SEMINARIOANEMIAS

Docente: Dr. L. AguayoAlumnos: Flavio Mendoza Andrea Miller

Servicio PediatríaV Medicina UCSC

ANEMIAS

GENERALIDADES

ANEMIA Disminución de la concentración de

hemoglobina bajo los valores normales para edad y sexo. Determinado por disminución masa eritrocitaria

circulante y/o disminución de la Hb en las células Implica disminución de la capacidad de

transporte de oxígeno por lo tanto su sintomatología deriva de la hipoxia tisular y mecanismos de compensación que se llevan a cabo

Edad Hb g/dl Anemia (> 2DE)

Prematuro 9 ± 2 < 7,0

RN 17 ± 2 < 15

2 m - 3 m 11 ± 15 < 9,5

5 m - 2 años 12,5 ± 1,5 < 11,0

Preescolar 12,5 ± 1,5 < 11,0

Esc. 5 - 9 años 13 ±1,5 < 11,5

Esc. 9 -12 años 13,5 ± 1,5 < 12,0

Esc. 12 - 14 años 14,0 ± 1,5 < 12,5

ERITROCITO Forma y tamaño

Discos bicóncavos 7,8μm x 2,5μm (1μm) Volumen 82-98 fl Gran capacidad para deformarse

Vida media:120 días (90 días en RN) Función:

Trasporte de O2 través de la hemoglobina. Contiene la anhidrasa carbónica.

Concentración de eritrocitos varía según: Edad Sexo O2 disponible Diversas patologías

INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA DEL ERITROCITO Y CONCEPTO DE ANEMIA

ERITROPOYESISUnidad funcional: Eritrona

Maduración eritrocitariaBFU-ECFU-EProeritroblastoEritroblasto

Basófilo Policromatófilo Ortocromatófilo

ReticulocitoEritrocito

INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA DEL ERITROCITO Y CONCEPTO DE ANEMIA Eritropoyesis. Los eritrocitos, al igual que el resto

de las células de la sangre, proceden de una célula indiferenciada (célula madre o primitiva pluripotencial).

El progenitor eritroide más primitivoque se ha cultivado es el denominado unidad formadora de colonias tempranas eritroides (UFCTe).

Tras ella se produce otra más madura, la unidad formadora de colonias eritroides (UFCe).

Ambas son sensibles a la eritropoyetina y a otros factores de crecimiento.

Luego se diferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras eliminar el núcleo) y eritrocitos.

Este proceso ocurre en el adulto en la médula ósea. En el feto eritropoyesis primitiva megaloblástica, estas células pueden

ser identificadas aproximadamente desde las 4-5 semanas de gestación. Se produce una transición a eritropoyesis normoblástica aprox. A las 6

semanas de gestación. En este tiempo, la formación de sangre comienza en el hígado, el cual es

el órgano primario de la eritropoyesis desde el tercer hasta el sexo mes de gestación.

Ahora aprox. Al tercer mes de gestación, la hematopoyesis comienza en el bazo, timo y los nódulos linfáticos. El hígado y el bazo continúan produciendo glóbulos rojos en la primera semana postnatal.

La hematopoyesis en el medula ósea comienza alrededor del cuarto mes de gestación y aumenta a medida que se desarrolla intrauterinamente. Luego del nacimiento, la expansión del volumen de la médula ocurre. Durante el desarrollo, la hematopoyesis está controlada primariamente por el feto y está parcialmente influenciada por factores maternales.

La eritropoyesis decrece dramáticamente luego de que nace el bebe, la producción de glóbulos rojos disminuye de forma considerable hasta 10 veces luego de una semana post-natal.

Esta baja se debe inicialmente por el aumento de los niveles de O2 que ocurre al

nacimiento y es acompañado por una baja de la producción de eritropoyetina

que resulta en la anemia fisiológica de la infancia.

La producción de glóbulos rojos esta a un mínimo durante la segunda semana luego del nacimiento y luego subsecuentemente aumenta a valores máximos aproximadamente a los 3 meses.

El resultado final es que estos cambios es una anemia que ocurre típicamente entre las 6 y 9 semanas de edad.

Los niveles de eritropoyetina son los más bajos al primer mes, y los más altos a los 2 meses de edad.

ERITROPOYESIS Regulación eritropoyesis

El principal factor regulador es la oxigenación tisular

Eritropoyetina: Glucoproteína de 34.000 Da, producida por el riñón como respuesta a la hipoxia

Efectos: > nº eritroblastos ↑ captación de glucosa ↑ Nº receptores transferrina ↑ de tasa transcripción de globinas a y b ↑ síntesis Hb Acelera maduración de 7 a 3-4 días

Maduración eritrocitaria Dependiente de vitamina B12 y de

ácido fólico Esenciales formación ADN Carencia:

↓ Proliferación ↓ vida útil por fragilidad celular

Para cumplir su función transportadora de oxígeno, los eritrocitos necesitan incorporar hemoglobina a su citoplasma.

Para ello van acumulando cadenas de globina progresivamente desde el estado de proeritroblasto.

Además necesitan sintetizar el grupo hem, donde está incorporado el hierro (cada hemoglobina tiene 4 grupos hem y cuatro cadenas de globina).

En los hematíes normales del adulto, la hemoglobina A (alfa2-beta2) constituye el 97%, casi un 3% de hemoglobina A2 (alfa2-delta2) y menos de un 1% de hemoglobina fetal o F (alfa2-gamma2).

