LEOMIOM UTERIN CU LOCALIZARE

RETROPERITONIALĂ

DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC (caz clinic).

SPITALUL MUNICIPAL NR 1 CHIŞINĂU Republica Moldova

Cătălin Cauş et al.

sunt cunoscute ca fibroame, mioame sau fibromioame

tumori benigne proliferative, bine circumscrise, pseudocapsulate, alcătuite din fibre musculare şi elemente de ţesut conjunctiv fibros.

Este una din cele mai des întâlnite tumori ale organelor genitale feminine,

Incidenţa veridică a acestei patologii

- probabile depăşeşte considerabil

frecvenţa înregistrată.

Incidenţa maximă este după 35 de ani, fiind foarte rar întâlnit înainte de 25 de ani.

Macroscopic

reprezintă o formă de masă dură, mai mult sau mai puţin rotundă, de volum variabil.

În 70 % fiind multiple

în 90% din cazuri localizată uterin

Etiologia nu este cunoscută!

Rolul favorizant al estrogenului în dezvoltarea fibromului uterin este susţinută de unele constatări: apar şi se dezvoltă în perioada activă genitală a femeii.

În sarcină se produce o creştere a nodulilor de fibrom, frecvenţa mai mare la femeile cu cicluri anovulatorii, după menopauză are loc descreşterea lui .

Factorii de risc sunt factori rasiali unde la negrese frecvenţa

creşte de 3-5 ori

factori genetici adesea prezentă la rudele de gradul 1-2

O varietate de anomalii cromozomiale care implică câţiva cromozomi şi în special cromozomul 12, sugerând un rol genetic în patogeneza acestei tumori

Clasificarea conform localizării topice

a nodulilor miomatoşi:

Forme tipice (localizate în corpul uterin)

subseros,

interstiţial(intramural),

submucos (intracavitar).

Forme atipice

retrocervicală, retroperitoneală, antecervicală, subperitoneală, paracervicală, intraligamentară, etc.

Formele atipice se întâlnesc foarte rar, de regulă nodulii situaţi atipic sunt imobili.

Simptomatologia leiomioamelor

variază foarte mult, depinzând de mărime, număr şi localizare

caracteristică fiind apariţia mai frecventă a dereglărilor funcţiei organelor învecinate

Ecografia este recomandată în toatele cazurile de fibrom

uterin.

Stabileşte apartenenţa tumorii la uter şi localizarea acesteia, numărul, dimensiunile etc

exclude diagnosticul de sarcină.

Sono-histerografia permite diagnosticul ecografic al nodulilor submucoşi.

Histeroscopia permite vizualizarea directă a nodulilor mici, intracavitari, etc.

Histerosalpingografia permite evidenţierea fibroamelor intracavitari

Computer tomografie permite diagnosticul şi diagnosticul diferenţial, dar şi evaluarea unor mase pelviene concomitente

RMN-ul furnizează informaţii precise dar nu este accesibil tuturor unităţilor de ginecologie.

Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical sunt dimensiuni mari, creştere rapidă, hemoragiile uterine, comprimarea vezicii, comprimarea rectului, torsiune, necrobioză, gangrenă, fibroame complicate cu diverse

degenerescenţe, sterilitate sau avort repetat date de prezenţa

miomului şi alte.

Metodele chirurgicale utilizate în chirurgia fibromiomului uterin sunt :

Miomectomia

Miometrectomia

Histerectomia.

Laparoscopia

- permite un diagnostic diferenţial

- util pentru mioamele pediculate, intra murale de dimensiuni mici şi medii cu localizare

uterină mai rar cu localizare atipică.

- Utilizat cât diagnostic şi chirurgical

Complicaţii posibile: hemoragice mecanice infecţioase degenerescenţă malignă necroză aseptică obstetricale infertilitate,etc

CAZ CLINIC

Pacienta C.G , în vârstă de 31ani

Simptomatologia prezentată :

creşterea rapidă a abdomenului,

micţiune frecventă,

constipaţii,

dureri abdominale ce iradiază lombar la efort fizic,

dispariunie şi greutate abdominală percepută tot mai accentuată

Antecedente:

ATCD medicale neagă ATCD chirurgicale neagă ATCD ginecologice neagă ATCD obstetricale: G2N1, în 2008 un avort

spontan la termenul de 7 săptămâni.

Istoricul bolii: În 2010 la ecografiei s-a stabilit diagnosticul de sarcina

uterină evolutivă ce corespunde la 7 săptămâni de amenoree + 1 zi, anomalie de dezvoltare a uterului (uter dublu cu un singur col).

Tactica obstetricală preconizată pentru naştere prin operaţie cezariană în mod planic, luând în consideraţie anomalie de dezvoltare uterină care frecvent decurge cu un travaliu patologic de tip eutocic.

Pacienta se internează la naştere cu dorinţa de a naşte pe cale naturală cu termenul de gestaţie de 39 săptămâni+4 zile.

