Universidad Eugenio María de Hostos

Tema:

Terceros Molares Superiores Retenidos

Materia:

Odontologia Extramural II

Sustentada por:

Melissa Marie Sanabia Cruz

Matricula:

2005-3-430R-021

Profesor:

Dr. Danisel Gil

Centro docente :

Dr. Dario Contreras

Fecha:

21 de Julio de 2009

Índice

1- Presentación……………………………………………….1

2- Índice………………………………………………………2

3- Introducción………………………………………………3

4- Terceros molares retenidos ¨generalidades¨…………….4

5- Anatomía quirúrgica…………………………………..…7

6- Planificación de la exodoncia…………………………….8

7- Anexos……………………………………………………..18

8- Conclusión…………………………………………………24

9- Bibliografías………………………………………………..25

INTRODUCCION

Los dientes emergen a través de las encías durante la infancia y cuando los dientes permanentes reemplazan a los primeros dientes (de leche). Si un diente no erupciona parcialmente, se impacta. Las cordales o tercer grupo de molares, que normalmente brotan entre los 17 y los 21 años, se impactan más por ser los últimos dientes en salir.

Un diente impactado permanece encajado en el tejido blando de la encía o en el hueso más allá de su tiempo normal de erupción y la causa puede ser el apiñonamiento. Los dientes pueden inclinarse, produciéndoles una mala alineación y causando a la larga una desviación de la mordida. Un diente que parcialmente puede atrapar comida, placa y otros detritos en el tejido blando a su alrededor, producir inflamación y sensibilidad de las encías, además de mal alimento, esta afección se llama pericoronitis.

La realización de una técnica quirúrgica determinada requiere un profundo conocimiento de la anatomía y fisiología regional, además del desarrollo de habilidades y destrezas que da la práctica, la supervisión y la dedicación.

En el caso específico del procedimiento quirúrgico para la exodoncia del tercer molar superior incluido, el acceso, las maniobras instrumentales y especialmente la visualización del campo operatorio se dificultan para el cirujano en la mayoría de los casos. Más aún para el ayudante y los observadores.

El tercer molar superior retenido está localizado en la tuberosidad del maxilar y sus raíces pueden encontrarse muy próximas al seno maxilar. Se relaciona con estructuras anatómicas importantes

como el nervio alveolar superior, la fosa infratemporal y la fosa pterigopalatina. Está cubierto por una cortical vestibular delgada.

TERCEROS MOLARES RETENIDOS

GENERALIDADES

Concepto y clasificación de las retenciones

Cualquier diente puede sufrir la interrupción de su proceso provocando su retención parcial o total dentro de los procesos maxilares.El tercer molar superior retenido está localizado en la tuberosidad del maxilar y sus raíces pueden encontrarse muy próximas al seno maxilar. Se relaciona con estructuras anatómicas importantes como el nervio alveolar superior, la fosa infratemporal y la fosa pterigopalatina. Está cubierto por una cortical vestibular delgada.

Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia sufren el fracaso de su erupción ya sea por causas mecánicas, embriológicas o generales. Dado que la incidencia real de patología asociada con los terceros molares retenidos no es tan elevada, lo aconsejable es adoptar una actitud expectante, con controles periódicos, de los molares retenidos asintomáticos, procediendo a la exodoncia preventiva solo en algunas circunstancias.

Todo diente retenido es susceptible de producir trastornos infecciosos (pericoronaritis), ulceraciones en mucosa, adenoflemones, etc.

Existen diversas denominaciones de las inclusiones dentarias por diferentes autores como son la clasificación de Laskin, clasificación en función de la integridad del saco folicular de Calavatra o los grupos de Gay Escoda, entre otras.

Donado por otra parte:

Diente incluido: cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso Diente enclavado: cuando ha perforado el hueso Submucoso: cuando está totalmente cubierto por mucosa Erupcionado: cuando está parcialmente o totalmente libre de mucosa.

Tratamiento de las alteraciones de la erupción

No intervención y seguimiento. Hay que tener en cuenta que los dientes incluidos no tratados pueden evolucionar de distintas formas, no siempre previsibles.