METABOLISMO DEL ERITROCITO.

Vía glucolítica o de Embden-Meyerhof. Se metaboliza la glucosa hasta lactato produciéndose dos moles de ATP por cada mol de glucosa.

Se metabolizan en esta vía alrededor de un 80-90% de glucosa.

Vía de la hexosa monofosfato. Por la que se mantiene el glutation reducido para proteger los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina y la membrana celular de la oxidación. El 10% de la glucosa semetaboliza en esta vía.

El hematíe tiene unos requerimientos metabólicos bastante modestos dirigidos a hacer funcionar la Na+/K+ ATPasa, mantenimiento y reparación de la membrana, así como de su flexibilidad, y mantenimiento de los átomos del hierro en forma reducida para evitar la formación de metahemoglobina.

ERITROCATÉRESIS Proceso fisiológico de destrucción eritrocitaria Lisis por fragilidad celular en pulpa roja del bazo Normalmente 90% extravascular Hb liberada es fagocitada y digerida por SMF liberando:

Hierro Aminoácidos Bilirrubina

El equilibrio entre la eritropoyesis y la eritrocateresis es vital para mantener un hematocrito adecuado

HEMOGLOBINA Proteína de organización

cuaternaria que se sintetiza en los proeritroblastos y los reticulocitos. Su funcion es el trasporte de oxigeno pues puede ligar 4 moléculas de O2 mediante enlaces débiles para luego liberarlos en sitios que requiera este aporte

Tipo Hb Conformación Adulto Feto Embrión

A α2 β2 97% 20% 5-10%

A2 α2 δ2 2,5% 0,5%

F α2 γ2 <1% 80-90% 90% 8-10sem

CATABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA Tras la eliminación del hematíe, la hemoglobina que

éstos contienen es fagocitada rápidamente por los macrófagos (principalmente del hígado, bazo y médula ósea) que la catabolizan.

Los aminoácidos son liberados por digestión proteolítica, el grupo hem es catabolizado por un sistema oxidante microsómico, y el anillo de porfirina se convierte en pigmentos biliares que son excretados casi en su totalidad por el hígado.

El hierro es incorporado a la ferritina (proteína de depósito que se encuentra principalmente en el

hígado y en la médula ósea), y desde allí puede ser transportado a la médula por la transferrina según las necesidades del organismo.

PARÁMETROS DE LABORATORIO

Hematocrito Hemoglobina VCM HCM-CHCMRDW:

Distribución de tamaño de las Células Rojas.

Es una medida cuantitativa del la variabilidad de tamaño del eritrocito (N: 11,5-14,5%)

Reticulocitos: indicador de la capacidad eritropoyetica medular.

R. Nacidos 2-6% (± 150 x 109/L) Niños 0,2-2% (25-85 x 109/L)

Se considera un índice regenerativo mayor o igual a 3. Un índice < 2 indica poca regeneración

Factor de corrección según hematocrito: 45%=1 35%=1,5 25%=2 15%=2,5

% reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal)IR = ---------------------------------------------------- Factor de corrección

Consecuencia: Menor capacidad transportadora de O2 por

eritrocitos. Resultado: Reducción de O2 disponible por los tejidos. Definición: Bajo dos desviaciones standard de población

normal. Variación parámetros fisiológicos: Considerar edad y sexo Verificar si están comprometidas las series

blanca y plaquetaria

ANEMIAS

La variación por edad de la HGB y HCT es pronunciada en la población pediátrica, es por esto que es particularmente importante usar la edad y el sexo del paciente cuando uno evalúa a un paciente pediátrico por anemia.

SÍNDROME ANÉMICO Manifestaciones Generales

Astenia Manifestaciones Cardiovasculares

Palpitaciones Disnea de esfuerzo Hipotensión

Manifestaciones neurológicas Cefalea Mareo, vértigo Somnolencia, confusión, irritabilidad Tinitus, acúfenos Insomnio

Manifestaciones cutáneas Palidez Fragilidad de las uñas

En anemia severa o de progresión rápida Piel fría y húmeda Disminución de volumen urinario Dolor retroesternal

En la anemia ferropénica en particular existen síntomas

derivados del bajo hematocrito y síntomas derivados de la

ferropenia.Cada tipo de anemia tiene

sus características particulares (se analizaran mas adelante)

ANEMIA Y HEMOGLOBINA

En el enfermo anémico se produce un aumento del 2-3 DPG eritrocitario compensatorio.

Esta situación, al igual que la acidosis sanguínea o el aumento de temperatura, disminuye la afinidad de la hemoglobina por el O2 (desplazamiento de la curva de saturación a la derecha).

Redistribución del flujo sanguíneo

Aumento del gasto cardíaco Aumento de la eritropoyesis Taquipnea

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

Clasificación según tamaño y cantidad de Hb

Microcíticas VCM: < 70 ftNormociticas VCM : 70 – 85 ftMacrociticas VCM : > 85 ft

Clasificación según recuento reticulocitarioRegenerativas (periféricas)Hipo-Arregenerativas (centrales)

Evaluar MORFOLOGIA e INCLUSIONES.

