Radioterapia en Cáncer

de Pene

04 de septiembre de 2014

Epidemiología

Mayor incidencia en Africa, Asia y América donde no se

realiza circuncición en el neonato.

Falta de higiene

Fimosis, riesgo de 25 a 60% .

HPV presente en 45% a 80% , tipo 16 o 18.

Liquen escleroso

Patología

Enfermedad de bowens carcinoma in situ que incluye piel del

pene y área suprapúbica, es lesión rojiza elevada, costrosa y

leve secreción o ulceración.

25 al 50% presenta una neoplasia visceral.

Eritroplaquia de queyrat es carcinoma in situ de la mucosa

balanoprepucial.

10% presentan carcinoma escamoso invasivo.

.

Patología

Carcinoma basocelular el 1% al 2%

Linfoma, sarcoma, melanoma metastásico muy raro.

Carcinoma escamoso invasivo 98% bien diferenciado,

moderadamente diferenciado y pobremente diferenciado.

.

Incidencia Patológica de Ganglios

El prepucio y a piel del pene el primer relevo es los

ganglios inguinales superficiales localizados arriba de la

fascia lata.

Se debe considerar siempre bilateralidad, por ser un

órgano de línea media.

El ganglio centinela localizado arriba y lateral a la unión

de venas epigástrica y safena.

Algunos autores como Catalona refiere 10% falsos

negativos.

Casos avanzados inflitra los ganglios pélvicos, la pared

abdominal y la piel de escroto.

Presentación Clínica

Masa 75%

Ulceración 50%

Dolor 12%

Escozor 12%

Sangrado 7%

Ganglios linfáticos palpables en 45% pero sólo el 50% tiene

metástasis.

Tomar en cuenta de 20 a 40% tienen área inguinal negativa pero

tienen metástasis ocultas.

TX No se puede evaluar el

tumor primario.

T0 No hay prueba de tumor

primario.

Tis Carcinoma in situ.

Ta Carcinoma verrugoso no

invasivo.b

T1a El tumor invade el tejido

conjuntivo subepitelial sin

invasión vascular

linfática y no es

pobremente

diferenciado (es decir,

grado 3–4).

T1b El tumor invade el tejido

conjuntivo subepitelial

con invasión vascular

linfática o es

pobremente

diferenciado.

T2 El tumor invade el

cuerpo esponjoso o

cavernoso.

T3 El tumor invade la uretra.

T4 El tumor invade otras

estructuras adyacentes.

Definición del estadio clínico b

cNX No se pueden evaluar los ganglios

linfáticos regionales.

cN0 No hay ganglios linfáticos

inguinales palpables o visiblemente

agrandados.

cN1 Ganglio linfático inguinal unilateral

móvil palpable.

cN2 Ganglios linfáticos inguinales

palpables, móviles, múltiples o

bilaterales.

cN3 Masa nodular inguinal fija palpable

o linfadenopatía pélvica unilateral

o bilateral.

Definición del estadio patológico c

pNX No se pueden evaluar los ganglios

linfáticos regionales.

pN0 No hay metástasis en los ganglios

linfáticos regionales.

pN1 Metástasis en un solo ganglio

linfático inguinal.

pN2 Metástasis en ganglios linfáticos

inguinales múltiples o bilaterales.

pN3 Extensión extranodular de

metástasis en ganglio linfático o

ganglio(s) linfático(s) pélvico(s)

unilateral(es) o bilateral(es).

Clasificación TNM de Cáncer de Pene

Factores Pronóstico

Sobrevida a 5 años 10 años

Ganglios negativos 90% a 80% 59%

Ganglios inguinales positivos 50% a 40% 18%

Ganglios pélvicos positivos 20%

Gerbaulet radiation therapy of cáncer of the penis; indication

advantages and pitfalls.urol.clin.north.am 1992;19:325 332.

Radioterapia en cáncer de pene,

insitu grado I, T1a grado I o II .

Radioterapia con 100kv a 150kv o con electrones

Dosis in situ :35Gy en 10 fracciones a 3 a 5Gy por fracción

En T1No: 60Gy en 25fracciones

No irradiar las ingles, el porcentaje ocultos positivos es 0% in situ

En T1G1 o II: 12% positivos de porcentaje de ganglios inguinales post

disección

o dar radioterapia electiva a ingles 50Gy en 25 fracciones

si se utiliza electrones usar bolus

Posición Supino o prono

Braquiterapia de contacto

Radioterapia en cáncer de pene, T1

yT2,grado II y III y T2 menor de 4 cms

Con intento de conservar el miembro penial.