Un elemento dentario incluido, aun con pronostico extremadamente desfavorable, puede, por ejemplo, retomar su correcto trayecto eruptivo y erupcionar de manera espontanea, o bien anquilosarse (con más frecuencia después de los 30 años) o desarrollar una gradual reabsorción. Por último puede formarse un quiste folicular.

Tratamiento

Los terceros molares presentan características propias, en cuanto que raramente desarrollan un papel funcional importante. Por tanto, las alternativas terapéuticas están esencialmente representadas por el no tratamiento o la avulsión. La única excepción es en caso de ausencia de primeros y segundo molares, el traslado de gérmenes a los terceros molares.

En el pasado se consideraba correcto adoptar una actitud de tipo preventivo hacia los terceros molares incluidos, con el objetivo de realizar una extracción lo mas precoz posible en cuanto fuera posible diagnosticar la falta de erupción del diente, exceptuando los casos en que la extracción estuviese contraindicada.

Una extracción precoz, permite efecto, prevenir todas las condiciones patológicas descritas y, además, ofrece la ventaja de intervenir casi siempre a un paciente con unas condiciones sistémicas ideales. La extracción precoz es generalmente menos difícil, presenta un riesgo menor lesionar estructuras anatómicas importantes y consigue un mejor postoperatorio, con una mayor posibilidad de obtener un ¨restitutio ad integrum¨.

Actualmente, a la luz de las posibles implicaciones medicolegales en caso de lesiones producidas a los pacientes, se está imponiendo una actitud más cauta que no solo tiene como objeto valorar los riesgos reales relacionados con la permanencia de un diente incluido y los beneficios reales obtenidos, en particular en ausencia de enfermedades diagnosticables con pruebas clínicas.

ACCIDENTES OCASIONADOS POR DIENTES RETENIDOS

• MECANICOS: Obstáculos producidos por interposición dentaria.

• INFECCIOSOS: Pericoronaritis.

• NERVIOSOS: Neuritis por compresión o inflamación.

• TUMORALES: Quistes asociados a la erupción.

• QUIRURGICOS: Durante los procedimientos de la extracción.

INDICACION QUIRURGICA

• AUSENCIA DE ESPACIO: Sin que pueda erupcionar fisiológicamente.

• PATOLOGIA: Patología infecciosa en dientes vecinos.

• PRESENCIA DE TUMORES O QUISTES.

• INDICACION ORTODONTICA.

CONTRAINDICACIONES

• COMPROMISOS MEDICOS IMPORTANTES.

• EDADES EXTREMAS, CUANDO NO HAY PROBLEMAS.

• PROBABLES LESIONES A ESTRUCTURAS ADYACENTES.

• HAY QUE EVALUAR EL BENEFICIO VS EL PREJUICIO.

ANATOMIA QUIRURGICA

ESTRUCTURAS PELIGROSAS

SENO MAXILAR

El seno maxilar puede tener relaciones de contigüidad con los terceros molares superiores, sobre todo en los pacientes adultos, por su progresiva neumatizacion.

Implicaciones quirúrgicas. Cuando existe una fina capa ósea que separa las dos estructuras, la luxación debe realizarse con delicadeza, para no desplazar el diente al seno. También se debe considerar la posible comunicación orosinusal, que implicaría la modificación del diseño del colgajo de acceso para conseguir su cierre.

TUBEROSIDAD MAXILAR.

Implicaciones quirúrgicas. La fractura de la tuberosidad maxilar es una complicación bastante frecuente, en particular en presencia de raíces divergentes y reducción o ausencia del espacio periodonto.

FOSA PTERIGOPALATINA

Implicaciones quirúrgicas. La incisión de descarga distal no debería extenderse nunca más allá de los límites de la tuberosidad maxilar para evitar dañar el plexo venoso pterigomaxilar, lo que provocaría un abundante sangrado. Durante la luxación del diente, hay que evitar la aplicación de fuerzas excesivas en dirección posterior ya que podrían dislocar el diente en la fosa pterigopalatina.