CLASIFICACIÓN Fisiológica:

Inhabilidad para producir adecuadamente los glóbulos rojos (por ejemplo depresión de medula ósea, déficit de hierro, déficit de eritropoyetina)

Destrucción rápida de los glóbulos rojos (hemólisis ) o se pierde GRs del cuerpo (sangrado)

CLASIFICACIÓN Morfológica:VCM: el volumen corpuscular medio es quizás el

parámetro más útil para realizar el estudio de la anemia.

Se mide en femtolitros o fL.:Anemia Microcitica - VCM: < 78 ftAnemia Normocítica - VCM : 78 – 100 ftAnemia Macrocítica - VCM : > 100 ftCHCM: es la concentración media corpuscular de

hemoglobina que se calcula se refiere al valor en gramos de HGB por 100 ml de Glóbulos rojos. El valor normal es del 33-34 gr/dl.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

VCM ↓ VCM Normal VCM ↑

Ferropenia Enf. crónica Megaloblásticas

Enf. crónica (a veces) Hemólisis (salvo reticulocitosis)

Hipotiroidismo

Sideroblásticas Aplasia

Uremia Mielodisplasia

Talasemias Hepatopatía crónica

Reticulocitosis.

ANEMIAS: ENFOQUE DIAGNOSTICO

SEGÚN VCM Y RDW .VCM bajo VCM normal VCM alto

RDW Normal- Talasemia- Enf. Crónica

RDW Alto- Ferropenia- Fragmentación

RDW Normal- Sano - normal- Enf. crónica- Esferocitosis- Hemorragia ag

RDW Alto- Hb patías- Mielofibrosis- Déficit mixto

RDW Normal- A. Aplástica- Pre leucemia

RDW Alto- Déficit Folatos- Déficit B12- Hemólisis por Ac (reticulocitosis)

DIAGNÓSTICO

Cínica y laboratorio. Seguir orden básico. Historia Clínica Examen Físico Exámenes de

Laboratorio

CLÍNICA

Síntomas comunes de anemias

Letargia, taquicardia y palidez.

RN : irritabilidad y rechazo al alimento

Anemias crónicas

Puede estar compensados y no tener molestias

Severidad e inicios de los síntomas

Habilidades compensatorias del cuerpo

Anemias crónicas : no son tan sintómaticos.Si un paciente tiene anemia sin alteraciones del

hemograma uno indica que es una etiología adquirida.

CLÍNICA

Antecedentes familiares Ictericia, colelitiasis, esplenomegalia Antecedentes de colecistectomía o esplenectomía pueden

indicar enfermedades hemolíticas hereditarias.

Etnicidad Déficit G6PD: Judíos sefarditas, Griegos, Filipinos, Talasemia: Cuenca mediterránea.

Raza Negros – anemia falciforme Blancos – Beta talasemia Asiáticos: alfa talasemia

Antecedentes neonatales Tipo de sangre de la madre y el hijo Antecedentes de transfusión sanguínea La edad gestacional al nacimiento, ya que en pacientes

prematuros existe una deficiencia de vitamina E que favorece la anemia en esos casos.

CLÍNICACondiciones médicas previas:

Infecciones Repetidas o prolongadas: ITU, Respiratoria bajas, colagenopatías, parvovirus

Exposición a drogas o toxinas (nitratos), hemolisis por oxidación; megaloblastica (fenitoina) aplasia por uso antimetabolitos

Consumo de alcohol (OH) Gastrointestinales

Dieta: Preguntar sobre el contenido de fierro, folato y Vit B12 en la dieta. Si tuvo lactancia materna exclusiva, o si hubo discontinuación de éste Antecedentes de ictericia, fototerapia

Episodios previos de anemia: Su duración, etiología, y su resolución, al igual que su tratamiento.

Episodios hemolíticos: El color de la orina, ictericia de las escleras, etc.

Alteraciones del desarrollo. Retraso en el crecimiento psicomotor y/o neurológico indica lo más

probable deficiencia de Vit B12.

EXAMEN FÍSICO1. Piel Hiperpigmentación

Púrpura y petequiasIctericiaHemangiomas cavernosasUlceras extremidades inferiores

Anemia FanconiA. Plástica, infiltración M.O. SHUA. HemolíticaA. MicroangiopáticaTalasemia mayor – Hb.S

2. Cara Prominencia maxilar superior y malar

Talasemia mayorA. Hemolítica congenita severa

3. Ojos MicrocórneaCataratasEdema párpados

Anemia FanconiDéficit G6PDAnemia severa, IRA, MNI con hemólisis

4. Boca GlositisEstomatitis angular

Déficit fierro, Vit B 12Déficit fierro

5. Extremidades Pulgar trifalángicoHipoplasia tenarHipoplasia pulgaresAlteraciones de uñas

Aplasia serie rojaAnemia FanconiAnemia FanconiAnemia ferropénica

6. Esplenomegalia

AHAI – LeucemiaInfección agudaH.T. Portal

EXÁMENES DE LABORATORIOEstudio básico: Hemograma Frotis Conteo de reticulocitosSegún sospecha:

Ferropenica Hemorragia oculta en deposiciones, ferritina sérica, protoporfirina libre

eritrocitaria.

Deficit de B12 y folatos Niveles séricos, mielograma

Aplasia medular Mielograma, bx medula ósea, rx osea Creatinina, serología viral.

Anemia hemolítica Test de Coombs, bilirrubinemia, indice reticulocitario.

