Rinosinusitis fúngica copia

Rinosinusitis fúngicaLesly Jiménez García R2 ORL y CCC

Introducción

Hongos, reconocidos como agentes etiológicos en diversos estados deenfermedad de nariz y senos paranasales

Compleja interacción entre el huésped y el patógeno

Micología básica

Hongos, organismos eucariotas ubicuos en el ambiente

Entre 20000 y 1.5 millones de especies

Pocas docenas de especies son responsables de 90% de lasinfecciones en humanos

Levaduras o mohos

Mohos Hifas Micelios

Multicelulares Ramificaciones de extensiones tubulares (2-

10μm de diámetro)

Micología básica

LevadurasUnicelulares, 3-

5μm de diámetroReproducción

asexual

Pseudohifas (fallo en la separación

de los brotes)

EsporasSolución evolutiva a los problemas de

sobrevivencia

Inhalación ruta más común de inicio de RSF

Características del hongo

Interacción huésped-patógeno

Sistema inmune del

huésped

Clasificación de la rinosinusitis fúngica

Clasificación puede basarse en las manifestaciones clínicas,radiológicas e histológicas de la relación huésped-patógeno

Rinosinusitis fúngica (RSF)

Invasiva

Rinosinusitisfúngica

invasiva aguda (RFIA)

Rinosinusitisfúngica invasiva

crónica (RFIC)

Rinosinusitisfúngica invasiva

granulomatosa (RFIG)

No invasiva

Colonización fúngica

localizadaBola de hongos

Rinosinusitisfúngica alérgica

Rinosinusitis fúngica invasiva

La proliferación de procedimientos de trasplantes de órganos y la granprevalencia de DM han llevado al incremento de la incidencia

Zigomicosis MucormicosisAspergilosis

invasiva

MucoralesSubfilum

Mucoromicotina


Elementos fúngicos que invaden el tejido sinonasal del huésped

Dx depende de evidencia histopatológica: hifas en la mucosa sinusal,submucosa, vasos sanguíneos o hueso

Inmunocompetencia del huésped y la progresión de la enfermedadpermiten la clasificación de la invasión en 3 formas: RFIA, RFIC y RFIG

RFIA y RFIG: pacientes con algún grado de inmunocompromiso

RFIC: pacientes inmunocompetentes


Rinosinusitis fúngica invasiva aguda

Compromiso de la función inmune

Defectos de la función o número de neutrófilos: malignidadeshematológicas, anemia aplásica, hemocromatosis, DMinsulinodependiente, SIDA, trasplante de órganos, inmunosupresióniatrogénica por esteroides o quimioterápicos.

Rinorrea CefaleaCongestión

nasal

Dolor facialFiebre (50-

90%)


Extensión extrasinusal por erosión directa a través del hueso,diseminación perineural o extensión perivascular a través de vasoscomunicantes en el hueso


Indicadores de invasión vascular y neural:

Necrosis de la mucosa nasal y/o del paladar

Regiones anestésicas de la cara

Proptosis

Déficit de nervios craneales

Oftalmoplejia, disminución de la visión

Cambios en el estado mental

Los cambios en la mucosa son los hallazgos más consistentes ydeben investigarse con endoscopia y toma de biopsia



Los cambios en la mucosa son los hallazgos más consistentes y debeninvestigarse con endoscopia y toma de biopsia

Mucosa pálida que no sangra o provoca reacciones dolorosas es indicativode isquemia y angioinvasión fúngica incipiente

TC Endoscopia Biopsia


La biopsia de áreas de necrosis es menos probable que provea undiagnóstico histopatológico

Biopsia de bordes de mucosa con anormalidades

Cornete medio (62%, sensibilidad de 75% y especificidad de 100%en cortes congelados)

Septum nasal (24%)

Otras áreas con mucosa edematosa

Cultivo gold standard para identificar el hongo

30-50% permanecen negativos


RADIOLOGIA

No hay hallazgos patognomónicos

TC: Cambios consistentes con enfermedad sinusal, define anatomia

Base para cirugía y comparaciones futuras

Erosión ósea

Involucro de tejidos blandos

RM: grado de involucro orbitario y/o diseminación intracraneal


RADIOLOGIA

Datos indicativos de enfermedad avanzada e irreversible:

Erosión ósea

Engrosamiento de tejidos blandos faciales

Involucro extrasinusal

La infiltración de tejidos blandos con pérdida de los planos degrasa anterior y posterior del seno maxilar es consideradoindicador temprano de RFIA.


