Meningitis Bacteriana.Meningitis Bacteriana.

CONCEPTOS.

Meningitis bacteriana aguda.

Es la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides y piamadre, secundaria a la presencia de bacterias en el líquido cefalorraquídeo.

Meningitis parcialmente tratada.

Se refiere a la sospecha de meningitis bacteriana con cultivos estériles, presumiblemente como resultado del tratamiento con antibióticos antes de obtener la muestra de líquido cefalorraquídeo.

Meningitis aséptica.

Cuadro clínico de meningitis en ausencia de evidencia de un patógeno microbiano detectable en el líquido cefalorraquídeo por medio de las técnicas de laboratorio.

ETIOLOGÍA

Los agentes más frecuentes son: Haemophilus influenzae.

Cocobacilo gram negativo, el serotipo b causa el 90% de los casos. Afecta principalmente a menores de 5 años, y se transmite de persona a persona a través de gotas contaminadas con secreciones nasofaríngeas. La vacunación ha disminuído su incidencia.

Streptococcus pneumoniae:

Coco gram positivo. Afecta a todos los grupos de población. Transmisión de persona a persona.

Neisseria meningitidis.

Diplococo gram negativo. Se transmite de persona a persona por inhalación de gotas infectadas.

ETIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA.

PATOGENÍA

FISIOPATOLOGÍA

Cuadro Clínico.Cuadro Clínico.

Manifestaciones clínicas.

Patrones clínicos de presentación: Presentación insidiosa. Forma aguda fulminante: inicio súbito con

manifestación progresiva de púrpura, shock, CID y reducción del nivel de conciencia. Puede causar la muerte en 24 horas.

La mayoría de los casos se precede de varios días de fiebre, síntomas GI ó de VRA, seguidos de signos inespecíficos de infección del SNC (letargia, irritabilidad).

Por sus características clínicas los pacientes se clasifican en tres grupos:

Niños de 0 a 3 meses.

Niños de 4 meses a 2 años.

Niños mayores de 2 años.

En niños mayores de 18 meses:

Convulsiones en Meningitis.Convulsiones en Meningitis.

Formas clínicas graves de meningitis.

S. pneumoniae y H. influenzae.

Signos sugestivos: Disminución rápida del estado de conciencia Midriasis bilateral con lenta reacción a la luz Oftalmoplejía Parálisis del VI par Alteraciones el patrón respiratorio Inestabilidad CV

N. Meningitidis puede producir sepsis con o sin meningitis y meningoccemia fulminante.

Diagnóstico.Diagnóstico.

PUNCION LUMBAR: Aspectos básicos.

-Valores normales:

Lo que cambia máslentamente (10 días)

LCR Valor

Presión 50-80 mmH2O

Leucocitos 0-6/ microLitro

Proteínas 20-45 mg/dl

Glucosa 40-80 mg/dl

La cantidad total no debe exceder los 5 ml. Se debe analizar antes de 30 minutos.

Volumen de LCR en niños:

- Neonatos: 30-50 ml.

- Niños <6 años: 60-140 ml.

Examen Bacteriana Viral Absceso

Leucocitos >1000/mm3 <1000/mm3 10-200/mm3

Diferencial celular

Predominio de PMN >50%

Predominio linfocitario

PMN<25%

Proteínas >100 mg/dl 50-100 mg/dl 75-500 mg/dl

Glucorraquia <40 mg/dl >40 mg/dl >50 mg/dl

Contraindicaciones: Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinámico Signos de aumento de la PIC Infección de piel en la zona de PL Historia o signos de un síndrome hemorrágico

Cultivo: Estandar de oro. Positividad 70-90%. PL traumática: LCR con eritrocitos >1,000/ml. Turbio entre

500-1,000 y hemático entre 5,000-10,000.

Recomendaciones para repetir PL en 24-36 horas: Meningitis causada por Pneumococo resistente. Meningitis causada por bacilos Gram (-) entéricos. Ausencia de mejoría clínica luego de 24-36 horas de iniciada la

antibióticoterapia. Fiebre prolongada. Meningitis recurrente. Huesped inmunocomprometido.

