Seminario 11 sjogren

SEMINARIO 11: PATOLOGÍAS

PREVALENTES EN POBLACIÓN

CHILENASíndrome de Sjögren

Carolina Julio Del RioDr. Enrique Ponce de León

ETIOLOGÍA La etiológía específica es aun desconocida, su etiopatogenia

se ha centrado en la autoinmunidad. Aunque la enfermedad no es hereditaria se ha identificado un marcador genético especifico del Complejo Mayor de Histocompatibilidad HLA-DR4; por lo tanto se ha considerado que puede existir un componente genético y que la enfermedad puede ser de transmisión hereditaria, pero multifactorial con la intervención de agentes ambientales como cofactores Síndrome factores neurológicos, virales y hormonales .

Es una exocrinopatía autoinmune inflamatoria crónica, epitelitis autoinmune, caracterizada por la infiltración de las glándulas exocrinas por linfocitos (principalmente LT-CD4+) y células plasmáticas, los cuales están implicados en la destrucción del parénquima glandular las glándulas exocrinas, que afecta principalmente a las glándulas salivales y lagrimales.Acta Odontológica Venezolana, Manejo Multidiciplinario del paciente diagnosticado con el síndrome de Sjögren, H Rivera, Lvalero, L Escalona, F Roja-Sanchez, MP Ríos.

FISIOPATOLOGÍA

Puede afectar también glándulas glándulas del aparato respiratorio, gastrointestinal, vaginal y piel. Las glándulas productoras de mucus del árbol respiratorio pueden estar también comprometidas lo que resulta en sequedad de la nariz, garganta y tráquea. En el tracto gastrointestinal aparece atrofia de la mucosa esofágica, gastritis atrófica o pancreatitis subclínica. En genitales externos, las enfermas refieren dispareunia.

Sturla Rojas G, Romo Ormazábal F, Torres-Quintana MA. Manejo clínico odontológico integral del paciente con síndrome de Sjögren: Una propuesta. Av. Odontoestomatol 2014; 30 (4): 205-217.

Primaria (SSP): donde se observan afectadas las glándulas salivales y las lagrimales provocando la aparición de xerostomía y queratoconjuntivitis seca

Secundaria (SSS) :en donde además de estos síntomas de resequedad, se encuentran enfermedades del tejido conjuntivo asociadas tales como: artritis reumatoide, lupus eritematoso y esclerosis sistémica progresiva.

El síndrome se puede presentar de dos formas

FISIOPATOLOGÍA El 60% de los pacientes pueden

tener además manifestaciones extraglandulares, comprometiendo por infiltración linfoide a los pulmones, riñones, hígado, sistema nervioso, vasos sanguíneos, articulaciones, músculos o transformarse en una enfermedad proliferativa de linfocitos B.

Los pacientes también pueden presentar lesiones cutáneas como púrpura hipergammaglobulinémico, que además puede acompañarse de neuropatías periféricas. Junto con el SS, los individuos experimentan otras enfermedades como fibromialgia, migraña, fenómeno de Raynaud e hipotiroidismo.


EPIDEMIOLOGÍA Generalmente afecta al sexo femenino en una proporción

9:1 y se ha reportado que el grupo más susceptible está comprendido entre los 35 y 45 años. Sin embargo, puede aparecer en edades pediátricas y al final de la adolescencia .

El SS se describe como una enfermedad cuya manifestación primaria se puede extender entre un 0,05% a 1% de la población, y en su forma secundaria, acompaña al 30% de los pacientes con artritis reumatoidea, 10% de los que tienen lupus y 20% de los que presentan esclerodermia. Se ha reportado además un alto riesgo de desarrollar linfoma maligno en pacientes con SS primario. Es por esto que, en todo paciente en el que se presente clínicamente un SS, debe buscarse otra enfermedad reumatológica. Se espera una manifestación del 3 al 5% en la población geriátrica.


DIAGNÓSTICO Un test inicial de flujo salival

(sialometría) resulta ser un buen indicador de disfunción glandular (sin estimulación, por expectoración simple o por test de Schirmer modificado, o sialometría estimulada por masticación de parafina) (2).

Los pacientes con SS secundario presentan elevados niveles de proteína C reactiva en el plasma, no así los con SS primario.

La detección inmunoserológica de los autoanticuerpos (anti- SS- A o –B. El factor reumatoide puede ser positivo.

La radiografía de contraste de la parótida se ve con numerosas y pequeñas dilataciones de los conductos y la imagen de «cerezo en flor» (1).1 Atlas Patología Oral Peter A. Reichart, Hans Peter Philipsen

2 Sturla Rojas G, Romo Ormazábal F, Torres-Quintana MA. Manejo clínico odontológico integral del paciente con síndrome de Sjögren: Una propuesta. Av. Odontoestomatol 2014; 30 (4): 205-217.

DIAGNÓSTICOEntre estos criterios hay dos que son objetivos, el IV y el VI y obligatorios, uno de los cuales debe estar presente para diagnosticar SS primario. El diagnóstico definitivo de SS se realiza cuando: a) 4 de los 6 ítems evaluados están presentes, uno de los cuales es el IV o el VI; o b) presencia de tres de cualquiera de los cuatro criterios objetivos III, IV, V o VI.


