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•Br. Briceño Joissana•Br. Hernández L. Grey Lim L.•Br. Martínez M, Noel J.
Universidad de Los AndesFacultad de MedicinaEscuela de Medicina - Extensión BarinasServicio de Medicina INefrología.
Barinas; Julio de 2015.
SÍNDROME DE NEFROLITIASIS RENAL
Robert F. Reilly
Conceptos básicos• LITIASIS RENAL: Los términos cálculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal y piedra en el
riñón se refieren a la formación de un trozo de material sólido dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina, La piedra se puede quedar en el riñón o puede desprenderse e ir bajando a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología (dolor) está generalmente relacionada con el tamaño del cálculo. En ocasiones se produce su expulsión casi sin sintomatología.
• Los cálculos pueden quedarse trabados en uno de los uréteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatología de dolor (cólico nefrítico), disuria (dificultad al orinar), o signos como hematuria.
Síndrome de nefrolitiasis renal
Conceptos básicos• COLICO NEFRITICO:
Dolor repentino de gran intensidad que se produce generalmente por la presencia de calculo en el conducto que va desde los riñones hasta el tracto urinario cercano a la uretra. En la historia medica este dolor es conocido como el más intenso que existe y se presenta comúnmente en la medica de emergencia descrito como peor que el parto, huesos rotos, heridas por armas de fuego, quemaduras o la cirugía. El dolor se origina en la parte inferior de la espalda y de allí va expandiéndose por toda ella. Se describe como una especie de presión intensa que se presenta en forma de latidos pronunciados que pueden inducir al desmayo.
Síndrome de nefrolitiasis renal
Robert F. Reilly
Epidemiología
• 7 a 21 casos/10.000 habitantes.
• 1/100 ingresos hospitalarios.
• Hombres – Mujeres (4:1)
• Raza blanca.
• 20 – 30 años de edad
• MORBIMORTALIDAD.
Síndrome de nefrolitiasis renal
Etiopatogenia
• La formación de un calculo renal supone la generación de un núcleo y que este se retenga en la vía urinaria para dar lugar a su crecimiento.
• Factores anatómicos.• Acciones fisicoquímicas.
J.M Castrillo
Tabla 11.1. Anomalías anatómicas asociadas con la litiasis renal
Renales Caliectasias Ureterales•Riñón en herradura•Riñón en esponja•Riñón poliquístico•Ectopia renal•Quistes del seno renal•Necrosis papilar•Tuberculosis renal•Pielonefritis crónica•Inmovilización en decúbito
•Megacaliosis•Quistes caliciales•Divertículos caliciales•Estenosis ureteropiélicas
•Megauréter•Duplicidad de vías•Reflujo vesicoureteral•Ureterocele•Ureterohidronefrosis
Síndrome de nefrolitiasis renalSíndrome de nefrolitiasis renal
Fisiopatología.
• Sobresaturación de sal en orina (oxalato de calcio).
• LA NUCLEACIÒN HETEROGÉNEA: Facilita la cristalización de la sal debido a su capacidad para precipitarla, con lo cual se gasta menos energía.
• Presencia en orina de inhibidores de la cristalización: el citrato, el magnesio y los pirofosfatos. “TEORIAS ANATOMICAS DE LA LITOGENESIS”
ETAPAS DE LA LITOGÉNESIS
• NUCLEACION• AGREGACION• FIJACION• CRECIMIENTO
J.M Castrillo
Síndrome de nefrolitiasis renalSíndrome de nefrolitiasis renal
Presentación inicial.
• Dolor intenso y súbito en el flanco
• la irradiación del dolor puede proporcionar alguna indicación con respecto al tramo del tracto urinario afectado)
• Nauseas.• Vómitos.• Piuria estéril.• Escasa proteinuria.• Disuria.• Aumenta Frecuencia
miccional.Robert F. Reilly
Síndrome de nefrolitiasis renal
Diagnóstico inicial
• Clínica• Laboratorio:
1. Recuento sanguíneo completo2. Bioquímica sérica 3. Análisis de orina.4. Leucocitos <15.000/mm35. Hematuria microscópica (90%).6. nitrógeno ureico sanguíneo/creatinina (azotemia prerenal,
enfermedad renal parenquimatosa, una OBSTRUCCION EN UN RIÑON FUNCIONALMENTE UNICO.)
Robert F. Reilly
Síndrome de nefrolitiasis renal
• Cálculos Cálcicos:• Cálculos De Acido Úrico• Cálculos De Estruvita-carbonato• Cálculos De Cistina• Cálculos Farmacológicos
Tipos de Cálculos
Síndrome de nefrolitiasis renal
Tipos de cálculos.
