MESA REDONDA¿Para qué sirve el PAIME?

Su impacto sobre la salud del médico y de las organizaciones sanitarias

¿Es tóxica la medicina moderna para el clínico?

José R. RepulloEscuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

PAIME: minimización del daño de aquellos colegas muy afectados (a ellos y a los pacientes)CONTEXTO: ¿insatisfacción general por la manera en que se desarrolla la práctica médica?PROBLEMAS ESTRUCTURALES: buen diagnóstico para ensayar terapéutica sistémica

• 1- ¿Sufrimos los médicos practicando la medicina?

• 2- Desajustes de entrada en la profesión

• 3- Desajustes de desempeño: La Triple crisis de medicina, médicos y sistemas sanitarios.

• 4- Epílogo ¿Hacia donde avanzar?

¿Sufrimos los médicos practicando la medicina?

Why are doctors so unhappy?

• Desde una conocida editorial de Richard Smith en 2001, hay muchas opiniones sobre ¿porqué los médicos son tan infelices?, aunque pocos estudios con evidencia empírica

– Smith R: Why are doctors so unhappy? BMJ 2001, 322:1073-4

¿somos cada vez más infelices?

• Massachussets: se evidenció un empeoramiento entre 1986 y 1997 de la satisfacción de los médicos de atención primaria– Murray A, Montgomery JE,

Chang H, Rogers WH, Inui T, Safran DG: Doctor discontent. A comparison of physician satisfaction in different delivery system settings, 1986 and 1997. J Gen Intern Med 2001 , 16:452-9

– Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Retrieve&list_uids=11520382&dopt=abstractplus

• Noruega (1994-2002) se identifica empíricamente una mejoría. – Nylenna M, Gulbrandsen P,

Førde R, Aasland OG. Unhappy doctors? A longitudinal study of life and job satisfaction among Norwegian doctors 1994 –2002. BMC Health Services Research 2005, 5:4

– Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/5/44/#B8

¿sufrimos más que la población general?

• Notable tasa de suicidios: En EEUU dobla la de la población general (1,4 a 2,3 veces); – esto puede ser expresión del

mayor conocimiento y acceso a medios autolíticos;

– pero puede estar infra-estimado por mayor ocultación entre colegas.

– Andrew LB. Physician Suicide. E-Medicine, Mar 29, 2010. Disponible en : http://emedicine.medscape.com/article/806779-print

• Datos similares en el Reino Unido; confirman también sesgo de género (más médicas), y la no relación con la edad y tiempo de ejercicio profesional. – Colección de estudios del

“Centre for Suicide Research” de la Universidad de Oxford; Disponible en: http://cebmh.warne.ox.ac.uk/csr/resdoctors.html(consultado en enero 2011)

¿El médico quemado nace o se hace?

• Importancia del problema / estudio Cataluña 2001 APS– 528 médicos de atención primaria– 40% de los encuestados presentaba algún síntoma de burnout– 12,4% manifestaba niveles muy altos de «quemazón»

profesional.

• Predictores de queme, aspectos de la personalidad: – rasgos de estabilidad, tensión y vigilancia y en la dimensión

ansiedad

• Cebrià J, Segura J, Corbella S, Sos P, Comas O, García M, Rodríguez C, Pardo MJ, Pérez J. Rasgos de personalidad y burnout en médicos de familia. Aten Primaria. 2001;27:459-68.

– http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=12003955

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1741-7015-2-29.pdf

Estudio 2004 de cohorte de 12 años desde la solicitud de médico hasta el ejercicio profesional como especialistas

Parece que nace y que se hace…

• Personalidad previa afecta percepción del medio laboral (más vunerabilidad)

• Hábitos de estudio y estilos de aprendizaje condicionan la forma de gestionar las cargas de trabajo

– superficialidad, estructuración, racionalidad, capacidad de profundizar…

Desajustes de entrada en la profesión

¿Y si el sufrimiento proviene de los talentos cognitivos que atraemos?

• ¿Puede que el nivel de los que se reclutan para la medicina sea excesivo para el trabajo?; no tanto para los aspectos técnicos, pero sí para los patrones de actuación laboral tras la consecución del estatus de médico general o especialista.

• ¿Es inevitable un grado de frustración, dadas las habilidades del médico, y la relativa uniformidad del trabajo más allá de la edad de 30 o 35 años?

• ¿Encajan muchos años de práctica con la variedad estimulante del trabajo (jobenrichment) que la gente capaz desea para desarrollar sus carreras?

• Might the calibre of people recruited to medicine be too high for the job, not necessarily for the technical elements but for the pattern of work once general practitioner or consultant status is reached? Is a degree of frustration inevitable given doctors' abilities and the relative consistency of the job beyond the age of 30 or 35? Are many years of clinical practice consistent with the job enrichment that able people may want as their career develops?

