clínica

I Trismo de medio a moderado, espasticidad generalizada; no espasmos; no compromiso respiratorio; poca o nula disfagia

II Trismo moderado; rigidez ; pequeños o moderados espasmos de duración corta; mínimo compromiso respiratorio menor de 30 x´; disfagia media.

III Trismo severo; espasticidad generalizada; espasmos prolongados, frecuencia respiratoria mayor de 40x´; disfagia severa; frecuencia cardiaca >120x´

IV Grado III mas alteración autonómica (taquicardia e hipertensión alternadas con hipotensión y bradicardia)


Tétanos

Diagnóstico

Historia

Manifestaciones clínicas

Laboratorio normal

< de 30% de casos se identifica el C. tetani


Tétanos

Tratamiento

Prevención temprana de la absorción de la toxina.

Aseo y desbridación de las heridas

Terapia antimicrobiana para eliminar el microorganismo

Cuidados intensivos

Soporte mecánico ventilatorioRhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A


Tétanos

Tratamiento

Suero Antitetánico

Una vez la toxina dentro de la neurona es inaccesible su neutralización.

Prioridad evitar la llegada a la neurona

Suero antitetánico se aplica 3 dosis en un periodo de 48 horas

750 a 1500 U por dosis

Suero equino puede causar anafilaxia


Tétanos

Tratamiento

Inmunoglobulina humana tetánica

Igual de efectiva que el suero equino

Pocos efectos secundarios

Poco disponible en algunos países

500 a 10,000 U sola dosis intramuscular


Tétanos

Tratamiento

Eliminar el organismo

C. tetani forma vegetativa susceptible a antimicrobianos

Penicilina G elección por muchos años

100,000 U/Kg/día IV c/4 hrs x 10 días

Metronidazol 15mg/Kg bolo

Metronidazol 20 a 30mg/Kg/día c/12 hrs x 7 a 14 días


Tétanos

Tratamiento

Soporte vital

Unidad de Cuidados Intensivos

Reduce mortalidad de 44% a un 15%

Cuarto oscuro

Mínima estimulación

Diazepam 10 a 30 mg espasmosRhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A


Tétanos

Tétanos

Recomendación

1. Todas las heridas deben ser aseadas y desbridadas llevar seguimiento.

2. Investigar estado de inmunización previo

3. Administrar toxoide tetánico si la inmunización tiene mas de 10 años. Si se desconoce se debe aplicar el td.

4. Si tiene mas de 10 años la inmunización se debe aplicar la inmunoglobulina. La severidad de la lesión no influye sobre la inmunización.


Tétanos

Recomendación

Toxoide tetánico (Tt)

Edad > 7 años 0.5ml (5UI) IM < de 7 años usar DPT

Inmunoglobulina

Adultos 250-500 UI IM en brazo opuesto al Tt

Pediátrico 250 UI IM brazo opuesto al Tt


Tétanos

Prevención

Dosis Intervalo Vacuna

1 Visita Inicial Td

2 4-8 semanas Td

3 6-12 semanas Td

Refuerzo Cada 10 años Td


ENTONCES……

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