RADIOLOGIA

Edema sinonasal severo sinevidencia de erosión ósea(hallazgo temprano)

Engrosamiento unilateralsevero de la mucosa nasal(no específico)


PATOLOGIA

Inusuales: Candida, Bipolaris, Cunninghamella, Conidiobolus,Scytalidium, Fusarium y Exserohilum

Aspergillus

SubfilumMucoromycotina:

Mucor, Rhizomucor, Absidia

Invasión fúngica de la submucosa

Manifestaciones clínicas

Resultado de propagación de

angio y neuroinvasión

Trombosis, infarto, necrosis


TRATAMIENTO

Medidas preventivas y un alto índice de sospecha es el primer pasoen el manejo de la población en riesgo

Disminución de la exposición ambiental al hongo

Administración de antifúngicos profilácticos en pacientes de alto riegodebe ser usado con precaución

Profilaxis en pacientes con historia de enfermedad fúngica invasivaque requerirán terapia inmunosupresora


TRATAMIENTO

Profilaxis secundaria con Anfotericina B desoxicolato (ABD): reducciónen la tasa de recurrencia

Antifúngicos menos tóxicos: Pozaconazol

Tx RFIA más exitosa con terapia multimodal agresiva en estadiostempranos

Médico QuirúrgicoRevertir

inmunocompromiso


TRATAMIENTO

Antifúngicos sistémicos inmediatos mientras se instituye Tx decetoacidosis diabética o restauración de neutropenia

En pacientes trasplantados o con malignidades hematológicas unacuenta absoluta de neutrófilos sobre 1000mm3 se asocia con inicio dela enfermedad y supervivencia reducida

Transfusión de células blancas y administración de factor estimulantede colonias de granulocitos- macrófagos


TRATAMIENTO: Antifúngicos

Anfotericina BD, de elección

Dosis:1mg/Kg/ día

Actividad fungicida vs amplio espectro de

hongos

Múltiples efectos adversos

Síntomas relacionados con la infusión

Fiebre, escalofrio, cefalea, náusea,

vómito, tromboflebitis, hiperK

Largo plazo: mielosupresión,

ototoxicidad, nefrotoxicidad (80%)

Formulaciones lípidicas, menor

toxicidad

Dosis: 5-7.5mg/Kg/ día


TRATAMIENTO: Antifúngicos

Azoles de amplio espectro: Voriconazol y posaconazol terapia paraenfermedad aguda y como profilaxis de infecciones fúngicas invasivasrecurrentes en población inmunocomprometida

Menos efectos adversos

Eficacia vs Aspergillus, Pseudoallescheria boydii

Voriconazol:

6mg/kg IV bid

4mg/kg bidpor 7 días

200mg VO bid

EA: Alteraciones visuales y reacciones en la piel, anormalidades de la función hepática


TRATAMIENTO

Otras terapias: equinocandinas, estatinas, agentes quelantes dehierro, tranfusiones de granulocitos, factor estimulante de colonias degranulocitos-macrófagos, oxígeno hiperbárico

Antifungicos intranasales

Irrigaciones nasales

Nebulizaciones

Apósitos quirúrgicos con anfotericina B


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Interrumpe la progresión de la enfermedad, facilita en Tx antifúngicoefectivo

Biopsia

Desbridamiento

Establecer vía de drenaje del seno

Monitorización postquirúrgica de sitios afectados


PRONÓSTICO

Mortalidad 50-80%, series recientes 18%

Extensión anatómica

Involucro intracraneal y/o

intraorbitario pobre pronóstico

Función inmune del huésped mayor

predictor de supervivencia

Mortalidad Mucor29%

Aspergillus 11%

Mortalidad DM 40%

Malignidades hematológicas 11%

Rinosinusitis fúngica invasiva crónica

Algunas sinusutis fúngica invasivas progresan con el tiempo

Rinosinusitisfúngica invasiva crónica (RFIC)

Rinosinusitisfúngica invasiva granulomatosa

(RFIG)

Pronóstico relativamente

favorable


PRESENTACIÓN CLÍNICA

RFI crónica indolente, forma lentamente progresiva, curso > 4 semanas

Síntomas no específicos de RSC de larga duración, refractarios a Txantibiótico: dolor facial, cefalea, congestión nasal, rastros de sangreunilaterales

Síntomas oculares (extensión, enfermedad agresiva): cambios de la visión,proptosis, síndrome de ápex orbitario

