Síndrome de nefrolitiasis renal

•Br. Briceño Joissana•Br. Hernández L. Grey Lim L.•Br. Martínez M, Noel J.

Universidad de Los AndesFacultad de MedicinaEscuela de Medicina - Extensión BarinasServicio de Medicina INefrología.

Barinas; Julio de 2015.

SÍNDROME DE NEFROLITIASIS RENAL

Robert F. Reilly

Conceptos básicos• LITIASIS RENAL: Los términos cálculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal y piedra en el

riñón se refieren a la formación de un trozo de material sólido dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina, La piedra se puede quedar en el riñón o puede desprenderse e ir bajando a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología (dolor) está generalmente relacionada con el tamaño del cálculo. En ocasiones se produce su expulsión casi sin sintomatología.

• Los cálculos pueden quedarse trabados en uno de los uréteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatología de dolor (cólico nefrítico), disuria (dificultad al orinar), o signos como hematuria.

Síndrome de nefrolitiasis renal

Conceptos básicos• COLICO NEFRITICO:

Dolor repentino de gran intensidad que se produce generalmente por la presencia de calculo en el conducto que va desde los riñones hasta el tracto urinario cercano a la uretra. En la historia medica este dolor es conocido como el más intenso que existe y se presenta comúnmente en la medica de emergencia descrito como peor que el parto, huesos rotos, heridas por armas de fuego, quemaduras o la cirugía. El dolor se origina en la parte inferior de la espalda y de allí va expandiéndose por toda ella. Se describe como una especie de presión intensa que se presenta en forma de latidos pronunciados que pueden inducir al desmayo.


Robert F. Reilly

Epidemiología

• 7 a 21 casos/10.000 habitantes.

• 1/100 ingresos hospitalarios.

• Hombres – Mujeres (4:1)

• Raza blanca.

• 20 – 30 años de edad

• MORBIMORTALIDAD.


Etiopatogenia

• La formación de un calculo renal supone la generación de un núcleo y que este se retenga en la vía urinaria para dar lugar a su crecimiento.

• Factores anatómicos.• Acciones fisicoquímicas.

J.M Castrillo

Tabla 11.1. Anomalías anatómicas asociadas con la litiasis renal

Renales Caliectasias Ureterales•Riñón en herradura•Riñón en esponja•Riñón poliquístico•Ectopia renal•Quistes del seno renal•Necrosis papilar•Tuberculosis renal•Pielonefritis crónica•Inmovilización en decúbito

•Megacaliosis•Quistes caliciales•Divertículos caliciales•Estenosis ureteropiélicas

•Megauréter•Duplicidad de vías•Reflujo vesicoureteral•Ureterocele•Ureterohidronefrosis

Síndrome de nefrolitiasis renalSíndrome de nefrolitiasis renal

Fisiopatología.

• Sobresaturación de sal en orina (oxalato de calcio).

• LA NUCLEACIÒN HETEROGÉNEA: Facilita la cristalización de la sal debido a su capacidad para precipitarla, con lo cual se gasta menos energía.

• Presencia en orina de inhibidores de la cristalización: el citrato, el magnesio y los pirofosfatos. “TEORIAS ANATOMICAS DE LA LITOGENESIS”

ETAPAS DE LA LITOGÉNESIS

• NUCLEACION• AGREGACION• FIJACION• CRECIMIENTO

J.M Castrillo


Presentación inicial.

• Dolor intenso y súbito en el flanco

• la irradiación del dolor puede proporcionar alguna indicación con respecto al tramo del tracto urinario afectado)

• Nauseas.• Vómitos.• Piuria estéril.• Escasa proteinuria.• Disuria.• Aumenta Frecuencia

miccional.Robert F. Reilly


Diagnóstico inicial

• Clínica• Laboratorio:

1. Recuento sanguíneo completo2. Bioquímica sérica 3. Análisis de orina.4. Leucocitos <15.000/mm35. Hematuria microscópica (90%).6. nitrógeno ureico sanguíneo/creatinina (azotemia prerenal,

enfermedad renal parenquimatosa, una OBSTRUCCION EN UN RIÑON FUNCIONALMENTE UNICO.)

