Prognosi Ipertensione Polmonare Arteriosa-PAH PROGNOSIS

Powerpoint Templates

Ipertensione Arteriosa Polmonare

Aspetti prognostici

Dip. Cardiovascolare e Toracico Direttore Dr. S.BaldiA.O.U. MolinetteTorino-Italy

Dr. D.Libertucci Dr. P.SolidoroS.C. Pneumologia


Nella PAH definire la severità del quadro clinico è di fondamentale importanza

WHO-FC: Ruolo cardine per

definire la prognosi

valutare la risposta alla terapia

decidere la combinazione

The clinical assessment of the patient has a pivotal role in the choice of the initial treatment, the evaluation of the response to therapy, and the possibile

escalation of therapy if needed

ESC/ERS Guidelines Eur Heart J 2009; 30(20): 2493-2537


6

2,5

0,5

0

1

2

3

4

5

6

Sopra

vviv

enza m

edia

(a

nni)

I I I I I IV

Classe funzionale

Storia naturale IPAH/ heritable PAH

D’Alonzo et al., Ann Intern Med, 1991; 115(5):343-349

L’ipertensione arteriosa polmonare ha una prognosi infausta: mediana di sopravvivenza dei pazienti in FC III =2.8 anni dalla diagnosi

La prognosi è correlata alla classe funzionale

Infatti


Karyofillis et al., Hellenic J Cardiol 2009; 50(6):484-492 2009

Survival curve according to NYHA functional class

Powerpoint Templates1. Kato I, et al. Cancer 2001; 92:2211-9.

2. D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.3. Felker GM, et al. N Engl J Med 2000; 342:1077-84.

0 1 2 3 4 5 6

WHO class I – II IPAH2

WHO class III IPAH2

Advanced breast cancer1

Advanced colorectal cancer1

WHO Class IV IPAH2

Advanced lung cancer1

Survival (years)

Ischaemic cardiomyopathy3

6 months

2.6 years

4.9 years

7

Un piccolo ritardo nella diagnosi ha un impatto forte sulla prognosi

La prognosi della PAH è comparabile a quella di alcune neoplasie in stato avanzato


La classe funzionale al momento della diagnosi ha un forte impatto sul decorso della PAH

Brenot F. Chest 1994; 105:33S-36S

WHO class III – IV (n = 75)

0 12 24 36 48 60 72 84 96

0

25

50

75

100

WHO class I – II (n = 30)

Time (months)

Su

rviv

al (%

)

Senza trattamento, la malattia progredisce anche nei pazienti oligosintomatici


Miglioramenti nella FC = migliore prognosi

No. at risk

McLaughlin VV, et al. Circulation 2002; 106:1477-82.

1-year epoprostenol

102030466386112115

Time (months)

847260483624120

100

80

60

40

20

0

WHO I

WHO II

WHO III

WHO IV

Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:780-8.

Su

rviv

al (%

)

Time (months)

FC after 3-months epoprostenol therapy

Su

rviv

al (%

)

p < 0.0001

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

WHO I or II(n = 91)

WHO III or IV(n = 75)


Anche l’etiologia influenza la prognosi

McLaughlin et al., Chest 2004; 126:78S–92S

CHD congenital heart disease CVD collagen vascular disease HIV human immunodeficiency virus related IPAH idiopathic pulmonary arterial hypertension Portopulm Portopulmonary hypertension

A differenti etiologie corrispondono differenti percentuali di sopravvivenza


Age, disease severity and aetiology are critical factors in determining clinical outcomes in patients with PAH. Treatment with bosentan improved survival outcomes in both

iPAH and SSc-PAH compared to historical controls.

Keogh et al., Intern Med J ; 2009


1. Rubin, et al. New Engl J Med 2002; 346:896-903. 2. Badesch DB, et al. AHA 2006.

3. Gatzoulis M, et al. Int J Cardiol 2008; 127:27-32.

Baseline Baseline OLE End OLE

61

.3m

-10

10

30

50

70Ex-bosentan

(n =26)

Ex-placebo (n = 9)

33

.2m

Mean

6

-MW

D (

m)

OLE: Open label extension

BREATHE-11 and 1-year OLE2

Mean

6

-MW

D

(m)

-10

0

10

20

30

40

Ex-bosentan (n =133)

Ex-placebo (n = 61)

6.4

m3

4.1

m

Baseline OLE

End OLEBaseline

Il ritardo nella gestione terapeutica compromette la capacità di esercizio nel

periodo long-term

BREATHE-5 and 6-month OLE3


Il miglioramento della prognosi è dovuto alla disponibiltà di farmaci specifici per la PAH

Sitbon O, et al. ERS 2007; Abstract 1593.