BOLA ADIPOSA DE BICHAT

Implicaciones quirúrgicas. Una excesiva extensión de la incisión de descarga en el vestíbulo o la accidental perforación del plano periostico pueden provocar la herniación de la bola adiposa de bichat, que puede invadir el ya restringido campo operatorio. En algunos casos, sin embargo, la exposición voluntaria de la bola adiposa de bichat puede considerarse útil para el cierre de una comunicación orosinusal.

PLANIFICACION DE LA INTERVENCION

HISTORIA CLINICA

Una completa historia clínica, los datos más importantes a tener en cuenta son edad del paciente, sintomatología, antecedentes médicos y quirúrgicos.

• Exámenes complementarios:

Hematología

Hemograma completo.

Tiempo de coagulación y sangría.

Conteo de plaquetas.

Eritrosedimentacion.

Glicemia.

• Indicaciones pre-quirúrgicas:

Antiflamatorios (AINES)

Antibióticos

• Medidas generales

Higiene oral.

Desayunar normal.

Tomar medicación previa.

Vitaminoterapia.

EXPLORACION CLINICA

Extraoral e Intraoral

DIAGNOSTICO:

Se realiza con la anamnesis, la exploración clínica y radiográfica esta informara sobre:

• Posición y profundidad del Tercer Molar Superior • Forma de la corona, numero de raíces y densidad del tejido óseo de la tuberosidad.• Angulo del eje longitudinal del diente• Relaciones con el segundo molar, el seno maxilar, la apófisis pterigoides y apófisis

coronoides, que se superpone a este nivel.

La retención del Tercer Molar Superior puede ser intraósea o Submucosa, en esta última puede estar total o parcialmente retenido.

CLASIFICACION DE WINTER:

Considera la posición de los terceros molares en relación con el eje axial de los segundos molares.

Winter realizo esta clasificación basándose en cuatro parámetros: Posición de la corona La forma radicular Naturaleza de la estructura ósea que rodea al tercer molar Posición del molar en relación al segundo molar.

Según la inclinación del molar se distingue:

A) Retenciones de tipo Vertical:

El eje del molar es paralelo al de los otros molares.

B) Retenciones de tipo Horizontal:

El eje del molar es perpendicular al del resto de los molares.

C) Retenciones de tipo Mesioangular:

El eje del molar se dirige hacia el segundo molar, formando con este diente un angulo variable, alrededor de 45º.

D) Retenciones de tipo Distoangular:

El eje del molar se dirige hacia la rama mandibular.

E) Retenciones de tipo Vestíbulo angular:

La corona del molar se dirige hacia bucal, y su eje de orientación es perpendicular al resto de los molares.

F) Retenciones de tipo Línguoangular:

La corona se dirige hacia lingual y su eje es perpendicular al plano de orientación del resto de los molares.

O) Retenciones de tipo Invertidas.

H) Retenciones de tipo Torsionadas.

Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:

Posición VerticalPosición

MesioangularPosición

Distoangular

Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:

Posición invertida Posición Transversa Posición Transversa

POSICIONES QUE PUEDE OCUPAR EL TERCER MOLAR SUPERIOR SON:

Posición Vertical: el eje mayor de los diente se encuentra paralelo al eje del segundo molar; el diente puede estar parcial o totalmente cubierto por hueso

Posición Distoangular: el eje dirigido hacia la tuberosidad del maxilar, la cara oclusal puede estar en contacto con la apófisis pterigoides.

Posición Horizontal: la cara oclusal puede ponerse en contacto con el carrillo presentarse horizontal o puede erupcionar en la bóveda palatina.

Posición paranormal: puede tomar diferentes posiciones.

Posición A Posición B Posición C

Posición A

La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.

Posición B

La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar.

Posición C

La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.

ELECCION DE PLAN DE TRATAMIENTO

VALORACION RADIOGRAFICA

ESTUDIO RADIOLOGICO:

Periapicales.

Oclusales.

Panorámicas.

Cefalometricas.

Watters.

T.A.C.

