Por un horizonte estratégico para la real garantía del derecho a la

salud en Colombia

La siguiente ponencia, presentada en el Foro de Salud realizado en la Universidad Tecnológica de Pereira el día 19 de agosto del 2011 y organizado por la Asociación

Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI), la Asociación de Hospitales de los departamentos de Caldas, Risaralda y Quindío y el

Programa de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira, ha sido construida a partir del Documento de pronunciamiento de los Profesores de los Posgrados en

Administración de Salud y Seguridad Social de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana, presentado al Foro Académico

“El derecho fundamental a la salud. ¿Crisis institucional o ética?” Bogotá, Pontificia Universidad Javeriana, agosto 1 y 2 de 2011.

Los cambios introducidos al contenido y forma del documento original son de exclusiva responsabilidad del profesor Román Vega Romero, uno de los autores y

redactores de dicho documento.

Presentado por: Román Vega Romero1

1. Introducción

Si bien este documento recoge el sentir y algunos de los puntos de vista de algunos de

los profesores y profesoras de los posgrados de Administración en Salud de la

Pontificia Universidad Javeriana, su versión actual, con algunas modificaciones de

contenido y de forma, es responsabilidad exclusiva del presentador en el Foro de la

Universidad Tecnológica de Pereira y responde a su forma particular de interpretar

algunos de los problemas y salidas a la crisis del Sistema General de Seguridad Social

en Salud (SGSSS).

1 Médico, Magister en Administración de Salud de la Universidad Javeriana y Doctor en Administración y Políticas de Salud de Hull University, Inglaterra.

2

De acuerdo con la versión original, entre los aportes de los profesores de los

posgrados se cuentan: los estudios sobre balance del sistema en términos de sus

resultados en salud del profesor Francisco Yepes; los trabajos sobre carga de

enfermedad, situación de salud y AVISA del profesor Jesús Rodríguez; las

investigaciones del profesor Román Vega sobre medición de inequidades y atención

primaria integral de salud; los análisis de los proyectos sobre seguros, contratos,

prima de riesgo y financiamiento del sistema del profesor Jaime Ramírez; estudios

organizacionales sobre aseguradores y entidades prestadoras del profesor Ariel

Cortés; las investigaciones sobre calidad de la atención de los profesores Nelson

Ardón y María Inés Jara (de esta última también sus reflexiones en torno a los dilemas

éticos en salud); y por último, la experiencia en la investigación sobre acceso

equitativo a servicios de salud, análisis del sistema desde la perspectiva de género y

estudios con poblaciones pobres y vulnerables de la profesora Amparo Hernández

Bello.

La ponencia busca esencialmente hacer una propuesta de cambio del actual SGSSS de

Colombia a partir de identificar sus problemas en términos de su crisis actual y

posibles explicaciones, y de explorar recomendaciones de política para salir de la

misma desde diferentes vertientes de la sociedad, sectores económicos y del Estado

colombiano.

2. El problema

El Sistema colombiano de Seguridad Social en Salud se encuentra en crisis. Una crisis

que se ha expresado de múltiples formas a lo largo del tiempo desde su creación en

1993, y que hoy entrelaza diversos aspectos estructurales y coyunturales que dan

cuenta de su inadecuado funcionamiento, de la ineficacia del modelo para promover la

salud y la equidad en salud, de su inviabilidad financiera y, sobre todo, de la

3

imposibilidad para garantizar el derecho a la salud, incluyendo la universalidad,

integralidad y calidad de la atención.

Esta crisis que la sociedad colombiana ha venido reconociendo en forma creciente,

tiene sin embargo varias interpretaciones sobre sus orígenes, magnitud y soluciones,

dentro de las cuales se pueden identificar dos grandes tendencias. La primera,

agrupada alrededor del Gobierno, las bancadas parlamentarias de los partidos

políticos de la Unidad Nacional (antes de la Seguridad Democrática), los gremios

aseguradores y proveedores privados con ánimo de lucro y los centros de

pensamiento e interés de los empresarios, quienes consideran que la crisis es

coyuntural. Es decir, un problema reciente de insostenibilidad financiera producto del

crecimiento exponencial de las prestaciones de los servicios no contenidos en el plan

de beneficios (no-POS) a través de tutelas y recobros, y de corrupción y malos

manejos financieros de algunas entidades aseguradoras.

El segundo grupo, constituido por ciertos sectores de la Corte Constitucional, las

academias y gremios profesionales, las universidades, los hospitales públicos, los

sindicatos, los partidos políticos de oposición y las asociaciones de usuarios,

consideran que la crisis es estructural. Se trata no sólo de una crisis del sistema de

salud sino, en general, del contenido neoliberal de la política social, de la protección

social y de su política sanitaria, que en la actual coyuntura adquiere una expresión de

ilegitimidad por cuanto violenta en forma drástica y sistemática el derecho

fundamental a la salud y al acceso a los servicios de atención en salud, convirtiéndose

en un hecho constitucionalmente inaceptable, tal como lo ha afirmado la Corte.

Desde este punto de vista la crisis del SGSSS se expresa principalmente en dos

escenarios: primero, la garantía del derecho a la salud por parte del Estado y, segundo,

la crisis del negocio de aseguramiento y atención en salud y, particularmente, de la red

de prestación de servicios de salud.

4

2.1. Crisis de la garantía del derecho a la salud

Cuando se habla del derecho a la salud se hace referencia a los derechos humanos, a

los paradigmas sobre los medios que garantizan el bienestar, la calidad de vida y la

dignidad humana, y a la obligación del Estado en su garantía y protección.

La salud es un derecho humano fundamental, autónomo, multidimensional y

complejo, pero además es un derecho inclusivo, es decir, no se reduce a la atención y

prevención de la enfermedad sino que es un derecho interdependiente de otros

derechos económicos, sociales y culturales que incluyen las facilidades, bienes,

servicios y condiciones que, además de la participación y la información, hacen

posible obtener el más alto nivel posible de salud. Es además indispensable para el

ejercicio de los demás derechos y reclama de los Estados garantizar los medios para

que las personas puedan alcanzar el más alto nivel posible de salud que les permita

vivir dignamente. 2

El derecho a la salud en sentido amplio no se garantiza en Colombia. En este país el

Estado viola de forma persistente sus obligaciones respecto del derecho a la

alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a

la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al

acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación que, de

acuerdo con las Naciones Unidas, son componentes integrales del derecho a la salud.

Pero, además, se viola el derecho a la ciudad, a los territorios, a la tierra, a la paz, los

derechos de las víctimas, los derechos de los niños, niñas, personas mayores y

discapacitadas, mujeres y grupos LGBT, así como los derechos de los pueblos

2 Como se expresa en el pacto sobre derechos económicos sociales y culturales PIDESC de 1996 que declara el “Derecho al más alto disfrute de salud física y mental” (Art. 12), se ratifica en Alma Ata en 1978, y tiene su máximo desarrollo con la Observación General No. 14 del año 2000 sobre la aplicación del PIDESC en relación con salud (Art. 12).

5

indígenas y afro-descendientes, también reconocidos como derechos relacionados con

el derecho a la salud.

Tampoco se garantiza el derecho al acceso equitativo a los servicios de atención en

salud. De hecho, desde 1992 ha habido un número creciente de tutelas3 (más de

94.000 en 2010)4 y numerosas sentencias de la Corte Constitucional5 que invocan la

violación de este derecho, y reiteran la no garantía de los principios, características y

contenidos mínimos del mismo; el no cumplimiento de sus contenidos básicos y de los

requisitos de un sistema de salud, y la carencia de un necesario enfoque diferencial de

la política sanitaria. Escenario que propició en 2008 la Sentencia T-760, mediante la

cual la Corte Constitucional reconoce el carácter fundamental y autónomo del derecho

a la salud propio de la dignidad humana, no derivado del mérito o la renta, y declara la

existencia de “problemas recurrentes de violaciones al derecho a la salud, que reflejan

dificultades estructurales del sistema de salud en Colombia, generado esencialmente

por diversas fallas en su regulación”, y el incumplimiento del Estado en respetar,

proteger y garantizar su goce efectivo.

Dificultades estructurales que se explican en el sistema de atención en salud, a nuestro

parecer, por un enfoque de política pública que segmenta a la población y otorga

beneficios diferenciados discriminando por situación económica en contra de los

pobres y vulnerables, y por un modelo de mercado de aseguramiento y provisión de

3 La única arma efectiva de que disponen los ciudadanos para defenderse de la negación de sus derechos es la tutela, constantemente señalada por las fuerzas del establecimiento como causa de la crisis financiera del sistema, y amenaza ser limitada por la norma recientemente promulgada que reforma los artículos 334, 339 y 346 de la Constitución Política de 1991: el Acto Legislativo 03 de julio de 2011 (o la famosa regla fiscal), el cual condiciona la garantía de los derechos a la sostenibilidad fiscal. Es decir, y en palabras del ex-magistrado José Gregorio Hernández, a partir de esta norma se legalizan los argumentos para “negar a los ciudadanos las prestaciones inherentes al Estado Social de Derecho”. 4 Defensoría del Pueblo. 2011. La tutela y el derecho a la salud 2010. Bogotá; 93 p. 5 Ver: Uprimy, Rodrigo. 2003. El derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional colombiana. En: Franco, Saúl (ed.). La salud pública hoy. Enfoques y dilemas contemporáneos en salud pública. Bogotá, Universidad Nacional de Colombia, p. 315-342, y López, Juan Carlos. 2008. El derecho a la salud en Colombia. Reseña jurisprudencial. Bogotá, Procuraduría General de la Nación, Observatorio Comparado de Justicia Constitucional, 28 p.

