Penis vezis

1

Ērika Bitiņa-Barlote MF VI 16.12.2016.Mentori : Andris Ābele,

Jānis Auziņš

PENIS VĒZIS

2

Incidence• Reti sastopams vēzis Ziemeļamerikā un Eiropa.

• <1 vīrietim uz 100 000. • <1% no vīriešu vēžiem ASV.

• Biežāk sastopams Āzijā, Āfrikā un Dienvidamerikā.

• 1% no visiem vīriešu audzējiem

• 95% plakanšūnu vēzis• biežāk slimo 60-70 gadus veci vīriešiAmerican cancer societyhttp://www.cancer.org/cancer/penilecancer/detailedguide/penile-cancer-key-statistics

http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/penile-cancer#1HwYY1S2g8SUvK5b.99

http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/penile-cancer#heading-Zero

Epidemioloģija - prevalenceValsts, reģions % no vīriešu ļaundabīgajiem

audzējiem

Eiropa/ASVTaizemeMeksika

Vjetnama UgandaBrazīlija

Puertoriko

16,6

10,011,512,017,020,0

4

Anatomija

5

Klīniskā aina• Palpējams, redzams bojājums uz penis

• Var būr asociēts ar sāpēm• Izdalījumiem• Asiņošanu• Nepatīkamu smaku

• Bojājums var būt:• Mezglveida• Čūlains • Fungāls (fungating)

• Palpējami limfmezgli

Konstitucionālie simptomi (nogurums, svara zudums uc.)

NCCN guidelines 2014, Penile cancerhttps://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/urological/english/penile.pdf

6

Riska faktori• Fimoze• Hronisks dzimumlocekļa iekaisums (balanopostīts,

kas saistīts ar fimozi)• balanitis xerotica obliterans (lichen sclerosus) 2-9 %

lielāks risks• Psoralēna un UV-A fototerapija dažādām

dermatoloģiskām saslimšanām, piemēram, psoriāzei 286 reizes lielāks risks

• Smēķēšana 5-reizes palielina risku (95% CI: 2.0-10.1) salīdzinot ar nesmēķētājiem

• HPV infekcija condyloma acuminata• 22.4% kārpveida plakanšūnu karcinoma• 36-66.3% bazaloīda-kārpveida (basaloid-warty )

• Lauku teritorijas, zems sociāli-ekonomiskais status, neprecēts

• Vairāki seksuālie partneri, agrīns pirmais dzimumakts 3-5 reizes lielāks risks vēzim

http://www.indianjurol.com/viewimage.asp?img=IndianJUrol_2014_30_1_17_124200_f1.jpg

condylomata acuminata

7

Pirmsvēža stāvokļi – zems risks• Ādas rags • Bovenoīda papuloze

BP parasti izvirzītas papulas uz penis ķermeņa ādas jauniem vīriešiem ar HPV ekspozīciju anamnēzē.

Pirmsvēža stāvokļi - augsts risks• PIN

• erythroplasia Queyrat

• M. Bowen’s

• Balanitis xerotica obliterans

EQ ir spīdīga eritematoza plāksne uz gļotādas, iekšējās priekšādiņas un/vai dzimumlocekļa galviņas.BD ir sarkana zvīņveida plāksne uz penis ķermeņa

10

• Bowenoid papuloze (BP), Bouena (Bowen) slimība (BD) un Keira (Queyrat) eritroplāzija (EQ) ir 3 atzītas klīniskās izpausmes dzimumlocekļa intraepiteliālai neoplāzijai (carcinoma in situ), kas histoloģiski nav atšķirami .

• EQ ir augstāks SCC attīstības risks, bet BP viszemākais.• Balanitis xerotica obliterans (lichen sclerosus et atrophicus) ir izplatīts bojājums, kas ir saistīts ar SCC, bet nav pierādīta tieša celoņsakarība.