Robert F. Reilly


• Cálculos Cálcicos:• Cálculos De Acido Úrico• Cálculos De Estruvita-carbonato• Cálculos De Cistina• Cálculos Farmacológicos

Tipos de Cálculos


Tipos de cálculos.

• Cálculos Cálcicos:

• 90% de todos los cálculos

• Se componen de oxalato de calcio y fosfato cálcico

• cálculos cálcicos mixtos donde predomina el oxalato de calcio,

• Los cálculos de un único elemento predominan los de oxalato de calcio debido a la acidez de la orina.


Tipos de cálculos.

1. Hipercalciluria: Excreción urinaria de calcio >250mg/24h en mujeres, >300mg/24h en hombres.

2. Hipocitraturia: Calcio/citrato no disociable pero soluble, el citrato previene la nucleaciòn y agregación del oxalato

cálcico.

3. Diuresis escasa.4. Hiperoxaluria: Mayor absorción de oxalato e Hipocitraturia por perdidas intestinales de K+ HCO3

5. Riñón en esponja medular: Malformación del TCT que favorece la precipitación de cristales y su unión al epitelio tubular.

6. Hiperuricosuria: actúan como núcleo en el que precipitan sales de calcio.

7. Nanobacterias. (proteobacterium)

Robert F. Reilly


• Cálculos de acido úrico:

• 5% de todos los cálculos se asocia a países occidentales con un clima árido y diuresis escasa.

• Son los cálculos radiolucentes mas comunes.

Tipos de cálculos.Síndrome de nefrolitiasis renal

1. Hallazgos clínicos: El principal determinante de la cristalización del acido úrico es su relativa insolubilidad en un pH acido, según aumenta el pH se disocia la forma anionica mas soluble, el urato sódico, por su característica de solubilidad ante cambios del pH son los únicos cálculos q se pueden disolver COMPLETAMENTE de manera medica.

2. Signos y síntomas: pH urinario y excreción del ion amonio mas bajo gracias al defecto leve en la amoniogenesis renal en respuesta a una carga acida, lo que predispone a enfermedad poliquistica renal y litiasis.

3. Diagnostico definitivo: Se establece analizando el calculo, lo cual sugiere un calculo radiotransparente.


Tipos de cálculos.

• Cálculos de estruvita-carbonato:

• Su incidencia varia entre 5-15% , Son los cálculos coraliformes MAS COMUNES,

• Son también conocidos como cálculos infecciosos y están compuestos de una mezcla de fosfato amónico magnesio y carbonato de apatita.

• llamados cálculos cáncer debido a que anteriormente eran la causa de numerosas intervenciones, fracasos renales y consecuente muerte.

• La estruvita-carbonato se sobresatura en orina solo en una circunstancia “la infección con microorganismos desdobaldores de la urea que segregan ureasa”( Proteus, Pseudomonas y Klebsiella).


Tipos de cálculos.

• Cálculos de cistina: Defecto autosomico recesivo del túbulo proximal y de la reabsorción yeyuno de aminoácidos dibasicos;

• cistina, ornitina, lisina, y arginina, secretándose en excesos estos aminoácidos por la orina;

• La enfermedad clínica se debe a la escasa solubilidad urinaria de la cistina.

• Se produce sobresaturación urinaria a concentraciones de cistina superiores a 250mg/L. Se presenta de 10-40 años de edad y son cálculos coraliformes obstructivos bilaterales con una insuficiencia renal asociada.


El examen para visualizar los cálculos se hace con la primera orina de la mañana.

• Cálculos farmacológicos:

• Diferentes fármacos pueden precipitar la orina

• Sulfonamidas, efedrina, aciclovir y el agente antirretroviral indinavir, • presentan hematuria microscópica y dolor en el flanco que alivia al

retirar el fármaco.


