Alexandra Ximena Banda Baltodano

• Recordar la anatomía de las meninges y la producción del LCR

• Conocer la Fisiopatología y cuadro clínico de las meningoencefalitis producidas por: VIRUS, BACTERIAS, TUBERCULOSA

• Diferenciar por el LCR las diversas meningoencefalitis

• Comprender el MANEJO DE CADA UNA

Meninges

GRUESAS

DELGADA

DURAMADRE

ARACNOIDES

PIAMADRE

Mesodermo/tejido conectivo

Paquimeninge

Leptomeninges

CRANEAL

ESPINAL

Superficial

Profunda

Profunda

Las expansiones dispuestas sagitalmente

Hoz del cerebroHoz del

cerebelo

Transversalmente

Tienda del cerebeloTienda del bulbo olfatorioEl cavum de Meckel El diafragma de la silla turca.

DURAMADRE

ARACNOIDES

Espacio Subdural

PIAMADRETrabéculas aracnoides

ESPACIO SUBARACNOIDEOLCR

Tejido cerebral

Astrocitosmembrana limitante

externa glial

Piaracnoidesadventicia

Pies perivascularesde los astrocitos

BHE

LCR

3.5 ml x min

21 ml x hora

500 ml x 24 h

LCR: 150ml

Recambio 3-4 veces

Encéfalo: 1,350 grIngravidez. 50 gr

L1-L2

Mèdula

Duramadre

S2

Aracnoides Filum terminaleenvuelto por la

Piamadre

Cisterna LUMBAR

80-180 mmhg

<5 celmono

Prot 15- 45 mg

Glucosa ½ suero

Agua de Roca

Meningitis Bacteriana

Disminución del nivel de conciencia

Convulsiones

Aumento de presión

intracraneal ACV

Streptococcus pneumoniae 50%

N. Meningitidis 25%

Streptococcus del grupo B 15%

Streptococcus del grupo B 15%

Listeria monocytogenes 10%

En la actualidad H. Influenzae provoca < 10% de los casos de meningitis bacteriana

Etiologia

S. Pneumoniae

El patógeno más frecuente > 20 años

Trastornos que agravan:Neumonía por neumococos

SinusitisOtitis media aguda o crónica por

neumococos

AlcoholismoDiabetes

Esplecnectomía

Hypogammaglobulinemia

Deficiencia de complemento y TEC

N. Meningitidis 60% en niños Orienta: Petequias

Vía clásica o Alternativa

Bacilos gramnegativosentéricos

Enfermedades crónicas

AlcoholismoComplica las

intervenciones neuroqx

Listeria Monocytogenes

Neonatos Embarazadas

> 60 años

•Ensalada de col•Leche •Quesos tiernos•Salchichas crudas

S.Aureus y estafilococos coagulasa negativos

Tras intervenciones neuroquirurgicas, derivación de

hidrocefalia

AmbientePersonas

infectadas

Adhieren a epitelio

nasofaringeo

O invaden el espacio creado separaciones entre uniones

intercelulares apicales de células de epitelio cilíndrico

Fisiopatologìa

PILIS

Gracias a su cápsula de polisacáridos

Eluden fagocitosis

Actividad bactericida de Vía de complemento

Llegan a los Plexos Coroideos

La Infección del plexo coroideo permite el acceso al LCR

CD46

Plexo c. y ep meningeo

El s.pneumoniae pueden adherirse directamente a las células endoteliales de los capilares cerebrales y después migrar hasta el LCR

•Infección de las células que forman la barrera.•Transporte pasivo a través de vacuola

intracelulares•Transporte mediante leucocitos infectados.

Una vez que la infección a alcanzado las meninges y el LCR, la sustancia cerebral puede

invadirse a su vez si la infección atraviesa la piamadre suelen ir precedidas de una fase

meningítica.

La barrera sangre-LCR a nivel del plexo coroideo consta de endotelio con fenestraciones y células epiteliales en el plexo coroideo estrechamente unidas. Los microorganismos pueden atravesar esta barrera mediante:

Una vez en LCR se multiplican rápidamente

Por ausencia de defensas inmunitarias eficaces

El LCR: Pocos leucocitos cantidades pequeñas de proteínas de complemento y

Ig. Esto impide la opsonización de bacterias por neutrófilos

La naturaleza líquida del LCR que es menos propicio para la fagocitosis que un sustrato hístico sólido

LCR

IL-6, TNF, IL-1 , IL-1Ra e IL-10 es de 100 a 1 000 veces mayor que la concentración del plasma.

meningococo penetra en el LCR

Dentro: Las bacterias Crecen yRex. Inflamatoria> endotoxina

Rx. Inflamatoria mas fuerte a este nivel

Importante: Es la RxInflamatoria que la

invasión provoca. Más que por el daño hístico.

