Poradnictwo genetyczne

Diagnostyka i poradnictwo genetyczne u pacjentów

z genetycznie uwarunkowanymi chorobami

oczu

Maciej R. Krawczyński

1 Katedra i Zakład Genetyki MedycznejUniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w

Poznaniu,2 Centrum Genetyki Medycznej „Genesis” w Poznaniu

Oftalmogenetyka w liczbach

1272 choroby dziedziczne, związane z patologią oka: 1045 – znany fenotyp i znany gen; 129 – znany fenotyp i dziedziczenie jednogenowe; 98 – znany fenotyp o podejrzewanym

dziedziczeniu mendlowskim. w latach 2006-2013 – ponad 1000 porad

oftalmogenetycznych (tj. średnio 130 rocznie): 2006-2008 – około 100 rocznie; 2009-2010 – około 125 rocznie; 2011-2013 – około 170 rocznie;

Poradnictwo genetyczne (1)

Kliniczne i społeczne konsekwencje genetycznie uwarunkowanych chorób oczu są bardzo poważne, a dla większości z nich nie ma skutecznego leczenia.

W tej grupie chorób szczególnego znaczenia nabiera profilaktyka, obejmująca szerokie i profesjonalne poradnictwo genetyczne.

Każdy pacjent (rodzina) z rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą uwarunkowaną genetycznie, powinien uzyskać poradę genetyczną.

Ogółem, 2-3% populacji ogólnej powinno choć raz w życiu otrzymać poradę genetyczną.

Porady genetycznej może udzielić lekarz każdej specjalności, ale musi być ona profesjonalna i oparta na aktualnej wiedzy!

Poradnictwo genetyczne (2)

Cele poradnictwa genetycznego

Przedstawienie podstawowych faktów medycznych dotyczących choroby dziedzicznej;

Pomoc pacjentowi w zrozumieniu genetycznych i niegenetycznych aspektów choroby, ryzyka genetycznego i opcji planowania rodziny;

Pomoc okulistom i innym specjalistom w wyborze optymalnego sposobu działania, uwzględniającego specyficzne potrzeby i oczekiwania pacjentów;

Zapewnienie właściwego nastawienia względem chorego członka rodziny i ryzyka genetycznego.

Fazy diagnostyki i poradnictwa genetycznego

1. Wstępna ocena problemu i oczekiwań pacjenta.2. Ocena fenotypu i sytuacji klinicznej.3. Wywiad rodzinny i analiza rodowodu.4. Wybór dodatkowych badań diagnostycznych.5. Rozpoznanie przyczynowe.6. Określenie ryzyka genetycznego.7. Porada genetyczna z wydaniem karty

informacyjnej.8. Ocena efektów poradnictwa.

Wstępna ocena problemu i oczekiwań pacjenta

Jaka jest przyczyna wizyty ? Jak jest wiedza pacjenta na temat

choroby ? Jakie są oczekiwania pacjenta:

Postawienie/sprecyzowanie rozpoznania ? Potwierdzenie rozpoznania ? Wyjaśnienie przyczyn choroby ? Określenie ryzyka genetycznego ? Zaproponowanie leczenia lub rehabilitacji ?

Ocena fenotypu i sytuacji klinicznej

dokładny wywiad prekoncepcyjny, ciążowy i okołoporodowy (mutageny, teratogeny);

pierwotny fenotyp pacjenta – pierwsze objawy, wcześniejsze problemy zdrowotne i wyniki badań;

aktualny fenotyp pacjenta; okulistyczny; ogólny;

fenotyp rodziców, rodzeństwa, krewnych.

Wywiad rodzinny i analiza rodowodu

wiarygodne i kompletne dane; archiwalne dokumenty i fotografie; informacje o przynajmniej 3

pokoleniach; wykreślenie i analiza rodowodu; powtarzalność rodzinna:

przypadek sporadyczny czy mnogi ? sposób dziedziczenia ?

Wybór dodatkowych badań diagnostycznych

kliniczne – okulistyczne ? elektrofizjologia (ERG, EOG, VEP) ? obrazowanie (AF, FA, ICG, OCT, MR) ?

cytogenetyczne ? molekularne ?

gen znany czy nieznany ? jeden gen czy wiele możliwych genów ? mutacje znane czy nieznane ? dostępność i koszt badań ?

Rozpoznanie przyczynowe

ma kluczowe znaczenie dla wszystkich dalszych etapów poradnictwa genetycznego !

oparte na: wiedzy i doświadczeniu; wynikach badań dodatkowych; danych z aktualnego piśmiennictwa fachowego; informacjach z elektronicznych baz danych.

Uwaga! Zawsze lepiej jest pozostawić problem

nierozwiązany, niż „na siłę” stawiać niepewne rozpoznanie.