Braquiterapia

Lesiones menores de 4 cms con invasión a cuerpo cavernoso menor de 1cm.

Recomiendan tratar todo el grosor del pene, por la posibilidad de estimar la extensión de la enfermedad.

No utilizar más de 6 agujas (para minimizar los efectos adversos), las cuales se insertan perpendiculares.

En 1 a 3 planos separados un cm entre ellos. Según el tamaño de la lesión

Dosis de 60 a 65 Gy( máxima dosis a uretra de 50Gy) en 6 a 7 días

McDougal, et al. Treatment of carcinoma of the penis.the case for primarylymphadenectomy. J. Urol 1986;136:38ª41.

Tratamiento con fotones de

6MV

soporte

artesanal, para

colocación de

acrílico, donde

se coloca falo

Soporte artesanal,acrilico para

tratamiento de cáncer de pene

Dra. Lily

Ureta V.

Radioterapia externa de tumor primario, riesgo

intermedio:T1b m.diferenciado, y riesgo alto:= ó mayor a

T2, p. diferenciado, plv

Con fotones

En lesiones tumorales mayor de 4 cms.

Invasión en profundidad mayor de 1 cm

Etapa T2 y la mayoría T3

Inmovilización con molde de plexiglass, cilindro plástico, baño de agua.

Posición de rana.

Técnica

Campos opuestos 50GY a 2.0Gy por fracción, y refuerzo con campo reducido y llegar a 60 ó 70Gy

Solsona,et.al prospective validation of the association of local tumor stage and grade as a predictivefactor for occult lymph node in pacients with penile carcinoma J,Urol 2001,165:1506.

Radioterapia a las Áreas Inguinales.

Riesgo intermedio 30% de ganglios ocultos negativos

Riesgo alto 83%

Por lo que la irradiación a ganglios clínicamente negativos es un

componente integral de una radioterapia, con resultados de control

permanente.

Cuando hay ganglios clínicamente positivos:

Disección inguinal preferible.

Si se realizó DRI bilateral. Y hallazgos fueron negativos, en ingle y en exploración pélvica, NO IRRADIAR EL LADO NEGATIVO.

Y el lado positivo tratarlo a dosis de 45 a 50.40Gy en 25 a 28fracciones.

Combinación de radioterapia de fotones externos

mas braquiterapia intersticial

Gilbert Fletcher,

Textbook, 2000

Recommendaciones

La radioterapia adjuvante o neoadyuvante de 45G a 70Grados en los

casos de extensas metástasis o con infiltración extranodal(post

linfadenectomia ); mejora el control locoregional(evidencia C) . Todavia

no se tiene claro los lineamientos que se debe conocer para beneficio

del paciente, entre el tratamiento adyuvante versus heoadyuvante.

.

Can Urol Assoc J. 2013 Nov-Dec; 7(11-12): E797–E811.

Published online Dec 5, 2013. doi: 10.5489/cuaj.1794

Acelerador

lineal

Para

conformar la

dosis,

minimizar la

dosis a los

órganos

vecinos y

potencializar

la dosis al

órgano

blanco

Quimioterapia neoadyuvante o adyuvante,puede ser

considerada cuando los ganglios inguinales miden 4 o mas

cms. Fijos o mobiles (evidencia C). No existen estudios

randomsiados que permitan recomendar fuertemente estos

regimenes

La quimioterapia debe contener cisplatino 25mg/m2 en día

1 a 3,paclitaxel 175mg/m2 en día 1, ifosfamida 1200mg,/m2

día 1 al 3ero.

Para presentaciones N2 y N3 se debe considerer

quimioterapia y radioterapia concomitante . Y ofrecer

cirugia a los que tengan respuesta favorable y pueden

someterse al acto quirúrgico.

Can Urol Assoc J. 2013 Nov-Dec; 7(11-12): E797–E811.

Published online Dec 5, 2013. doi: 10.5489/cuaj.1794

Efectos Adversos de Radioterapia

necrosis de tejidos 12%

Estenosis del meato uretral 9%

atrofia 4%

Edema 4%

Descamación húmeda aguda 20%

Radiation Oncology, management

decisión/Clifford Chao. 2001; Pag.483