Pe parcursul travaliului monitorizată prin partogramă, s-adezvoltat un travaliu fiziologic cu naşterea unui făt de 3600g,

sănătos.

Placenta s-a decolat complet fără particularităţi.

Perioada de lăuzie precoce a decurs fiziologic,

Perioadă de lăuzie tardivă a decurs cu eliminări sangvinolente timp de 8 săptămâni postpartum.

Alăptarea naturală timp de 6 luni , menstruaţia a revenit la 7 luni după naştere.

Peste 9 luni după naştere:

se adresează cu acuze la determinarea în cavitatea

abdominala a unei formaţiuni asemănătoare unei sarcini.

La palparea abdomenului:

se determina o formaţiune mobilă, consistenţă dură pe alocuri moale, indoloră cu 2 cm mai jos de ombilic.

Examenul cu valve:

conţinutul vaginal obişnuit Mucoasa vaginului, colului nemodificată, Col uterin unic, deviat

La tuşeu vaginal:

uterul de dimensiuni normale, anexa pe dreapta fără particularităţi, pe stânga anterolateral se palpează o formaţiune mobilă de consistenţă moale de dimensiuni mari de 17 cm, mai jos cu 2 cm de ombilic ce continuă în spaţiu Douglas.

Ecografia efectuată de mai mulţi doctori.

Medic X :

uter dublu, corpul uterin drept cu aspect normal, uterul stâng mărit pe contul unui miom difuz, ovarele fără modificări

Medic Y:

uter dublu cu fibromatoză difuză a uterului stâng.

Medic Z :

uter piriform ,anteroflexie ,anteroversie cu miometru omogen, cu endometru secretor, omogen, cavitatea uterină nu este dilatată, trompele non vizibile, ovarele cu volum şi aspect normal, colul uterin cu volum obişnuit cu chisturi simple

în proiecţia anexei din stângă se vizualizează o formaţiune solidă enormă de 112 mm bine delimitată cu contur regulat, mobilă fără semne de invazie în ţesuturile vecine

structura uşor neomogenă, cu lacune transonice, vascularizare prezentă, tip centralizat, moderat, tip 1-2. Miom uterin subseros cu potenţial malign?

în proiecţia anexei din stângă se vizualizează o formaţiune solidă enormă de 111 mm bine delimitată cu contur regulat, mobilă fără semne de invazie în ţesuturile vecine,

Intervenţia chirurgicală :

Laparotomie tip Pfannensteil.

Miomectomie conservatorie a unui leomiom solitar localizat retroperitoneal pe stânga în

zona istmică a uterului.

la inspecţia organelor bazinului mic: uterul de dimensiuni şi formă obişnuită, trompele uterine cu aspect macroscopic nemodificat, ovarele cu aspect obişnuit. În regiune antero-laterală pe stânga o formaţiune retro-peritoneală de dimensiuni mari care crea impresia prezenţei unei tumori al vezicii urinare.

V

U

OD

OS

S-a deschis plica vezico- uterină,

s-a separat anterior vezica urinară

T V

după care s-a constat că este o tumoare a uterului

o tumoare a uterului cu originea din zona istmică a uterului

T

U

s-a vizualizat baza tumorii unde s-a plasat o pensă chirurgicală şi s-a înlăturat.

T

U

Tumoarea s-a separat complet după o hemostază corespunzătoare

În loja tumorii s-a plasat o placa hemostatică,

L V U

după care s-a suturat

LV

U

OSOD

OD

OS

T

U

V

Macroscopic: tumoare de masă dură cu formă rotundă şi pseudocapsula bine demarcată. Deoarece vascularizarea este localizată la periferie, partea centrală a tumorii cu modificările degenerative

În secţiune tumorile fiind netedă, solidă cu coloraţie roz albicioasă. Suprafaţa cu un aspect caracteristic trabeculat. La examen histologic fiind descris ca leomiom.

Peretele abdominal suturat pe staruri. Pe piele sutură intradermală. Drenare nu s-a efectuat. Pierdere de sânge a constituit 300 ml.

Durata intervenţiei 25 minute. Perioada postoperatorie fără particularităţi. Externată la 3 zi după intervenţie.

Discuţii:

Naşterea care s-a declanşat fiziologic a pus l-a îndoială prezenţa unei anomalii de dezvoltare uterină.

Leomioame cu localizare atipică se întâlnesc rar, fapt ce duce la erori şi dificultăţi de diagnostic.

Concluzie

Prima concluzie ecografică i-a dus pe toţi ceilalţi medici implicaţi în conduita pacientei întru-un lanţ de erori.

Pentru a stabili un diagnostic corect şi a evita erorile, este necesar ca medicii să conlucreze şi să contacteze experţii în domeniu direct, dar nu prin intermediul concluziilor investigaţiilor paraclinice

Vedem doar ceea ce cunoaştem!

Găsim nu doar ceea ce căutăm !!!