Aglutinación en partículas de látex: Para detección de: H. influenza tipo b, Pneumococo, Estreptococo

grupo B y E. coli. La mayor utilidad es en el caso de meningitis parcialmente tratadas,

punciones lumbares traumáticas y neonatos con riesgo de sepsis.

¿Cuando repetir la PL?

Exámenes de Laboratorio: Hemograma Velocidad de eritrosedimentación Hemocultivos Glicemia (al mismo tiempo que PL)

Indicaciones de TAC o RM durante Tx: Persistencia del compromiso del estado de conciencia Convulsiones después de 72 horas de inicio de

antibióticos Irritabilidad excesiva persistente Hallazgos neurológicos focales Alteración persistente del LCR Recurrencias o recaídas USG transfontanelar dudosa o sospechosa.

Tratamiento.Tratamiento.

Manejo según…

ManifestacionesIniciales

Fulminante<24 horas

No ↑ PIC ↑ PIC

1º PL2º ATB

1º ATB2º PL

Px con curso Subagudo 1-7 días

↑ PIC Deficiencias neurológicas

focales

- Cefalea unilateral- Edema de papila

1º ATB2º PL

Px con Sxs de Meningitis Bacteriana

Tratamiento antibiótico empírico inicial Vancomicina 60 mg/kg/24 horas administrada c/6 horas

+ Cefotaxima 200mg/kg/24 horas mid ó la Ceftriaxona 100 mg/kg/24 horas mid o 50 mg/kg cada 12 horas.

Pxs alérgicos: cloranfenicol 100 mg/kg/24 horas administrado c/6 horas.

Riesgo de infección por L. monocytogenes: Ampicilina 200 mg/kg/24 horas administrada c/6horas con ceftriaxona o cefotaxima. También se puede utilizar TMP-SMX IV.

Px inmunocomprometido con infección por Gram(-): ceftazidima y un aminoglucósido.

Agente Antibiótico Duración

No complicada por S. pneumoniae

Cefalosporina 3ª generación ó Penicilina IV 400,000 U/kg/24 h fraccionada c/4-6 h

10-14 días

S. Pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas

Complementar Tx con vancomicina

No complicada por H. influenzae tipo B

Cefalosporina 3ª generación ó Penicilina IV 400,000 U/kg/24 h fraccionada c/4-6 h

7-10 días

H. influenzae tipo B Complementar Tx con vancomicina

E.coli Cefotaxima ó Ceftriaxona

P. aeruginosa Ceftazidima

Medidas de soporte

Evaluación médica y neurológica constante. Estudios de laboratorio: urea sanguínea, niveles de Na, Cl,

K y bicarbonato sérico, Hemograma completo; TP y TPT. Al principio nada por VO:

Sí px esta normovolémico con PA normal liq IV restringidos a la mitad o 2/3 del volúmen de mantenimiento, u 800-1,000 ml/m2/24 h.

Retornar líquidos a niveles normales 1,500-1,700 ml/m2/24 h cuando los niveles séricos de Na se normalizan.

En caso de convulsiones tratar con diazepam 0.1-0.2 mg/kg/dosis o lorazepam 0.05 mg/kg/dosis IV. Después de crisis dar fenitoína 15-20 mg/kg y con dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/24 h.

Manejo según…

Niños de 1-3 meses

Niños de 4 meses a 2

años

Niños > 2 años

Fiebre,Irritabilidad,Rechazo a la alimentaciónAbombamiento fontanelarApnea. Taquipnea.

Fiebre, Alteraciones del estado de conciencia, Vómitos, Cefalea, Fotofobia, Rigidez de nuca, Kernig y Brudzinsky, Convulsiones.

Fiebre, Vómitos, Rechazo a la alimentación,Somnolencia, Confusión, Letargia, Obnubilación, Coma, Convulsiones, Kernig y Brudzinski, Petequias, Purpuras.

PUNCION LUMBAR

Positiva Normal

Referencia al siguiente nivel para evaluación por neurólogo, infectólogo y TAC ó RMN.

Ingreso a observación para exámenes.