FROTIS EN SANGRE PERIFÉRICA Estudio de la morfología de las células sanguíneas serie

roja y otras . Ejemplo de hallazgos en la extensión de sangre periférica

y su correlación con algunas enfermedades: Rouleaux - disproteinemias, como por ejemplo el

mieloma múltiple. Hematíes en espuela - insuficiencia renal. Dacriocitos o hematíes en lágrima - mieloptisis. Poiquilocitos (son variaciones en la forma del hematíe) -

mielodisplasia. Dianocitos - ictericia obstructiva y hemoglobinopatías. Punteado basófilo prominente - intoxicación por plomo o

anemias sideroblásticas, talasemias.

RECUENTO DE RETICULOCITOSMide la producción de eritrocitos, lo que

es importante en la evaluación de una anemia

Si existe producción a nivel de la médula ósea el índice reticulocitario será mayor o igual a 3,

Pero en el caso que exista alguna alteración al nivel de la médula sera arregenerativa menor a 3.

OTROS PARÁMETROS Hierro plasmático o sideremia. Ferritina: es la prueba que refleja con

mayor exactitud los depósitos de hierro. Es el primer parámetro que se altera en la ferropenia. Inconveniente: Puede estar elevada en procesos inflamatorios titulares.

Transferrina: transporta Fe en el plasma. Está aumentada su síntesis en la anemia ferropenica.

Índice de saturación de transferrina: indica la capacidad de fijación del hierro a la transferrina.

GLÓBULOS BLANCOS Y PLAQUETAS

La presencia de leucopenia, o neutropenia, o trombocitopenia, puede indicar una alteración a nivel de la médula ósea causado por drogas o toxinas, deficiencia de acido fólico o vitamina B12, o presencia de hiperfunción esplénica.

La presencia de neutrofilia, con desviación a la izquierda, indicaría infecciones o proceso inflamatorio.

La presencia de blastocistos, pensar en leucemia o linfoma.

ANEMIA FISIOLÓGICA DEL LACTANTE

RN Cifras de Hb y Hto > que en Niños Mayores

La hemoglobinemia es alta al nacimiento y cae a las 6-8 semanas de vida hasta un nadir fisiologico antes de aumentar gradualmente hasta los niveles de la infancia.

Aumento de Saturación al respirar eritropoyesis se detiene EPO bajo, baja efectividad, mayor distribución y menor vida media

Vida media baja de los hematíes

Anemia Ferropénica

ANEMIA FERROPÉNICA

Producida por un déficit de

hierro sanguíneo

Tipo más frecuente de

anemia

Principalmente en:

Niños Ancianos – Adolescentes

Mujeres menstruando – Embarazadas

lactando

Poblaciones en riesgo

nutricionalCausas 2ª 

HIERRO

Presente en todas las células del organismoFunciones: Transporte y depósito de oxígeno en los tejidos. (Grupo Hem, en Hemoglobina y Mioglobina) Transporte de Electrones; Metabolismo de Energía.

(citocromos) Sintesis de DNA (ribolucleótido reductasa) SNC Detoxificación y metabolismo de medicamentos (citocromo p450

Sistema Inmune (enzima mieloperoxidasa)

Deposito de reserva (Ferritina y Hemosiderina)

Transportador Especifico (Transferrina

Cont total Organismo: 3-4g 2/3: Estructura Hb

Necesidad diaria: 8-10 mg Absorben 5-10%

Aporte principal de reservas del metabolismo de hematies envejecidos. Perdidas diarias:1-2 mg

Hierro

Hierro en el organismo

Compartimento funcional Hemoglobina Mioglobina Transferrina Enzimas que requieren hierro : cofactor /

grupo prostético (forma iónica o como grupo hemo)

Compartimiento de depósito Ferritina Hemosiderina

El hierro es tóxico: siempre está unido a

proteínas

En proteínas : oxidado (Fe

+3)

Libre: reducido ( Fe

+2)

ABSORCIÓN

La principal diferencia entre el metabolismo del niño y del adulto está dada por la dependencia que

tienen los primeros del hierro provenientes de los alimentos.

Adulto

95% del hierro necesario para la síntesis de Hb proviene de la recirculación del hierro de los hematíes destruidos.

Niño

30% del hierro contenido en los alimentos para la síntesis de Hb.

La absorción del Hierro ocurre principalmente en el duodeno.

FIERRO EN LA DIETA

Solamente una pequeña porción del hierro de la dieta es hierro hem (aprox.10%). El hierro Hem esta altamente disponible para absorción (aprox. 20-30% se absorbe). El hierro Hem se encuentra principalmente las carnes y está en forma ferrosa (Fe2+).

FORMAS DE FIERRO

No Hemico

Hemico

FORMAS DE FIERRONo Hemico

La mayoría del hierro de la dieta es hierro no-hem (aprox. 90 %).

El hierro No-Hem se encuentra principalmente en fuentes diferentes a la carne tales como vegetales de hoja, huevos y leche y esta en forma férrica (Fe3+).

ABSORCIÓNEl hierro hémico es fácil de absorber mientras que el

hierro no hémico es convertido por medio del ácido clorhídrico presente en el estómago a hierro ferroso y así es capaz de ser absorbido en el intestino delgado

El hierro no hémico se ve influenciado por alimentos que reducen y favorecen la absorción.