• Complicaciones De La Litiasis Urinaria I• Complicaciones De La Litiasis Urinaria II• Evolución Diagnostica• Pruebas iniciales de laboratorio

Complicaciones


Complicaciones De La Litiasis Urinaria I

El riñón sano se adapta y ejerce la función compensadora correspondiente

Atrofia renal gradual rápida e irreversible Tras cada crisis de dolor debe vigilarse la

recuperación de la función renal

Si hay obstrucción completa, el dolor remite gradualmente a partir del 5º-8º día

Obstrucción completa del uréter

Crisis de dolor por la entrada de la estructura cristalina en el uréter


La terapia debe estar controlada ya que muchos antibacterianos son nefrotóxicos

Pielonefritis crónica: infección de larga evolución con episodios recurrentes, produce esclerosis gradual y conduce a la pérdida del riñón

Infecciones que llevan al deterioro del estado General

EL RIESGO DE RECIDIVA Y DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, JUSTIFICA REVISIÓN DE LA ENFERMEDAD LITIÁSICA A CUALQUIER EDAD

Complicaciones De La Litiasis Urinaria IISíndrome de nefrolitiasis renal

Solucionado los problemas agudos como:

REVISIÓN EXHAUSTIVA

El DOLOR,

La HEMATURIA, La OBSTRUCCIÓN y la INFECCIÓN

Evolución DiagnosticaSíndrome de nefrolitiasis renal

Evolución Diagnostica

De forma ambulatoria, incluye historia clínica y exploración dirigidas.

Estudios de laboratorio

Estudios radiológicos.

• Los pacientes con un primer episodio de litiasis y episodio de litiasis recurrente, presentan anomalías metabólicas similares

El estudio diagnóstico básico debe realizarse:


Pruebas iniciales de laboratorioSíndrome de nefrolitiasis renal


Filtrado de la orina para posibilitar la recogida del cálculo para su posterior análisis

La toma de muestras de orina de veinticuatro horas

El análisis de orina confirmar un diagnóstico de litiasis renal en el 90%

El análisis de la composición del cálculo


EXPLORACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA FUNCIÓN RENAL EN LA LITIASIS

Litiasis recidivante (<4 años) o en la infancia

Litiasis coraliforme

Litiasis bilateral o polilitiasis unilateral

Cálculos de ácido úrico, cistina, xantina, carboapatita o mixtos de oxalato y fosfato

Exhaustiva anamnesis

Pruebas de imagen

EN LA APARICIÓN DEL PRIMER CÁLCULO SOLO SE DEBEN SEGUIR UNAS PAUTAS HIGIÉNICO-SANITARIAS ADECUADAS

SE EFECTUARÁ ESTUDIO EXTENSIVO SI:


ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS• Rx simple• Urografía intravenosa• Ultrasonografía• PieloTAC


A. B.

Figura 1. Radiografía simple. A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha (flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.


Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).

A. B.


Figura 3. ULTRASONOGRAFÍA. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).C. Ultrasonografía. Cálculo vesical

A.

B.

B.

C.


Definición

En la actualidad, el GOLD STANDARD para la evaluación de la litiasis renal es la PIELO-TAC sin contraste.

Es una Tomografía Computada en adquisición helicoidal , simple o multicorte, sin administración de contraste oral ni endovenoso, que abarca desde el abdomen superior (polo superior de los riñones y suprarrenales) hasta la sínfisis del pubis, con el paciente en posición supina.

“Examen preciso, seguro y rápido usado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor agudo en flanco en quienes se sospecha la presencia de urolitiasis”.

PIELO-TACSíndrome de nefrolitiasis renal

Ventajas

Operador independiente.

artefactos.

Bajo costo.

Eventual identificación de otras patologías (~30%)

Visualización de prácticamente todos los tipos de cálculos, incluyendo los radiolúcidos (como por ejemplo los de ácido úrico).

Permite determinar el tamaño de los cálculos



Cólicorenal

Rx árbol urinario+

Ecografía

Positiva:Litiasis ureteral Dudosa

Pielo TCSin contraste

LitiasisUretral

TratamientoLitiasis Ureteral

Diagnóstico de Otra patología

Otra Patología

Tratamiento Específico

Algoritmo DiagnósticoSíndrome de nefrolitiasis renalSíndrome de nefrolitiasis renal

Composición Frecuencia Opacidad en Rx Densidad en TC Factores etiológicos asociados

Oxalato de calcio

40-60% Radiopaco 1700-2800 Desórdenes metabólicos (Hipercalciuria; hiperoxaluria)

Hidroxi apatita

20-60% Radiopaco 1200-1600 Sin alteraciones

Brushita 2-4% Radiopaco 1700-2800 …

Ácido Úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 Hiperuricemia o hiperuricosuria

Estruvita 5-15% Radiopaco 600-900 Infecciones renales

Cistina 1-2,5 % Mediana 600-1100 Cistinuria (tubulopatía hereditaria)

Radiographics 2010; 30: 603-623


Diagnóstico Diferencial y Tratamiento


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Pielonefritis y cistitis, necrosis papilar renal, retención urinaria.