6

servicios de salud con expresiones de rentismo, corrupción, riesgo moral y

comportamiento oportunista de los agentes, cuyo modelo de atención en salud,

curativo e individualista, se funda en el control de costos de la atención de la

enfermedad y el manejo selectivo del riesgo en salud6.

La violación y no garantía del derecho a la salud ha llevado a los deplorables

resultados en salud y equidad expresados, entre otros, en:

- un incremento importante en daños y muertes prevenibles: perinatales, infecciosas, inmuno-prevenibles y transmitidas por vectores; - diferenciales importantes en el nivel de salud por enfermedades aguda y crónicas entre grupos, en contra de las poblaciones pobres y vulnerables; - deterioro de la salud pública, la prevención y la promoción en salud (deterioro de la protección de la salud y el control de riesgos); - acceso inequitativo a los servicios debido a la fragmentación del sistema por regímenes, a la existencia de paquetes con prestaciones diferenciales, y a los “itinerarios burocráticos”7 para el acceso a los servicios;8 - las deficiencias aún existentes en cobertura y las brechas entre aseguramiento y uso efectivo de los servicios (en los últimos 17 años la ampliación de cobertura fue posible sólo aumentando las segmentaciones con subsidios parciales y planes parciales cada vez más pequeños); - mala calidad y ausencia de un enfoque diferencial de la atención; - la multitud de tutelas por negación de los beneficios contenidos en los planes y por exclusión de beneficios necesarios.

2.2. Crisis del negocio de la salud y de la red de prestadores

6 Sobre este aspecto de caracterización del sistema existen en el grupo de profesores distintas posiciones que no obstante aceptaron esta descripción general. 7 Abadía, Cesar y Oviedo, Diana. 2009. Bureaucratic Itineraries in Colombia. A theoretical and

methodological tool to assess managed-care health care system. Social Science & Medicine, 68: 1163-1160.

Traducción al español por el Centro de Estudios Sociales, Universidad Nacional de Colombia. Versión original

disponible en: www.elsevier.com/locate/socscimed.

8 Ver sobre la cadena de decisiones que se dan en la atención en salud y su relación con el acceso y la calidad

de los servicios de salud en: Molina, Gloria; Muñoz, Iván Felipe y Ramírez, Andrés (Eds.). 2009. Dilemas en

las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad

financiera. Medellín: Universidad de Antioquía, Procuraduría General de la Nación, Instituto de Estudios del

Ministerio Público, Universidad Industrial de Santander, Colciencias; 252 p.

7

Sumados los recaudos totales, los recursos para salud son hoy del orden de 41 y

medio billones de pesos que representan el 7,98% del PIB. Si bien serían suficientes

para garantizar un paquete de servicios para toda la población semejante al del

régimen contributivo, la existencia de diferenciales per cápita entre grupos (por las

reglas que segmentan a la población) que van desde cerca de cuatro y medio millones

en Ecopetrol hasta 331 mil pesos en el régimen subsidiado, impiden esta posibilidad.

Ello se agrava por la intermediación y concepción mercantilizada del sistema, que

amenaza la estabilidad y solidez económica y financiera del mismo9.

En lo financiero la situación actual se resume en: a) la insostenibilidad del Fondo de

Solidaridad y Garantías (Fosyga) y los fondos territoriales; b) la aparente insolvencia

de las aseguradoras (Empresas Promotoras de Salud - EPS) y el riesgo de su

inviabilidad por las deudas del Fosyga; y c) el riesgo de iliquidez de los hospitales por

deudas de las EPS y de los entes territoriales.