Vitamina C (ácido ascórbico): mejora la absorción del hierro no hémico ya que convierte el hierro férrico de la dieta en hierro ferroso, el cual es más soluble y puede atravesar la mucosa intestinal

Otros ácidos orgánicos: Acido cítrico, ácido láctico y ácido málico también benefician la absorción de hierro no hémico. Proteínas de la carne: además de proveer hierro hémico (altamente absorbible) favorecen la absorción de hierro no hémico promoviendo la solubilidad del hierro ferroso.

Favorecen la absorción

Favorecen la absorciónVitamina A: mantiene al hierro soluble y disponible para que pueda ser absorbido ya que compite con otras sustancias, polifenoles y fitatos, que unen hierro y lo hacen poco absorbible. La combinación de vitamina A con hierro se usa para mejorar la anemia ferropénica (por deficiencia de hierro).

Ácido fítico (fitatos) Soya Cereales integrales Semillas y frutos secos.

Legumbres y cereales Alto contenido de hierro no hémico pero no se los

considera una buena fuente de hierro ya que también son ricos en fitatos, los que inhiben la absorción del

hierro no hémico.

Pequeñas cantidades de ácido fítico (5 a 10 mg) pueden disminuir la absorción del hierro no hémico en un 50 %.

REDUCEN LA ABSORCIÓN

TANINOS Algunas frutas y Vegetales Café Té (negro, verde) Vinos Chocolate Frutos secos Especias (orégano). Pueden inhibir la absorción ya que se combinan con el hierro formando

un compuesto insoluble. PROTEÍNAS VEGETALES

Proteínas de la soja Efecto inhibitorio en la absorción del hierro no hémico que no depende

del contenido de fitatos.

CalcioConsumo junto al hierro en una comida, disminuye la absorción de

hierro hémico como el no hémico. Efecto inhibitorio que depende de sus dosis.

Reducen la absorción

EXCRECIÓNLa capacidad de excreción del hierro del organismo

es limitada.

En los hombres adultos : 0,9-1,5 mg/día Deposiciones : 0.35 mg Mucosa intestinal : 0.10 mg Bilis : 0.2 mg Vía urinaria : 0.8 mg Descamación cutánea : 0.2 mg

REQUERIMIENTOS DE HIERRO

RNT:1 x Kg. /d(15) Desde el 4to mes hasta los 3 a.

PRE:2 x Kg. / d(15) Desde el 2do mes hasta los 4 a.

POCOS ESTUDIOS DESPUES DEL AÑO

Entre 4 y 10 años: 10 mg/ día

De 11 en adelante: 20 mg / día

Los requerimientos de hierro en cada etapa de la vida están determinados por los cambios fisiológicos a que se enfrenta

el organismo durante su desarrollo.

Al nacer, el niño sustituye el suministro seguro de hierro aportado por la placenta por otro mucho más variable y con frecuencia insuficiente, provenientes de los alimentos.

Durante el primer año de vida en crecimiento es rápido, como resultado de lo cual al cumplir el año, debe haber triplicado su peso y duplicado su hierro corporal.

En la adolescencia se produce nuevamente un incremento de las demandas de hierro, como consecuencia del crecimiento acelerado.

Las necesidades de hierro en las mujeres es mayor, porque se le adicionan las pérdidas menstruales.

CAUSAS DE DÉFICIT DE HIERRO

Primeros meses de vida déficit de depósito

Lactante y preescolar causas nutricionales

Desde los 6 años hemorragias crónicas

Son factores de riesgo:

**La prematuridad.

**Los sangramientos perinatales.

**La alimentación láctea artificial

En el niño mayor la etiología nutricional es menos prevalente, debido a la disminución del ritmo de crecimiento y a una dieta más abundante y variada, siendo habitualmente a esta edad la deficiencia una situación

que se arrastra desde el período de lactante .

ETAPAS DEFICIENCIA DE FIERROFase I -Pérdida>Ingesta-Desgaste de las reservas de hierro Ferritina progresivamenteFase II

-Reserva de Fe agotadas Eritropoyesis Fase III

HematíesHbHto Fase IV

Compensación por parte de la médula ósea Fase V

Intensificación progresiva

MANIFESTACIONES DE LA DEFICIENCIA DE FE Anemia microcítica hipocromica Trabajo físico y actividad motora espontánea. Desarrollo mental y motor Alteraciones neurológicas, conductuales Maduración vías auditiva y visual Inmunidad celular Capacidad bactericida de los neutrófilos Frecuencia de infecciones Velocidad de crecimiento Termogénesis Respuesta subóptima a la fortificación con

yodo Absorción de metales pesados (Pb) Parto prematuro, bajo peso de nacimiento y

morbi/mortalidad materna y perinatal

PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

DIVERSIFICACIÓN DE LA DIETA

FORTIFICACIÓN

SUPLEMENTACIÓN

DIVERSIFICACION DE LA DIETA Lactancia materna

exclusiva los primeros 6 meses.

Carne de vaca, de ave, de pescado, de fruto de mar, de cerdo, de cordero.

Lentejas, porotos, espinacas, habas.

Naranja, pomelo, mandarina, el kiwi.

Yema de huevo

Derivados lácteos

Semillas y frutos secos

Cereales integrales

soya

DOSIS DE HIERRO DE SUPLEMENTACIÓN RECOMENDADAS EN LA EMBARAZADA

Está indicada en aquellas mujeres que no llegan al embarazo con depósitos adecuados de hierro (depósitos <300 mg).