Procesos del aparato digestivo: apendicitis, diverticulitis, peritonitis, obstrucción intestinal, cólico biliar, hernia.

Procesos ginecológicos: embarazo ectópico, torsión de ovario

Procesos cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, aneurisma de aorta abdominal, trombosis, embolismo o disección de la arteria renal, isquemia intestinal, oclusión de la arteria mesentérica superior

Procesos musculo esqueléticos: dolor músculo-esquelético, abscesos o hematomas del psoas

Otros: púrpura de Schonlein-Henoch, masa retroperitoneal, tumores abdominales, etc


TRATAMIENTO

La eliminación de los cálculos.

La prevención de la recidiva de los mismos.

El tratamiento de la litiasis renal tiene dos grandes apartados:


Indicaciones Para El Tratamiento

La existencia de obstrucción

El dolor intratable

La presencia de infección

La hematuria masiva

El crecimiento progresivo del cálculo pese a un tratamiento médico adecuado

El tamaño del cálculo impida su expulsión espontánea.

Robert F. Reilly


Nuevas tecnologías terapéuticas

La litotricia extracorporal con ondas de choque

La nefrolitectomía percutánea

La litotricia ureteroscópica

La cirugía convencional sólo se requiere como tratamiento en menos del 5% de los pacientes

litiásicos.


Litotricia extracorporal

La técnica permite destruir los cálculos mediante ondas de choque, que son ondas de presión

baja frecuencia y gran amplitud que se generan fuera del cuerpo

Electrohidráulico

Electromagnético

Piezoeléctrico

• En un medio líquido.• Llegan al organismo, se trasmiten por él hasta el cálculo.• Producen una fuerza compresiva que lo fragmenta.• Eliminándose de forma espontánea o con la ayuda de catéteres

ureterales.

Es necesario dirigir las ondas al cálculo concreto a tratar, lo que se puede hacer mediante fluoroscopia o ecografía.


Litotricia intracorporal

Ultrasonido

Electrohidráulica

Electromecánica Láser Neumátic

a

• Pacientes afectos de cálculos coraliformes de gran tamaño.

• Los pacientes muy obesos.

• Los enfermos cistinúricos.

Se vehicula por un nefroscopio o cistoscopio.


Nefrolitectomía Percutánea Y Litotricia reteroscópica

Los pacientes que requieren extracción percutánea precisan anestesia general y la colocación de una nefrostomía durante dos

o tres días.

La vía ureteroscópica sólo necesita anestesia regional y se hace

ambulatoriamente o con una estancia de un día.


Tratamiento de la crisis renoureteral aguda

•Dipirona magnésica •Diclofenaco sódico

Analgésicos no opiáceos:

•Tramadol•Petidina

Analgésic

os opiáceos:

•Metoclopramida•Antiespasmoticos•Antipiréticos•Ansiolíticos orales•Antibióticos

Otros:


TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS RECIDIVAS

Hidratación (diúresis mayor a 2lts en 24 horas)

Dieta

Baños de agua caliente

Analgésicos

Filtrado de la orina


PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO

•Infección urinaria•Cicatrización o daño al riñón si el tratamiento se demora mucho tiempo

Riesgo de:

•Obstrucción del uréter (uropatía obstructiva unilateral aguda)

Posible complicac

ión:


Revisiones periódicas

Estudios de orina en 24 horas cada 2 meses (después de cada nuevo tratamiento).

Importancia de la medicación, dieta e ingesta abundante de líquidos.

En los pacientes que se normalizan los parámetros bioquímicos las revisiones serán anuales.

TAC helicoidal sin contraste (cada 6-12meses) para monitorizar la recurrencia o aumento en el tamaño de las piedras existentes.


PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO

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