Abstract

STUDIO PILOTA SULL’INCIDENZA DELLE COMPLICANZE STOMALI E

PERISTOMALI NEI CENTRI STOMIZZATI DELLA ASL11 EMPOLI E ASL4 PRATO

- Mario Antonini (Infermiere Stomaterapista, esperto Wound Care – Ambulatorio Stomie e

Lesioni Cutanee Croniche - Ospedale San Giuseppe, Azienda U.S.L. 11 - Empoli)

- Gaetano Militello (Infermiere Stomaterapista, esperto Wound Care – Ambulatorio Stomizzati –

Ospedale Misericordia e Dolce, Azienda U.S.L. 4 – Prato)

- Rosanna Bonaventura (Infermiera)

Introduzione

Le complicanze dello stoma e della cute peristomale sono riconosciute come un indicatore negativo

della qualità di vita delle persone portatrici di stomie. Gli infermieri stomaterapisti monitorizzano le

persone portatrici di stomia per prevenire e ridurre l’incidenza delle complicanze stomali e

peristomali, e curano le persone già affette da queste complicanze.

La prevenzione ed il trattamento delle complicanze stomali e peristomali rappresentano le chiavi

principali attraverso le quali si sviluppa la cura degli infermieri stomaterapisti per i pazienti

stomizzati1,2

. Lo sviluppo di evidenze scientifiche per questo importante aspetto della pratica

infermieristica è importante, e la revisione sistematica è uno degli strumenti utilizzati per iniziare il

processo3.

Gli autori degli studi internazionali sulle complicanze stomali hanno riportato un tasso di incidenza

variabile tra il 10% ed il 60%, comunque, molti degli studi erano retrospettivi4,5

.

L’analisi retrospettiva può fornire una efficiente e meno costosa risorsa di dati di qualsiasi altra

tipologia di studio, ma ci sono molte limitazioni che sono rappresentate dalla incongruenza dei dati

raccolti, dalle variazioni nella tipologia di informazioni raccolte e valutate e dalla mancanza di

tecniche di misurazione standardizzate. Possono esserci discrepanze tra la vera condizione dei

partecipanti allo studio e quello che viene registrato all’interno degli strumenti di raccolta dati, e la

perdita di dati può essere molto facile. In aggiunta alle limitazioni sopra riportate, le differenze nel

1 AA.VV. Ostomy care and management. RNAO Registered Nurses Association of Ontario, Clinical Best Practice

Guidelines; agosto 2009. 2 Colwell JC, Goldberg M, Carmel J. The state of the standard diversion. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2001; 28(1);

6-17. 3 Gray M, Bliss DZ, Bookout K, et al. Evidence-based nursing practice: a primer for the WOC nurse. J Wound Ostomy

Continence Nurs. 2002; 29(6); 283-286. 4 Bass EM, Del Pino A, Tan E, Pearl RK, Orsay CP, Abcarian H. Does preoperative stoma marking and education by the

enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum. 1997; 40(4); 440-442. 5 Unti JA, Abcarian H, Pearl RK, et al. Rodless end-loop stomas: seven years experience. Dis Colon Rectum. 1991;

34(11); 999-1004.

campione utilizzato e nei metodi di studio possono rendere difficoltoso effettuare una comparazione

tra i vari studi.

Le complicanze conseguenti al confezionamento di una stomia comprendono problemi di natura

fisiologica, problemi di natura funzionale e difficoltà nell’adattamento psicologico. Problemi di

natura fisiologica come ad esempio la presenza di ernie parastomali e le irritazioni della cute

peristomale sono molto spesso descritti nella letteratura medico-infermieristica internazionale.

Sebbene molti fattori relativi alle complicanze stomali e peristomali siano stati investigati, pochi

fattori di rischio sono stati identificati. Le tecniche chirurgiche, il disegno preoperatorio,

l’educazione del paziente, ed il supporto psicologico sono stati postulati come i più importanti

elementi contributivi per gli indicatori di successo della chirurgia di confezionamento di una

stomia2. Per identificare correttamente le cause e i fattori di rischio delle complicanze stomali e

peristomali, sono necessari studi sull’incidenza. L’incidenza conta soltanto i nuovi casi di una

specifica condizione che si sviluppa durante un periodo di tempo definito, mentre la prevalenza

prende in considerazione l’esistenza di una condizione specifica esaminata nel tempo6. Lo scopo di

questo studio pilota è la rilevazione di nuovi casi di complicanze stomali e peristomali in un periodo

di tempo di 6 mesi, in due centri di riferimento per pazienti stomizzati nelle ASL11 di Empoli e

ASL4 di Prato.