• Cálculos Cálcicos:
• 90% de todos los cálculos
• Se componen de oxalato de calcio y fosfato cálcico
• cálculos cálcicos mixtos donde predomina el oxalato de calcio,
• Los cálculos de un único elemento predominan los de oxalato de calcio debido a la acidez de la orina.
Síndrome de nefrolitiasis renal
Tipos de cálculos.
1. Hipercalciluria: Excreción urinaria de calcio >250mg/24h en mujeres, >300mg/24h en hombres.
2. Hipocitraturia: Calcio/citrato no disociable pero soluble, el citrato previene la nucleaciòn y agregación del oxalato
cálcico.
3. Diuresis escasa.4. Hiperoxaluria: Mayor absorción de oxalato e Hipocitraturia por perdidas intestinales de K+ HCO3
5. Riñón en esponja medular: Malformación del TCT que favorece la precipitación de cristales y su unión al epitelio tubular.
6. Hiperuricosuria: actúan como núcleo en el que precipitan sales de calcio.
7. Nanobacterias. (proteobacterium)
Robert F. Reilly
Síndrome de nefrolitiasis renal
• Cálculos de acido úrico:
• 5% de todos los cálculos se asocia a países occidentales con un clima árido y diuresis escasa.
• Son los cálculos radiolucentes mas comunes.
Tipos de cálculos.Síndrome de nefrolitiasis renal
1. Hallazgos clínicos: El principal determinante de la cristalización del acido úrico es su relativa insolubilidad en un pH acido, según aumenta el pH se disocia la forma anionica mas soluble, el urato sódico, por su característica de solubilidad ante cambios del pH son los únicos cálculos q se pueden disolver COMPLETAMENTE de manera medica.
2. Signos y síntomas: pH urinario y excreción del ion amonio mas bajo gracias al defecto leve en la amoniogenesis renal en respuesta a una carga acida, lo que predispone a enfermedad poliquistica renal y litiasis.
3. Diagnostico definitivo: Se establece analizando el calculo, lo cual sugiere un calculo radiotransparente.
Tipos de cálculos.Síndrome de nefrolitiasis renal
Tipos de cálculos.
• Cálculos de estruvita-carbonato:
• Su incidencia varia entre 5-15% , Son los cálculos coraliformes MAS COMUNES,
• Son también conocidos como cálculos infecciosos y están compuestos de una mezcla de fosfato amónico magnesio y carbonato de apatita.
• llamados cálculos cáncer debido a que anteriormente eran la causa de numerosas intervenciones, fracasos renales y consecuente muerte.
• La estruvita-carbonato se sobresatura en orina solo en una circunstancia “la infección con microorganismos desdobaldores de la urea que segregan ureasa”( Proteus, Pseudomonas y Klebsiella).
Síndrome de nefrolitiasis renal
Tipos de cálculos.
• Cálculos de cistina: Defecto autosomico recesivo del túbulo proximal y de la reabsorción yeyuno de aminoácidos dibasicos;
• cistina, ornitina, lisina, y arginina, secretándose en excesos estos aminoácidos por la orina;
• La enfermedad clínica se debe a la escasa solubilidad urinaria de la cistina.
• Se produce sobresaturación urinaria a concentraciones de cistina superiores a 250mg/L. Se presenta de 10-40 años de edad y son cálculos coraliformes obstructivos bilaterales con una insuficiencia renal asociada.
Síndrome de nefrolitiasis renal
El examen para visualizar los cálculos se hace con la primera orina de la mañana.
• Cálculos farmacológicos:
• Diferentes fármacos pueden precipitar la orina
• Sulfonamidas, efedrina, aciclovir y el agente antirretroviral indinavir, • presentan hematuria microscópica y dolor en el flanco que alivia al
retirar el fármaco.