Suplementación se inicia en el segundo trimestre (12 semanas).

Dosis diaria de 30 a 60 mg. En caso de anemia utilizar dosis terapéuticas (120 mg).

DOSIS DE HIERRO DE SUPLEMENTACIÓN RECOMENDADAS PARA LA PREVENCIÓNDE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

Lactante de término que no recibe alimentos fortificados

1 mg/kg/d a partir de los 4meses (6 meses alimentados al pecho)

Hasta los 12 meses.

Niños prematuros (aunque reciban alimentos fortificados)

Comenzar a los 2 meses en una dosis de 2 mg/kg/d hasta los 12 meses de edad

TRATAMIENTOFERROTERAPIA

La dosis terapéutica debe calcularse refiriéndola al hierro elemento

Sulfato ferroso:

6mg de hierro elemental x Kg de peso día Repartido en 2 o 3 tomas.

El hierro medicinal se absorbe mejor si se administra entre las comidas. Como es de acuerdo al hierro elemental, los preparados de sulfato,

fumarato,gluconato ferroso no son equivalentes tabletas a tabletas o mL a mL de jarabe.

La terapia se debe mantener hasta 3 meses después de la normalización de la concentración de la hemoglobina, con el fin de restablecer los depósitos de hierro.

Tiempo desde administración

Respuesta

12 – 24 horas Sustitución de enzimas intracelulares dependientes de hierro; mejoría subjetiva; disminución de la irritabilidad; aumento del apetito

36 – 48 horas Respuesta inicial de la m. ósea; hiperplasia eritroide

48 – 72 horas Reticulocitosis, máxima a los 5 – 7 días

4 – 30 días Aumento del nivel de hemoglobina

1 – 3 meses Repleción de las reservas

CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO SOBRE EL SNC Destacan 2 estudios:

Lozoff y colaboradores en Costa Rica

Walter y colaboradores en Chile .

Ambos grupos documentaron que los lactantes con anemia ferropriva presentaban retrasos significativos en el desarrollo

psicomotor al compararlos con lactantes suficientes en hierro.

Entre los anémicos, mientras más severa y prolongada era la anemia, más pronunciado el defecto.

Curiosamente y coincidiendo con otros estudios, los lactantes con déficit de hierro, pero sin anemia, se comportaron igual a los niños con óptima nutrición en hierro. La explicación de esta aparente paradoja no está clarificada

CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERROManuel Olivares G, Tomás Walter K. Laboratorio de Micronutrientes, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Rev. chil.Nutr Vol. 30, N°3, Diciembre 2003

EVIDENCIAS QUE LA NUTRICIÓN DE HIERRO DE LA MADRE AFECTA AL HIJO

Lactantes de 6-12 meses hijos de madres anémicas tienen Hb más baja.

Los depósitos de hierro de lactantes de 6-12 meses están positivamente relacionados con los depósitos

de hierro de la madre.

La suplementación con hierro durante el embarazo, aumenta los depósitos de hierro

de los lactantes a los 3-6 meses de edad.

OTRAS ANEMIAS DE IMPORTANCIA

EN PEDATRIA

ANEMIA INFECCIOSAAnemia más frecuente en el niño.

Cuantía moderada

(Hto: >25%)

Patogenia AI

Múltiples causas:

Depresión medular: Sustancias tales como: IL-1deprimen síntesis EPO y la respuesta a hipoxia.

Hemólisis: Acortamiento poco importante de la vida del hematíe (10-15d)

Disminución de la ferremia

Crisis aplástica: Parvovirus B-19, ataca proeritroblastos

CLÍNICA Y LABORATORIOCLÍNICA

Asintomática

Leve Palidez

LABORATORIO

Anemia normo o hipo crómica

Ferremia disminuida

Ferritina normal

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Debida generalmente a un déficit de Ácido fólico o de vitamina B12

El compromiso en la producción de ADN y ARN afecta tejidos en rápida proliferación tal como

la MO (en sus tres series) y el tracto gastrointestinal, entre otros

ÁCIDO FÓLICO

El ácido fólico es abundante en vegetales, frutas, cereales y productos lácteos.

Es almacenado principalmente en el hígado y las reservas pueden agotarse en semanas o pocos meses.

Una carencia de folato en etapas fetales s e ha asociado a malformaciones del tubo neural, es

por ello que a las mujeres embarazadas se les proporciona un suplemento.

La principal causa de déficit de folato es una dieta inadecuada

ÁCIDO FÓLICO Absorción: duodeno y primeras porciones del ileon.

Deben ser hidrolizados a monoglutamatos por una hidrolasa del intestino delgado proximal.Penetran en la célula intestinal por difusión pasiva y una pequeña parte lo hace por un mecanismo de absorción facilitada.

Forma activa: tetrahidrofolato (THF).

En plasma se encuentra bajo la forma de N-Metil-THF, que ingresa a la célula. El N-Metilo se separa gracias a una reacción que exige la presencia de cobalamina y el folato se convierte en poliglutamato (THF). Esta es una forma de retener al folato dentro de la célula.

Circulación enterohepatica.

Participación directa del folato en la síntesis de

timidina

TRAMPA DE LOS FOLATOS: Esta hipótesis sostiene que la

interrupción de la síntesis de ADN en la deficiencia de cobalaminas es secundaria al trastorno del metabolismo de los folatos.