100

75

50

25

00 12 24 36 48 60

Tempo (mesi)

So

pra

vviv

enza

% Dopo il 2000 Post-ERA*

1992–1999 Pre-ERA

Prima del 1992 Pre-epoprostenolo


The patients in the Chinese Registry were treated only with diuretics and anticoagulation. The 3 and 5-year survival rates in this registry were 38,9% and 20.8% respectively.The authors of the Chinese Registry attributed the poor survival to the lack of PAH-specific therapies in China during the study recruitment

Tenappan Int J Clin Pract 2009; 63 (Suppl 162):42-44

I farmaci che modificano i meccanismi patogentici hanno un ruolo cruciale

Non a caso


Bosentan è l’unico trattamento che ha dimostrato di ritardare il peggioramento clinico in tre differenti trials

Study 351 Relative risk reduction

= 100%

BREATHE-1 Relative risk reduction

= 72%

EARLY Relative risk reduction

= 77%

No clinical worsening was reported in

patients given bosentan.


Fattori prognostici

Galiè et al., ESC/ERS Guidelines Eur Heart J, 2009; 30:2493-2537


SINTOMI


ESERCIZIO/MARKERS


CUORE/EMODINAMICA


Dispnea Turgore delle giugulari Pulsazione delle giugulari Epatomegalia Edemi agli arti inferiori Edema periferico

1. Scompenso ventricolare destro

Fattori prognostici

Possibili segni e sintomi correlati


2. Progressione dei sintomi

Fattori prognostici

sincope

dispnea affaticamento vertigini dolore toracico edema periferico


3. Classe funzionale

Fattori prognostici

Mantenere il paziente in classe funzionale I-II


3. 6MWD

Fattori prognostici

332 m: “storico” cut off correlato sopravvivenza

380 m: cut off che conferma efficacia trattamento

400 m: nuovo possibile obiettivo1

500 m: nuovo possibile obiettivo2

1Hoeper et al., Unpublished data 2Galiè Unpublished data


3. Test cardio-polmonare: risultati

Fattori prognostici

Il consumo di ossigeno testimonia l’intensità dell’esercizio fisico che il paziente può eseguire

< 12 ml/min/kg prognosi peggiore

> 15 ml/min/kg prognosi migliore


3. Markers PAH

Fattori prognostici

Mantenere il paziente in classe funzionale I-IIBNP < 150 pg/mL prognosi miglioreBNP > 180 pg/mL prognosi peggioreNT pro BNP < 1400 pg/mL prognosi migliore NT pro BNP> 1400 pg/mL prognosi peggioreNT pro BNP < 553 pg/mL prognosi migliore in pz PAH-SSC

BNP (B-type natriuretic peptide)Nt-proBNP (N-terminal fragment of pro- brain natriureticPeptide)


4. Ecocardiografia

Fattori prognostici

Normalizzare Frazione di eiezione e indice cardiaco (TEI) TAPSEDimensione atrio destroIndice di eccentricità

Ridurre o eliminareEffusione pericardica


TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion)Movimento dell’anello tricuspidalico in fase di sistole

TAPSE (v.n.) = 16.3 ± 0.6 mm

Ridotto = Prognosi peggiore

TAPSE (v.n.) = 16.3 ± 0.6 mm

Ridotto = Prognosi peggiore

Il TAPSE misura lo spostamento sul piano longitudinale dell’annulus tricuspidalico. Il TAPSE riflette la funzionalità sistolica del ventricolo destro

Kaul S, et al. Am Heart J 1984; 107:526-31Kaul S, et al. Am Heart J 1984; 107:526-31

Ghio S et al. Am J Cardiol 2000;85:837-42Ghio S et al. Am J Cardiol 2000;85:837-42


5. Emodinamica

Fattori prognostici

Pressione media in arteria polmonare Resistenze vascolari polmonari Indice cardiaco Pressione media in atrio destro

.


Obiettivo paziente stabile e soddisfacente

In particular, the patient is characterized:

absence of clinical signs of RV failure, stable WHO-FC I or II without syncope, 6 min walk distance 500 m (depending on the individual patient), peak VO2 >15 mL/min/kg, normal or nearnormal BNP/NT-proBNP plasma levels, no pericardial effusion, TAPSE > 2.0 cm, right atrial pressure < 8 mmHg, CI > 2.5 L/min/m

Patients in this condition should fulfil the majority of the findings listed in the ‘better prognosis’ column


[email protected]. 011-6336631

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