Tipos de cálculos.Síndrome de nefrolitiasis renal
• Complicaciones De La Litiasis Urinaria I• Complicaciones De La Litiasis Urinaria II• Evolución Diagnostica• Pruebas iniciales de laboratorio
Complicaciones
Síndrome de nefrolitiasis renal
Complicaciones De La Litiasis Urinaria I
El riñón sano se adapta y ejerce la función compensadora correspondiente
Atrofia renal gradual rápida e irreversible Tras cada crisis de dolor debe vigilarse la
recuperación de la función renal
Si hay obstrucción completa, el dolor remite gradualmente a partir del 5º-8º día
Obstrucción completa del uréter
Crisis de dolor por la entrada de la estructura cristalina en el uréter
Síndrome de nefrolitiasis renal
La terapia debe estar controlada ya que muchos antibacterianos son nefrotóxicos
Pielonefritis crónica: infección de larga evolución con episodios recurrentes, produce esclerosis gradual y conduce a la pérdida del riñón
Infecciones que llevan al deterioro del estado General
EL RIESGO DE RECIDIVA Y DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, JUSTIFICA REVISIÓN DE LA ENFERMEDAD LITIÁSICA A CUALQUIER EDAD
Complicaciones De La Litiasis Urinaria IISíndrome de nefrolitiasis renal
Solucionado los problemas agudos como:
REVISIÓN EXHAUSTIVA
El DOLOR,
La HEMATURIA, La OBSTRUCCIÓN y la INFECCIÓN
Evolución DiagnosticaSíndrome de nefrolitiasis renal
Evolución Diagnostica
De forma ambulatoria, incluye historia clínica y exploración dirigidas.
Estudios de laboratorio
Estudios radiológicos.
• Los pacientes con un primer episodio de litiasis y episodio de litiasis recurrente, presentan anomalías metabólicas similares
El estudio diagnóstico básico debe realizarse:
Síndrome de nefrolitiasis renal
Pruebas iniciales de laboratorioSíndrome de nefrolitiasis renal
Pruebas iniciales de laboratorioSíndrome de nefrolitiasis renal
Filtrado de la orina para posibilitar la recogida del cálculo para su posterior análisis
La toma de muestras de orina de veinticuatro horas
El análisis de orina confirmar un diagnóstico de litiasis renal en el 90%
El análisis de la composición del cálculo
Pruebas iniciales de laboratorioSíndrome de nefrolitiasis renal
EXPLORACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA FUNCIÓN RENAL EN LA LITIASIS
Litiasis recidivante (<4 años) o en la infancia
Litiasis coraliforme
Litiasis bilateral o polilitiasis unilateral
Cálculos de ácido úrico, cistina, xantina, carboapatita o mixtos de oxalato y fosfato
Exhaustiva anamnesis
Pruebas de imagen
EN LA APARICIÓN DEL PRIMER CÁLCULO SOLO SE DEBEN SEGUIR UNAS PAUTAS HIGIÉNICO-SANITARIAS ADECUADAS
SE EFECTUARÁ ESTUDIO EXTENSIVO SI:
Síndrome de nefrolitiasis renal
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS• Rx simple• Urografía intravenosa• Ultrasonografía• PieloTAC
Síndrome de nefrolitiasis renal
A. B.
Figura 1. Radiografía simple. A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha (flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.
Síndrome de nefrolitiasis renal
Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).
A. B.
Síndrome de nefrolitiasis renal
Figura 3. ULTRASONOGRAFÍA. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).C. Ultrasonografía. Cálculo vesical
A.
B.
B.
C.
Síndrome de nefrolitiasis renal
Definición
En la actualidad, el GOLD STANDARD para la evaluación de la litiasis renal es la PIELO-TAC sin contraste.
Es una Tomografía Computada en adquisición helicoidal , simple o multicorte, sin administración de contraste oral ni endovenoso, que abarca desde el abdomen superior (polo superior de los riñones y suprarrenales) hasta la sínfisis del pubis, con el paciente en posición supina.
“Examen preciso, seguro y rápido usado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor agudo en flanco en quienes se sospecha la presencia de urolitiasis”.
PIELO-TACSíndrome de nefrolitiasis renal
Ventajas
Operador independiente.
artefactos.
Bajo costo.
Eventual identificación de otras patologías (~30%)
Visualización de prácticamente todos los tipos de cálculos, incluyendo los radiolúcidos (como por ejemplo los de ácido úrico).
Permite determinar el tamaño de los cálculos
PIELO-TACSíndrome de nefrolitiasis renal
PIELO-TACSíndrome de nefrolitiasis renal
Cólicorenal
Rx árbol urinario+
Ecografía
Positiva:Litiasis ureteral Dudosa
Pielo TCSin contraste
LitiasisUretral
TratamientoLitiasis Ureteral
Diagnóstico de Otra patología
Otra Patología
Tratamiento Específico
Algoritmo DiagnósticoSíndrome de nefrolitiasis renalSíndrome de nefrolitiasis renal
Composición Frecuencia Opacidad en Rx Densidad en TC Factores etiológicos asociados
Oxalato de calcio
40-60% Radiopaco 1700-2800 Desórdenes metabólicos (Hipercalciuria; hiperoxaluria)
Hidroxi apatita
20-60% Radiopaco 1200-1600 Sin alteraciones
Brushita 2-4% Radiopaco 1700-2800 …
Ácido Úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 Hiperuricemia o hiperuricosuria
Estruvita 5-15% Radiopaco 600-900 Infecciones renales
Cistina 1-2,5 % Mediana 600-1100 Cistinuria (tubulopatía hereditaria)
Radiographics 2010; 30: 603-623
Síndrome de nefrolitiasis renalSíndrome de nefrolitiasis renal
Diagnóstico Diferencial y Tratamiento
Síndrome de nefrolitiasis renal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pielonefritis y cistitis, necrosis papilar renal, retención urinaria.