Materiali e metodi

L’obiettivo di questa ricerca, è quello di rilevare l’incidenza delle complicanze stomali e

peristomali, che insorgono in pazienti stomizzati, in seguito ad intervento chirurgico di

confezionamento di una stomia intestinale o urinaria. Il fine è quello di aiutare gli operatori sanitari

a valutare e monitorare i problemi della stomia e della cute peristomale con grande affidabilità e

accuratezza, per poterle prevenire ed eventualmente trattare.

Lo studio è stato condotto presso l’Ambulatorio Stomizzati (Ce.Ri.Stom) dell’ospedale “San

Giuseppe” di Empoli e l’Ambulatorio Stomizzati dell’ospedale “Misericordia e Dolce” di Prato.

- Criteri di inclusione nello studio: tutti i nuovi pazienti portatori di colostomia, ileostomia e

urostomia, nell’arco di tempo dal 01/04/2012 al 31/10/2012.

- Criteri di esclusione dallo studio:

Pazienti stomizzati già esistenti antecedentemente al periodo di studio.

Pazienti portatori di nefrostomia.

L’acquisizione dei dati per lo studio in oggetto è avvenuta con la seguente metodologia:

6 Salvadalena G. Incidence of complications of the stoma and peristomal skin among individuals with colostomy,

ileostomy and urostomy: a sistermatic review. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008; 35(6); 596-607.

1. Consultazione delle cartelle cliniche ed infermieristiche dei pazienti stomizzati afferenti presso

gli Ambulatori Stomizzati degli Ospedali di Empoli e Prato. Da queste sono stati estrapolati dati

anagrafici del paziente; la tipologia di intervento chirurgico, ed il regime dell’intervento

chirurgico (ovvero se in elezione oppure in urgenza); la causa responsabile dell’intervento; il

tipo di stomia confezionata al termine dell’operazione.

2. Osservazione diretta delle condizioni della stomia e della cute peristomale dei pazienti durante

le visite di follow-up nei vari centri. Durante queste visite di controllo sono state effettuate le

fotografie delle alterazioni cutanee peristomali e delle complicanze stomali rilevate1.

L’autorizzazione è stata ottenuta attraverso il consenso verbale della persona direttamente

interessata.

3. Tutte le alterazioni cutanee peristomali, rilevate attraverso il periodo dello studio, sono state

classificate attraverso uno strumento validato rappresentato dallo “Studio SACS7,8”.

4. Per la raccolta dei dati necessari allo studio è stata creata una apposita griglia di rilevazione dati.

Risultati

Durante il periodo di osservazione, dal 01/04/2012 al 31/10/2012, sono stati arruolati nello studio

113 pazienti portatori di Ileostomia, Colostomia ed Urostomia. Di questi, 69 provenienti

dall’ambulatorio di Empoli, 44 provenienti da quello di Prato.

Figura 1: Pazienti arruolati nei Centri di Riferimento Stomizzati di Empoli e Prato.

7 Bosio G, Pisani F, Lucibello L, Fonti A, Scrocca A, Morandell C, Anselmi L, Antonini M, Militello G, Mastronicola

D, Gasperini S. A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multi center observational study.

Ostomy Wound Management. 2007;53(9):38-43. 8 Beitz J, Gerlach M, Ginsburg P, Ho M, Schafer V, Scott V, Stallings B, Turnbull G. Content validation of a

standardized algorithm for ostomy care. Ostomy Wound Management. 2010;56(10):22–38.

Dei 113 pazienti arruolati nello studio la presenza di alterazioni cutanee peristomali è stata rilevata

in 63 soggetti, corrispondente ad una percentuale del 56%. Questo valore indica l’incidenza delle

Alterazioni Cutanee Peristomali nei nuovi soggetti portatori di stomia.