Incluso puede avanzar después de esterilización

del LCR por atb

LPS

Acido teicoico

Péptidoglicano

microgliasAstrocitos

1-2 horas

R libres

ON

Rx de citocinas

Aumento de proteínas

Aumento de leucocitos

R libresON

TNF

IL1

Aumento de permeabilidad

Edema Vasogénico

Salida de proteínas al espacio suracnoideo

Hidrocefalia

Obstructiva , comunicante y edema instersticial concomitante

Manifestaciones Clínicas

TRIADA CLÁSICA

FIEBRE

CEFALEARIGIDEZ DE

NUNCA

El aumento de la ICP es una complicación esperada de las meningitis

bacterianas y es, en esta enfermedad, la causa principal de obnubilación y

coma. En más de 90% de los pacientes la presión de abertura del LCR es

> 180 mmH 2 0 y en 20% es >400 mmH 2 0 .

Actividad CONVULSIVAgeneralizada

Hiponatremia

ANOXIA

Tóxicos de penicilina dosis

altas

signos de aumento de la ICP

Disminución de la conciencia

Edema de papila

Pupilas dilatadas

Parálisis del 6to par

Descerebración

Reflejo de Cushingbradicardia

Hipertensión

Respiración irregular

Petequias . Estas últimas aparecen en tronco y extremidades pélvicas, en las membranas mucosas y las conjuntivas, y a veces en las palmas y las plantas.

DIAGNÓSTICO

Obtener sangre para cultivo ATB empírica

Estudio de LCR

Presión de abertura >180 mmH2O

Número de Leucocitos 10-10 000 /predo. Neutrófilos

Número de eritrocitos Ausente en punción no traumática

Concentración de glucosa <40mg/100ml

LCR/ glucosa sérica <0.4

Concentración de proteínas > 45 mg/100ml

Tinción de gram Positividad en >60%

Cultivo Positividad en >80%

Aglutinación de látex El estudio puede ser positivo en individuos con meningitis por S. pneumoniae, N. meningitidis, H influenzae de tipo b coli y estreptococos del grupo B

Lisado de Limulus Resultado positivo en caso de meningitis por gram (-)

PCR Detecta DNA bacteriano

La concentración de glucosa en el CR tarda de 30 a varias horas en equilibrarse con el valor de la sangre, por este motivo la administración de 50 ml de glucosa a 50% antes de la punción lumbar, probablemente no altera la concentración de LCR

dX diferencialMeningoencefalitis Vírica por

HSV

Suele comenzar con cefalea, fiebre, alteración de la conciencia, déficit neurológico focales como disfagia, hemiparesia y convulsiones focales o generalizadas.

Estudios LCR y EEC permiten diferenciar

LCR: pleocitosis linfocítica con concentración normal de la

glucosa Bacteriana: Pleocitosis polimorfo

y hipoglucorraquia

RM: lesiones de gran intensidad en las regiones parietofrontal,

anterior y medial del lóbulo temporal en las primeras 48 h

RicktsiosisMycobacterium Tuberculosis

Cryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum coccidioides inmmitis.

Treponema pallidum

TratamientoOBJETIVO Los primeros 60 min

Tratamiento empìrico

• Dexametosana• Cefalosporina de 3 generación

(Ceftriaxona-cefotaxima)• Vancomicina +Aciclovir

<3 meses

>55 años

+ Ampicilna -> L. Monocytogenes

CeftriaxonaCefotaxima

S.PneumoniaeS. Grupo B

H. InfluenzaeN. meningitidis

Cefepima

S.PneumoniaeN. MeningitidisEnterobacterP.aeroginosa

IntrahospitalariaStaphylococcus

P.aeroginosa

VancomicinaCeftazidima

CefepimaMeropenem

CEFALOSPORINA

7 días

Contacto: Rifampicina 600 mg c/12h por dos dìas adultos

10mg/kg c/12 h 2 días niños

Tratamiento

• El fundamento de administrarla 20 min antes del tto atb se basa en que inhibe TNF por los macrófago y microglias solo antes que sean activadas por endotoxinas

• Hipertensión endocranana: Elevación de cabeza a 33°, hiperventilación con intubación y manitol

Tto complementario: La liberación de componentes de la pared celular bacteriana por los atb bactericidas da lugar a la producción de IL1 y TNF en el espacio subaracnoideo. La dexametasona inhibe esto a nivel del mRA disminuyendo resistencia y la reabsorción del LCR y estabilizando la BHE.