Procesos del aparato digestivo: apendicitis, diverticulitis, peritonitis, obstrucción intestinal, cólico biliar, hernia.
Procesos ginecológicos: embarazo ectópico, torsión de ovario
Procesos cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, aneurisma de aorta abdominal, trombosis, embolismo o disección de la arteria renal, isquemia intestinal, oclusión de la arteria mesentérica superior
Procesos musculo esqueléticos: dolor músculo-esquelético, abscesos o hematomas del psoas
Otros: púrpura de Schonlein-Henoch, masa retroperitoneal, tumores abdominales, etc
Síndrome de nefrolitiasis renal
TRATAMIENTO
La eliminación de los cálculos.
La prevención de la recidiva de los mismos.
El tratamiento de la litiasis renal tiene dos grandes apartados:
Síndrome de nefrolitiasis renal
Indicaciones Para El Tratamiento
La existencia de obstrucción
El dolor intratable
La presencia de infección
La hematuria masiva
El crecimiento progresivo del cálculo pese a un tratamiento médico adecuado
El tamaño del cálculo impida su expulsión espontánea.
Robert F. Reilly
Síndrome de nefrolitiasis renal
Nuevas tecnologías terapéuticas
La litotricia extracorporal con ondas de choque
La nefrolitectomía percutánea
La litotricia ureteroscópica
La cirugía convencional sólo se requiere como tratamiento en menos del 5% de los pacientes
litiásicos.
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Litotricia extracorporal
La técnica permite destruir los cálculos mediante ondas de choque, que son ondas de presión
baja frecuencia y gran amplitud que se generan fuera del cuerpo
Electrohidráulico
Electromagnético
Piezoeléctrico
• En un medio líquido.• Llegan al organismo, se trasmiten por él hasta el cálculo.• Producen una fuerza compresiva que lo fragmenta.• Eliminándose de forma espontánea o con la ayuda de catéteres
ureterales.
Es necesario dirigir las ondas al cálculo concreto a tratar, lo que se puede hacer mediante fluoroscopia o ecografía.
Síndrome de nefrolitiasis renal
Litotricia intracorporal
Ultrasonido
Electrohidráulica
Electromecánica Láser Neumátic
a
• Pacientes afectos de cálculos coraliformes de gran tamaño.
• Los pacientes muy obesos.
• Los enfermos cistinúricos.
Se vehicula por un nefroscopio o cistoscopio.
Síndrome de nefrolitiasis renal
Nefrolitectomía Percutánea Y Litotricia reteroscópica
Los pacientes que requieren extracción percutánea precisan anestesia general y la colocación de una nefrostomía durante dos
o tres días.
La vía ureteroscópica sólo necesita anestesia regional y se hace
ambulatoriamente o con una estancia de un día.
Síndrome de nefrolitiasis renal
Tratamiento de la crisis renoureteral aguda
•Dipirona magnésica •Diclofenaco sódico
Analgésicos no opiáceos:
•Tramadol•Petidina
Analgésic
os opiáceos:
•Metoclopramida•Antiespasmoticos•Antipiréticos•Ansiolíticos orales•Antibióticos
Otros:
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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS RECIDIVAS
Hidratación (diúresis mayor a 2lts en 24 horas)
Dieta
Baños de agua caliente
Analgésicos
Filtrado de la orina
Síndrome de nefrolitiasis renal
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
•Infección urinaria•Cicatrización o daño al riñón si el tratamiento se demora mucho tiempo
Riesgo de:
•Obstrucción del uréter (uropatía obstructiva unilateral aguda)
Posible complicac
ión:
Síndrome de nefrolitiasis renal
Revisiones periódicas
Estudios de orina en 24 horas cada 2 meses (después de cada nuevo tratamiento).
Importancia de la medicación, dieta e ingesta abundante de líquidos.
En los pacientes que se normalizan los parámetros bioquímicos las revisiones serán anuales.
TAC helicoidal sin contraste (cada 6-12meses) para monitorizar la recurrencia o aumento en el tamaño de las piedras existentes.
Síndrome de nefrolitiasis renal
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO