Quemaduras: Definición, clasificación y manejo

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.Carrera de Médico Cirujano.

H.G.R 25 IMSS

“Quemaduras”

Alumno: Cadena García Félix OctavioGrupo:1701

Se define quemadura como la destrucción de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes y desnaturalización de las proteínas tisulares, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radiactivo.

Fluidoterapia en los pacientes quemados. Sanchéz Sanchéz M. Unidad de Quemados Críticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2008 Manejo urgente de las quemaduras en Atención Primaria. E. I. García Criado. Semergen 25

Definición.


Líquidos calientes(escaldadura): es la causa más frecuente y suele producir quemaduras dérmicas.

Llama: segunda causa más frecuente y produce quemaduras más profundas (dérmicas y sub-dérmicas)

Contacto con objetos sólidos calientes: su profundidad depende de la temperatura del objeto y del tiempo de contacto.

Etiología.


Contacto con agentes químicos(ácidos, álcalis, compuestos orgánicos...): desnaturalizan las proteínas de la piel, suelen ser profundas y progresan si no se elimina el agente precozmente.

Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen puerta de entrada y salida y discurren por las zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin embargo si pasan por zonas de mayor resistencia como los huesos producen gran temperatura y ocasionan más trombosis e isquemia de las zonas afectadas.

Etiología.


Flash (explosión fugaz): suele ser superficial.Radiación solar (que suele ser superficial) o

química (que es más profunda).

Etiología.

Superficial o quemaduras Epidérmicas (1.er Grado):

Presentan aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas.

Más que dolorosas son molestas, siendo la molestia causada por la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras locales.


Clasificación según la profundidad.


Superficial o quemaduras Epidérmicas (1.er Grado):

Espesor parcial superficial o quemaduras Dérmicas (2do Grado). Se subdividen en:

Quemaduras Dérmicas Superficiales (2do Grado Superficial):

Destacan por la formación de flictenas o ampollas.Estas consisten en el despegamiento

dermicoepidérmico.Son exudativas e hiperémicas, conservando los

folículos pilo sebáceos. Se curan a los 8-10 días.




Espesor parcial superficial o quemaduras Dérmicas (2do Grado)


Espesor parcial profundo o quemaduras Dérmicas Profundas (QDP) (2do Grado Profundo).

Las lesiones se extienden a capas más profundas de la dermis, quedando pocas células vivas.

No forman ampollas, son exudativas y con un marcado aspecto rojizo, siendo muy dolorosas.



La curación de las quemaduras dérmicas profundas suele producirse entre los 10-15 días.

Si pasado este tiempo no se epiteliza de modo adecuado habría que recurrir a la cirugía, ya que por encima de los 15-20 días tenemos un alto porcentaje de aparición de cicatriz hipertrófica o queloide.



Espesor parcial profundo o quemaduras Dérmicas Profundas (QDP) (2do Grado Profundo).


Espesor completo + (fascia, músculo) o quemaduras subdérmicas (QS) (3er y 4to Grado). Se subdividen en:

Subdérmicas Superficiales (3er Grado). Su apariencia oscila habitualmente, dependiendo

del mecanismo de producción, entre el aspecto carbonáceo y el blanco nacarado.

Son indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento quirúrgico precoz.



Subdérmicas Profundas (4to grado). Son las quemaduras que sobrepasan el

espacio dérmico epidérmico y dañan estructuras subyacentes, grasa, tendones, músculo y hasta estructuras óseas.

Son igualmente indoloras y subsidiarias de cirugía precoz.



Espesor completo + (fascia, músculo) o quemaduras subdérmicas (QS) (3er Grado y 4to

Grado).



Relación entre las clasificaciones y las etiologías.


Respuesta orgánica a la quemadura.


Cálculo de la extensión.


Cálculo de la extensión.


Además de los pacientes con urgencia vital deben ingresar en una unidad de quemados críticos aquellos pacientes con quemaduras:

Moderadas y mayores (>10% SCQ) ya que necesitan tratamiento quirúrgico y fluidoterapia monitorizada.

Profundas (subdérmicas) mayores del 1-5% SCQ.

Criterios de ingreso a unidad de quemados.


Localizadas en cara, cuello, genitales, manos, articulaciones, pies y periné.

De origen eléctrico y químico.Asociadas a síndrome de inhalación.



Asociadas a síndromes compartimentales.En edades extremas.Con patología previa o lesiones asociadas.Asociadas a otros traumas.