Debido a que la homocisteina no puede transformarse en metionina, el Metil-THF no puede transformarse en THF y queda atrapado bajo esta forma.

Esto provoca déficit de Metilen-THF que es la coenzima requerida para la síntesis de dTMP.

Esto explica que los depósitos de folato estén muy disminuidos en el déficit de cobalamina, aunque en suero existan valores normales de folatos.

COBALAMINA (VIT B12)Esta vitamina es principalmente encontrada

en la carne, el huevo, la leche y el queso.

Los requerimientos son de 0.1 ug/día, normalmente consumimos 5-15 ug/día y tenemos una reserva de 2-4 mg, por lo que podemos mantenernos años solamente con la vitamina almacenada.

Por lo tanto, es la malabsorción, y no una dieta inadecuada, la principal causa de déficit de vitamina B12.

COBALAMINA (VIT B12)MALABSORCIÓN

Principal causa de déficit.

Pasos del proceso absortivo de la vitamina B12:

1º la vitamina B12 es separada de las proteínas de la comida por acción de la pepsina y del ácido gástrico. La B12 libre se une a la proteína R (presente en la saliva)

2º la B12 se separa de la proteína R por acción de las enzimas pancreáticas, permitiendo su unión al factor intrínseco o IF (producido en las células parietales del estómago)

3º el complejo IF-B12 es absorbido por las células del ileoterminal

FUNCIONES VITAMINA B12 Interviene en la síntesis de ADN, ARN y proteínas Interviene en la formación de glóbulos rojos. Mantiene la vaina de mielina de las células nerviosas Participa en la síntesis de neurotransmisores Es necesaria en la transformación de los acidos

grasos en energía Ayuda a mantener la reserva energética de los

músculos Interviene en el buen funcionamiento del sistema

inmune Necesaria para el metabolismo del ácido folico.

CLÍNICA

Palidez, irritabilidad, inapetencia, restricción de la actividad (“vivir en decúbito”), fatiga, insuficiencia respiratoria.

El déficit de vitamina B12 también puede provocar: obnubilación, delirio, alucinaciones e ideas paranoides.

AL EXAMEN FÍSICO…

Ictericia, Palidez Un signo que diferencia el déficit de folato y de B12 es el

compromiso neurológico, debido a la participacion de la B12 en la generacion de SAM, clave para la metilación de la mielina.

En el examen, lo primero en pesquisarse es una parestesia a los estímulos vibratorios y propioceptivos de las extremidades, seguido de debilidad, movimientos torpes y un andar inestable, y progresivamente: espasticidad, hiperreflexia, clonus, Romberg y Babinski positivo.

Acompañado infrecuentemente por un compromiso cortical: depresión, alteraciones de la memoria, alucinaciones, psicosis, etc

LABORATORIOEl Hemograma y el frotis

muestran:

3 patrones posibles: Déficit de folato sin anemia:

Cambios exclusivos de la serie blanca. (macropolicitos 5-10%)

Déficit con anemia o AM: Serie roja con macrocitosis y megalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis notorias. Serie blanca presenta mismas alteraciones.

Pancitopenia: Mismos cambios ya señalados, además anisocitosis plaquetaria con macroplaquetas.

LABORATORIOMO:

MegaloblastosPrecursores

eritrocitarios de mayor tamaño con cromatina nuclear

inmaduraBandas gigantes y

metamielocitos

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO POR LABORATORIO

Test de Schilling (gold estándar) Consiste en dar oralmente vitamina B12 radiomarcada y vit B12

no marcada im y se recolecta orina de 24 horas. Se mide la B12 marcada en la orina, si es menor a 6% existe malabsorción.

De ocurrir esto se realiza en un segundo tiempo el mismo procedimiento, pero esta vez se da IF por vía oral en conjunto con la B12 marcada, si se absorbe es porque existe una anemia perniciosa.

TRATAMIENTODéficit de folato: Folato oral (dosis 0.4 - 1mg

diariamente). Prolongar por 1 mes luego de obtener serie roja normal.

Déficit de B12: Como la principal causa es por malabsorción, existen preparados parenterales de cianocobalamina e hidroxicobalamina. (dosis 1 mg de cianocobalamina semanal por 5 semanas seguido de 1mg mensual por toda la vida)

ANEMIA HEMOLITICA

Corresponde al acortamiento en la vida del GR (120d//90d)

Cuando la vida media del GR es menor a 20-30 días, el mecanismo compensatorio es insuficiente y ocurre anemia secundaria al fenómeno hemolítico

Intravascular / extravascular. Distinguir entre causa inmune o no inmune.

ANEMIA HEMOLITICA

EXTRACORPUSCULARES

ANEMIA HEMOLÍTICAAUTOINMUNE

ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPATICA

ANEMIA HEMOLÍTICA MECÁNICA, TOXICAS O

INFECCIOSAS

CORPUSPULARES

HEMOGLOBINOPATIAS

MEMBRANOPATIAS

ENZIMOPATIAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES Se producen debido a una noxa que afecta al GR

Anemia hemolítica autoinmune (Test de Coombs (+)) - Por Anticuerpos calientes (IgG y menos

frecuente IgA) (60 %).

Idiopática: Inicio agudo o comienzo insidioso. Riesgo aumentado de fenómenos tromboembólicos. Trombocitopenia y/o leucopenia. Tratamiento con corticoides, esplenectomía y

fármacos inmunosupresores.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES- Por Anticuerpos fríos (IgM y menos frecuente IgG) (33 %).