Określenie ryzyka genetycznego

Niezbędne warunki: prawidłowe rozpoznanie przyczynowe; prawidłowe wnioski z analizy rodowodu; aktualne dane z piśmiennictwa i baz danych;

Uwaga ! Nie ma „ogólnego” ryzyka lub predyspozycji do

chorób genetycznych. Ryzyko genetyczne zawsze odnosi się do konkretnej jednostki klinicznej.

Porada genetyczna (1)

Zgodna z zasadami poradnictwa genetycznego: odpowiedni czas i okoliczności; krótko po ustaleniu rozpoznania; razem dla obojga rodziców chorego dziecka; z dużą dozą cierpliwości, taktu i swobodą

czasową; indywidualnie dla każdego pacjenta i rodziny; zawsze z praktycznymi i medycznymi

zaleceniami, a niekiedy z zapewnieniem opieki psychologicznej.


Przedstawienie aktualnego stanu wiedzy dotyczącego: rozpoznanej choroby dziedzicznej; dostępnych opcji działania;

Poradnictwo „niedyrektywne” bez rad i sugestii w odniesieniu do planowania

rodziny, diagnostyki prenatalnej itp.! Z poszanowaniem wszystkich decyzji

rodziny.


Zawsze musimy upewnić się, że rodzina ryzyka zrozumiała istotę porady genetycznej i wartość ryzyka genetycznego.

W przypadkach nosicielstwa chorób recesywnych, poradnictwo musi likwidować rodzicielskie poczucie winy, wstydu czy niepełnowartościowości.


Niekiedy pojedyncza porada nie wystarcza, i zawsze musimy być gotowi na kolejne spotkania z rodziną ryzyka genetycznego.

Ważne jest wydanie karty informacyjnej ze wszystkimi danymi dotyczącymi ryzyka genetycznego i opcji działania (rodziny często bezwiednie zniekształcają treść porady).

Ocena efektów poradnictwa

udzielenie porady nie kończy kontaktów z rodziną ryzyka genetycznego;

rodzina jest proszona o informowanie o swoich decyzjach i ich efektach, a zwłaszcza o skutkach planowania rodziny i diagnostyki prenatalnej;

młodzi dorośli wraz z partnerami wymagają ponownej wizyty i porady.

Specyfika poradnictwa oftalmogenetycznego (1)

różnorodność genetycznych przyczyn chorób oraz przenikanie się fenotypów sprawia, że w przypadkach sporadycznych określenie ryzyka genetycznego bywa trudne;

mały odsetek informatywnych badań genetycznych (ok. 30-40%);

obraz kliniczny choroby (np. RP, CSNB) może odzwierciedlać typ dziedziczenia.

Specyfika poradnictwa oftalmogenetycznego (2)

wielopokoleniowe rodziny – brak dostępności niektórych krewnych lub dokumentacji medycznej;

specyficzne i złożone objawy chorobowe - konieczna współpraca z innymi specjalistami;

różnorodna ekspresja, możliwe fenokopie, genokopie i przypadki nietypowe wymagają doświadczenia i doboru odpowiednich badań;

w niektórych przypadkach – brak rozpoznania.

Specyficzne potrzeby pacjentów (1)

znajomość naturalnego przebiegu choroby (zwł. rokowania wzrokowego) determinuje plany życiowe, wybór szkoły i zawodu;

dla wielu dorosłych pacjentów, znajomość ryzyka genetycznego jest ważniejsza, niż ich własne, dalsze rokowanie wzrokowe (planowanie rodziny).


często trzeba łagodzić rodzicielskie poczucie winy (rodzice chorzy lub nosiciele);

niekiedy konieczne jest wsparcie psychologiczne;

zawsze musimy dawać nadzieję (ale nie fałszywą !) odnośnie przyszłych perspektyw na leczenie i rehabilitację;

konieczne ostrzeganie przed zagrożeniami.


regularne kontrole okulistyczne, nawet jeśli nie ma skutecznego leczenia;

skierowanie na rehabilitację wzrokową; pilne leczenie okulistycznych powikłań

choroby (np. zaćmy lub CME w przebiegu RP lub CNV w przebiegu choroby Besta);

skierowanie do innych specjalistów, aby diagnozować i leczyć możliwe problemy pozaoczne (np. zespoły Ushera, Alströma, Bardeta-Biedla, Sticklera, Marfana itp.)

Jaki model poradnictwa genetycznego w oftalmogenetyce?

Okulista przeszkolony w genetyce klinicznej ?

Genetyk kliniczny przeszkolony w okulistyce ?

Współpraca dwóch specjalistów ?

Dziękuję za uwagę !

Health & Medicine

Poradnictwo genetyczne