Pero además, hay una seria amenaza para que sostenga la rentabilidad del negocio

porque hay un agotamiento de las estrategias que han venido utilizando las EPS para

la generación de renta privada con los recursos públicos de la salud. Esto es en parte

debido a que con la Sentencia T-760 de 2008 se ha dado un giro en la forma del

proceso de concentración de capital. Antes las EPS acumularon ganancias

principalmente mediante la reducción de gastos en atención de la enfermedad, el

control de médicos, organizaciones prestadoras, jueces y pacientes; la exclusión de

procedimientos del Plan Obligatorio de Salud (POS), promoción e inflación del gasto

en recobros, adulteración de información y afiliaciones falsas o dobles, y la utilización

de la integración vertical con fines de renta. Con la Sentencia se ven obligadas a

cambiar de estrategias para aumentar, o al menos mantener la tasa de ganancia, y

para ello crearon la zona gris del POS, inflaron los costos de la Unidad de Pago por

9 Ramírez, Jaime. “Crisis e insostenibilidad en el sistema de aseguramiento en Colombia. Ponencia presentada al Foro Académico “El derecho fundamental a la salud. ¿Crisis institucional o ética? Bogotá, Pontificia Universidad Javeriana, agosto 2 de 2011.

8

Capitación (UPC) y de los recobros por atención de procedimientos no POS, y

multiplicaron exponencialmente los costos de los medicamentos.

Los últimos sucesos han permitido develar las terribles prácticas de corrupción de las

EPS, de los laboratorios farmacéuticos y de los comercializadores de medicamentos, y

en menor medida, de los entes territoriales y de algunos médicos e instituciones

prestadoras de servicios de salud; así como la captura de los entes reguladores

(Ministerio de la protección social, Superintendencia nacional de Salud, Comisión de

Regulación en Salud) por los regulados (EPS, industria farmacéutica, entre otros).

Ahora se busca otra estrategia de limitación del derecho a la salud y la centralización y

concentración del manejo de los recursos y del capital en unos cuantos operadores del

aseguramiento, que es contraria a las exigencias de la Corte Constitucional en cuanto a

ampliar la cobertura, actualizar y fortalecer el plan obligatorio de salud, unificar los

planes de beneficios entre regímenes y superar las fallas en la regulación, en un marco

de integralidad de la atención y de universalidad del acceso a los servicios, de las que

el gobierno aduce inviabilidad financiera para su cumplimiento.

En síntesis, estos dos escenarios de crisis muestran que se viene dando una pérdida de

importancia de los objetivos sanitarios y una falta creciente de legitimidad y

credibilidad de los distintos actores centrales del sistema que llevan al fracaso a este

esperpento de las clases dominantes. De acuerdo con Sarmiento, “Los fracasos son la

consecuencia de la teoría, surgida dentro del predominio neoliberal, que propone

entregar al lucro individual el suministro de los bienes públicos y la administración de

los servicios básicos. El resultado ha sido una alianza de consorcios, funcionarios y

legisladores orientada a obtener altos réditos mediante procedimientos especulativos

e ilegales, a cambio de lesionar a los grupos menos favorecidos. Es difícil encontrar

9

una evidencia más contundente sobre los despropósitos que justificaron la Ley 100 y

la necesidad imperiosa de reformarla”10.

3. Salidas a la crisis

Un inventario de las propuestas de solución promovidas por diversos actores y

sectores muestra que, en términos generales, las que proceden del gobierno y de las

EPS buscan consolidar el modelo de aseguramiento y prestación, y las ganancias de los

operadores del sistema, recortando los contenidos del derecho a la salud. Por el

contrario, las alternativas universalistas (tendencia en la que nos inscribimos), buscan

la garantía efectiva, amplia e integral del derecho, sin discriminación de ningún tipo, lo

cual no es posible con las actuales reglas de juego inequitativas e ineficientes del

modelo, y por tanto, promulgan la creación de un nuevo sistema.

3.1. Propuestas desde el establecimiento, los actores privados y los grupos de interés Caracteriza la postura del gobierno la idea que en Colombia no hay una crisis de la

salud, sino un desajuste del sistema y casos aislados de corrupción, y afirman que el

mejor camino para alcanzar los ideales democráticos del Estado Social de Derecho, es

mantener y profundizar el sistema de aseguramiento, de libre elección, de

competencia entre agentes y de lucro.

Para ello proponen:

a) Mayor regulación de los actores a través de un estatuto único de la normatividad de

regulación, que implica mayor cantidad de dineros para la vigilancia y control de la

calidad, el flujo de recursos, la oportunidad de la atención y la corrupción; la

10

Sarmiento, Eduardo. La pirámide de la salud. Un desfalco que se gestó durante más de 10 años. El

Espectador.com. Mayo 22 de 2011. Disponible en: www.elespectador.com/impreso/opinion/columna-

271624-piramide-de-salud.

