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RUPTURA PREMATURA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDE MEMBRANAS
Dra. Aline Sá de OliveiraDra. Aline Sá de Oliveira
UNIVERSIDAD DE CARABOBOUNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAYSERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAYPOST GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAPOST GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
OBSTETRICIA IIOBSTETRICIA II
RUPTURA PREMATURA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDE MEMBRANAS
Es la rotura espontánea de las membranas Es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas después de las 20 semanas de corioamnióticas después de las 20 semanas de
gestación y antes de que se inicien las gestación y antes de que se inicien las contracciones uterinas del parto, poniendo en contracciones uterinas del parto, poniendo en comunicación el saco amniótico con el canal comunicación el saco amniótico con el canal
endocervical y la vagina.1endocervical y la vagina.1
RUPTURA PREMATURA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDE MEMBRANAS
Ocurre en un 8 a 10% de todos los embarazos, el 80% es al Ocurre en un 8 a 10% de todos los embarazos, el 80% es al término de embarazo, pero hay un 20% que se presenta antes término de embarazo, pero hay un 20% que se presenta antes del mismo y desencadena la mayoría de los partos del mismo y desencadena la mayoría de los partos prematuros.(1) prematuros.(1)
182
812
2006
166CORIOAMNIONITIS
978RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
2007
RUPTURA PREMATURA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDE MEMBRANAS
No es solamente la prematuridad, lo que preocupa en los casos de RPM, sino el incremento de riesgo de infecciones. Estudios recientes ( Garite y Romero) afirman que alrededor de un 30% de las RPM existe una infección intranmiótica. subclínica previa(1)
Como y cuando terminar el embarazo?Utilizar o no corticoides para prevenir el distrés respiratorio?Usar o no antibiótico de manera profiláctica?Como detectar precozmente una infección intranmiótica subclínica?
?
Ruptura Prematura : Antes del inicio del trabajo de parto
Ruptura Precoz: Durante el primer período de trabajo de parto
Rotura Tempestiva u Oportuna: Desde los 3cm hasta la dilatación completa
Rotura Tardía: Durante el expulsivo
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ROTURA ALTA DE MEMBRANASROTURA ALTA DE MEMBRANASPérdida de líquido pero se tacta el polo inferior
del saco gestacional o se observa al examen físico.4
4. Salinas y ColbNormas de Atención del Embarazo de alto riesgo (2001)
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA Debilidad en la formación de las Debilidad en la formación de las
membranas por defectos del colágenomembranas por defectos del colágeno
Debilidad por acción de algunas Debilidad por acción de algunas enzimas infección.enzimas infección.
Factores de riesgo predisponentesFactores de riesgo predisponentes
Parámetros cervicales.Parámetros cervicales.
IatrogénicaIatrogénica
7.Cabero Roura (2004)
FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES
Edad avanzadaEdad avanzada MultiparidadMultiparidad MetrorragiasMetrorragias Malformaciones uterinas y Malformaciones uterinas y
presentaciones viciosaspresentaciones viciosas Endometritis anterior Endometritis anterior Hábitos tabáquicosHábitos tabáquicos Desproporción cefalopelvianasDesproporción cefalopelvianas Deficiencia de cobre, zinc, acido ascórbico.Deficiencia de cobre, zinc, acido ascórbico.