Deformidad facial, convulsiones, estado mental alterado

Pacientes inmunocompetentes, diabéticos


DIAGNÓSTICO

Interrogatorio y exploración física

Endoscopia nasal: pólipos nasales,

moco espeso

Sin escaras o necrosis

Biopsia: invasión submucosa con

elementos fúngicos

Estudios de imagen


DIAGNÓSTICO

TC: no hay hallazgos

patognomónicos

Involucro unilateral de senos

paranasales

Opacificaciónhomogénea

Erosión ósea limitada a sitios de

extensión extraseno

RM: Si hay déficits neurológicos u oftalmológicos


PATOLOGÍA

RFIC: Aspergillus fumigatus + común

Elementos fúngicos

invadiendo mucosa nasal

Angioinvasión ocasional

Raro: infarto de tejido circundante

Poliposis nasal


TRATAMIENTO

Quirúrgico: biopsia y debridamiento

Remover todo el tejido involucrado y mantener las barreras de drenaje

naturales

Terapia antifúngica, duración individualizada

La cirugía sola puede ser exitosa pero se

prefiere terapia combinada

Seguimiento a largo plazo, TC, endoscopia,

biopsia

Recurrencias asintomáticas, tx

temprano para prevenir complicaciones

Rinosinusitis fúngica invasiva granulomatosa

Granuloma de aspergilosis paranasal primario, condición rara

Predilección geográfica: Norte de África, India, Pakistán, ArabiaSaudita

Síntomas, presentación, hallazgos y estudios de imagen similares aRFIC

En inmunocompetentes y diabéticos

Aspergillus flavus


Remodelamiento de base de cráneo y esqueleto maxilofacial



PATOLOGÍA

Invasión de tejido con pocashifas e infiltrado inflamatoriovariable

Respuesta granulomatosa confibrosis extensa, hifas, célulasgigantes multinucleadas ygranulomas no caseificantes


TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Altas tasas de recurrencia y menor tasa de supervivencia

Cirugía agresiva para limpiar la enfermedad detectable y removertejido necrótico

Quimioterapia antifúngica sistémica

Rinusinusitis fúngica no invasivas

Infestación fúngica saprofítica

Crecimiento visible de hongos en costras mucosas en la cavidad nasosinsalsin hongos demostrables en cultivos

Identificación en examinaciones endoscópicas o por mal olor nasal

Tx: irrigaciones salinas diario, examen endoscópico y debridamiento hastaresolver

Estudios de imagen no añaden información

Antifúngicos sistémicos no recomendados

Colonización fúngica localizada de la mucosa nasal o paranasal


Bola de hongos

“Micetoma” Micosis extramucosaMasa de hifas

fúngicas, llenan uno o más senos

Ausencia de Invasión de mucosa

Ausencia de reacción granulomatosa

Mujeres mayores, inmunocompetentes

Tx de endodoncia No atopia


Presentación clínica

Asintomática

Síntomas típicos de RSC, efecto de masa y obstrucción

Involucro etmoidal o maxilar: dolor facial, obstrucción nasal, rinorreapurulenta, cacosmia

Involucro esfenoidal: cefalea del vértex, descarga retronasal

Síntomas de duración prolongada, unilaterales, pobre respuesta aterapia médica

Endoscopia: cambios no específicos en la mucosa, pólipos 10%

Bola de hongos


Radiología

TC

Bola de hongos


Radiologia

Unilateral: 59% al 94% de los casos

Menos de 10% involucra múltiples sitios

Seno maxilar: 62-84.4%, microcalcificaciones

Seno esfenoidal: 14.4 – 25%

Seno etmoidal: raro, 0.6 – 4%

Bola de hongos


Patología

Bola de hongos

Predominancia femenina 1.87 a

2.91:1

Ausencia del proceso patológico

en niños

Inhalación de esporas

Secuestro en pasaje

nasosinusal

Pobre ventilación

favorece germinación

Hongo evade respuesta

inmune y evita aclaramiento

Aspergillus flavus


Patología

Hifas fúngicas apretadas con centropálido y delgado, septadas, ramificadasen ángulo agudo, más aparentes en laperiferia

Infiltrado inflamatorio crónico leve amoderado

Bola de hongos


Patología

Edad promedio: 49.4 -52.7 años

Bola de hongos

Endodoncia de dientes maxilares

Óxido de zinc

Promueve crecimiento de A.

Flavus y disminuye

protección de epitelio

respiratorio

Hipervascularidadde tejidos blandos

y edema


Tratamiento

Extirpación quirúrgica completa con irrigación del seno afectado.