• COMENTARIOS AL EDITOR BMJ– P A West director

York Health Economics Consortium

– http://findarticles.com/p/articles/mi_m0999/is_7298_322/ai_n27568055/

Una narrativa preocupante…

• La escuela sesga el éxito a un tipo de inteligencia

• La selectividad añade un sesgo a talentos cognitivos

• Con una alta puntuación los alumnos la “invierten” en carreras con un punto de corte muy alto

• Reclutamos a talentos cognitivos muy sesgados para desempeños muy variados

• NOTAS DE CORTE 2008-2009– MEDICINA: 8,1 a 9

Teoría de las Inteligencias múltiplesHoward Gardner (Harvard)

• Capacidad para resolver problemas – No sólo innata

• Inteligencias fundamentales para el Cociente Intelectual (inteligencia en bruto)

1. Lingüística

2. Lógica-Matemática

• Pero hay otras inteligencias

3. Espacial¡¡¡Dx Imagen!!!

4. Musical

5. Corporal cinética¡¡¡CIRUJANOS!!!

6. Intrapersonal(-> emocional de Goleman)

7. Interpersonal!!!RELACIÓN CON PACIENTES!!!

8. Naturalista o ambiental

Desajustes

• Tudor Hart: lo que aprendí en la facultad no me sirvió para la medicina hospitalaria, y tampoco ésta me sirvió para la medicina general.

• Desajustes de lo que enseñamos y lo que tenemos luego que hacer…– Facultad

• Medicina como sumatorio fisio-patologías

– Hospital• Medicina como sumatorio de procedimientos e intervenciones

– Atención Primaria• Medicina como sumatorio de crónicos pluripatológicos e

hipocondríacos

Diría usted que el dolor que siente es..a) Neuropáticob) Nociceptivo,c) Psicógeno,d) Somático,

e) Ninguno de los anteriores es válido

LA MEDICINA DEL R1 LLECIÉN LLEGADO DE LA UNIVERSIDAD Y DEL EXAMEN MIR…

3- Desajustes de desempeño: La Triple crisis de medicina, médicos y sistemas sanitarios.

¿Intoxicados por la medicina moderna?

• Burn Out del médico (queme)

– Distorsión entre competencias y exigencias

– Que desbordan el manejo personal y grupal

• Sobrepasados y abandonados (Richard Smith.

Why are doctors so unhappy?. BMJ, 2001; 322: 1073-4)

– Y producen una erosión emocional profunda

Estímulo: algo alcanzable que nos invita a seguir

• Job enrichment

• Job enlargement

• Para avanzar necesitamos capacidades utilizadas, reconocidas, estimuladas y no sobrepasadas por los retos

Triple crisis + paciente crónico

• Tres dolencias relacionadas

– Medicina

– Médicos

– Sistema Sanitario

• Un cambio del entorno desfavorable

– Enfermo crónico, pluripatológico y frágil

La triple crisis sería…

• Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”,

• médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes

• y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles

MEDICINA

• Expansión del conocimiento y la técnica• Ansiedad ante incertidumbre• Fuga hacia la hiper-especialización o el rol

de tecnólogo del conocimiento• Merma la ansiedad, pero se pierde al

paciente (pérdida de misión profesional)• Logística de conexión de hiper-

especialistas: misión imposible– Caro , Malo, y Antipático

• Respuesta en la lógica científica y gestora: estandarización: guías– ¿porqué las GUIDE-LINES no se trasforman en

MIN-DLINES?

• Y se da justo en el peor momento: cambio del perfil epidemiológico de la demanda…

MÉDICOS

• ¿Qué parte del triple alma del médico liberal decimonónica domina?– Sacerdote?– Artista-Científico?– Mercader?

• Cambios radicales del entorno– Postmodernidad irrespetuosa: pacientes,

medios, políticos…– Conflictos de interés en el ámbito científico

y tecnológico y pérdida la autoestima• Las “amistades peligrosas”

– Salarización generalizada en espacios burocráticos sin autonomía profesional responsable: • claustrofobia institucional

SISTEMAS SANITARIOS

• Respuesta lenta, desajustada e inconsistente– lenta al cambio de demanda

– Incorrecta y desajustada a la complejidad de la oferta• Modelo gerencialista industrial

– Lucha contra fragmentación vía organigrama

– Estandarización de producción sinérgica con la de los profesionales: MÁS GUÍAS

• Modelo gerencialista comercial– Paciente como cliente

– Inconsistente: se predican las organizaciones profesionales pero no se confía en la delegación

• La búsqueda de nuevas respuestas eclosiona con la crisis económica– Se añade presión convirtiéndo a los médicos en

racionadores de primera línea para prestaciones a las que no se quiere decir que no…

¿ABANDONAMOS ESTANDARIZACIÓN?¿Es compatible MBE y Complejidad?

¿Una guía clínica cura,dos dudan,y tres…

muerte segura?

