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Síndrome de distres Respiratorio
El término distrés respiratorio (DR) es sinónimode dificultad respiratoria y comprende una seriede entidades patológicas
Esta patología constituye la causa más frecuentede morbi-mortalidad neonatal y su gravedad va aestar en relación con la causa etiológica y larepercusión que tenga sobre los gasessanguíneos.
SIGNO 2 1 0Quejido respiratorio Audible sin
fonendoAudible con el
fonendoAusente
Respiración nasal Aleteo Dilatación
Retracción costal Marcada Débil Ausente
Retracción esternal Hundimiento del cuerpo
Hundimiento de punta
Ausente
Concordancia toraco- abdominal
Discordancia Hundimiento de tórax y abdomen
Expansión de ambos en la inspiración
RN 0pts= Sin dificultad respiratoria
RN 1-3pts= con dificultad respiratoria leve
RN 4-6pts=DR Moderada
RN 7-10pts= DR Severa
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
Es la patología respiratoria más frecuente en el reciénnacido prematuro. Típicamente afecta a los reciénnacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional(EG) y es causada por déficit de surfactante, sustanciatensoactiva producida por los neumocitos tipo II querecubre los alvéolos.
60% de los menores de 28 semanas de EG5% de los mayores de 34 semanas de EG
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
COMPOSICIÓN Y METABOLISMO DEL SURFACTANTE
Su composición consta de fosfolípidos enun 80% (fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol,fosfatidilinositol y fosfatidiletanolamina),proteínas en un 10% (proteínas delsurfactante, SPs, conocidas como SP-A, SP-B, SP-C, SP-D y otras proteínas) y lípidos enotro 10% (fundamentalmente colesterol).
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
Polipnea y signos de dificultad respiratoria progresiva:
• Quejido• Disociación toraco-abdominal• Aleteo nasal• tiraje inter-costal• Retracción supraesternal• Apnea• Cianosis central.
CLÍNICA
La clínica frecuentemente se complica con lapresencia de ductus arterioso persistente (DAP) conun shunt inicial izquierda-derecha (ductus silente)que puede complicar el curso de la enfermedad;clínicamente lleva asociado
• Taquicardia• Precordio
hiperdinámico• Pulsos “saltones”• Soplo cardíaco • Alteración de la
perfusión.
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
En los primeros momentos la radiología pulmonar puede ser normal, pero posteriormente irá apareciendo el patrón típico del SDR.
• Disminución del volumen pulmonar, Opacificación difusa con un patrón retículonodular (aspecto de “vidrio esmerilado”)
• Broncograma aéreo.
En los casos más graves, lleva al llamado “pulmón blanco”.
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
MANEJO DEL SÍNDROME NEONATAL
PrevenciónSe basa en la detección y tratamiento precoz de la amenaza de parto prematuro (APP) y el tratamiento prenatal materno con corticoides.
Tratamiento
• Reanimación en sala de partos: eltratamiento del síndrome parte de unaadecuada estabilización en el momentodel nacimiento.
Para mejorar el reclutamiento alveolar serecomienda ventilación con PEEP en la sala departos, iniciar CPAP precoz y tratar demantenerla durante el traslado a la unidad de CIN
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
De soporte
• Temperatura: es necesario mantener al RNen un ambiente térmico neutro paradisminuir las necesidades de oxígeno
• Nutrición y administración de líquidos: esfundamental un adecuado aportenutricional sin sobrecarga excesiva delíquidos que empeore la situaciónrespiratoria.
60 y 100 cc/kg/día en forma de alimentación parenteral.
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
• Hemoglobina y hematócrito: se debeevitar una anemización excesiva delpequeño que suponga un aumento de losrequerimientos de oxígeno
Hemoglobina - 11 g/dl, precisando aporte de oxígeno superior al 30%, se debe valorar la transfusión de un concentrado de hematíes a 10-15 cc/kg a pasar en dos horas
• Oxigenoterapia: el objetivo primordial esmantener una adecuada oxigenación quepermita una función tisular normal yprevenga la acidosis.
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
ADMINISTRACIÓN DE SURFACTANTE
El empleo del surfactante en el SDR neonatales probablemente la medicación másampliamente evaluada de las que se empleanen las unidades de CIN.
Actualmente existen en el mercado dospreparados de surfactante: los naturales y lossintéticos.
Surfactantes naturales, los hay de origen bovino (Survanta®) (60-100mg /kg ) y porcino (Curosurf®) (100-200mg/kg)
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
Numero de dosis
En los casos de SDR neonatal conç requerimientosmantenidos de oxígeno de al menos un 30% y /oventilación mecánica en las primeras 72 horas devida pueden ser necesarias dosis repetidas desurfactante (ambos, Survanta‚ o Curosurf‚, a 100mg/kg); hasta un máximo de 3 con intervalos de 2,4 o 6horas.
