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Nota de enfermería y PAE en control prenatal

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  • 1. Nota de Enfermera y PAE en Control Prenatal Presentado por Esther Nay Blanco Toro Lorena Prez CruzPresentado aCecilia Rico EnfermeraCcuta 2011

2. Nota de EnfermeraFecha de Valoracin: 06/10/11.Nombre: Yenny Paola Sanabria Paez.Identificacin: CC. 1005039927. Fecha yRegistro de EnfermeraFirmahora06/10/11 Ingresa paciente de 16 aos a control prenatal por sus propios10:00medios, consiente, orientada en sus tres esferas, con antecedentesam.ginecobstetricos G1 P0 C0 A0 V0 M0 con edad gestacional por ECO 17,2 semanas. No recuerda FUM por ECO 22/08/11. FPP: por ECO para el 15/03/12. Peso de 44 Kg. Talla de 1,58 mts. Con IMC de 17, lo que significaque la paciente est en un estado de desnutricin. Se toman y registran signos vitales: TA: 90/60 mmHg. FC: 68 lpm. FR: 18 rpm. T: 35,6C. Tiene laboratorios clnicos de 1er trimestre de embarazo: Glucosa 74 mg/dl. Hemoglobina 12 mg/dl. RH O+. Hemates en muestra de orina 35-40/c. Bacterias ++. VDRL No reactiva. Toxoplasmosis IgG positivo. La paciente refiere que no le han autorizado el examen de toxoplasmosis IgM desde hace 17 das. Refiere constante dolor abdominal bajo y sangrado vaginal. En el examen fsico presenta cabeza y cuero cabelludo con mala implantacin capilar, fascias de cansancio, cavidad bucal ntegra con presencia de halitosis, mamas tipo IV ntegras sin salida de calostro, pezn erctil y presencia de tubrculos de Montgomery, en la valoracin abdominal se observa abdomen ovoide, globoso, presencia de lnea alba, sin estras, ombligo plano, AU: 16,5 cm, feto nico vivo, fetocardia presente de difcil auscultacin, movimientos fetales activos. A la valoracin ginecolgica no se presentan alteraciones. Miembros inferiores sin edema. Anlisis de ganancia de peso materno y de altura uterina: bajo peso, disminuido para la edad gestacional, paciente con amenaza de aborto. Refiere insuficiente aporte nutritivo a su dieta actual, familiar manifiesta el no consumo de los micronutrientes por parte de la paciente, adems refiere mala higiene y se muestra con mala presentacin personal. Se realiza educacin sobre nutricin, lactancia materna, planificacin familiar postparto, cuidados y riesgos de embarazo, importancia de la citologa, restriccin de las relaciones sexuales, movimientos bruscos como andar en moto, signos de alarma, no automedicarse, aseo genital, buenos hbitos higinicos y alimenticios, cuidados en el hogar: vestuario, ejercicio, sueo, sexualidad, autocuidado, autoestima. Se formulan micronutrientes: cido flico 0,4 mg. (#30) Sulfato ferroso 300 mg. (#30) Carbonato de calcio 600 mg. (#60) Se hace entrega de 3 bolsas de bienestarina. Tiene registro de control por odontologa en el 1er control prenatal, tiene pendiente control de vacunacin yNay Blanco. valoracin por gineclogo.LorenaPrez.Estudiantes UFPS. 3. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERADatos de ValoracinDominio de Salud y Anlisis Diagnstico deenfermera Paciente de 16 aos, es unaadolecente que no esta en la Dominio: ROL.RELACIONES Riesgo de deterioroedadcronolgicaparade lavinculacinquedar embarazada por lo entre los padres y elque afecta las relaciones Clase: RELACIONES FAMILIARES latente , r/c,interpersonales ya que esincapacidad de losuna situacin no esperada ni padresparapor ella ni por su familia.satisfacerlas necesidades del RN, que vienen en camino incapaz de iniciar efectivamente el contactoparental debidoauna alteracinenla conducta de organizacin.Resultado Esperado: la madre conocer y comprender estrategias que le ayuden a establecer unvinculo con el rn en camino ; con el asesoramiento de los profesionales de la salud ( ufps) en unaescala de 5/5 . Conocimiento moderado - conocimiento extenso.Intervenciones Justificacin Actividades de Enfermera1. El reconocimiento ayudar a identificar los diversos papeles de la vidaPotenciacin de las responsabili- ayudar a identificar las conductas necesarias para elde los roles.dades cuando se desarrollo del nuevo rol. da algn cambio identificar estrategias positivas de cambio en la vida, es indispensable en el desarrollo de un nuevo rol.2. Apoyo Estar en actitud explorar que desencadena esas emociones y actitudes.emocionalpositiva y con un brindar seguridad y escuchar susexpresiones de buen estado de sentimientos. nimo es vital para un desarrollo ptimo de la salud.Evaluacin: la madre cumple con el 90 % con el indicador. 4. Datos de ValoracinDominio de Salud y AnlisisDiagnstico deenfermera La joven gestante lleva a cavo conductasDesempeo inefectivo delinapropiadas al rol que esta cursando es Dominio: ROL rol , r/c faltan deeste momento como lo subirse en RELACIONESformacinmotos, realizar movimientos bruscos.