6. González-Merlo (2001)
1. Magnelli, G
BACTERIAS
COLONIZACIÓN BACTERIANA
AUMENTO DE LEUCOCITOS
FOSFOLIPASA A2
FOSFOLIPASA C
INTERLEUCINAS 1-6
ENDOTOXINAS
ACIDO ARAQUIDÓNICO
PROSTAGLANDINAS
ACTIVIDAD UTERINA
MODIFICACIONES CERVICALES
ACTIVACIÓN DE MACRÓFAGOS
METALOPROTEINASAS
ACTIVIDAD PROTEOLÍTICA
COLÁGENO TIPO III
RPM
DEBILIDAD POR INVASIÓN MICROBIANA
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
1.8-29.40.8-1.61.1-3.71.1-1.41.1-1.51.5-3.31-1.8
7.31.12.01.31.32.21.2
Magnitud menor b
Vaginosis bacteriana- 8-18 semanas- 23-26 semanas- 32 semanas Hipertensión o Diabetes Anemia (Hematocrito < 30%) Consumo de café (> 2 tazas diarias) 2 o más raspados previos
1.4-4.3
1.5-3.91.6-12.01.8-22.91.4-3.1
2.8
2.44.46.42.1
Magnitud mayor (factores independientes)a
Parto prematuro previo Metrorragia en el embarazo actual- 1er trimestre- 2do trimestre- 3er trimestre Consumo de cigarrillo
Intervalo de confianza de 95%
Razón de probabilidad
Variable
4. Salinas (2006):
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA Factores traumáticosFactores traumáticos
Factores maternosFactores maternos
Debilidad de las membranas infección Debilidad de las membranas infección
Aumento de la presión intrauterinaAumento de la presión intrauterina
Incompetencia istmicocervicalIncompetencia istmicocervical
Déficit de vitamina c y de cobreDéficit de vitamina c y de cobre
Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000),6. González-Merlo (2001))
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN RIESGO MATERNO:RIESGO MATERNO:
La gravedad está vinculada con la duración del La gravedad está vinculada con la duración del período de latenciaperíodo de latencia
RIESGO FETAL-NEONATALRIESGO FETAL-NEONATAL::Inmadurez, Infección y accidentes del partoInmadurez, Infección y accidentes del partoMorbilidad Neonatal: Distrés respiratorio, Morbilidad Neonatal: Distrés respiratorio, Hemorragia intraventricular y sepsis neonatalHemorragia intraventricular y sepsis neonatal
1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006); 6. González-Merlo (2001)
COMPLICACIONES MATERNO COMPLICACIONES MATERNO FETALFETAL
1) 1) PrematuridadPrematuridad Distrés respiratorioDistrés respiratorio HemorragiaHemorragia Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante Secuelas NeurológicasSecuelas Neurológicas22) ) Presentaciones viciosasPresentaciones viciosas3)Deficiencia de crecimiento3)Deficiencia de crecimiento4) Hipoplasia pulmonar4) Hipoplasia pulmonar5) Deformidades esqueléticas 5) Deformidades esqueléticas 6) Prolapso de cordón6) Prolapso de cordón7)) 7)) Desprendimiento prematuro de placentaDesprendimiento prematuro de placenta8) Sufrimiento Fetal8) Sufrimiento Fetal9) Endometritis9) Endometritis
1. Magnelli(2001)
Síndrome clínico que acompaña a la invasión microbiana de cavidad amniótica caracterizada por fiebre 37,8 °C, taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y secreción vaginal con mal olor
7.Cabero Roura (2004)
CORIAMNIONITISCORIAMNIONITIS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Asociado con actividad uterina. Se observa bolsa
íntegra
ClaroBruscoGeneralmente tercer trimestre
BOLSA AMNIOCORIAL
Asociada con actividad uterina
Especulo se observan quistes pequeños en paredes vaginales
Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16
y 18 semanas.
Relacionada con esfuerzo físico, tos, Infección
urinariaMultiparas
Ardor, prurito o mal olor
COMENTARIO
Mucoso con o sin sangre escasa
Pérdida de líquido por
vagina
Líquido claro con tinte amarillo, a
veces sanguinolento.
Transparente o citrino
Amarillento,gris, verdoso
ASPECTO
Progresivo
Brusco
Brusco o insidioso
Brusco
Bruscoprogresivo
INICIO
CualquieraLEUCORREA
Tercer trimestreTAPÓN MUCOSO
CualquieraROTURA DE QUISTE VAGINAL
Primera mitad del embarazo.