Burn Type Minor Moderate Major

Criteria -<10 percent TBSA burn in adults-<5 percent TBSA burn in young or old-<2 percent full-thickness burn

-10 to 20 percent TBSA burn in adults-5 to 10 percent TBSA burn in young or old-2 to 5 percent full-thickness burn-High voltage injury-Suspected inhalation injury-Circumferential burn-Medical problem predisposing to infection (eg, diabetes mellitus, sickle cell disease)

->20 percent TBSA burn in adults->10 percent TBSA burn in young or old->5 percent full-thickness burn-High voltage burn-Known inhalation injury-Any significant burn to face, eyes, ears, genitalia, or joints-Significant associated injuries (fracture or other major trauma)

Disposition

Outpatient Admit to hospital Refer to burn center



Seguimiento de protocolos de reanimación y atención al paciente politraumatizado. Como en toda urgencia vital se comenzará por el ABCDE+:

A. Airway: se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea B. Breathing: la ventilación-respiración debe valorarse midiendo la frecuencia respiratoria y auscultando C. Circulation: la situación de la circulación-hemodinámica se

conocerá a partir del relleno capilar, tensión arterial y frecuencia cardiaca

D. Disability: la disfunción del SNC se explorará con la escala de Glasgow y las focalidades neurológicas

E+: Exposure/Environement (exposición/ambiente)

Tratamiento.


Retirada de ropas, baño con agua y jabón antiséptico, cobertura con pomadas antisépticas, vendaje y cuidados posturales.

Manejo/Tratamiento.


Escarofasciotomías: Son incisiones que se realizan de forma urgente en caso de quemaduras circulares que provoquen síndrome compartimental, o de quemaduras de tórax que impiden la adecuada expansión respiratoria o de abdomen que provoquen hipertensión intraabdominal.

Manejo/Tratamiento


Reevaluar la situación respiratoria, comprobando que no existe obstrucción de vía aérea superior (a veces al comenzar la fluidoterapia aumenta el edema y aparece una obstrucción que no existía previamente) o insuficiencia respiratoria por afectación pulmonar.

Utilización de broncodilatadores en los pacientes con síndrome de inhalación.

Manejo/Tratamiento.


Pruebas complementarias:

Hemo-concentración (por perdida de fluidos). Hipo-proteinemia (por la perdida de proteínas). Acidosis metabólica e hiperlactacidemia (por mala perfusión

tisular). Elevación de CPK (por rabdomiolísis sobre todo en quemaduras

eléctricas. En síndromes compartimentales), elevación de troponina (por

disfunción cardiaca). Hipoxemia, hipercapnia y en síndromes de inhalación también

puede elevarse la carboxihemoglobina.

Manejo/Tratamiento.


Además de la radiología de tórax, debe realizarse electrocardiograma (especialmente importante en las quemaduras eléctricas) y fibrobroncoscopia (para visualizar quemaduras supra o infraglóticas).

Manejo/Tratamiento.


Agregar coloides en las primeras 12-24 horas. Analgesia (fentanilo o remifentanilo si está en

ventilación mecánica y morfina o meperidina si está en ventilación espontánea).

Sedación (propofol o midazolam en ventilación mecánica) profilaxis antitetánica, profilaxis de trombosis venosa profunda y de ulceras de estrés, soporte nutrometabólico y rehabilitación.

Manejo/Tratamiento.


No debe usarse antibioterapia sistémica de rutina, ni succinilcolina tras 72h de la quemadura por el riesgo de hiperpotasemia severa.

Manejo/Tratamiento.


Fluidoterapia: El cristaloide adecuado es el Ringer lactato

que evita la acidosis hiperclorémica que provocaría el suero salino en grandes cantidades.

En niños debe utilizarse asociado a suero glucosado al 5% para evitar hipoglucemia (ya que poseen bajas reservas de glicógeno hepático).

Manejo/Tratamiento.


Coloides. El coloide natural es la albúmina, que se

comercializa en dos diluciones al 20 y al5%. No se han demostrado ventajas respecto a otros coloides y cristaloides, incluso algún estudio ha presentado peor pronostico con su utilización (quemados, hipoproteinemia)

Manejo/Tratamiento.


Los coloides artificiales incluyen dextranos, gelatinas y almidones:

Los dextranos son producidos por la bacteria Leuconostoc mesenteroides que genera polisacáridos a partir de la sucrosa.

Manejo/Tratamiento.


Las gelatinas son polipéptidos resultantes de la degradación del colágeno animal.

Los almidones son polímeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina, generalmente provenientes del maíz. Los almidones más estables y usados enclínica con los hidroxietilalmidones.

Manejo/Tratamiento.


Primeras 24 h: 4 ml x superficie quemada (excluyendo las quemaduras superficiales) x kg de peso, de los cuales la mitad se aportará en las primeras 8 h y el resto en las 16 h posteriores.

Debería aportarse en forma constante para evitar tanto hipovolemia como edemas.

Fórmula de Parkland.


Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5 cc x % superficie quemada x kg de peso y el resto de necesidades de volumen cubrirlas con sueros glucosados.

Fórmula de Parkland.

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Quemaduras: Definición, clasificación y manejo