Un mayor número de dosis o su aplicación más allá del tercer día de evolución no parece tener ningún beneficio.
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
Manejo ventilatorio: los objetivos del manejoventilatorio son mantener una adecuada oxigenacióny ventilación tratando de minimizar el volu ybarotrauma inducido por la ventilación mecánica.
Desde el punto de vista gasómetrico, se ha de evitarel pH por debajo de 7,25 (puesto que se considera queel metabolismo celular se altera en estado deacidosis); la PaO2 debe mantenerse entre 50 y 80mmHg y la PaCO2 entre 37 y 60 mmHg (idealmenteentre 45 y 55 mmHg) siempre que el pH se mantengapor encima de 7,25
Algoritmo de Manejo de EMH
DISTRES RESPIRATORIO LEVE
También denominado distrés transitorio es laforma más frecuente de dificultad respiratoriaen el RN (37%)
Clínicamente se manifiesta :
• Taquipnea • Retracciones leves
TAQUIPNEA TRANSITORIA DELRECIÉN NACIDO
Esta entidad fue descrita por primera vez en 1966 por Avery y cols.Predomina en el neonato a término, perotambién se puede observar, con ciertafrecuencia, en el pretérmino límite nacido porcesárea.
Fisiopatología
Esta entidad se produce por la distensión delos espacios intersticiales por el líquidopulmonar que da lugar al atrapamiento delaire alveolar y el descenso de la distensibilidadpulmonar
TAQUIPNEA TRANSITORIA DELRECIÉN NACIDO
Clínica
Se caracteriza por un cuadro de dificultadrespiratoria presente desde el nacimiento o en las2 horas posteriores.
• Taquipnea que puede llegar a 100-120 respiraciones por minuto
• Quejido• Cianosis
La auscultación pulmonar puede mostrar disminución de la ventilación aunque menos marcada que en la EMH.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DELRECIÉN NACIDO
Diagnóstico
Es eminentemente clínico, basado en lasintomatología y los antecedentes del niño.
Dado que la clínica y la radiología soninespecíficas y compatibles con sepsisneonatalo neumonía deben realizarse los estudiospertinentes para descartar esta etiología(hemograma, proteína C reactiva y cultivo)
TAQUIPNEA TRANSITORIA DELRECIÉN NACIDO
Tratamiento
Dada su fisiopatología, se podría pensar queel uso de diuréticos como la furosemidapodría ayudar a la aclaración del exceso delíquido pulmonar.
El tratamiento no es especifico, se trata enmejor el aporte ventilatorio y Generalmenteno son necesarias concentraciones deoxígeno superiores al 40% para mantener unasaturación superior al 90%.
SÍNDROME DE ASPIRACIÓNMECONIAL
Consiste en la inhalación de líquido amnióticoteñido de meconio intraútero o intraparto.
Representa el 3% de los casos de DR neonatal y suincidencia disminuye a medida que mejora laatención obstétrica y los cuidados inmediatos delRN.
Etiología
El SAM es una enfermedad del neonato a términoo postérmino siendo excepcional en elpretérmino
SÍNDROME DE ASPIRACIÓNMECONIAL
Fisiopatología
Las anomalías pulmonaresobservadas en este síndrome sondebidas a la obstrucción aguda dela vía aérea, la disminución de ladistensibilidad pulmonar y al dañodel parénquima
SÍNDROME DE ASPIRACIÓNMECONIAL
Clínica
Clínicamente el SAM se observa en un RN con antecedentes de asfixia y líquido amniótico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimación.
• DR intenso, precoz y progresivo • Taquipnea,• Superetracciones,• Espiración prolongada • Hipoxemia,
SAM leve: requerimiento de O2 menor de 40% por menos de 48horas.
SAM moderado: requerimiento de O2 mayor de 40% por más de 48horas y sin fuga de aire.
SAM severo: requerimiento de ventilación mecánica asistida por más
de 48 horas y que se asocia a Hipertensión Arterial Pulmonar.
SÍNDROME DE ASPIRACIÓNMECONIAL
Diagnóstico
Radiológicamente lo más característico es lapresencia de condensaciones alveolaresalgodonosas y difusas, alternando con zonashiperaireadas (imagen en “panal de abeja”)
Generalmente existe hiperinsuflaciónpulmonar y en el 10-40% de los casos sueleobservarse el desarrollo de neumotórax-neumomediastino.
SÍNDROME DE ASPIRACIÓNMECONIAL
Tratamiento
Inicialmente debe evitarse la ventilaciónpulmonar con mascarilla o a través de tubotraqueal antes de realizar una aspiracióntraqueal rigurosa que permita extraer lamayor parte del líquido meconial.
saturación de O2 entre 85-95%PH superior 7,20
CPAP nasal a presión de 4-7 cm de H2O.
En los casos de meconio a nivelbroncoalveolarpuede ser aconsejable el lavado bronquialcon 1/5 de surfactante y 4/5 de suero salinofisiológico, administrando 15 ml/kg repartidosen 4 dosis.
Se asociarán antibióticos (ampicilina masaminoglucósidos) para prevenir la infección,que se ve facilitada por la presencia demeconio.
ESCAPES AÉREOS
Los escapes aéreos, o fugas de aire,consisten en presencia de aire ectópicodentro del tórax e incluyen el enfisemapulmonar intersticial (EPI), el neumotórax(NT) y el neumomediastino (NM), quepueden observarse simultáneamente o deforma sucesiva.
Se define el EPI por la presencia de aireectópico en el tejido laxo conectivo de losejes broncovasculares y los tabiques .
Etiología.- Según la etiología los NT/NMse puede dividir en:
• Espontáneos o idiopáticos.-• Iatrogénicos.-• Secundarios a enfermedad pulmonar
ESCAPES AÉREOS
Fisiopatología.
Una vez las diferentes causasetiológicas producen la rupturaalveolar el aire llega al intersticiopulmonar, progresando a travésde los espacios perivasculares yperibronquiales dando lugar a EPI.
ESCAPES AÉREOS
Clínica
La existencia de un neumomediastino aisladogeneralmente cursa de manera asintomática
No suelen existir signos de DR y a laauscultación del tórax suele apreciarseapagamiento de los ruidos cardiacos.
Estudio Radiográfico de tórax puede observarse la presencia de aire en el espacio mediastínico.
signo del “aire paracardial”
“aire retroesternal”,
“aire extrapleural”
ESCAPES AÉREOS
El neumotórax implica habitualmente unescape de aire mayor y suele presentar clínicade DR de intensidad variable según lagravedad del mismo.
La auscultación torácica muestra disminución del murmullo vesicular y desplazamiento del latido cardiaco hacia el lado contrario.
• Dificultad respiratoria• Cianosis • Abombamiento torácico • Los gases sanguíneos pueden mostrar
hipoxemia y acidosis mixta.• hipotensión,• Bradicardia • hipoxemia
“despegamiento parietal”
ESCAPES AÉREOS
El enfisema pulmonar intersticial, que precedeobligatoriamente al desarrollo de NT/NM, sueletener una evolución fugaz en el neonato a términoy cursa de manera asintomática, siendo excepcionalsu observación en la radiografía de tórax.
“despegamiento parietal”
ESCAPES AÉREOS
Tratamiento.
Está en función del estado clínico del paciente. Enlos casos asintomáticos, de diagnóstico casual, serecomienda tratamiento conservador, conmonitorización de la saturación de O2 y vigilanciaclínica del paciente, siendo habitual lanormalización radiológica en pocas horas.
En los casos de NT con dificultad respiratoria leveo moderada, puede emplearse el “lavado denitrógeno”, que consiste en mantener al pacienteen una atmósfera de oxígeno al 100%,
ESCAPES AÉREOS
En los casos de NT/NM a tensión, que indicaun escape de aire importante
Toracocentesis, colocando un drenaje pleural.Trocar de tamaño adecuado (Nº 10-12 French)
El drenaje se conecta a un sistema deaspiración continua con una presión negativade 10-20 cmH2O (Pleurevac®).
NEUMONÍA PERINATAL
La neumonía es causa importante demorbimortalidad neonatal, tanto en el RN atérmino como en el pretérmino. Se estima queafecta al 10%de los pacientes enUCIN, siendoresponsable de una mortalidad del 5-20%.
Etiología
Neumonías de transmisión vertical
(rubéola, citomegalovirus, varicela-zóster,herpes simple, inmunodeficiencia humana,adenovirus, enterovirus)
(L. monocytogenes, M. tuberculosis, T. palli-dun)
Neumonías de transmisión horizontal(virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza)
(grupo Klebsiella- Enterobacter-Serratia, Pseudomonas, Proteus, S. aureus, S. epidermidis)
NEUMONÍA PERINATAL
Diagnóstico
Dado que la clínica y la radiología suelen serinespecíficas en la mayoría de los casos eldiagnóstico debe basarse en los antecedentessugerentes de infección y en los hallazgosmicrobiológicos.
Tratamiento
El tratamiento empírico inicial será el mismo empleado en lasepsis neonatal utilizando en las neumonías bacterianas verticalesla asociación de AMPICILINA-GENTAMICINA y en lasnosocomiales, VANCOMICINA-GENTAMICINA, aunque en esteúltimo caso dependerá de la flora habitual de la Unidad.
Bibliografia
• BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN www.sccalp.org/boletin/46.../BolPediatr2006_46_supl1_160-165.pdf
• Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología www.aeped.es/sites/default/files/documentos/31.pdf
Gracias…