Clínica insidiosa, anemia crónica y Precipitación de episodios tras exposición al frío Cianosis en dedos, nariz y pabellón auricular Tratamiento: evitar exposición al frío y soporte

transfusional.

- Anticuerpos de reactividad mixta. (7 %).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES AH microangiopática

Fragmentación de los hematíes al paso por la microcirculación.

Test de Coombs (-).

Esquistocitos; trombopenia por consumo.

La isquemia causada por la obstrucción provoca alteraciones sistémicas graves, principalmente del riñón y sistema nervioso.

PTT y SHU.

AH mecánicas, tóxicas o infecciosas

Esferocitos y esquistocitos con plaquetas normales.

Mecánicas:- Presencia de lesiones del corazón y grandes vasos o trauma mecánico directo.

Tóxicas:- Acción directa de agentes físicos y químicos.- Grandes quemaduras; plomo, cobre; veneno de reptiles; fenoles, derivados arsénicos, nitratos.

Infecciosa:- Parasitación directa o por acción de toxinas.- Plasmodium y Babesia microtti; bacterias del género Clostridium.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CORPUSCULARES Se correlacionan con defectos propios del GR (esferocitosis,

talasemias y otras patologías) Hemoglobinopatías o talasemias

Grupo de enfermedades caracterizadas por un defecto en la síntesis de una o más cadenas polipéptídicas

1) Cualitativas (α, β, δ o γ talasemia)

2) Cuantitativas (αº o βº), (α+ o β+)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CORPUSCULARES Fisiopatología: Disminución síntesis de un tipo de cadena globínica Desequilibrio entre las cadenas alfa y beta Acumulación intracelular de una de ellas. Destrucción precoz de los eritroblastos antes de alcanzar la

maduración completa (eritropoyesis ineficaz). Eritrocitos que superan el trastorno madurativo, suelen

presentar también abundantes precipitados de cadenas globínicas

Disminuyen su supervivencia en la circulación (hemólisis).

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (1 POR C/1000 NV )

Mutación de proteínas estructurales del hematíe.

Anemia, ictericia, esplenomegalia y cálculos biliares.

Las formas leves (60-75%) presentan poca hemólisis compensada con reticulocitosis que no produce anemia y BI de1-2 mg/dl.

Las formas moderadas (20-30%) presentan anemia discreta, BI de 2-3 mg/dl y esplenomegalia.

Las formas intensas (5%) presentan gran compromiso hemolítico y son transfusión dependientes.

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Su diagnostico precisa comprobación de esferocitos en sangre periférica. Asociado a aumento de CHCM.

El déficit proteico especifico se obtienemediante electroforesis.

El tratamiento se basa en soporte

transfucional y esplenectomia.

ELIPTOCITOSIS CONGÉNITA (1 POR C/5000 NV )

Mutación que afecta principalmente a la espectrina. Se manifiesta como una enfermedad hemolítica de carácter

leve o asintomático. Pueden haber casos de hemólisis severa.

ENZIMOPATÍASDéficit de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.

Déficit enzimático mas frecuente.

Tipo I: ausencia total de actividad en eritrocitos y leucocitos, causando anemia hemolítica crónica y tendencia a las infecciones.

El tipo II: <5% de actividad eritrocitaria, cursando con crisis hemolíticas agudas inducidas por el consumo de habas o medicamentos.

El tipo III: cursa con el 5-15% de actividad con hemólisis agudas.

DÉFICIT DE GLUCOSA 6-FOSFATO-DESHIDROGENASA.

La clínica se inicia en las primera décadas como Sd. Hemolítico agudo de inicio brusco, con ictericia y hemoglobinuria.

Se desencadena por ingesta de sustancias con actividad potencialmente oxidante.

Los cuadros son autolimitados y de corta duración.

Diagnóstico: dosificación enzimática y mutación del ADN por BM.

El tratamiento es fundamentalmente preventivo evitando el contacto con sustancias oxidantes y soporte transfusional en las crisis intensas.

FABISMO Anemia hemolítica por deficiencia de G6PD desencadenada

por la ingesta de Habas. Los pacientes con Fabismo tienen siempre una deficiencia

de G6PD, pero no todos los pacientes con deficiencia de G6PD desarrollan hemólisis cuando consumen habas.

En la mayoría de los casos ocurre cuando existe una deficiencia tipo 2 de G6PD.

El curso de la hemólisis es muy parecida a la de la inducida por algunos medicamentos.

Usualmente la hemólisis comienza 24 hrs. posterior a la ingesta de Habas.

Su manejo es expectante, con observación de la evolución clínica y control hematológico. Solo casos severos transfusión.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANEMIA HEMOLITICA

Anemia con excesoDe producción

Reticulocitos > 2 %

Signos de pérdida

de sangre

Hemorragia

Signos de hemólisis

Test de Coombs(+)

Incompatibilidad ABOIncompatibilidad Rh

Anemia hemolítica autoinmune

Lupus eritematoso sistémico

Test de Coombs(--)

ElectroforesisDetección de G6PD

Prueba de fragilidad osmótica

Anemia drepanociticaTalasemia

Anemia hemolítica microangiopáticaDeficit de G6PD

EsferocitosisEliptocitosis