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Manejo Taquicardia Supraventricular en Urgencias

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tAQUIARRITMIAS EN URGENCIAS

Sesin de urgencias HOSPITAL ARNAU DE VILANOVASERVICIO DE URGENCIASSara Martin R1 MFyCLluis Espaa R4 MFyC6 de Febrero 2017

Caso clnicoPaciente varn de 72 aos que acude al SUH remitido desde el CS por cefalea frontoparietal que ha ido en aumento progresivamente. Se ha tomado un comprimido de AAS, con mejora leve de la clnica. Asocia cifras tensionales de TA: 200/100mmHg por lo que acudi al CS.No nuseas ni vmitos.No fotofbia ni sonofobia.No fiebre.No dolor torcico.No otra sintomatologa

Caso clnicoAntecedentesNo RAMsFRCV:HTA.No DM. No dislipemia.No fumadorOtros antecedentes mdicos:HBPFlutter auricular en 2000No intervenciones quirrgicasTto habitual:UrorecOmeprazolEnalapril

Exploracin fsicaTA: 149/73. FC: 60. SatO2 99%BEG. CyO. NH NC. EupneicoAC: rtmico sin soplosAP: mvc sin ruidos patolgicosAbdomen: anodinoExploracin neurolgica: normal

Caso clnicoSin hallazgos

Sin hallazgosSin hallazgos

ECG: flutter con conduccin 3:1 con respuesta ventricular lenta a 60 lpm. BIRDHH. No signos de isquemia aguda.

Caso clnicoEVOLUCINCHA2DS2-VASc 2 puntos Se recomienda ACOHAS-BLED 2 puntos Bajo riesgo de sangrado

Paciente estable clnica y hemodinmicamente. Dado que se trata de un flutter auricular con respuesta baja en paciente que no toma medicacin para el control de la frecuencia se decide ingreso para estudio.

INGRESO EN CARDIOLOGADurante su estancia en sala de Cardiologa, el paciente permanece asintomtico.ECOCARDIOGRAFASe inicia anticoagulacin oral y se remite a Electrofisiologa del H. La Fe para realizar estudio electrofisiolgico.

tAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES EN URGENCIASServicio de Urgencias del HAV

SARA MARTIN, R1 DE MFyCLUIS ESPAA, R4 DE MFyC

Arritmias en urgenciasSncopesPalpitacionesDisneaDolor torcico

Hallazgo casualAliviar sntomasProlongar supervivencia

Taquicardias. Clasificacin:

Taquicardiasqrs estrecho1. Taq. sinusal2. Taq. auricular3. Fluter auricular4. Fibrilacin auricular

1. Taquicardia sinusalDescarga rpida del NS.ECG: frecuencia >100 lpm, con ondas P normalesEl NS es muy sensible al sistema nervioso autnomo. Es preciso descartar causas secundarias al predominio adrenrgico:Anemia, hipertiroidismo, IC, hipoxia, ansiedadTratamiento: la causa

1. Taquicardia sinusalTIPOS ESPECILAES:Taquicardia sinusal inapropiada: Incremento persistente y no paroxstico de la FC en reposo y por una aceleracin desproporcionada de la FC para un nivel de estrs fsico o mental.La causa es desconocida. El origen podra estar en el NS que descarga a una frecuencia por encima de lo normal.Suelen ser mujeres jvenes.Pueden responder a b-bloqueantes o calcioantagonistas.

2. Taquicardia auricularOrigen: miocardio auricular, foco ectpicoECG: ondas P regulares de morfologa idnticas entre s, a una frecuencia entre 100-250 lpm.

Mecanismo:1. En nios y jvenes:Origen focal y mecanismo automtico catecolamn-dependientes Su tratamiento son los B-bloqueantes.

2. Pacientes de mayor edad:Es ms frecuente que asocien cardiopata, como la cardiopata hipertensiva.Se debe a un mecanismo de reentrada.

2. Taquicardia auricular multifocal o catica

ECG: ritmo irregular, con 3 o ms ondas P de morfologa diferente.El 95% de las veces se asocian a EPOC o ICC descompensada, siendo un marcador de mal pronstico de la enfermedad.La favorecen la hipoK, hipoMg, hipoCa o el tratamiento con teofilinas o beta-estimulantes.Tratamiento: la enfermedad de base y corregir las alteraciones que la favorecen.

3. Flutter auricularTaquicardia auricular rpida y regular (> 250lpm). Lo ms frecuente es que el fltter tenga una frecuencia cercana a los 300 lpm y que sea conducido 2:1 a los ventrculos, con una respuesta ventricular de unos 150 lpm.Mecanismo: circuito antihorario alrededor de la vlvula tricspide (flter auricular comn)ECG: ondas f en dientes de sierra, negativas en II, III y aVF; positivas en V1Tratamiento definitivo: ablacin del istmo cavo-tricuspdeo

4. Fibrilacin auricular

Activacin auricular no coordinada a una frecuencia > 350 lpm.ECG: las ondas P son sustituidas por oscilaciones rpidas de la lnea de base u ondas fibrilatorias.

TAQ. DE LA UNIN AV:1. Taq por reentrada intranodal (TIN)Si excluimos la FA, son las taquicardias que con mayor frecuencia acuden a los servicios de urgencias.En estos pacientes, el nodo AV est disociado en dos vas: una rpida y otra lenta. En ritmo sinusal, la descarga baja por ambas y llega antes por la va rpida.

Si hay una extrasstole, se encuentra con una va en periodo refractario (va rpida habitualmente) por lo que el impulso baja por la va lenta. Cuando llega abajo se encuentra con que la va rpida ha recuperado su excitabilidad, y el impulso sube. Se iniciar el circuito de reentrada (TIN comn).

TIN comn (99%) Cuando la actividad llega al punto X el tiempo de conduccin a aurcula y ventrculo es similar, por lo que la P retrgrada se enmascara con el QRS. No suele verse P o mnimas deformidades en el QRS.TIN no comn (1%) la actividad baja por la va rpida y sube a la aurcula por la va lenta

Tratamiento: suelen ser autolimitadas. En caso contrario, tratamiento en funcin de la tolerancia:Inestabilidad: CVESntomas leves: maniobras vagales

Taquicardia reentrada intranodal

TAQ. DE LA UNIN:2. Taq por reentrada AVEl nodo AV forma parte de un macrocircuito en el que est implicada una va accesoria.Forma ortodrmica (98% casos): la actividad baja por el sistema especfico de conduccin y sube a las aurculas por la va accesoria.La va accesoria puede tener solo conduccin V-A, siendo una va oculta dado que en ritmo sinusal el ECG es normal.Si la va tienen conduccin A-V, en el ECG se ver la onda delta del Sd WPW.Forma antidrmica: durante la taquicardia la actividad baja por la va accesoria y sube por el sistema especfico. Tienen un QRS ancho

Ortodrmica cuando la actividad llega a los ventrculos tiene que atravesar la porcin miocrdica hasta la va accesoria y subir por esta. Por ello la P retrgada est separada del QRS que en las TIN.

Taquicardias en el Sd. WPW.Va accesoria (haz de Kent) con conduccin antergrada y retrgrada.En estado basal, el miocardio ventricular se despolariza precozmente (preexitacin)ECG (basal): PR corto, QRS ancho con empastamiento inicial (onda delta)Sd. WPW: preexitacin + taquiarritmias

La taquicardia ms frecuente es la taquicardia ortodrmica baja por NAV, sube por va accesoria (reentrada)ECG: taq regular QRS estrecho; onda P ms alejada del QRS que en la TIN (>70ms)Taquicardia antidrmica (5-10%): QRS ancho.Tratamiento definitivo: ablacin

ManejoSi el paciente YA NO TIENE TAQUICARDIA:Datos de la historia que pueden sernos tiles:EdadCardiopata basalForma de inicio y finTerminacin de la taquicardia con alguna maniobra especfica.

Si el paciente LLEGA EN TAQUICARDIA Seguir los siguientes pasos:1. ECG de 12 derivaciones2. Maniobras vagales3. Adenosina (ATP) iv4. Verapamil iv5. Avisar al cardilogo de guardia6. Repetir el ECG7. Remitir a la consulta de cardiologa

ManejoECG de 12 derivaciones

Maniobras vagales estimulacin del S. Parasimptico: disminucin de la frecuencia y enlantecimiento de conduccin. Enlantece: taquicardia sinusalTermina: taquicardias por reentrada sino-auricular y por reentrada AV.No tiene efecto en: FA, fltter, taquicardias auricularesMasaje del seno carotdeo: aplicar 3-5 segundos en un lado y si o es eficaz, en el otro lado a los 3 minutos. Antes de realizarlo, descartar soplos carotdeos, y antecedentes de ictus (contraindicacin). Es recomendable hacerlo con el paciente monitorizado (sobretodo si es >65 aos)

Manejo3. Adenosina ivIndicaciones: conversin a ritmo sinusal de TSV (incluyendo WPW). No revierte FA, Flutter ni TV (pero facilita el diagnstico).Mismo efecto que las maniobras vagales en NS y NAV.Acorta el periodo refractario del miocardio auricular: favorece FAEfecto dromotrpico negativo y vasolidatador (efecto antiadrenrgico indirecto, similar a maniobras vagales)Acorta el periodo refractario del miocardio auricular, Puede provocar respuesta adrenrgica refleja posterior: proarritmia ventricular transitoriaContraindicaciones: Asma, EPOC, BAV II-III, QT largo, paciente descompensado.Eficacia cercana a 100%Modo de administracin:Monitorizar al paciente + bolo rpido < 2 seg + lavado con sueroBolo iv 3mg --> 6mg a los 2 min --> 12mg a los 2 min

Manejo4. VerapamiloIndicaciones: en caso de que la Adenosina iv no haya sido efectiva, asma/EPOC, profilaxis TSV.Contraindicaciones: BAV II-III, WPW, paciente descompensadoEfecto antiarrtimico inotrpico y dromotrpico negativo (deprime ms la funcin ventricular)Efecto es ms duradero (tmax 1-2h, semivida 6-12h)Modo de administracin:Monitorizar al paciente + bolo lento 2-3 minBolo iv 5mg --> 10mg a los 30 min (se puede ajustar hasta 0.15 mg/kg)Oral 240/480mg /24h (no digital), 120/360mg/24h (digital)

ManejoAvisar a UCI o internista de guardia: si las medidas no han sido eficaces, deber ser el cardilogo quien decide si se administra otro antiarritmico o cardioversin elctrica.

Repetir el ECG de 12 derivaciones

Alta y remitir a CCEE de cardiologaMuy importante adjuntar todos los ECG de urgencias

INGRESO si mala tolerancia:SncopeICngorcrisis muy frecuentes

gRACIAS!