MANIFESTACIONES ORALES La saliva tiene aspecto espumoso,

espeso y no se observa una acumulación de ésta en el piso de boca. La mucosa oral se ve seca, pegajosa y a veces ulcerada (2).

La lengua presenta a menudo atrofia papilar marcada; la superficie está lisa y lobulada.

Debido a la disminución de la capacidad amortiguadora y al contaje alto de Lactobacilos y Streptococos, los pacientes dentados desarrollan caries importantes como consecuencia de la sequedad bucal (1).

Además de la sequedad de boca, tienen dificultad para tragar y de perdida del sentido del gusto y de incapacidad para ingerir alimentos secos.

Estas características de las mucosas y la falta de saliva determinan en estos pacientes pérdida del gusto y un alto riesgo de infecciones recurrentes por cándida, a menudo asociado a síndrome de boca urente.

1 Atlas Patología Oral Peter A. Reichart, Hans Peter Philipsen2 Sturla Rojas G, Romo Ormazábal F, Torres-Quintana MA. Manejo clínico odontológico integral del paciente con síndrome de Sjögren: Una propuesta. Av. Odontoestomatol 2014; 30 (4): 205-217.

TRATAMIENTO No farmacológico: Se trata principalmente de atenuar los síntomas.

Para los ojos secos se recomienda el uso de lágrimas artificiales. Evitar los climas secos, vivir en zonas de humedad relativamente baja, sin polvo ni humo. Evitar el consumo de medicamentos que disminuyan el flujo salival como: antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, benzodiacepinas, etc.

2.Sturla Rojas G, Romo Ormazábal F, Torres-Quintana MA. Manejo clínico odontológico integral del paciente con síndrome de Sjögren: Una propuesta. Av. Odontoestomatol 2014; 30 (4): 205-217.3.Topicos de la Odontología Integral Dr Fernando Romo O. y Dr. Rolando schulz R Cap. Xerostomía en el Adulto mayor.

Farmacológico:Los agonistas muscarínicos, Secretagogos: - Clorhidrato de pilocarpina: Es un agonista colinérgico estimulante muscarínico no selectivo, produce secreción de agua y electrolitos cuando hay suficiente tejido salival remanente, dosis entre 20 mg diarios (tabletas de 5 mg, 4 veces al día) y 30 mg diarios (2,5 mg a 5 mg, de 2 a 6 veces al día). Efectos colaterales sudor excesivo , rinitis y disturbios urinarios (3).- Clorhidrato de cevimelina con dosis de 30 mg, 3 veces al día, se obtendrían mejoras significativas en los síntomas de resequedad del SS, además de ser bien tolerada, con incremento en el fluido salival y en la concentración de amilasa salival y de IgA. INF-alfa con dosis por vía oral de 150 UI 3 veces al día, a pacientes con SS primario obtuvieron un incremento en el flujo de saliva no estimulada y mejoras en los síntomas de xerostomía y xeroftalmía, sin efectos adversos de importancia y buena tolerancia de los pacientes al medicamento.Cándida bucal puede ser tratada con aplicación bucal tópica de clotrimazol o nistatina y la anfotericina B puede ser recomendada en casos refractarios.

MANEJO ODONTOLÓGICOSe presenta un protocolo de tratamiento odontológico integral considerando el riesgo cariogénico de estos pacientes según CAMBRA asignándoles la categoría de “Muy alto riesgo de caries y con condiciones especiales”. El manejo y seguimiento clínico de pacientes

con este síndrome, puede manejarse en tres fases:

1. FASE INICIAL, PALIATIVA Y PREVENTIVA: Explicar, advertir y tranquilizar al paciente sobre las repercusiones bucales de su

enfermedad sistémica. Dieta: indicando reducción de carbohidratos y disminuir horas de ingesta (máximo 4

veces al día). Tratamiento paliativo : Se trata de estimular el flujo salival, con gomas de mascar

y caramelos sin azúcar, abundante ingesta de agua (mínimo 2 litros repartido en 8 a 10 vasos diarios).

Manejo antibacteriano: Gluconato de clorhexidina al 0,12%, 10 ml de enjuague durante un minuto diariamente por una semana cada mes.

Mascar chicles de xilitol (Orbit®). Indicación de enjuagues con solución de bicarbonato de sodio después de comer para mantener pH y enjuague con infusión de manzanilla para estimular la reparación de mucosas.

Tratamiento periodontal: que incluye destartraje supragingival y pulido coronario; y, en periodontitis, destartraje subgingival y pulido radicular en sacos activos.

Exodoncias de piezas con mal pronóstico: se debe evitar realizar tratamientos en piezas dentarias con pronóstico dudoso o malo.

Motivación e instrucción de higiene: Uso de pasta de dientes fluorada (2.500-5.000 ppm) de uso matutino y nocturno dejándola en boca o bien aplicándola con una cubetilla plástica para uso nocturno; además, indicación de colutorio de flúor 0,05% + cloruro de cetilpiridinio para uso diario o cada vez que sienta la boca seca y uso diario de seda dental fluorada.