10

redefinición de competencias del gobierno frente a otros entes nacionales y locales; el

fortalecimiento de la Super Intendencia Nacional de Salud, y en general, mayor

independencia de la regulación frente a los actores.

b) Limitar las funciones co-administradoras y co-reguladoras de los jueces y la Corte

Constitucional mediante la actualización del POS y el cambio en la composición y

dependencia de los comités técnico-científicos.

c) Mejora en la gestión de recursos y simplificación del flujo mediante el control de la

intermediación de los entes territoriales y de las EPS.

d) Metodologías para el cálculo de tendencias de costos de la prestación de servicios y

la actualización del valor de la UPC, así como del impacto financiero de la unificación

del POS, las cuales deberán alimentar centralmente un nuevo sistema de información.

e) Garantizar la solvencia y sostenibilidad de las EPS mediante actualización del POS,

cálculo prospectivo del valor de la UPC y oportunidad de su pago, financiamiento de

eventos no-POS, pago oportuno de recobros y reconocimiento de gastos en defensa

judicial.

f) Garantizar excedentes del sistema para inversión en infraestructura de prestadores

y rentabilidad económica de las empresas.

g) Equilibrio entre beneficios del derecho individual a la atención en salud y los

recursos para garantizarlo, a través de la actualización del POS, la limitación de la

judicialización del derecho y el control (eliminación) de las atenciones No-POS a

través de la cadena de insumos y de prestación de servicios.

h) Reducción del número de EPS y limitación del derecho a la salud por vía de la regla

de sostenibilidad fiscal.

i) Control precio de los medicamentos.

Para los órganos de control como la Superintendencia de Industria y Comercio se

deben limitar las prácticas monopólicas de las EPS mediante cobertura de las “zonas

grises” del POS y el control a la inflación de recobros y de la UPC, y para la Supersalud,

es mandatorio aumentar el POS y la UPC actuales, disminuir los recobros y, muy

11

importante, fortalecer a la entidad para cumplir mejor su función de regulación y

control.

Los principales beneficiarios del sistema durante años, las aseguradoras y su gremio,

demandan del Estado la actualización del POS y un nuevo cálculo de la UPC, y la

redefinición de los mecanismos de financiación tendientes a generar un marco de

sostenibilidad financiera propicio para la inversión privada, que les permita ganancias

razonables e inversiones en infraestructura.

Por último, la banca multilateral (en particular el BID)11, los centros de pensamiento

como Fedesarrollo12 y otros grupos de interés del establecimiento, si bien aceptan las

tesis generales de una mayor regulación del estado, control de las relaciones entre

actores y de mejoras en el flujo financiero, defienden la idea de una reforma

estructural del financiamiento. Esto porque consideran que el financiamiento está en

exceso recargado sobre la nómina, generando “informalización” y segmentación en el

mercado laboral, por lo cual mejor sería un financiamiento público por impuestos

generales al consumo tipo IVA que libere a las empresas de la carga prestacional y del

pago de parafiscales que les “impide” aumentar la demanda laboral y mejorar su

competitividad en el mercado global13.

Lo que las propuestas del status quo tienen en común es dar soluciones parciales y

sintomáticas a problemas graves y estructurales (como dice el refrán popular “la

fiebre no está en las sabanas”), mantener un modelo de mercado de sistema de

11

Pinto, Diana y Muñoz, Ana Lucía. 2010. Colombia: Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Estrategia del BID 2011-2014. Washington: Banco Interamericano de Desarrollo, División de Protección

Social y salud. Disponible en: http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument.aspx? docnum=35807708.

12 Santa María, Mauricio. 2010. El sistema de salud, la equidad, las finanzas públicas y la emergencia social:

¿vamos por el camino correcto? Presentado al Foro La emergencia social: ¿hacia un mejor sistema de salud? Bogotá, febrero 24. Disponible en: ftp://www.fedesarrollo.org.co/pub/debates/ cs/2010/msantamaria.pdf 13

Jabba, A. Reformas fiscales verdes y la hipótesis del doble dividendo: un ejercicio aplicado a la economía

colombiana. Documentos de trabajo sobre economía regional. Banco de la República, CEER. Doc. 147. 2011

12

atención en salud que convierte al sector en un espacio más de generación de rentas y

acumulación de capital, y en el que prevalecen los intereses económicos del lucro

sobre los derechos sociales individuales y colectivos; además, estas propuestas buscan

reducir el gasto fiscal y parafiscal para aumentar las ganancias de las empresas y

redistribuir regresivamente los ingresos. Ello es claramente contrario a la dignidad

humana, a la garantía del derecho fundamental a la salud y a la equidad social.