Usar herramientas de forma sabia y equilibrada

• la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones, y fundamenta las buenas guías• Adaptadas al aquí y al ahora

• pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad

• Y aceptamos que: – donde decae la guía ha de tomar el relevo el

profesional;

– Y donde decae el profesional debe tomar el relevo el cuidador sensato y compasivo

¿Hacia donde avanzar?

Control moral y laboral

• Más estudios sobre médicos dañados que sobre lo que promueve positivamente su bienestar

• Factores propulsores de satisfacción1. Capacidad de desarrollar y aplicar sus propios

valores y opciones2. Control sobre su medio laboral

• Reto de profesionalismo

• Spickard A, Gabben SG, Christensen JF. Mid-Career Burnout in Generalistand Specialist Physicians. AMA. 2002;288(12):1447-1450– http://jama.ama-assn.org/content/288/12/1447.full

Dos rutas

• CONSECUENCIASEstrategias coyunturales

– PAIME: recoger y curara a los médicos intoxicados

– Plan de choque para reducir la dosis de toxicidad de medicina, médicos y sistemas

– Prestigiar la profesión haciéndola respetable a los ojos de sus propios profesionales: • construir organizaciones

médicas capaces de liderar el cambio

• CAUSASEstrategias estructurales

• Cambios en la estructura, organización y funcionamiento de la medicina

– Focalizar los esfuerzos en los jóvenes médicos y especialistas

– Nuevo contrato social de la medicina con la sociedad: • incorporar definitivamente la

dimensión social y el principio de justicia

MEDICINA

Medicina sabia, que gestiona su conocimiento y que reajusta su ejercicio profesional.

– Huir del positivismo estrecho y de la efectividad miope para transitar el conocimiento a la sabiduría.

– La excelencia clínica está en la intersección creativa de campos de conocimiento: inter-especializarse es la clave para el manejo de la complejidad, superando los límites de la estandarización.

– Debate sobre roles nuevos en la medicina para gestionar un saber en expansión:

¿qué rol jugar en el mosaico de la medicina moderna?

1. Supra-especialista (médico de familia)2. Inter-especialista (internista en hospital que minimiza la

fragmentación interna y reconecta externamente al hospital con primaria)

3. Especialista de referencia (perfil más generalista de una especialidad)

4. Hiper-especialista (sub-especialidad basada en morbilidad)5. Tecnologista (sub-especialidad basada en técnica o

procedimiento)6. Trans-especialista (complejidad diagnóstica máxima)7. Anti-especialista: sanador sabio, compasivo y cordial

– Hemos de serlo TODOS: cuando la ciencia médica decae ante el paciente pluripatológico, frágil o terminal

MÉDICOS

Médicos que aprenden a fascinarse por el paciente frágil, que gestionan los microsistemas clínicos, y que saben modular los conflictos de interés.– Re-condicionarnos para que nos vuelvan a gustar los

enfermos (no las enfermedades, ni las tecnologías):• ¡LA ARRUGA ES BELLA!

– Los recursos y las decisiones se dan en micro-sistemas clínicos, que sin los médicos no se pueden gobernar: • la buena clínica implica gestión.

– Los médicos deben rediseñar los parámetros éticos de la profesión para evitar o minimizar los conflictos de interés y garantizar la autonomía e independencia profesional.

SISTEMAS SANITARIOS• Los sistemas públicos de salud deben gestionar el

conocimiento, facilitando la mejor evidencia a los profesionales y aplicándola ellos mismos a sus decisiones de cobertura y priorización.

• El rediseño de un sistema pensado para agudos a través de estrategias para atención a crónicos, añade calidad y eficiencia al sistema.

• El marco asignativo y organizativo de los sistemas públicos de salud: MICRO-SISTEMAS, BUEN GOBIERNO, INTEGRACIÓN

Cochrane AL. One Man's Medicine. London: BMJ (Memoir Club), 1989, p 82. (traducción de J Repullo)

• Los alemanes soltaron en el barracón a un joven prisionero soviético. La sala estaba llena, y le ubiqué en mi habitación, ya que estaba agonizante y chillaba, y yo no quería que despertara a los demás pacientes. Le examiné. Tenía grandes cavitaciones bilaterales y un grave roce pleural. Pensé que esto último era lo que le causaba el dolor y le hacía gritar. No tenía morfina, sólo aspirina, y ésta no hacía ningún efecto.

• Me sentía desesperado. Yo casi no hablaba ruso, y nadie sabía hablarlo en la sala. Al final, y de forma instintiva, le senté en la cama y le abracé, y los gemidos pararon al momento. Murió apaciblemente entre mis brazos unas pocas horas después. No fue la pleuresía la que le hacía chillar de dolor, sino la soledad. Fue una maravillosa lección sobre atención al moribundo. Me avergoncé de mi error diagnóstico y mantuve la historia en secreto.