Da sottolineare come questo risultato sia del tutto sovrapponibile a quello riportato nello studio

“Colwell J, Goldberg M, Carmel J. The state of the standard diversion Jwocn. 2001”, dove viene

segnalato un tasso di incidenza variabile dal 18% al 55%.

Figura 2: Pazienti stomizzati con alterazione dell’integrità della cute peristomale.

Le alterazioni cutanee peristomali sono state successivamente divise per tipologia di lesione

utilizzando la classificazione SACS.

Pazienti con alterazione cutanea peristomale 63 (56%):

- Lesione L1: lesione iperemica (semplice arrossamento della cute peristomale, senza perdita

di sostanza): 16 persone (25%).

- Lesione L2: lesione erosiva (perdita di sostanza sino e non oltre il derma): 19 persone

(30%).

- Lesione L3: lesione ulcerativa (perdita di sostanza che oltrepassa il derma): 6 persone

(10%).

- Lesione L4: lesione ulcerativa (perdita di sostanza che oltrepassa il derma, con

caratteristiche di fibrina/necrosi): 17 persone (27%).

- Lesione LX: lesione proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie): 5 persone

(8%).

Figura 3: Suddivisione per tipologia di alterazione.

Dai dati ottenuti è stato possibile esaminare l’incidenza delle alterazioni cutanee peristomali anche

in base al sesso della persona. È stato così rilevato che il 56% delle persone con lesione è di sesso

maschile, mentre il 44% di sesso femminile.

Figura 4: Suddivisione in base al Sesso.

I dati ottenuti sono stati elaborati ottenendo anche le varie fasce d’età dei pazienti afferenti allo

studio.

Figura 5: Fasce d’età.

Abbiamo potuto ottenere anche l’incidenza delle alterazioni cutanee peristomali in relazione alla

fascia d’età del paziente.

Figura 6: Incidenza delle Alterazioni Cutanee Peristomali per fascia d’età.

La categoria più a rischio è quella dei pazienti con età compresa fra 71 e 80 anni dove il valore

rilevato è del 56%. Non appare comunque esservi un rapporto direttamente proporzionale tra età

del paziente e comparsa della lesione. Dai dati raccolti è infatti emerso come ci sia una

percentuale maggiore nei pazienti con età compresa tra 31 e 40 anni (6%), rispetto ai pazienti

compresi nella fascia d’età tra 91 e 100 anni (0%).

Dai dati ottenuti sul campione utilizzato per lo studio è stata effettuata una suddivisione per

tipologia di stomia confezionata al termine dell’intervento chirurgico.

Figura 7: Tipologia di Stomia.

Dal grafico si può vedere come la stomia più frequentemente confezionata è quella ileale. Nella

categoria colostomia affluiscono le stomie confezionate sul colon ascendente, le trasversostomie e

sul colon discendente. Abbiamo deciso di separare in una categoria a parte la sigmoidostomia. Le

altre tipologia di stomie rappresentate sono la Cecostomia, la UCS (UreteroCutaneoStomia) e la

UICS (UreteroIleoCutaneoStomia).

Un ulteriore dato estrapolato è stato quello della percentuale delle Alterazioni Cutanee Peristomali

in base alla tipologia di stomia. I dati ottenuti sono i seguenti:

- Ileostomia: 38 pazienti 40% con alterazione cutanea peristomale.

- Colostomia: 33 pazienti 30% con alterazione cutanea peristomale.

- Sigmoidostomia: 19 pazienti 12% con alterazione cutanea peristomale.

- UCS (UreteroCutaneoStomia): 16 pazienti 8% con alterazione cutanea peristomale.

- Cecostomia: 4 pazienti 5% con alterazione cutanea peristomale.

- UICS (UreteroIleoCutaneoStomia) 3 pazienti 5% con alterazione cutanea

peristomale.

Figura 8: Relazione tra tipologia di stomia e comparsa di una alterazione cutanea peristomale.

Dai dati raccolti è stato possibile ricavare anche la tipologia di interventi chirurgici effettuati:

- 34 pazienti: Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.)