Por ello no podemos estar de acuerdo con estas propuestas que reflejan, en su lógica

de conjunto, los intereses de las clases dominantes. Se hace necesaria una reforma

estructural. Un cambio de rumbo. Una propuesta alternativa que refleje los derechos

del pueblo colombiano, particularmente de los explotados, oprimidos, excluidos y

discriminados, a lo cual contribuiremos con los puntos que se presentan a

continuación.

3.2. Propuestas alternativas

Desde hace más de veinte años, sectores críticos de la sociedad han planteado la

necesidad de reformar la salud en Colombia, y han presentado sus propuestas en

distintos escenarios del estado con nulas posibilidades de desarrollo. Tales reclamos y

formulaciones han sido crecientes y consistentes durante toda la experiencia del

sistema de aseguramiento en salud, pero es en la coyuntura actual, de indignación y

movilizaciones sociales por los deletéreos resultados de la política sanitaria, que

empiezan a encontrar eco.

En numerosos escritos, pronunciamientos y acciones, diversos sectores, entre ellos los

gremios de profesionales como la Federación Médica Colombiana, la Academia

Nacional de Medicina y las Sociedades Científicas de médicos especialistas; sindicatos

como Asmedas, Anthoc, Sintraiiss y Sintrahospitales; organizaciones como el

Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social, la Coalición de Movimientos y

Organizaciones Sociales de Colombia y el Movimiento de Salud de los Pueblos;

13

espacios colectivos como la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T760 y de

Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social y la Mesa Intersectorial

por la Salud; centros, redes y facultades de salud pública, medicina, enfermería,

derecho, economía y ciencia política de universidades públicas y privadas; medios de

comunicación oficiales y alternativos, y asociaciones y grupos de usuarios, pacientes y

ciudadanos, hemos venido construyendo acuerdos fundamentales sobre el futuro de

la salud y del sistema de salud en el país, acogiendo las experiencias internacionales

más exitosas.

Los puntos generales del cambio desde estos distintos sectores alternativos, que en

sustancia compartimos, pueden ser resumidos en los siguientes puntos: un sistema de

salud para garantizar el derecho fundamental e irrenunciable a la salud y a la

seguridad social; garantía de acceso universal y equitativo a servicios de atención de

igual calidad; no a la intermediación privada en la administración de los recursos;

administración por el Estado y con participación y veeduría ciudadana efectivas en

sus decisiones, supervisión y control; fortalecimiento de una red pública

científicamente competente y económicamente sólida y regulación de la red privada

en cumplimiento, calidad y precios; un sistema basado en la atención primaria integral

en salud, la promoción de la salud y la prevención; con financiamiento progresivo y

que garantice la estabilidad laboral de los trabajadores.

4. Nuestra propuesta

Para algunos de nosotros, una reforma de estas características “sólo puede darse en

un marco de renovación de las relaciones entre el Estado, la economía y la sociedad

civil, en el cual el Estado y la economía son medios para el logro de los fines de la

sociedad en condiciones de equidad, democracia y autonomía, y la sociedad civil factor

14

de sostenibilidad del carácter universal y ciudadano de la protección social”14. “Se

requiere de un nuevo estatuto ético y político en el marco del cual se agencien

políticas sociales incluyentes, integrales y sinérgicas, que permita dar respuesta

efectiva a las demandas”15 de la población, especialmente de los grupos en desventaja

económica y social.

Por estas razones, a efectos de contribuir a insertar el programa de cambio en salud

en el conjunto de cambio de la sociedad colombiana, resumimos nuestras iniciativas

así:

4.1 Medidas de política general

- Construir un verdadero Estado Social de Derecho, democrático, redistributivo y

solidario, con instituciones públicas fuertes para garantizar los derechos sociales,

la calidad de vida y el bienestar común, y con un enfoque de gestión pública

participativo, intersectorial, territorializado y eficiente, basado en la rendición

pública de cuentas y en la veeduría ciudadana.

- Formular una política pública, económica y social, orientada a garantizar los

derechos fundamentales, universales e interdependientes de los ciudadanos, entre

ellos, el derecho a la ciudad, a la vivienda digna, a la salud, a la alimentación, al

agua potable y al saneamiento básico, a la educación, a la tierra y al territorio, a la

sostenibilidad ambiental y al trabajo digno, con seguro de desempleo y pensión

para los adultos mayores. Las políticas para materializarlos deben orientarse con

14

Hernández, Amparo; Vega, Román y Gutiérrez, Marta Lucía. 2011. Retos para una protección social

integral: vulnerabilidad y exclusión de la población desplazada en Colombia. En: Hernández, A y Rico, C

(Eds.). Protección social en salud en América Latina y el Caribe: investigación y políticas. Bogotá: Editorial

Pontificia Universidad Javeriana: 274. Disponible en: http://idl-bnc.idrc.ca/ dspace/handle/10625/45898

15 Ibídem.

15

enfoque intercultural, de inclusión, equidad social y reconocimiento de la

diversidad, sin discriminación por razones de clase, etnia, género, generación,

ubicación geográfica u opción sexual.