Pronóstico

25% SECUELAS:Disminución de capacidad intelectualAlteración de memoriaCrisis epilépticasHipoacusia y marea Trastornos de la marcha

• H influenzae, N meningitidiso estrepto grupo B mortalidad de 3-7%

• L. Monocytogenes 15%• S.pneumoniae 20%

Riesgo de muerte:• Disminución del nivel de conciencia• Aparición de convulsiones en las primeras

24h del ingreso• Signos de Hipertensión endocraneal• Edad temprana o >50 años• Persistencia de otros trastornos: choque,

ventilación asitida, o ambos.• Glucosa <40 mg en LCR, proteínas >3 g/L

Definición

En la encefalitis hay afección del

parénquima cerebral

Meningitis

Meningoencefalitis

Etiología

Inmunocompetentes herpesvirus (HSV, VZV, EBV)

EpidemiasArbovirus

Alphavirus

Flavivirus

Bunyavirus

virus del Nilo occidental, el de la encefalitis de San Luis, el de la encefalitis japonesa y el Powassan

serogrupo del virus de la encefalitis de California y el virus LaCrosse

virus de las encefalitis equinas oriental y occi-dental

Cuadro Clínico

Febril

Signos meníngeos

Encefalitis

Confusión

T.Conductuales

Alt. Nivel de conciencia

Letargo ligero a coma

Indicios de signos y síntomas

neurológios focales o difusos

•Alucinaciones•Agitación

•Cambios de personalidad

•Estado Psicótico

Crisis epilépticasCuando es grave

Datos focales

AfasiaAtaxia

Hemiparesia

(con reflejos tendinosos hiperactivos y respuestas plantares ex-tensoras), movimientos involuntarios (p. ej., mioclonías, temblores)

Afección pares

creaneales

parálisis oculares, debilidad facial

Af. Eje hipotálamo-

Hipófisis

Trast. TemperaturaD. Insípida

SIADH

Diagnóstico de Laboratorio

Estudio de LCR

pleocitosislinfocítica

Elevación de proteínas

Cifra Normal de

Glucosa

Pleocitosis (>5 células/pl) >95 %

• PCR: Método primario para el DX de CMV, EBV, VZV, HHV-6 y enterovirus.

• Sensibilidad 96% y especificidad de 99% de LCR en HSV son iguales o mayores que las de la biopsia de encéfalo.

• Sensibilidad y especificidad para enterovirus > 95%• Cultivos negativos >95% de los casos de encefalitis por

Virus del Herpes simple tipo 1• Pruebas serológicas: HSV: Ac contra las glucoproteínas

del HSV-1 como glucoproteínas antigénicas. • El mejor momento para la detección es después de la

primera semana

MRI, CT, EEG

• Signos focales:• 1) en MRI de recuperación de inversión atenuada por líquido FLAR

poderada en T2 o la MRI ponderada por difusión surgen zonas con mayor intensidad de señal en las regiones frontotemporal del cíngulo o de la ínsula en el encéfalo.

• 2) En la TC aparecen áreas focales de poca absorción un efecto de masa y mayor contraste

• 3) En el EEG hay picos focales periódicos del lóbulo temporal contra un fondo de actividad lenta de baja amplitud.

Enestudios de encefalitis por HSV demostrada por biopsia, infecciones comunes que simulan encefalitis vírica incluyen :

• Micobacterias• Hongos• Rickettsias, Listeria• Bartonella• Mycoplasma

Tratamiento

Vigilancia de la ICPRestricción de líquidos evitando

soluciones hipotónicas IVDisminuir FiebreCrisis Epilépticas

COMPLICACIONES

Neumonía por aspiraciónÚlceras por estasis y decúbito

ContracturaTrombosis venosa profunda

Infección de catéter

HSVVZV EBV

TIMIDINA

Fosforila ACICLOVIR

Derivado de

TrifosfatoPOLIMERASA

DE ADN

El aciclovir

Los adultos : dosis de 10 mg de IV/kgcada 8 h (dosis diaria total de 30 mg/k g de peso) en un mínimo de 14 días.

La PCR en LCR puede repetirse al completarse los 14dìas con evoluciòn de PCR + los pacientesreciben siete días adicionales de tratamiento y en seguida la repetición de la prueba dePCR en LCR

Neonatos: 60 mg/kg de peso al día como dosistotal) en un mínimo de 21 días

Antes de su administración intravenosa el aciclovir debe diluirse, hasta una concentración de 7 mg/ml, o menos. (Una persona de 70 kg debe recibir una dosis de 700 mg, que debe diluirse en un volumen de 100 mi.) Cada dosis debe administrarse lentamente durante unos 60 min, y no de forma rápida ni en bolos, para reducir al mínimo el riesgo de disfunción renal.

El pH alcalino del aciclovir puede producir inflamación y flebitis local (9%).