- 27 pazienti: Hartmann.

- 19 pazienti: Cistectomia radicale.

- 12 pazienti, intervento di sigmoidostomia

- 5 pazienti: Cecostomia di minima per occlusione intestinale.

- 5 pazienti: Amputazione Addomino-Perineale sec. Miles.

- 4 pazienti: Resezione ileale.

- 3 pazienti: Proctocolectomia.

- 2 pazienti: Colostomia su bacchetta.

- 2 pazienti: Resezione colica.

Figura 9: Interventi chirurgici.

Uno dei dati più importanti che è stato possibile ricavare dallo studio è stato il rapporto tra tipologia

di alterazione cutanea peristomale e tipologia di intervento chirurgico effettuato.

Per quanto riguarda l’intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) il 38% dei

pazienti selezionati non ha sviluppato alcuna tipologia di alterazione cutanea peristomale. Il 26%

dei pazienti ha sviluppato una lesione di tipo L1 (Lesione iperemica: arrossamento della cute senza

perdita di sostanza) secondo SACS. Il 24% delle persone portatrici di stomia ha invece sviluppato

una alterazione cutanea peristomale classificabile secondo SACS L2 (Lesione erosiva con perdita di

sostanza sino e non oltre il derma). Riteniamo che questi due ultimi dati siano particolarmente

importanti in quanto direttamente correlati alla presenza di una ileostomia a seguito di resezione del

retto. Circa il 50% dei pazienti selezionati ha quindi una elevata possibilità di sviluppare una lesione

dovuta essenzialmente al contatto con il materiale fecale. Il passo successivo potrebbe essere quello

di collegare la relativa motivazione responsabile del contatto del materiale fecale con la cute

peristomale (es. malposizionamento della stomia, errato confezionamento, errata gestione, errata

scelta del presidio, etc.).

Soltanto il 3% della popolazione selezionata ha sviluppato lesioni cutanee più gravi come ad

esempio la L3 (Lesione ulcerativa oltre il derma); il 6% ha invece sviluppato una lesione di tipo L4

(Lesione ulcerativa fibrinosa/necrotica). Per concludere il 3% ha invece sviluppato lesioni di tipo

proliferativo classificabili secondo SACS come LX (Lesioni proliferative: granulomi, depositi di

ossalati e neoplasie) ed inquadrabili essenzialmente come granulomi dovuti ai punti di sutura.

Figura 10: Relazione tra Alterazioni Cutanee Peristomali e Resezione Anteriore del Retto.

La presenza di Alterazioni Cutanee Peristomali è stata messa in relazione con l’intervento

chirurgico di Resezione del retto sec. Hartmann. Rispetto all’intervento di Resezione Anteriore del

Retto questo viene effettuato essenzialmente in regime d’urgenza dove le condizioni cliniche del

soggetto variano in maniera evidente.

I dati estrapolati mostrano come il 41% delle persone sottoposte a questo tipo di intervento avevano

la cute peristomale integra. Il dato è sostanzialmente sovrapponibile a quello della Resezione

Anteriore del Retto. Sempre nel confronto tra le due tipologie di intervento emerge come

nell’intervento di Hartmann le lesioni di tipo L1 e L2 siano essenzialmente dimezzate rispetto alla

R.A.R.: L1: 15% (Hartmann) – 26% (R.A.R.); L2: 11% (Hartmann) – 24% (R.A.R.).

Nel confronto raddoppiano invece le lesioni di tipo ulcerativo: L3: 7% (Hartmann) – 3% (R.A.R.);

L4: 11% (Hartmann) – 6% (R.A.R.). Questo dato è probabilmente da correlare alla tipologia di

intervento chirurgico in regime d’urgenza, dove l’impossibile preparazione intestinale e la presenza

di severi processi flogistici addominali (peritoniti stercoracee) influisce direttamente con la corretta

cicatrizzazione della sutura peristomale.

Importante anche la percentuale correlata con le alterazioni di tipo proliferativo dove il valore

ottenuto è stato del 15%, valore anche questo da imputare alla presenza di eventi flogistici

importanti.

Figura 11: Relazione tra Alterazioni Cutanee Peristomali e Resezione del Retto sec. Hartmann.