Entre las radiografías la más importante es la panorámica, porque nos ofrece una amplia observación del diente retenido y su contorno. Las radiografías panorámicas muestran imágenes claras de planos sagitales maxilares. Se pueden observar lesiones de hueso esponjoso, zonas de lisis, neoformación o ensanchamiento óseo y desplazamiento de estructuras anatómicas. En la valoración de terceros molares, caninos y premolares incluidos o retenidos, este medio diagnóstico proporciona aceptable información en primera instancia, de la relación de estos con las estructuras anatómicas maxilares y con los dientes adyacentes. Sin embargo no permite ver con claridad la relación vestíbulo-lingual de los dientes retenidos.

VALORACION DE GRADO DE DIFICULTAD

El sistema de valoración según la angulación es válido para los terceros molares superiores, aunque existan algunas diferencias. Las inclinaciones más frecuentes son las normoinclinación: a diferencia de lo que ocurre en los terceros molares mandibulares, la extracción de los más raros terceros molares superiores mesioinclinados es más complicada. Más raros y más difíciles de tratar son los terceros molares superiores horizontales o invertidos. En los relativos a la inclinación en el sentido vestíbulo palatino, los terceros molares vestibuloinclinados son los más frecuentes y menos complicados de tratar. La inclinación palatina, poco habitual, reduce la accesibilidad y supone una mayor dificultad, ya que a menudo requiere la creación de un acceso quirúrgico palatino. También la clase A, B y C que definen la profundidad de la inclusión y, por tanto la accesibilidad, que para los terceros molares superiores está limitada, son igualmente aplicables a los terceros molares superiores.

ASEPCIA Y ESTERILIZACION

CIRUGIA PROPAMENTE DICHA:

ANESTESIA:

Anestesia local: se utiliza una anestesia troncular en el nervio alveolar superior posterior asociada a una anestesia infiltrativa vestibular y palatina.

COLGAJOS DE ACCESO:

Colgajo en sobre: este colgajo prevé una incisión intrasucular que implica al segundo molar superior y, en algunos casos, también al primero, así como una incisión de descarga distal que desde la superficie distal del segundo molar se dirige hacia la zona distal y vestibular a través de la tuberosidad.

Colgajo Marginal Trapezoidal : añadiendo una incisión de descarga que desde el margen mesiovestibular del segundo molar, o del primer molar, se dirige apicalmente al vestíbulo, permite crear un plano de acceso más amplio y, por tanto, estará indicado en las inclusiones más profundas.

Colgajo triangular: está formado por una incisión de descarga en la tuberosidad parecida a las anteriores y por una mesial situada distalmente al segundo molar. Presenta la ventaja de no interferir con el periodonto de los molares erupcionados, pero limita el acceso.

Colgajo de acceso palatino: si el tercer molar incluido se encuentra en posición palatina, el acceso vestibular puede resultar insuficiente y puede ser necesario realizar un colgajo palatino. La incisión se realizara en el surco gingival palatino del segundo y primer molar, mientras que la incisión de descarga distal atraviesa la tuberosidad desde la mitad distal del segundo molar hacia atrás. El despegamiento de este colgajo requiere cautela y es muy importante realizar el proceso en la totalidad del espesor, para evitar lesionar la arteria palatina

OSTECTOMIA:

Luego de despegar el colgajo con un periostotomo y sostenerlo con un separador, se realiza la ostectomía. Generalmente debido a la posición superficial de los terceros molares superiores, se realiza una ostectomía menos amplia. Esto se debe también a que el hueso de esta región es mas esponjoso y permite cierta elasticidad la ostectomia se realiza con fresa quirúrgica y debe incluir la superficie vestibular del molar que permita insertar un elevador entre el segundo y el tercer molar.

La odontosección no es necesaria en la mayoría de los casos. Solo en presencia de molares mesioinclinados o distoinclinados, o en caso de raíces muy divergentes, puede ser necesario separar la corona del conjunto radicular, sobre todo cuando esta se encuentra alojada en la concavidad distal del segundo molar.