Elevaciones del nitrógeno de la urea sanguínea y de la creatinina(5%)Trombocitopenia (6%), Toxicosis digestiva (náusea, vómito, diarrea) (7%) Neurotoxicidad(letargo u obnubilación, desorientación, confusión, agitación, alucinaciones,temblor, crisis epilépticas) (1%).

Complicaciones: granulocitopenia y trombocitopenia (20 a 25%)Náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal (20%)

El ganciclovir es un análogo nucleosídico sintético de la 2'-desoxiguanosina. El fármaco es fosforilado de forma preferente por las cinasas celulares inducidas por el Virus. El trifosfato de gancicloviractúa como un inhibidor competitivo de la polimerasa del DNA del CMV, y su incorporación al DNA vírico naciente provoca la terminación prematura de su cadena.

La dosis habitual

5mg/kg cada 12h Vìa IV x 1h

Mantenimiento

5 mg/kg/día

El tratamiento de inducción HASTA > en el LCR disminuyan la pleocitosis y el CMV en PCR.

El foscarnet es un análogo de pirofosfato que inhibe las polimerasas del DNA víricofijándose al sitio de unión del pirofosfato

Dosis: CMV es de 60 mg/kg cada 8 h, 1 h. (14-21 dìas)Mantenimiento (60 a 120 mg/kg/día).

Complicaciones: Nefropatìa, proteinuria, fatiga, nàusea, dèficit Ca, Mg, K (15)

5-10% de las formas

extrapulmonares Los pacientes con infección por el HIV corren mayor riesgo de sufrir esta enfermedad.

Es la localización extrapulmonarmás grave de la TBC y la principal causa de muerte de la enfermedad, por lo tanto es siempre indicación de internación.

Antecedentes de haber padecido TBC y realizado

tratamientos inadecuados o incompletos

Vacunación BCG: la falta de esta vacuna aumenta significativamente el riesgo de padecer esta localización

de TBC.

PATOGENIA

Edema cerebralDéficit focalesParálisis de nervios cranealesHidrocefaliac omunicante,debido a alteraciones en la reabsorción del LCR por las vellosidades aracnoideas, u obstructiva, debido a bloqueo intraventricular.

Diseminación hematógena (TBC) posprimariaReactivación de un foco extrapulmonar o intracraneal.

Inflamación granulomatosa de

las meninges basales

Compresión de las estructuras vasculares.Compresión de los pares craneales y alteración de la dinámica del LCR.

RESULTADO

La existencia de TBC concomitante se apreciaen el 5-10% de los casos.

EspectroINSIDIOSO

FIEBRECEFALEA

ICP

HEMIPLÈJIA

Paràlisis: III, el IV, el VI y el VII

CONVULSIONESY COMA

La presencia de tubérculos coroideos enel examen del fondo de ojo se ha descrito en alrededor del 5% de los casos.

LCR

El LCR es claro y muestra la triada de hipercelularidad de predominio linfocitario, proteínas superiores a 100 mg/dl e hipoglucorraquia puede faltar en un número considerable de casos.

El examen microbiológico del LCR tiene una rentabilidad limitada y la tinción de ZiehlNeelsen es positiva entre el 10 y el 85% de los pacientes y el cultivo en el 30-65%.

La resonancia magnética (RM) es todavía más sensible

RX TÒRAX

Anormal en el 75% de los niños 45-70% de los adultos

Facilitan dx:patrón miliarTBC pulmonar Adenopatías mediastínicasDerrame pleural

TAC

Hidrocefalia,lesiones vasculares, tuberculomas y afectación de las meningesbasales; la captación de contraste en las meninges basales reviste especial utilidad para el diagnóstico.

Diferenciar:criptocócica, brucelar, sifilítica y, más raras veces, víricas.

PRONÒSTICO

British Medical Research Council

Estadio I Alerta y sin dèficit neurològico

Estadio II obnubilación con déficit focales moderados o sin ellos

Estadio III Coma o déficit graves, como hemiplejía, paraplejíao parálisis craneal múltiple

10-30% MORTALIDAD

Esquema: 2 meses de Isoniazida (H) + Rifampicina (R) + Pirazinamida (Z)+ Etambutol (E) o Estreptomicina (S) y 10 meses de H + R.

Según el estado del paciente puede utilizarse la vía parenteral para la rifampicina.

Todas las drogas deben administrarse en una única dosis diaria:

H: 5-10 mg/Kg/día VO.

R: 10 mg/Kg/día VO o EV.

Z: 25 mg/Kg/día VO.

E: 25 mg/Kg/día VO.

S: 20 mg/Kg/día IM (diaria el primer mes, días alternos el segundo mes).