Pizzocaro G, Algaba F, Horenblas S, et al. EAU Penile cancer guidelines 2009. Eur Urol 2010;57:1002-1012.http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/23/annonc.mdt286.full#ref-1

95% plakanšūnu vēzis•Histoloģiskie tipi1. Klasiskais2. Bazaloīds3. Verukozais4. Sarkomatoīds5. Adenoskvamozais

Pizzocaro G, Algaba F, Horenblas S, et al. EAU Penile cancer guidelines 2009. Eur Urol 2010;57:1002-1012.http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/23/annonc.mdt286.full#ref-1

Augšanas tipi:• Virspusēja• Nodulāra vai vertikāla• Verukoza

Lokalizācija• glans penis 48%

• prepucium āda 21%

• glans penis, prepucium āda un ķermenis 14%

• glans penis un prepucium āda 9%

• sulcus coronarius 6%

• dz. locekļa ķermenis 2%

98%

Curtis A. Pettaway MD, Juanita M. Crook MD, FRCPC and Lance C. Pagliaro MD; Campbell-Walsh Urology, 37, 846-878.e8

13

Plakanšūnu vēža veidi

David G. Bostwick,Liang Cheng; Urologic Surgical Pathology 3rd Edition; Pg 883; Table 15-10

Simptomi, diagnostika•30 % palpējami limfmezgli diagnozes uzstādīšanas brīdī

•citoloģija – nospiedums vai nokasījums (standartmetode)

•plakanšūnu vēža antigēns (jutība 80%; specifitāte 95%)

•histoloģiska verifikācija = radikāla ārstēšana

15

Diagnostika• Primārs tumors

• Fizikāla izmeklēšana uzkaitot morfoloģiskās un fizikālās bojājumu īpašības• Citoloģiska un/vai histoloģiska diagnoze

• Reģionālo limfmezglu slimība• Abu cirkšņu fizikāla izmeklēšana, uzskaitot morfoloģiskās un fizikālās mezglu īpašības

a) Nepalpējami l/m→ DSNB (ja nav pieejama: usg kontrolē FNAC biopsija/risk faktori)b) Palpējami l/m→ FNAC biopsija

• Reģionālas mts (ingvinālajos un iegurņa limfmezglos)• Iegurņa CT scan/PET-CT scan pacientiem ar mts ingvinālajos l/m

• Attālas mts• PET-CT scan (ja nav iespējams, tad CT scan un krūšukurvja rtg)• Kaulu scintigrāfija simptomātiskiem pacientiem

• Molekulārie markieri • Pēta, bet pašlaik nav lietderīgi klīniskajā praksē

http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/23/annonc.mdt286/T1.expansion.htmlPenile cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up

http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/23/annonc.mdt286/T1.expansion.html

http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/23/annonc.mdt286/T1.expansion.html

16

StadijasT Primary tumourTx Primary tumour cannot be

assessedT0 No evidence of primary tumourTis Carcinoma in situTa Non-invasive verrucous carcinoma,

not associated with destructive invasion

T1 Tumour invades sub-epithelial connective tissue

T1a Without lymphovascular invasion and well or moderately differentiated (T1G1-2)

T1b With lymphovascular invasion or poorly differentiated/undifferentiated (T1G3-4)

T2 Tumour invades corpus spongiousum/corpus cavernosa

T3 Tumour invades urethraT4 Tumour invades other adjacent

structures

AJCC/UICC TNM classification 7th edition. ESMO pocket guidelines , Urogenital cancer 2016

Attēls no Curtis A. Pettaway MD, Juanita M. Crook MD, FRCPC and Lance C. Pagliaro MD; Campbell-Walsh Urology, 37, 846-878.e8

17

N Regional lymph nodesNx Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No palpable or visibly enlarged inguinal

lymph nodesN1 Palpable mobile unilateral inguinal lymph

nodeN2 Palpable mobilde multiple or bilateral lymoh

nodesN3 Fixed inguinal nodal mass or pelvic

lymphadenopathy

M Distant metastasisM0 No distant metastasisM1 Distant metastasis

AJCC/UICC TNM classification 7th edition. ESMO pocket guidelines , Urogenital cancer 2016

