PATOLOGÍA QX BENIGNA DE

VESÍCULA Y VÍAS BILIARES

LIZZY STEPHANY CHÁVEZ ABANTO

ANATOMÍA

Vías biliares intrahepáticas:

- Origen en canalículos biliares

- Vierten en conductillos intralobulillares

- Conductillos biliares periportales,

conductos hepáticos derecho e izquierdo.

Vías biliares extrahepáticas:- Vía biliar principal- Vía biliar accesoria

Vesícula biliar

Se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos derecho y cuadrado.

Mide de 7 a 10 cm de largo 3 cm de diámetro transverso Capacidad: 30 a 35 cc Piriforme con el fondo hacia adelante Irrigación: Arteria cística Medio de fijación: peritoneo

FISIOLOGÍA

La secreción total diaria de bilis hepática es de aproximadamente 500-600ml.

COLELITIASIS

Generalidades y epidemiología-- La incidencia aumenta con la edad.

-- A los 60 años, alrededor de 25% de mujeres y 12% de varones en EE.UU.-- Sólo 1-2% de quienes tienen la enfermedad asintomática evoluciona a la

etapa sintomática al año y 20 a 30% en 20 años.-- En muy pocos casos (1% por año) un paciente asintomático desarrolla

colecistopatía complicada sin sufrir primero los síntomas.

El cólico biliar constituye el síntoma principal de la litiasis

Los síntomas aparecen cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco

PATOGENIA Y EVOLUCIÓN NATURAL

ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS COMPLICACIONES

• Se relacionan con aumento de la edad, obesidad, género femenino y dieta occidental (son infrecuentes en vegetarianos)

• La proporción entre mujeres y hombres es 2:1.

Cálculos biliares de colesterol (85% de

cálculos radiolúcidos)

• Cálculos negros: duros, espiculados y frágiles y se componen de bilirrubinato de calcio, fosfato de calcio y carbonato de calcio. FR: trastornos hemolíticos, cirrosis y resección ileal.

• Cálculos cafés: blandos, se relacionan con éstasis biliar e infección (en especial por especies de Klebsiella) y se componen de cuerpos celulares bacterianos, bilirrubinato de calcio y palmitato de calcio.

Cálculos de pigmento (15% de cálculos

radiopacos de dos tipos distintos)

El origen del cálculo puede ser:

Primario*: Cuando se origina en la vía biliar principal (colédoco, conductos hepáticos o el hepático común). Asociado a los llamados cálculos pardos.

Secundario: Cuando se origina de la vesícula biliar. Serán cálculos de composición similar al cálculo vesicular

Fisiopatología

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

CÁLCULOS SINTOMÁTICOS (CÓLICO BILIAR)

SÍNTOMAS• Periodicidad• Localización• Intensidad• Momento de

presentación• Otros: dolor de

espalda, náusea y vómito.

SIGNOS FÍSICOS• Hipersensibilidad a la palpación en el CSD aunque puede haber pocos hallazgos abdominales durante un ataque.

• La impactación de un cálculo en el conducto cistico sin inflamación no produce ictericia (si ésta se presenta, debe buscarse otra causa).

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS• Ultrasonido: presencia de

estructuras ecógenas con sombras acústicas posteriores.

• Se observa poco o ningún engrosamiento de la pared de la vesícula biliar u otra evidencia de colecistitis.

• Los conductos biliares se valoran en busca de dilatación o coledocolitiasis.

1.- Síntomas lo suficientemente frecuentes o intensos como para interferir en las actividades normales del paciente.2.- Complicación litiásica como colecistitis aguda, pancreatitis, etc.3.- La existencia de 1 o mas enfermedades que expongan al paciente a un riesgo elevado de complicaciones de colelitiasis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Colecistectomia abiertaColecistectomia laparoscópica.

- Tx No FarmacologicoLitotricia (litiasis unica, no calcificada, <20-

30mm)- Tx. Medico 1-2 años

1.-Ácido ursodesoxicolico: indicado como coadyuvante en la destrución de los litos.2.- Ácido quenodeoxicolico3.- AINES

COMPLICACIONES

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

La colecistectomía laparoscópica es el

tratamiento apropiado para la gran mayoría

de pacientes con cálculos sintomáticos

COLANGITIS

COLANGITISDEFINICIÓN

Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana, asociada con una obstrucción habitualmente mecánica del flujo

biliar

• Fiebre Intermitente con escalofríos

• Dolor en Hipocondrio derecho

• Ictericia Pentada de Reynolds• Hipotensión• Alteraciones

neurológicas

Triada de Charcot

1877: Charcot

1959: Reynold

s

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

ETIOLOGIA

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

Medicine 2004; 9(10): 633-637

Obstrucción Biliar

Infección

Biliar

El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100% Bacteriemia asociada en 20-80%

El microorganismo detectado en bilis coincide con el hemocultivo en 33-84%

EPIDEMIOLOGIA

Coledocolitiasis• Responsable del 30-70% de los casos de colangitis

Neoplasias Malignas• Responsable del 10-50%

Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4%

Edad media 50-60 años

H=M

Mortalidad 3-10%

FACTORES DE RIESGO

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.

COLANGITISMANIFESTACIONES CLÍNICAS

ANTECEDENTES: Historia previa patología

biliarAntecedente de colangitis Edad media del Px. 50-60

años

Fiebre >90%

Ictericia 60-70%

Dolor HD

70%Alteración

hemodinámica

Alteración nivel de

conciencia

Triada de Charcot 50%Pentada de Reynolds 3-14%

COLANGITISCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

COLANGITISDIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE LABORATORIO

Más del 90% de los pacientes con CA se presentan con hiperbilirrubinemia de predominio directo y elevación de fosfatasa alcalina.

En estadios precoces puede encontrarse un aumento desproporcionado de transaminasas.

La PCR, el recuento de leucocitos y la VSG se encontrarán elevados

DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN

ECOGRAFIA

• Es la técnica de elección inicial.

• Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada.

• La eficacia para la detección de la presencia de obstrucción biliar es del 96%.

DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

TC es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático.

Puede documentar dilatación de la VB o complicaciones como un absceso hepático con sensibilidad de 85-97% y especificidad de 88-96% para detectar cálculos en vía biliar.

Desventajas tienen coste superior, la emisión de radiaciones.

Se contraindica su uso durante el embarazo.

DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN

COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA

La CRM es superior en la detección de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares.

Con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%.

Sus desventajas son el costo, no

puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la vía biliar.

La CPER es el procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97%) como de litiasis coledocal (98%). Es un procedimiento invasivo. Complicaciones: El riesgo de colangitis, hemorragia digestiva,perforación y pancreatitis.

No muy recomendable como técnica diagnóstica.

DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN

Colangio - Pancreatografía

Retrograda Endoscópica (CPRE):

TRATAMIENTO

estabilizar el paciente.

iniciar tratamiento antibiótico.

definir el momento de la intervención para el drenaje de la vía biliar.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL

Rehidratación.

corrección de alteraciones hidroelectrolíticas.

corrección de coagulopatías.

monitorización de signos vitales y diuresis.

inicio de tratamiento antibiótico y reevaluación permanente.

TRATAMIENTO

Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)Piperacilina/Tazobactam.Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)Quinolonas y Carbapenémicos. Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar según el resultado de cultivos. En cuanto a la duración del tratamiento, es de mínimo 5 a 7 días y hemocultivos positivos por 10 a 14 días.

TERAPIA ANTIBIÓTICA:

TRATAMIENTO

DRENAJE DE VIA BILIAR

mediante 3 procedimientos:

por vía endoscópica

sistema de acceso percutáneo transhepático.

cirugía abierta biliar.

DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO

CPRE:

• permite tomar cultivos y muestras de tejidos y el tratamiento definitivo.

• OBJETIVO: Lograr una canulación adecuada del colédoco que permita la descompresión, además de establecer un método de drenaje de la vía biliar.

• Para establecer el drenaje de la VB se dispone de dos elementos: la prótesis biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

COLOCACIÓN DE STENT

SONDA NASOBILIAR

TRATAMIENTODrenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP)

consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal.

90% de éxito para la desobstrucción del árbol biliar, en especial si se encuentra dilatado.COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax y pancreatitis.

TRATAMIENTO

Drenaje biliar quirúrgico:

En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del árbol biliar.

Su realización de emergencia está reservada a pacientes con fracaso de las técnicas de drenaje biliar previas.

COLECISTITIS

Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar y por barro(lodo) biliar y que tuvieron alguna sintomatología previa ,pero que en la actualidad están asintomáticos.

Es la patología mas frecuente del aparato digestivo.

COLECISTITIS CRÓNICA

EPIDEMIOLOGÍA

Mujeres 2:1Edad entre 20-551ra causa de la consulta de urgenciasFactor genético 25%

COLECISTITIS AGUDAInflamación de la Vesicula Biliar,

resultado de:

1.Obstrucción del conducto cístico por litos (80 - 90% )

2.Alitiasica (10 - 20% )

EPIDEMIOLOGIAExiste una mayor incidencia en mujeres

que en hombres, llegando en algunos países en 10:1

En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas 20-40 años.

SIGNOS Y SINTOMAS

Signos y Síntomas Locales:

DolorMasa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Síntomas Sistémicos:

Náuseas y VómitosFiebre Moderada (>38,5ºC) Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la explica por

comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefacta.Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

ECOGRAFÍA

Vesicula Biliar distendidaPared Vesicular de grosor aumentado por

la inflamación agudaCálculos o barro biliar en su interior.Fluido perivesicularMurphy’s ecografico ( + in 98% of pts)

ECOGRAFIA VESICULA BILIAR.

Una vesícula biliar normal, se caracteriza por una pared delgada y una ausencia de sombras acústicas.

En un paciente con cálculos biliares sintomáticos, la vesícula biliar contiene objetos pequeños ecogénicas con sombra acústica posterior, que son típicos de los cálculos biliares (flecha), con un espesor de pared normal.

En un paciente con colecistitis aguda litiásica, es visible un engrosamiento en la pared de la vesícula biliar (flecha), junto con un cálculo biliar de gran tamaño (punta de flecha).

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN:

• Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda.

• En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos.

• En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula.

ESCANOGRAFÍA GAMAGRÁFICA (HIDA,acido hidroximinodiacetico)

Es la investigación estándar de oro cuando el diagnóstico está en duda después de la ecografía.

El paciente recibe una inyección intravenosa de ácido hydroximinodiacetico radiomarcado y luego el abdomen es escaneado; en pacientes con colecistitis aguda, el lumen de la vesícula biliar no se ocupará de cualquier isótopo radiactivo una a dos horas después de la inyección y por lo tanto la vesícula biliar no será visible en el análisis

ANALISIS DE LABORATORIO

Leucocitosis DIHiperbillirubinemia ↑ AST, ALT, ALPModerado ↑ Lipasa & Amilasa

TRATAMIENTO

NPO

Iniciar la administración de líquidos IV

Antibióticos parenterales de amplio espectro

Opiáceos parenterales

Colecistectomía abierta o laparoscópica (de elección)

COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA

Colecistitis aguda sin cálculos biliares puede ocurrir en una variedad de condiciones que pueden ser debido a:

Deshidratación Ayuno prolongado Enfermedad sistémica Sepsis generalizada Trauma Retorcimiento o fibrosis de la vesícula biliar La trombosis de la arteria cística Esfínter espasmo con la obstrucción de los conductos biliares

y pancreáticos Enfermedad del colágeno vascular, DM, inmunosuprimidos

Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa

COLECISTITIS ACALCULOSA

Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad

Deshidratación

Choque

BMJ 2002;325:639-43

Sepsis

Transfusión masiva

Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular)

TRATAMIENTO

Colecistectomía

La terapia con antibióticos

Colecistostomía Percutanea

Colecistectomía

Colecistectomía puede realizarse mediante laparotomía o por laparoscopia, ya sea en el

momento del ataque inicial (tratamiento precoz) o después

que ataque inicial se ha calmado (retraso en el tratamiento).

"Temprano" ha sido definido como variable en cualquier lugar desde 24 horas a 7 días después de que cualquiera de la aparición

de los síntomas o el momento del diagnóstico.

Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son tratados durante la fase aguda con

antibióticos y fluidos intravenosos y NPO.

La colecistectomía laparoscópica temprana se considera el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes.

La tasa de conversión a colecistectomía abierta es mayor cuando la colecistectomía laparoscópica se realiza para la colecistitis aguda que la de la colelitiasis no complicada.

Predictores de la necesidad de conversión incluyen

◦Leucocitos > 18000/mm3◦Duración de los síntomas de más de un rango de 72 a

96 horas◦Edad superior a 60 años

TERAPIA ANTIBIOTICA

Se indica cuando se sospecha una infección en la base de datos de laboratorio y clínicos (leucocitos >12500/mm3 o temperatura >38,5°C) y los hallazgos ecográficos o radiográficos que muestren afectación de la VB.

Los antibióticos de cobertura es contra microorganismos de la familia Enterobacteriaceae

Cefalosporina de 2da a 4ta generación

Combinación de una quinolona y metronidazol

Los antibióticos también se recomiendan para uso rutinario en pacientes de edad avanzada o que tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la profilaxis en los pacientes sometidos a colecistectomía para reducir las complicaciones sépticas incluso cuando la infección no se sospecha.

COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA

Se utiliza a menudo cuando el paciente se presenta con sepsis y en los casos en que el tratamiento conservador solo falla, especialmente en pacientes que no son candidatos a cirugía.

COMPLICACIONES

Formación de Fistula Colecistoenterica

Perforación (puede causar abscesos localizados o peritonitis generalizada después de 3 días del inicio, formación Bilioma)

Ileo Biliar

Empiema de la vesícula biliar.

Gangrena

Evolución clínica de las diversas patologías biliares.

ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA

Cólico Biliar Resolución en horas.Episodios recidivantes¿Evolución a vesícula

escleroatrófica?

Colecistitis Aguda Requiere hospitalizaciónResolución en 7-10 días

Complicaciones poco frecuentesTratamiento con colecistectomía

Colecistitis Pocas manifestaciones clínicasaguda Cuadros graves

acalculosa Complicaciones frecuentesTratamiento : Colecistectomía

Colecistostomía?

Bloqueo del cístico o cuello vesicular

(Litiasis)

Irritacion o Daño del epitelio vesicular (isquemia, toxicos,

gérmenes)

¡MUCHAS GRACIAS!