HIDRORREA DECIDUAL
Segunda mitad del embarazo
INCONTINENCIA URINARIA
EDAD GESTACIONAL
PATOLOGIAS
9. MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASEN PRETÉRMINOS. Artículo publicado en Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Diciembre 2005 4. Salinas (2006)
DIAGNÓSTICO CLINICODIAGNÓSTICO CLINICO
a). a). INTERROGATORIOINTERROGATORIOLa paciente refiere salida La paciente refiere salida involuntaria de líquido a través de involuntaria de líquido a través de los genitales.los genitales.
1. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000),
3. Pages(2000)4. Salinas (2006)
b). EXAMEN FÍSICO
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
1. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000),
3. Pages(2000)4. Salinas (2006)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOc) c) EXAMEN GENITALEXAMEN GENITAL
c.c. Inspección SimpleInspección Simple
d.d. Al especuloAl especulo Maniobra de Valsalva.Maniobra de Valsalva.
TarnierTarnierc. Tacto vaginalc. Tacto vaginal
1. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000), 3. Pages(2000)
4. Salinas (2006), 10 DeCherney, Nathan (2006)
PRUEBAS AUXILIARES PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS
Test negativoTest Positivo
a) Test de cristalización
1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006); 10. Decharney, Nathan (2006)
PRUEBAS AUXILIARES PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS
b) Prueba de Nitrazinab) Prueba de Nitrazina
c) Medición del Phc) Medición del Ph4,5 – 5,54,5 – 5,57 – 7,57 – 7,5
d) Tinción con sulfato de d) Tinción con sulfato de azul de niloazul de nilo
1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006)1º. Decharney, Nathan (2006)
e) Presencia de Fosfatidilglicerole) Presencia de FosfatidilglicerolSecreciones Pulmonares Secreciones Pulmonares
f) Determinación de alfa fetoproteína f) Determinación de alfa fetoproteína
g) Inyección intraamniótica de g) Inyección intraamniótica de índigo de carmín o Azul de evansíndigo de carmín o Azul de evans
1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006)
12. Normas de Atención de embarazo de alto riesgo (2001)
PRUEBAS AUXILIARES PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO ULTRASONOGRAFÍAULTRASONOGRAFÍA
CRITERIOS:
2) Edad gestacional
3) Cantidad de Líquido amniótico
4) Perfil Biofísico(<6)
5) Determina Malformaciones fetales
1. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000),3. Pages(2000); 4. salinas (2006)
MANEJO GENERAL DE LA MANEJO GENERAL DE LA RPMRPM
¿Tiene realmente la paciente las ¿Tiene realmente la paciente las membranas rotas?membranas rotas?
¿Cuál es la edad gestacional?¿Cuál es la edad gestacional? ¿Existe infección?¿Existe infección? ¿Cuál es la condición fetal?¿Cuál es la condición fetal? ¿Existe trabajo de parto?¿Existe trabajo de parto? ¿Cuál es la vía de interrupción más ¿Cuál es la vía de interrupción más
expedita?expedita?
MANEJO GENERALMANEJO GENERAL
EDAD GESTACIONALEDAD GESTACIONAL
Mayor a 36 semanasMayor a 36 semanas
Entre 26- 35 semanasEntre 26- 35 semanas
Menor a 26 semanasMenor a 26 semanas
MANEJO GENERALMANEJO GENERAL
PRECISAR LA PRESENCIA DE PRECISAR LA PRESENCIA DE INECCIÓN AMNIOCORIALINECCIÓN AMNIOCORIAL
CRITERIOS DE GIBBSCRITERIOS DE GIBBS
Elevación de la temperatura mayor o igual a 37.8oC y dos de los Elevación de la temperatura mayor o igual a 37.8oC y dos de los siguientes parámetros:siguientes parámetros:
1. Sensibilidad uterina1. Sensibilidad uterina2. Descarga vaginal o líquido amniótico fétido2. Descarga vaginal o líquido amniótico fétido3. Leucocitosis mayor o igual de 15.000 con neutrofilia3. Leucocitosis mayor o igual de 15.000 con neutrofilia4. Taquicardia materna mayor o igual de 100 lat/min.4. Taquicardia materna mayor o igual de 100 lat/min.5. Taquicardia fetal mayor o igual de 160 lat/min.5. Taquicardia fetal mayor o igual de 160 lat/min.
4.Salinas, H (2006)
Criterios Diagnósticos para Criterios Diagnósticos para Infección IntraamnióticaInfección Intraamniótica
Signos ClínicosSignos Clínicos Proteína C mayor a 20 mg/dlProteína C mayor a 20 mg/dl VSG mayor a 60VSG mayor a 60 Interleucina-6 mayor de 8Interleucina-6 mayor de 8 Criterios de infección intraamniótica por Criterios de infección intraamniótica por
amniocentésisamniocentésis
7. Cabero (2006)
MANEJO GENERALMANEJO GENERALBIENESTAR MATERNO FETALBIENESTAR MATERNO FETAL
La situación crítica de un feto viable es La situación crítica de un feto viable es indicación de interrupción indicación de interrupción
Monitorización de frecuencia cardiacaMonitorización de frecuencia cardiaca Perfil biofísico fetalPerfil biofísico fetal Ecografía DopplerEcografía Doppler
4.Salinas, H (2006)
MANEJO GENERALMANEJO GENERAL
INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA INTERRUPCIÓN DE UN EMBARAZO CON RPM
Madurez pulmonar fetal comprobada Edad gestacional segura > 35 semanas Trabajo de parto establecido Deterioro de la unidad feto-placentaria Infección materna y/o fetal Muerte fetal Sufrimiento fetal Hemorragias del tercer trimestre Malformaciones fetales incompatible con la vida Enfermedad materna que se beneficie de la interrupción 4.Salinas, H (2006)
CONDUCTA OBSTÉTRICACONDUCTA OBSTÉTRICAExpectante Inducción diferida Activo Inducción inmediata Cesárea Segmentarea
4.Salinas, H (2006) 10. Decherney,A y Nathan, L(2006)
CONDUCTA ANTE LA CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULARINFECCIÓN OVULAR
Interrupción del embarazo a Interrupción del embarazo a cualquier edad gestacionalcualquier edad gestacional
Extraer muestra para cultivo y Extraer muestra para cultivo y antibiogramaantibiograma
Administrar antibióticosAdministrar antibióticos
2. Scharz(2000)4.Salinas, H (2006) 10. Decherney,A y Nathan, L(2006)
ORDENES MÉDICASORDENES MÉDICAS
SOSPECHA DE RPM O ROTURA SOSPECHA DE RPM O ROTURA ALTA DE MEMBRANASALTA DE MEMBRANAS
1. Hospitalizar en sala de trabajo de partos.
3. Dieta líquida.
5. Reposo absoluto en cama en decubito lateral Izquierdo.
7. Higiene perineal cada 6 horas
9. Proscribir Tactos
11. Betametasona: 12mg IM diario por 2 dosis.
13. Laboratorio: recuento leucocitario, glicemia, urea, creatinina, orina, PCR y VSG.
15. Test de cristalización por lo menos 2 y prueba de la nitrazina.
17. Cultivo vaginal y urocultivo
19. Ecosonografia por especialista del servicio y perfil biofísico.
21. Revaloración a las 24 horas para decidir subir a perinatología o manejo como RPM
23. Control de Signos vitales incluyendo temp, cada 4 – 6 horas
25. Avisar eventualidad
RPM EN EMBARAZO > 36 RPM EN EMBARAZO > 36 SEMANASSEMANAS
sin signos de infecciónsin signos de infección1. Hospitalizar en sala de trabajo.
3. Dieta absoluta.
5. Reposo en cama en decubito lateral Izquierdo.
7. Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón en vía periférica con yelco No. 21 si el cuello es apto para inducción.
9. Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto misoprostol intravaginal 50 mcg para maduración cervical
11. Especuloscopia con toma de muestra para cultivo vaginal.
13. Ecosonograma por especialista 4,10,12,
15. Laboratorio: Hematología completa con recuento leucocitario, examen de orina, glicemia, urea, creatinina, VSG, PCR.
17. Control de frecuencia cardíaca y temperatura materna cada 4-6 horas por personal de enfermería.
19. Control de foco cardíaco fetal y contractilidad uterina horario
2. Hospitalizar en sala de trabajo
4. Dieta absoluta
6. Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinon EV
8. Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto misoprostol intravaginal para maduración cervical
10. Ampicilina: 2 gramos vía endovenosa luego 1 gramo endovenoso cada 4 horas. Ó Cefotaxima 1gr IV cada 12 horas+ Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas.
6. Toma de muestra para cultivo vaginal.
7. Ecosonograma por especialista.
8. Laboratorio: Hematología completa con recuento leucocitario, examen de orina,glicemia, urea, creatinina, VSG, PCR.
9. Control de signos vitales y temperatura.
10. Control de foco cardíaco fetal y contractilidad uterina horario( monitorización fetal)
RPM EN EMBARAZO > 36 RPM EN EMBARAZO > 36 SEMANASSEMANAS
con signos de infeccióncon signos de infección
RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 SEMANAS:SEMANAS:
sin signos de infecciónsin signos de infección1. Hospitalizar en sala de trabajo
3. Dieta blanda
5. Reposo en cama.
7. Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas durante.
9. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis.
11. Ecosonograma obstétrico por espacialista del servicio
13. Perfil Biofisico Fetal
15. Laboratorio:Hematología, Cuenta y fórmula blanca, glicemia, urea, creatinina VSG, PCR cada 24 horas
17. Examen de orina , urocultivo y cultivo vaginal.
19. Control de temperatura y frecuencia cardíaca materna cada 4- 6 horas.
21. Control obstétrico cada 4 horas
23. Subir a perinatología a las 72 horas, luego de descartar infección Intraamniótica.
RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 SEMANAS:SEMANAS:
con signos de infeccióncon signos de infección1. Hospitalizar en sala de trabajo
3. Dieta absoluta
5. Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón si el cuello es apto para inducción (índice de bishop >7)
Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto con índice de bishop < 7. Colocar 50 mcg de misoprostol intravaginal
9. PNC sódica 4 millones de unidades cada 6 horas+ Gentamicina 80 mg EV cada 8 horas
11. Cefotaxima 1 Gr IV cada 12 horas
13. Batametasona: 12mg I.M cada 24 horas por 2 dosis.
15. Laboratorio: Leucograma, VSG, PCR cada 24 horas.
17. Examen de orina, urocultivo y cultivo vaginal.
19. Control de temperatura y frecuencia cardiaca materna cada 6 horas
21. Control obstétrico cada 4 horas.
RPM EN EMBARAZO DE 26 RPM EN EMBARAZO DE 26 SEMANAS SEMANAS
1. Hospitalizar en sala de trabajo.
3. Dieta absoluta
5. Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón EV
7. Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto Colocar 50 mcg de misoprostol intravaginal.