(conocimientos);m/pcambios en los patrones Clase: RELACIONEShabituales de FAMILIARES responsabilidad,conocimientosdeficientesyafrontamientoinadecuadoResultado Esperado: la gestante conocertodo lo que se debe tener en cuenta para el cuidado dellatente que viene en camino por medio de una adopcin adecuada de la familia del cambio con elasesoramiento del profesional de enfermera ( ufps) en una escala de 2/5 en donde 2 es conocimientoescaso y 5 conocimiento extenso . Intervenciones Justificacin Actividadesde Enfermera1iniciar interaccin para manejar y preparar a la paciente para losOrientacincambios en su rutina.de laanimar ala familia a participar en los cuidados segn la capacidad yrealidad necesidad.2 determinar el conocimiento de la alimentacin de pechoAsesoramiento instruir a los progenitores acerca de la alimentacin adecuadaen lactancia. tanto durante el embarazo como despus del mismoofrecer a la madre y al padre si procede material educativorecomendadoEvaluacin:la madre cumple en un 70% el indicador. 5. Datos de Valoracin Dominio de Salud y Anlisis Diagnstico de enfermera 6. La joven gestante lleva a cavo conductasManejo inefectivo de lainapropiadas que atentan con su salud y Dominio: Promisin de lasalud r/c afrontamientola del feto que viene en camino, saludindividual ineficaz; m/ppresenta inadecuada presentacinfalta demostrada porpersonal, aseo personal.conductas adaptativas a Clase: Manejo de la saludlos cambios internos oexternos y falta deexpresin de inters pormejorar las conductas decuidado de la salud .Resultado Esperado: la futura madre desarrollara una conducta de bsqueda de la salud las cualescontribuirn a lograr un manejo efectivo de su salud y del bebe que esta en camino, por medioprofesional de enfermera (ufps) en una escala de donde 1 es nunca demostrada y 4 frecuentementedemostrado. IntervencionesJustificacin Actividadesde Enfermera1El valor de la Considerar responsable al paciente de sus propias conductasFacilitar la responsabilidaDiscutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado deautorresponsabil d es vital en el salud actualidad.desarrollo de Determinar si la paciente tiene conocimientos adecuados acerca la personalidad del estado de los cuidados de salud de un ser y Observar el grado de responsabilidad que asume la paciente mas si viene en Discutir las circunstancias de no asumir la responsabilidad propias caminoun Animar ala paciente a que asuma tanto responsabilidad de su nuevo ser autocuidados por su salud y bienestar como sea posible2 Las conductas Determinar la motivacin al cambio de la pacientemodificacin de inapropiadasAyudar a la paciente a identificar sus fortalezas y reforzar.la conducta en un estado Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitosde embarazo deseables.puede traer Reforzar las decisiones constructivas respecto a necesidadconsecuencias sanitarias.Nefastas que Animar a la paciente a que examine su propia conducta.notienen Establecer objetivos de conducta.solucin. Discutir el proceso de modificacin de la conducta con elHay que actuar paciente/familia.bien para estarsaludables.Evaluacin:la madre cumple en un 70% el indicador. 7. Datos de Valoracin Dominio de Salud y AnlisisDiagnstico de enfermeraVerbalizacin del problema. Dominio: Conocimientos deficientesR/C Percepcin/Cognicin.Poca familiaridad con los recursospara obtener informacin Clase: Cognicin.Resultado Esperado:Jenny, mostrar Satisfaccin: Enseanza E/P consideracin de conocimiento antes de la enseanza,explicaciones proporcionadas en trminos comprensibles, explicacin de las responsabilidades para eltratamiento, discusin de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado,alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoracin.Intervenciones de Enfermera Justificacin ActividadesEnseanza: proceso de laAyudar al paciente aEvaluar el nivel actual de conocimientos delsituacin actual.comprender lapaciente relacionado con su situacin actual. informacinExplicar la fisiopatologa de su situacin y surelacionada con unrelacin con la anatoma y la fisiologa. proceso de suDescribir los signos y sntomas comunes desusituacin actual. situacin actual.Proporcionar informacin al paciente acerca desusituacin actual.Identificar cambios en el estado fsico del paciente.Comentar los cambios en el estilo de vida quepuedan ser necesarios para evitar futurascomplicaciones y/o controlar el proceso deenfermedad.Instruir al paciente sobre cules son los signos dealarma de su estado actual.Enseanza: medicamentosPreparacin de un prescritoInformar al paciente acerca del propsito y accin paciente para quedel medicamento. tome de forma seguraInstruir al paciente acerca de los posibles efectos los medicamentosadversos del medicamento.prescritos y observarInstruir al paciente sobre los signos y sntomas desus efectos.sobredosis.Advertir al paciente contra la administracin demedicamentos prescritos a otras personas.Incluir a la familia en la enseanza.Evaluacin:La pacienteYenny, mostr Satisfaccin: Enseanza E/P consideracin de conocimiento antes de laenseanza, explicaciones proporcionadas en trminos comprensibles, explicacin de las responsabilidadespara el tratamiento, discusin de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educ