Abordaje externo o vía endoscópica

Trefinaciones para irrigación

Las tasas de recurrencia de 3.7% a 6.8%

No se recomienda terapia antifungica a menos que el paciente presente comorbilidades con compromiso de la función inmune

Bola de hongos


Rinosinusitis fúngica alérgica

Inflamación alérgica de la mucosa en ausencia de invasión, versión de apergilosis broncopulmonar

alérgica

Componentes de las proteínas de los hongos para provocar la inflamación

de la mucosa alérgica mediada por IgE

IgEPredominio de

eosinófilos

Individuos sensibilizados

Infiltración tisular similar a etapas

alérgicas avanzadas





PRESENTACIÓN CLÍNICA

A menudo la presentación es sutil.

Síntomas tipicos de RSC con poliposis nasal: congestión nasal progresiva, obstrucción nasal, hiposmia/anosmia, descarga retronasal, dolor o presión facial, rinorrea espesa

Moco viscoso, oscuro, recurrencia, dismorfia facial (achatamiento malar, proptosis, telecanto), poliposis nasal asimétrica

Complicaciones: trombosis del seno cavernoso y pérdida visual



DIAGNÓSTICO

Dhiwakar:

TC hiperatenuación

Poliposis nasal

Títulos elevados de Ac IgE anti aspergillus

Sensibilidad de 70% y especificidad de 100%



RADIOLOGÍA

Mucina eosinofílica secuestrada



RADIOLOGÍA

Áreas de atenuación en TC en lumen de seno paranasal opacificado por mucina eosinofílica

Acumulaciones de metales pesados (hierro, magnesio, manganeso) y precipitación de sales de calcio

Proteínas

Agua



RADIOLOGÍA



RADIOLOGÍA



RADIOLOGÍA



PATOLOGÍA

Macroscópicamente, la mucina alérgica es espesa y altamente viscosa, su color de tono claro a marrón o verde oscuro

Infiltrado celular inflamatorio mixto con abundancia de eosinófilos.

Ausencia de invasión

Histologia, ramificación de las hifas fúngicas no invasivas dentro de hojas de eosinófilos y cristales de Leyden Charcot

Hematoxilina y eosina tiñen y acentua la mucina

Tinciones Grocott o Gomori metenamina plata, mas especificas



PATOLOGÍA

CULTIVOS



TEORIAS Y CONTROVERSIAS

Individuos atópicos sensibilizados a

hongos

Hipersensibilidad tipo II y III a Ag

fúngicos

Edema de mucosa

Formación de pólipos

Estasis de secreciones

Obstrucción de ostium sinusal

Infección bacteriana

Retención y concentración de Ag

Colección de mucina eosinofilica

Expansión y erosión ósea




Intensa respuesta eosinofílica, inflamación y obstrucción pueden ser atenuadas con inmunomodulación o terapia quirúrgica

•Bipolaaris, Alternaria, Curvularia, Fusarium, Exserohilum, Helminthosporium, DrechsleraDematiaciae

Aspergillus species




Chrzanowski et al: presencia de proteína de 18 kD en mucina alérgica, que puede representar un antígeno fúngico.

Valores totales de IgE elevados a menudo a más de 1.000 UI/mL



DIAGNÓSTICO

Clínico Radiográfico Inmunológico Histopatológico

Criterios por Bent y Kuhn

1) Hipersensibilidad tipo I al hongo

2) Poliposis nasal

3) Hallazgos tomográficos característicos

4) Producción de mucina eosinofilica con hifas fúngicas no invasivas

5) Tinción fúngica positiva



TRATAMIENTO



TRATAMIENTO



TRATAMIENTO

Qx: drenaje permanente y ventilación de senos afectados, extracción de mucina, preservar mucosa

Cirugía sinusal endoscópica piedra angular del tratamiento

Reincidencia alta

Esteroides preoperatorios: 0.5-1mg/Kg prednisona por día una semana antes de la cirugía disminuye inflamación intranasal y volumen de pólipos nasales, continuar en el postquirúrgico

Antibióticos preoperatorios



TRATAMIENTO

Irrigaciones salinas

Inmunoterapia

Antifungicos

Bibliografía

Bailey, Byron J.; Johnson, Jonas T.; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition. Ed. LippincottWilliams & Wilkins, 2014.

Paul W. Flint, et al. Cummings: Otolaryngology: Head & NeckSurgery, 4th ed. Ed. Elselvier Mosby, 2004.

Health & Medicine

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