In ultima analisi le alterazioni Cutanee Peristomali sono state correlate anche con l’intervento

chirurgico di Cistectomia radicale.

Il primo dato importante emerso, ed essenzialmente sovrapponibile a quello degli altri due tipi di

intervento chirurgico (R.A.R. ed Hartmann), è stato la presenza di cute integra nel 42% dei soggetti

portatori di Urostomia (UCS e UICS).

Gli altri dati ottenuti riportano il 10% di lesioni di tipo L1, 11% di L2, 11% di L3, mentre il dato

probabilmente più eclatante ha evidenziato il 21% di lesioni di tipo L4. Soltanto il 5% delle persone

ha sviluppato lesioni di carattere proliferativo LX.

Figura 12: Relazione tra Alterazioni Cutanee Peristomali e Cistectomia radicale.

Il campione preso in considerazione per lo studio è stato suddiviso anche per patologia responsabile

dell’intervento, costituendo due gruppi distinti tra patologie neoplastiche e patologie non

neoplastiche. Il 66% delle persone sottoposte ad intervento chirurgico che ha risultato il

confezionamento di una ileo, colo o urostomia aveva una patologia neoplastica (etp del retto, etp

della vescica, etp dell’ovaio); il restante 34% erano persone sottoposte ad intervento per patologie

non neoplastiche.

Figura 13: Relazione patologie neoplastiche e non neoplastiche.

Sono stati analizzati anche i dati relativi alla comparsa delle alterazioni cutanee peristomali in

rapporto alla tipologia di malattia presente, neoplastica e non neoplastica.

Nel caso delle patologie neoplastiche è emerso che soltanto il 36% delle persone portatrice di

stomia avesse una cute integra. Soltanto il 4% dei pazienti ha riportato una lesione di tipo L1,

mentre per le altre lesioni sono stati riscontrati valori abbastanza omogenei (L2: 19%; L3: 12%;

L4: 20%). Il 9% ha sviluppato lesioni con caratteristiche di tipo proliferativo.

Figura 14: Relazione patologie neoplastiche e Alterazioni Cutanee Peristomali.

Per quanto riguarda le patologie non neoplastiche ben il 55% dei pazienti non ha avuto problemi

legati alle alterazioni della cute peristomale. E’ apparso evidente come le alterazioni cutanee

peristomali presenti in questo secondo gruppo fossero nella maggior parte dei casi lesioni

superficiali con caratteristiche al massimo erosive e non ulcerative (L1: 16%; L2: 18%). Soltanto

l’8% dei pazienti ha sviluppato lesioni più gravi con carattere ulcerativo di tipo L3, mentre in

questo gruppo nessun paziente ha sviluppato lesioni di tipo L4. Solo il 3% dei pazienti ha

sviluppato lesioni di carattere proliferativo.

Figura 15: Relazione patologie non neoplastiche e Alterazioni Cutanee Peristomali.

La presenza di alterazioni cutanee peristomali è stata confrontata anche con la tipologia di

intervento, ovvero se in elezione oppure in urgenza. Sui 113 pazienti che hanno aderito allo studio,

ben 76 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico in elezione e soltanto 37 in urgenza.

Su 76 persone operate in elezione 45 hanno sviluppato una lesione: 59%.

Su 37 persone operate in urgenza 18 hanno sviluppato una lesione: 49%.

Figura 16: Alterazioni Cutanee Peristomali negli interventi in urgenza e in elezione.

Dai dati emersi sembrerebbe non esserci una relazione diretta tra alterazione cutanea peristomale e

regime di intervento chirurgico. In entrambe i casi appare evidente un alto rischio di sviluppare una

lesione.

Altri dati che sono emersi indicano che l’incidenza delle alterazioni cutanee peristomali nelle

stomie definitive (sigmoidostomie, ureterocutaneostomie e ureteroileocutaneostomie) è soltanto del

25%, mentre nelle stomie temporanee sale vertiginosamente al 75%. Sono dati tra loro molto

contrastanti e che meritano sicuramente un approfondimento maggiore per poter esprimere un

giudizio in merito.