Esteroides 15 min antes de 1ra dosis de ATB.Inicio inmediato de ATB de acuerdo a edad.Ingreso a servicio.Medidas generales.

Persistencia del compromiso del estado de conciencia.Convulsiones luego de 72 h de inicio de ATB.Irritabilidad excesiva persistente.Hallazgos neurológicos focalesAlteración persistente del LCR.Recurrencia o recaída.

Medida Complicación a prevenir

Signos vitales c/4 horas Anticipar choque, signos de HIC, deshidratación

Peso diario Monitorizar deshidratación, SIADH

Perímetro cefálico diario Hidrocefalia, colecciones subdurales

Balance hídrico (c/6-8 horas de acuerdo a la gravedad)

Choque, deshidratación y trastornos de electrólitos

Elevar cabecera de la cama 30º

Ayuda en el manejo del edema cerebral

Medidas generales

Tratamiento empírico inicial

Grupo de edad Primera elección Segunda elección

Menores de 3 meses

Cefotaxima 200 mg/kg/día IV fraccionados en 4 dosis ó Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día IV o IM fraccionados en 1 o 2 dosis + Ampicilina 200-400 mg/kg/día fraccionados en 4 dosis.

Ampicilina 200-400 mg/Kg/día fraccionados en 4 dosis + Gentamicina 5-7.5 mg/kg/día IV fraccionado en 2 dosis.

Mayores de 3 meses

Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día IV o IM fraccionados en 1 o 2 dosis ó Cefotaxima 200 mg/kg/día IV fraccionados en 4 dosis.

Ampicilina 200-400 mg/Kg/día fraccionados en 4 dosis + Cloranfenicol 75-100 mg/kg/día IV fraccionado en 4 dosis.

Criterios de ingreso: Todos los pxs con sospecha diagnóstica de meningitis.

Criterios de referencia: Convulsiones SIADH Hipertensión Intracraneana Edema cerebral Efusiones subdurales Absceso cerebral Hidrocefalia Déficit neurológico focal

Criterios de alta: Paciente afebril por más de 48 horas y con tratamiento

ya completado. Ausencia de complicaciones. Buena evolución y estado general satisfactorio.

Enlace con primer nivel de atención: Elaborar resumen clínico y enviarlo con familiares a US. Control de crecimiento y desarrollo 7 días después del

alta. Según secuelas neurológicas desarrolladas dar

referencia a establecimiento de salud especializado.

Uso de Esteroides¿?

En meningitis por H. influenza la administración de dexametasona previene las secuelas neurológicas.

La dexametasona se debe administrar 15 minutos antes de la 1ª dosis del antibiótico. La dosis recomendada es de 0.6-0.8 mg/kg/día dividida en 4 dosis por 4 días

Complicaciones.

Complicaciones Agudas del SNC: Crisis comiciales Aumento de la PIC Parálisis de los nervios craneales Ictus Herniación cerebral o cerebelosa Trombosis de los senos venosos durales

SIADH Fiebre Pericarditis o artritis Trobocitosis, eosinofilia y anemia

Pronóstico.

Mayores tasas de mortalidad en meningitis neumocóccica.

Secuelas graves en el desarrollo neurológico 10-20%. Lactantes <6 meses y aquellos con más 10 a la 6

unidades bacterianas formadoras de colonia/ml de LCR son los q tienen peor pronóstico.

Secuelas neurológicas más frecuentes: Pérdida auditiva Retraso mental Crisis comiciales Retraso en la adquisición del lenguaje Defectos visuales Problemas de conducta

Prevención.

Neisseria meningitidis. Rifampicina 10 mg/kg/dosis c/12h dosis máxima 600 mg

durante 2 días. En el menor de 1 mes 10mg/kg/día. Vacuna meningocócica tetravalente contra los serogrupos

A, C y W135 se recomienda en niños >2ª con alto riesgo.

Prevención.

Haemophilus influenzae tipo b. Rifampicina 20 mg/kg/24 horas durante 4 días. Todos los niños deberían de ser vacunados a partir de los

2 meses de edad.

Streptococcus pneumoniae. Vacuna heptavalente contra neumococo se recomienda

en todos los niños <2ª , dosis inicial a los 2 meses.