18AJCC/UICC TNM classification 7th edition. ESMO pocket guidelines , Urogenital cancer 2016

NCCN guidelines 2014, Penile cancerhttps://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/urological/english/penile.pdf

https://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/urological/english/penile.pdf

https://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/urological/english/penile.pdf

19

Ārstēšana

1. Ķirurģiska2. Radioterapija (EBRT vai

brahiterapija)3. Ķīmijterapija4. Ķīmijradioterapija

20

Ķirurģiska• Penektomija ir kropļojoša un var dramatiski ietekmēt pacienta dzīves kvalitāti, seksuālo funkciju, pašcieņu un vispārējo garīgo veselību.

• Tāpēc ir daudz dzimumlocekļa saudzējošu operāciju, neskatoties uz to, ka recidīvu skaits var būt lielāks nekā pie radikālas ķirurģiskās iejaukšanās.

• Pacienta vēlmes un atbilstoši pēcpārbaudes apmeklējumi pēc ārstēšanas ir jāapsver izvēloties ārstēšanas taktiku.

ESMO pocket guidelines , Urogenital cancer 2016

21

• Ķirurģiskās metodes var iedalīt 3 lielās grupās:• Maza apjoma un superficiāliem penis bojājumiem cirkumcīzija,

plaša lokāla ekscīzija un epiteliālas ablatīvas metodes ir balstterapija

• Granulāra un distāla penis vēža gadījumos, tagad ir iespējams saglabāt daudz vairāk garuma, kā arī kosmētiskais un funkcionālais rezultāts ir daudz parāks par konvencionālo daļējo penektomiju.

• Uzlabojumi saglabājošās metodes: pašreiz notiekošajos pētījumos tiek izvērtēts mazāk rezekciju superficiāliem audzējiem un vairāk dzimumlocekļa rekonstrukciju (faloplastijas) advancētākiem audzējiem ,kas piemēroti tikai totālai penektomijai.


22

• Glābjošās operācijas loma pēc radio/ķīmijterapijas paliek strīdīga Pacientiem ar plašu reģionālu izplatību būtu apsverama rezekcija


23

Primārs vēzis

ESMO clinical practice guidlines for diagnosis, treatment and follow-uphttp://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/23/annonc.mdt286/T3.expansion.html

Ārstēšana – Tis - Ta• Lokāli 5 fluoruracils (citi citostātiķi)• Fotodinamiska terapija• Lāzerablācija• Lokāla ekscīzija, cirkumcīzija• Moh’s tehnika

Recidīvu risks ļoti zems (galvenais recidīva iemesls neadekvāta ekscīzija)

Ārstēšana – T2-T4• Glans rezekcija

• Parciāla rezekcija atkāpe 1-2cm!

• Penis amputācija, emaskulinācija.

Parciāla rezekcija – izvēles metode

Penis amputācija

28

Daļēja penektomija ar neomeatus rekonstrukciju

Penile preserving and reconstructive surgery in the management of penile cancerArthur L. BurnettNature Reviews Urology 13, 249–257 (2016) doi:10.1038/nrurol.2016.54

29

Distāla uretrektomija


30

Glans resurfacing.


Penis-sparing Surgery with Neo-Glans Reconstruction for Benign, Premalignant or Malignant Penile Lesions Enzo Palminteri, Fernando Fuscco, Elisa Berdondini un Andrea Salinita

31

Daļēja glansektomija


32

penile lengthening.


33

Neophalloplasty.