LUXACION:

Hacia coronal y vestibular, presentando una particular atención a no fracturar la tuberosidad maxilar o desplazar el diente o una parte de este hacia el seno maxilar o en el espacio pterigoideo. La luxación de los terceros molares superiores se realiza con elevadores rectos o angulados, Winter y los elevadores de Clev- dent. En el caso de resistencias a la luxación en sentido vestibulodistal, puede resultar conveniente realizar una odontosección. Después

de que el diente se ha luxado por completo vestibularmente, es fácil agarrarlo con una pinza hemostática o con un fórceps para terceros molares superiores. Durante esta fase, el paciente es invitado a poner en contacto los dientes, para evitar que el diente escape a la faringe.

LIMPIEZA DEL CAMPO

Extraído el tercer molar, se realiza la exploración de la cavidad para verificar si existen comunicaciones con el seno maxilar. Lavajes con solución fisiológica y curetaje eliminando residuos. En casos dudosos se realizara la maniobra de valsalva, si hay comunicación orosinusal se procede de inmediato a su cierre con adecuados colgajos de reposicionamiento.

REPOSICION DEL COLGAJO SUTURA

Revisados los bordes óseos, en especial el tabique externo y posterior, se aplica el colgajo en su sitio y se practican uno o dos puntos simples o continuos, con hilo reabsorbible o no, según el caso. Las complicaciones son accidentes, fenómenos adversos que sobreviven durante un acto operatorio o después de él. En la exodoncia de los terceros molares retenidos, pueden ocurrir las mismas complicaciones que en cualquier exodoncia, pero el hecho de que se trate de un acto quirúrgico con características propias y que tenga lugar en una zona de encrucijada anatómica, hace que las complicaciones sean especialmente frecuentes y adquieren características propias

INDICASIONES POST OPERATORIAS

Mantener gasa mordida 15 minutos. Reposo relativo. Dieta blanda 24 horas. Aplicar fomentos fríos.

Enjuague con agua sal e higiene. Tomar antiflamatorios según indicaciones. Antibiótico terapia opcional.

CONCLUSIONES

• Realizar anamnesis, y relacionar con la clínica.

• Exámenes clínicos generales.

• Realizar biopsia previa al diagnostico definitivo.

• Indicar estudio histopàtologico, cortes seriados.

• Decidir cirugía radical reconstructiva.

• Control radiográfico evolutivo hasta el año.

ANEXOS

Panorámica (Terceros molares retenidos)

Exodoncia de tercer molar superior retenido

Tercer molar superior retenido en posición vertical

Vista pre-operatoria

Incisión angular con bisturí #15

Levantamiento del colgajo

Ostectomía con fresas redondas #8

Aplicación en mesial de un elevador Clev-Dent

Luxación y extracción de la pieza dentaria

Limpieza con cucharilla para eliminar el saco pericoronario

Limado del hueso alveolar

Sutura del colgajo en el ángulo mesial

Sutura completa

CONCLUSION

El tercer molar superior retenido es un tema de indudable importancia en la cirugía bucal y debe

ser estudiado integralmente, a nivel anatómico, en relación con las zonas que lindera, a nivel

clínico, quirúrgico y radiográfico.

Existen diferentes técnicas para la extracción de molares retenidos, esto se debe a que cada

profesional adopta la técnica más conveniente a su criterio y la que en definitiva mas ha

practicado, es decir, no existe una receta con pasos a seguir, sino que basándose en los

conocimientos básicos de cirugía bucal, partiendo de un buen diagnostico, manejándose con

criterio clínico, conociendo perfectamente el campo operatorio donde se va a trabajar y

previniendo todas las posibles complicaciones, cualquier técnica va a resultar exitosa.

Al terminar esta investigación creo que la conclusión más importante a la que he llegado es a

reconocer la importancia de la planificación y conocimientos básicos de la exodoncia de un

tercer molar superior retenido.

BIBLIOGRAFIA

• CIRUGIA ORAL. Texto y Atlas. Matteo Chiapasco. Masson. Paginas 156-163

• www.odontologia-online.com

• www. Google.com