9. PNC sódica 4 millones de unidades cada 6 horas (signos de infección)
11. Gentamicina 80 mg EV cada 8 horas (signos de infección)
13. Laboratorio: HC, VSG, PCR cada 24 horas Examen de orina.
15. Control de temperatura y frecuencia cardiaca materna cada 6 horas
17. Control obstétrico cada 4 horas.
CRITERIOS DE EGRESOSCRITERIOS DE EGRESOS PISO 1PISO 1
Realizada la revisión endouterina sube a servicio Realizada la revisión endouterina sube a servicio correspondientecorrespondiente
EMBARAZOS CON SOSPECHAS DE RPMEMBARAZOS CON SOSPECHAS DE RPM
Cuenta y fórmula blanca sin leucocitos Cuenta y fórmula blanca sin leucocitos
significativa ni desviación a la izquierdasignificativa ni desviación a la izquierda
VSG y Proteína C reactiva negativosVSG y Proteína C reactiva negativos
Test de cristalización seriados negativosTest de cristalización seriados negativos
Ultrasonografía sin cambios significativos Ultrasonografía sin cambios significativos en la cantidad de líquido amnióticoen la cantidad de líquido amniótico
CRITERIOS DE EGRESOSCRITERIOS DE EGRESOS
Temperatura, pulso, involución uterina acorde a Temperatura, pulso, involución uterina acorde a evoluciónevolución
Loquios no fétidosLoquios no fétidos Cuenta y fórmula blanca sin leucocitosis ni Cuenta y fórmula blanca sin leucocitosis ni
desviación a la izquierdadesviación a la izquierda Cumplir estancia mínimaCumplir estancia mínima
Gracias
Playa Knipe Curaçao
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.1. Magnelli G.A, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CONTEMPORÁNEA. (2001). Caracas: Soluciones gráficas; Magnelli G.A, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CONTEMPORÁNEA. (2001). Caracas: Soluciones gráficas; p.269-280p.269-280
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Caracas, Venezuela. pp 297Caracas, Venezuela. pp 2974.4. Salinas Portillo, H y Colaboradores. OBSTETRICIA.(2005). Departamento de Obstetricia y Ginecología del Salinas Portillo, H y Colaboradores. OBSTETRICIA.(2005). Departamento de Obstetricia y Ginecología del
Hospital clínico de Universidad de Chile. .pp 243-263Hospital clínico de Universidad de Chile. .pp 243-2635.5. Departamento De Historias Médicas del Hospital Central de MaracayDepartamento De Historias Médicas del Hospital Central de Maracay6.6. González- Merlo. OBSTETRICIA. (2001). Cuarta Edición. Editorial Masson. Barcelona, España: 87; 485-490González- Merlo. OBSTETRICIA. (2001). Cuarta Edición. Editorial Masson. Barcelona, España: 87; 485-4907.7. Cabero Roura,L. y Colbs. TRATADO DE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y MEDICINA DE LA Cabero Roura,L. y Colbs. TRATADO DE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y MEDICINA DE LA
REPRODUCCIÓN. (2004) Tomo I Editorial Médica Panaméricana. pp: 598-613.REPRODUCCIÓN. (2004) Tomo I Editorial Médica Panaméricana. pp: 598-613.8.8. Zighelboim, I; Guariglia,D. CLÍNICA OBSTÉTRICA. (2001). Primera Edición. Editorial Disinlemed C.A, pp: 447-Zighelboim, I; Guariglia,D. CLÍNICA OBSTÉTRICA. (2001). Primera Edición. Editorial Disinlemed C.A, pp: 447-
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y Ginecología. Diciembre 2005y Ginecología. Diciembre 200510.10. Decherney,A y Nathan, L. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS. (2006) Octava Edición, Decherney,A y Nathan, L. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS. (2006) Octava Edición,
Editorial manual moderno:.. Santa Fé de Bogotá, Colombia y D.F, México. Pp: 323-326.Editorial manual moderno:.. Santa Fé de Bogotá, Colombia y D.F, México. Pp: 323-326.11.11. Pautas del Servicio de Obstétricia. (2001). Hospital Central de Maracay.Pautas del Servicio de Obstétricia. (2001). Hospital Central de Maracay.12.12. NORMAS DE ATENCIÓN DEL EMBARAZO DE ALTO RIESO. Ministerio de Salud de la República de Panamá NORMAS DE ATENCIÓN DEL EMBARAZO DE ALTO RIESO. Ministerio de Salud de la República de Panamá
(2001). Pp29-32, 38(2001). Pp29-32, 3813.13. Pino Garcia; Iturralde. Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia Pino Garcia; Iturralde. Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia
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