En la consulta: aplicación de barniz de flúor (22.600 ppm), inicialmente 1-3 aplicaciones en un mes y otra aplicación a los 3 meses. Aplicar sellantes en surcos profundos.


2. FASE RESTAURADORA Y REHABILITADORA.

Restaurar caries cervicales recientes, de preferencia con amalgamas Si está comprometida la estética utilizar resina o vidrio ionómero y evaluar su integridad en controles sistemáticos cada tres meses. Si las restauraciones cervicales fracasan constantemente, evaluar la posibilidad de acceder al tratamiento con PFU para evitar la excesiva pérdida dentaria por caries o como se ha frecuentemente

Tratamiento definitivo: Rehabilitar con PF las piezas dentarias con caries cervicales extensas o en aquellas en que las restauraciones cervicales han fracasado 2 o más veces en el periodo de 2 años.

- En el caso de SS avanzado, se ha observado obliteración de conductos radiculares, en ese caso, se recomienda no insistir en la endodoncia y realizar corona periférica sin sistema de perno muñón.

- Preferir rehabilitar espacios edéntulos con prótesis fija sobre implantes en vez de prótesis removibles.

- En caso de desdentamiento total preferir prótesis implantosoportadas a prótesis totales mucosoportadas que inducen mayores alteraciones en las mucosas y aumentan el riesgo de sobreinfección con cándidas.


3. FASE DE MANTENCIÓN. Cada 3 meses realizar control clínico,

con cariograma, aplicación de barniz de flúor, controlar dieta, higiene bucal, estado periodontal, estado de restauraciones y prótesis, y controlar estado de cámaras y conductos pulpares por análisis radiográfico.


CONSIDERACIONES EN LA ATENCIÓN

Lubricar labios con vaselina, para la atención y manipular los tejidos con delicadeza para minimizar ulceraciones.

Las citas deben ser cortas para evitar heridas en las comisuras.

Mientras se trabaje hacer que el paciente se enjuague varias veces con agua para humedecer las mucosas.

FÁRMACOS Se da en pacientes con SSS:-En los Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico, se usan los Corticoesteroides; con el uso de estos aumenta el riesgo de infecciones.Uso de Bifosfonatos asociado a la osteopenia, existe riesgo de osteonecrosis tras una cirugía.En Pacientes con LES se debe aplicar profilaxis antibiótica ante procedimientos quirúrgicos complejos y tratamiento con ATB posterior a la intervención.

Amoxicilina 1 gr 1 hra antes.Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs por 7 días.En alérgicos Clindamicina 600 mg cda 8 hrs por 3 a 5 días.

3.Topicos de la Odontología Integral Dr Fernando Romo O. y Dr. Rolando schulz R Cap. LES

CASO CLÍNICO N°3Paciente género masculino 70 años ASA II, padece de síndrome de Sjoegren y desde hace 10 años presenta osteoporosis.

Producto de su desdentamiento total inferior, su calidad de vida estádisminuida, afectando en su autoestima y vida familiar. El paciente presenta una condición socioeconómica acomodada.

Evaluar que consideraciones se deben tomar en cuenta en el caso de elegir un tratamiento rehabilitador protésico implantosoportado.

• Debido a que los implantes dentales no son susceptibles a caries se ha descrito recientemente la colocación exitosa de implantes en pacientes con SS, pero existen pocos estudios a largo plazo.

• La mayoría de los pacientes con SS no tienen una respuesta de cicatrización alterada. La medicación relativa al manejo de las enfermedades asociadas puede ser el factor de riesgo. Siempre y cuando se regulen previamente la dosis de esteroides y se establezca una cobertura antibiótica apropiada, la alternativa de implantes dentales pudiera ser la elección.

• La evaluación del paciente, la severidad del SS y la interconsulta con el médico son fundamentales para el éxito del tratamiento

Acta Odontológica Venezolana, Manejo Multidiciplinario del paciente diagnosticado con el síndrome de Sjögren, H Rivera, Lvalero, L Escalona, F Roja-Sanchez, MP Ríos.

Hay pocos estudios del tratamiento de implantes en pacientes con xerostomía, no se conoce la susceptibilidad de este grupo de pacientes a la periimplantitis, por lo cual es necesario seguir varias pautas antes de su colocación:

- La causa de la xerostomía necesita ser diagnosticada y tratada.

- Cualquier infección bucal como la periodontitis, caries o infecciones mas comúnmente observadas como la candidiasis, deben ser tratadas antes de la colocación de los implantes y controladas después de la colocación de los mismos .

La fase de mantenimiento es importante para prevenir el desarrollo de una periimplantitis debido a la presencia de placa alrededor de los ellos lo cual pudiera contribuir a un factor de fracaso en el proceso de oseointegración y por lo tanto para el éxito de los mismos.

CASO CLÍNICO N°3

Acta Odontológica Venezolana, Manejo Multidiciplinario del paciente diagnosticado con el síndrome de Sjögren, H Rivera, Lvalero, L Escalona, F Roja-Sanchez, MP Ríos.

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