- Formular una política pública y nacional de salud con perspectiva poblacional y

territorial, orientada al logro de resultados y equidad en salud a través de la acción

intersectorial y la participación social lo cual requiere explicitar que la salud no

depende exclusivamente de las acciones del sector salud y requiere incluir los

objetivos en salud de cada uno de los sectores de la economía, las instituciones del

Estado y la sociedad.

4.2 Medidas de política sectorial

Proponemos transformar el actual SGSSS en un sistema único y público de salud que, de

una parte, contribuya al mejoramiento de las condiciones de salud de los individuos,

las familias y las comunidades y a la reducción de las inequidades en salud mediante

la acción sobre los determinantes sociales y ambientales de la salud a través de la

acción intersectorial por la salud, la atención primaria en salud, la promoción de

políticas públicas saludables y la participación efectiva de los ciudadanos; y, de otra

parte, incluya un sistema de atención en salud que garantice cobertura universal a un

conjunto de servicios integrales y de igual calidad para toda la población, con acceso

gratuito y equitativo según necesidad e independiente de los ingresos, la clase social,

la pertenencia étnica, de género, generación y lugar de residencia; financiamiento

mediante impuestos generales o mediante una combinación de recursos fiscales y

parafiscales progresivos; gestión estatal directa de los riesgos, de los recursos

financieros, de la compra y supervisión de la entrega de los servicios de salud por

parte de prestadores públicos y privados, y garantías de amplia participación

ciudadana en las decisiones, gestión y control de las instituciones que lo integren.

16

La transformación del sistema de atención en salud será un proceso progresivo entre

cuyos elementos destacamos:

o Fortalecimiento y organización de redes de prestación de servicios con base en

los valores y principios de la Atención Primaria en Salud (APS) para garantizar

acceso equitativo, continuo y permanente a servicios y tratamientos médicos

integrales y de igual calidad para todos. Para ello se requiere:

o distribución de las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud y

estructuración de redes de atención en salud que respondan a las necesidades

de la población por territorios y según niveles de complejidad, con base en un

enfoque de equidad;

o ubicación de la APS en un lugar central en la estructura organizativa del

Ministerio de Salud y de los entes sub-nacionales, para desarrollar las

capacidades y competencias necesarias que le permitan influir en la rectoría,

coordinación y gestión integrada de la política, redes y programas salud, y

promover las acciones requeridas para garantizar el desarrollo de su

organización y gestión;

o organización y distribución de equipos y centros de atención primaria en salud

multidisciplinarios, con poblaciones libremente adscritas por territorios,

centros de trabajo y de estudio, según necesidades y preferencias de la

población;

o orientación familiar, comunitaria e intersectorial de las acciones de los equipos

y centros de atención primaria en salud para afectar los determinantes sociales

de las inequidades en salud;

o desarrollo de un enfoque intercultural que permita la inclusión de la

cosmovisión y las prácticas tradicionales en salud de las comunidades de

pertenencia étnica, partiendo del respeto y el fortalecimiento de sus sistemas

propios de salud;

17

o participación comunitaria efectiva, veeduría y vigilancia ciudadana en todos los

procesos de toma de decisiones y actividades de las instituciones prestadoras

de servicios.

- Fortalecimiento financiero. Esto significa:

o reestructuración de las fuentes y de la distribución, administración y control de

los recursos, incluyendo el análisis de la estructura impositiva del país para

garantizar el carácter progresivo del financiamiento por impuestos generales o

mediante una combinación de impuestos y contribuciones;

o creación de un fondo único de salud, de carácter público y descentralizado,

responsable de recaudar, distribuir y administrar de forma mancomunada los

recursos provenientes de aportes de trabajadores y empleadores, impuestos

generales y nuevas rentas;

o asegurar los recursos para las acciones de salud pública, prevención de la

enfermedad, promoción de la salud y para el despliegue de la atención primaria

en salud.

- Fortalecimiento de una cultura de gestión institucional proactiva y de rendición de

cuentas:

o desarrollo de una cultura de la eficiencia en la gestión de las instituciones

públicas prestadoras de servicios de salud con énfasis en la respuesta a las

necesidades de salud de la población y en la reducción de inequidades;

o fortalecimiento de estrategias de contenido intersectorial y participativas como

la Gestión Social Integral (GSI) por territorios, atendiendo a las expectativas de

participación de las comunidades y a las necesidades de hacer efectiva la

gestión pública integral de los derechos sociales;

o rendición de cuentas por parte de los gobiernos y de las instituciones de salud

a la sociedad en general y a las comunidades en los territorios en particular.