34

Regional lymph nodes (LN)

ESMO clinical practice guidlines for diagnosis, treatment and follow-uphttp://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/23/annonc.mdt286/T3.expansion.html

Ārstēšana – limfadenektomija• Superficiālie ingvinālie l.m

• Dziļie ingvinālie l.m.• Iegurņa limfmezgli

Indikācijas limfadenektomijai • Mezgli nepalpējas

• Zems risks (pTis,pTaG1-2vai pT1g1) – risks zem16,5%

• Vidējs risks (pT1G2)• Augsts risks (pT2...G3) mts

risks 68-73%)

• Palpējami pozitīvi mezgli• bilaterāla radikāla

limfadenektomija

99mTc Sentinel mezgla rezekcija

Antibakteriāla terapija un novērošana

Morbiditāte virs 50%

Ķimijterapija• Adjuvanata kā alternatīva limfmezglu rezekcijai

• Neoadjuvanata - fiksētām ingvinālām masām

• Izplatītas slimības gadījumā

Ķimijterapija – kopējā efektivitāte

• cisplatin/5-FU 30%

• cisplatin/MTX/bleo 50% SWOG

• vincristin/MTX/bleo50% Pizzocaro

Staru terapija• Primāram tumoram –

• Efekts 56%-70%• Recidīvi līdz 40%• Augsta morbiditāte

• pielieto atsevišķos gadījumos pie retām lokalizācijām un adjuvanti

Prognoze• 5 gadu bezprogresijas DzI 50% (visas stadijas)

• pN-: 66%; pN+: 27%

• pT1: 94%; pT2: 59% pT3: 52%

41


42

Klīniskais gadījums

Attēls no TUBERCULOSIS OF PENIS : REPORT OF TWO CASESDilip Kumar Pal1, Anup Kumar Kundu2, Subrata Chakraborty2 and Shlkha Das3http://lrsitbrd.nic.in/ijtb/year%201996/oct%201996/OCT-1996%20G.pdf

43

Novērošana• Pie orgāna saudzējošas operācija (plaša ekscīzija, glansektomija, Mohs,

lāzers), fizikālā izmeklēšanu vajag veikt ik 3 mēnešus pirmo divu gadu laika, tad ik 6 mēnešus 3-5 gada laikā, tad ik gadu 10 gadu laikā.

• Ar daļēju vai totālu penektomiju fizikālā izmeklēšana ir nepieciešama ik 6 mēnešus pirmajos divos gadus, tad ik 12 mēnešus 3-5 gada laikā

• Pacienti, kuriem netika veikta limfadenektomija (izvēlēts novērošanai), fizikālā izmeklēšene ir nepieciešama ir 2-3 mēnešus pirmo divu gadu laikā, tad ik 4 mēnešus trešā gada laikā, pēc tam ik 6 mēneši ceturtājā un piektajā gadā.

• Pacientiem ar pN0 ar sekojošu l/m dissekciju, fizikālā izmeklēšana ir nepieciešama ik 4 mēnešu pirmo divu gadu laikā, tad ik 6 mēnešus 3 gadu laikā, un pēc tam ik gadu nākošo 4-5 gadu laikā.

• Pacientiem , kam tika veikta l/m disekcija patoloģiski pozitīvu l/m gadījumā (pN+) ir lielāku risku lokālam un/vai attālam recidīvam. Jāapseko ik 3 mēnešus pirmo divu gadu laikā, tad ik 4 mēnešus trešā gada laika, pēc tam katrus 6 mēnešus ceturtā un piektā gada laikā. Ir ieteikt veikt CT abdominis ik katru vizīti pirmo 2 gadu laikā l/m pozitīviem pacientiem. Pēc šī laika perioda attēldiagnostika ir veicama pēc vēlēšanās.

Curtis A Pettaway, MDSection Editor:Jerome P Richie, MD, FACSDeputy Editor:Michael E Ross, MD; Carcinoma of the penis: Surgical and medical treatmentwww.uptodate.com

Secinājumi• Reta uroloģiska saslimšana• Vairāki zināmi riska faktori (HPV, Bowen’s d.)• Izvēles metode - dz. locekli saglabājoša rezekcija• Radikāla vai modificēta limfadenektomija• VBM ķimioterapija kā alternatīva (Pizzocaro)• Staru terapija praktiski nav pielietojama

45

Paldies par uzmanību!

Health & Medicine

Penis vezis