L’altro obiettivo che si è posto questo studio è stato quello di rilevare l’incidenza delle complicanze

stomali. Il risultato indica che il 78% dei pazienti portatori di stomia ha manifestato almeno una

delle complicanze.

Figura 17: Complicanze della stomia.

Dall’analisi più approfondita è emerso un’alta percentuale di persone stomizzate con Ernia, circa il

32%. Gli altri dati indicano la Retrazione al 20% e l’Edema al 18%.

Figura 18: Incidenza delle Complicanze stomali.

Questi ultimi dati legati all’incidenza delle complicanze della stomia sono sicuramente molto

interessanti e meritano sicuramente un ulteriore approfondimento per poter esprimere un giudizio in

merito.

Discussione

Questo studio ha fornito una iniziale descrizione dello sviluppo delle complicanze stomali e

peristomali nei pazienti neo-stomizzati in cura presso gli Ambulatori Stomizzati dei Presidi

Ospedalieri di Empoli e Prato.

Nonostante i partecipanti allo studio siano stati valutati ad intervalli regolari dagli infermieri stoma

terapisti, il 56% di queste persone ha avuto almeno una esperienza con una alterazione della cute

peristomale, mentre ben il 78% ha avuto almeno una esperienza con una alterazione della stomia.

Le alterazioni della cute peristomale sono state identificate da altri autori non soltanto come un

problema comune, ma anche come una fonte di stress che può influire negativamente sulla qualità

della vita delle persone stomizzate7,9,10,11

.

L’incidenza delle complicanze peristomali rilevata in questo studio pilota supera il 44% riportato da

St. Cyr (2002)12

ed il 52% riportato da Bosio et al. (2007)7, è invece sovrapponibile al 56% di

Colwell et al. (2001)2, ed è invece inferiore a quanto riportato nello studio di Scarpa et al. (2007)

13.

Per quanto riguarda le complicanze della stomia ben 88 persone hanno riportato almeno una

complicanza nel corso dello studio (78%). Interessante il dato relativo all’incidenza dell’ernia

parastomale che è risultato del 32%. Nella letteratura internazionale viene riportata una incidenza

del 10% nei primi 3 mesi14

e una incidenza del 44% al termine del primo anno15

. Il dato ottenuto nel

nostro studio sembra confermare questa tendenza.

Per quanto riguarda la retrazione della stomia è stato rilevato un dato del 20%. Questo dato risulta

superiore a quello riportato negli studi di Speirs et al. (2006)16

che evidenzia una incidenza del 6,8%

e di Cottam et al. (2007)17

che riporta un dato del 13,5%. Il dato ottenuto con il nostro studio è

invece sostanzialmente sovrapponibile a quello ottenuto da Salvadalena (2006)6 che riporta una

incidenza del 24%.

9 Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, Nybaek H, Karlsmark T, Laursen TN, et al. Study of peristomal skin disorders in

patients with permanent stomas. British Journal of Nursing, 15(16), 854, 856-862. 10

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Scarpa M, Sadocchi L, Ruffolo C, Iacobone M, Filosa T, Prando D, et al. (2007). Rod in loop ileostomy: just an insignificant detail for ileostomy-related complications? Langenbecks Archives of Surgery, 392, 149-154. 14

Robertson I, Leung E, Hughes D, Speirs M, Donnelly L, Mackenzie I, et al. (2005) Prospective analysis of stoma-related complications. Colorectal Disease, 7, 279-285. 15

Janes A, Cengiz Y, Israelsson LA (2004). Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia. British Journal of Surgery, 91, 280-282. 16

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Cottam J, Richards K, Hasted A, Blackman A. (2007). Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Colorectal Disease, 9(9); 834-838.

Una importante limitazione a questo studio è ovviamente l’esiguità del campione seguito nei sei

mesi di studio, ma essendo appunto uno studio pilota è servito da introduzione alla ricerca su più

larga scala che verrà effettuata in seguito.

Un campione più ampio permetterà di incrementare l’affidabilità della frequenza e dell’incidenza

delle complicanze stomali e peristomali misurate. Importante sarà esplorare la relazione tra fattori di

rischio e sviluppo di complicanze della cute peristomale.

Bibliografia

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