18

- Formulación de una política farmacéutica y de biotecnología que estimule la

industria nacional y las compras estatales conjuntas, para que se produzca un real

control y abaratamiento de precios que posibilite el acceso de la población a los

medicamentos, dispositivos médicos y procedimientos según necesidad.

- En cuanto a la participación social:

o impulso a espacios, mecanismos y procesos de participación ciudadana y

comunitaria decisoria y a la vigilancia y control ciudadano del manejo de los

recursos públicos de salud, garantizando la autonomía de las comunidades en

sus procesos organizativos y de movilización y la des-instrumentalización de la

participación por parte de las instituciones;

o democratización de la dirección de las instituciones públicas de salud

ampliando la participación de las comunidades en las juntas directivas, en las

decisiones institucionales, en el desarrollo de sus plataformas organizacionales

y estratégicas, y en el seguimiento y evaluación de sus actividades.

o Promoción de la participación ciudadana en la formulación, implementación y

seguimiento de las políticas públicas saludables

Por último, están los temas de producción de conocimiento y de recurso humano para

los que planteamos:

- Sobre la producción de conocimiento:

o construcción de un sistema de información de carácter público y de uso

democrático, basado en los resultados sanitarios para apoyar la toma de

decisiones sectoriales, la regulación y control de la gestión y la acción

intersectorial;

o formulación de una política de ciencia y tecnología en salud que estimule la

investigación y el desarrollo técnico y tecnológico acorde con las necesidades

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de salud de la población y del sistema y que estimule la producción nacional,

guiada por criterios de autonomía, pertinencia y equidad.

- Y en relación con la formación y condiciones laborales de profesionales y

trabajadores del sector:

o puesta en marcha una nueva política pública de formación del recurso humano

en salud basada en la democratización del acceso a la formación profesional y

tecnológica, y en la actualización de los contenidos curriculares de las

facultades e instituciones de enseñanza en salud con base en los principios de

la medicina integral, familiar y comunitaria;

o desarrollo de un programa público de educación continua y de formación de

recurso humano en atención primaria (médicos, enfermeras, científicos

sociales y agentes comunitarios, entre otros) a través de convenios entre las

universidades y centros educativos y la red de hospitales públicos adscritos a

los entes territoriales;

o formulación participativa y puesta en práctica de una política laboral que

garantice a los trabajadores del sector estabilidad, salario digno y garantías

laborales y sindicales, con incentivos económicos e incentivos basados en

valores, en función del buen desempeño de las instituciones de salud, la

atención primaria y los logros en resultados y equidad del sistema.

5. Tareas en el corto y mediano plazo

La primera tarea es la construcción de la propuesta completa de cambio del actual

sistema, con la mayor participación de todos los sectores populares, sociales y

políticos, que establezca claramente la noción de derecho y ciudadanía, afirme la salud

como un espacio amplio de reivindicación, defina sus objetivos y líneas de acción, su

viabilidad política y financiera, y proponga claramente los mecanismos para su

implementación y para la transición.

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Se requiere una acción movilizadora que convoque los esfuerzos de todos y todas a lo

largo y ancho del territorio nacional. Una movilización que permita orientarnos en la

idea de la transformación del sistema y nos conduzca al diálogo, a la reflexión, a la

generación de una plataforma compartida y a la convergencia y coordinación

organizativa.

Iniciativas en este sentido son la convocatoria a realizar un congreso nacional para

delinear y aprobar los grandes trazos del nuevo sistema; la consulta nacional por la

salud y la seguridad social denominada la Octava papeleta16; la declaratoria del Estado

de Cosas Inconstitucional en salud, y la ley estatutaria; iniciativas que no son

excluyentes, pero sobre las cuales debe discutirse su viabilidad política y jurídica.

16 Octava Papeleta: ¡Voz y Voto por tus Derechos!, está basada en la iniciativa popular legislativa que dio vida a la Constitución de 1991 conocida como La Séptima Papeleta. Busca que la salud y la seguridad social sean derechos fundamentales autónomos e intersectoriales a través de una consulta de rechazo al modelo actual y la exigencia del “diseño y puesta en marcha de un modelo de salud y seguridad social, que sea Universal, Público, Equitativo e Integral, que haga realidad el derecho fundamental a la salud y a la seguridad social”.