Hubert WallnerKardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus SchwarzachKardinal Schwarzenbergstrasse 2-65620 SchwarzachTel.: 06415/7101-0Fax: 06415/6766-2066Hubert.Wallner@kh-schwarzach.atwww.igz-schwarzach.at

St. Johann, 22. Juni 2016

St. Johann, 22. Juni 2016

Management bei ACI und Stent-Patienten:

welche Plättchenhemmer und wann absetzen

Hubert WallnerLeiter IGZ | Interdisziplinäres Gefäß-ZentrumKardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzachhubert.wallner@kh-schwarzach.at

Ein VersuchEin Versuch

Ginko Ginseng

Baldrianwurzel

Kava Kava

Meerträubchen

Knoblauch

JohanniskrautSonnenhut

Moses Receiving The Tablets From God

Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy and Safety Outcomes, According to Treatment Group.

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1007432

Avveroes Study

Averroës *1126 in Córdoba; † 10. Dezember 1198 in Marrakesch

Averroës sah in der Logik die einzige Möglichkeit des Menschen, glücklich zu werden. Die Logik (Aristoteles) lieferte für ihn die Möglichkeit, aus den Daten der Sinne zur Erkenntnis der Wahrheit zu kommen. Die Logik war für ihn das Gesetz des Denkens und der Wahrheit.

VKA vs. ASS Risiko - Nutzen

Schwedische Kohorte n=182000, Dänische Kohorte n=132000

BlutungVKA=ASS

SchlaganfallpräventionASS=Placebo

Plättchenaktivierung

Storey RF. Current Pharmaceutical Design 2006

Thrombin

ThromboxaneA2

5HT

P2Y12

ADP ADPADP

5HT

PLATELETACTIVATION

P2Y15HT2A

PAR1

PAR4

Densegranule

Thrombingeneration

Shapechange

αIIbβ3

αIIbβ3

FibrinogenαIIbβ3

Aggregation

AmplificationAmplificationAlpha

granule

Coagulation factorsInflammatory mediators

TPα

Coagulation

GPVI

Collagen

ATPATP

P2X1

ASPIRIN

xCLOPIDOGRELPRASUGREL

ACTIVE METABOLITE

x Ticagrelor CANGRELOR

GPIIB/IIIA ANTAGONISTS

x

Anaesthesist 2007 56:401–412

DAPT nach StentimplantationTherapiedauer

BMS - Bare Metal Stent: 4 WochenDES - Drug Eluting Stent: 12 MonateACS - akutes Koronarsyndrom: 12 Monate

MACE nach Absetzen von DAPTmajor cardiac events

Anaestesiology 2008; 109: 596–604

Tage nach PCI MACE (%)0 - 30 10,5

31 - 90 3,891 - 180 3,0

181 - 365 2,6

Stent Thrombose

Stent Thrombose OutcomeStudy population (April 2003-November 2004): 2974 patients treated with DES

Overall incidence of ST: 38/2974 patients (1.3%)

Kuchulakanti et al. Circulation 2006; 113:1108-13

Stent Thrombose

Wenaweser P et al. Eur Heart J 2005;26:1180-7

BlutungsrisikoBlutungsrisiko

ThromboembolierisikoThromboembolierisiko

Blutungsrisikonach Art des Eingriffs

Kleiner Eingriff Großer Eingriff

Thrombotisches-Risiko Blutungs-RisikoCHA2DS2VASc-

ScoreHAS-BLED - Score

Risiko: Vorhofflimmern

Thrombotisches-Risiko Blutungs-RisikoCHA2DS2VASc-

ScoreHAS-BLED - Score

Risiko: Vorhofflimmern

Thrombotisches-Risiko Blutungs-RisikoGRACE CRUSADE

www.crusadebleedingscore.org

Global Registry of Acute Coronary Events

www.outcomes.org/grace

Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines

Risiko: ACS

Thrombotisches-Risiko Blutungs-RisikoGRACE CRUSADE

www.crusadebleedingscore.org

Global Registry of Acute Coronary Events

www.outcomes.org/grace

Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines

Risiko: ACS

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

L.AT.01.2015.1585

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

L.AT.01.2015.1585

Definition des ACSAkutes Koronarsyndrom (ACS)

STEMI NSTE-ACS

NSTEMI Instabile Angina pectoris (UA)

Schweregrad abhängig vom Ausmaß und der Dauer der Okklusion der Koronararterien

STEMI NSTEMI Instabile Angina pectoris

= ST-Hebungsinfarkt, akuter Myokardinfarkt

•Massive, anhaltende Störung der myokardialen Perfusion•Kennzeichen: ST-Hebung, Anstieg kardialer Enzymmarker

= nicht-ST-Hebungsinfarkt

•Geringergradige Störung der myokardialen Perfusion als bei STEMI•Kennzeichen: Keine ST-Hebung, andere EKG Veränderungen möglich, Erhöhung kardialer Enzymmarker

•Geringgradigste Form des ACS, meist kurzzeitige, selbstlimitierende Störung des myokardialen Blutflusses•Kennzeichen: Keine ST-Hebung, andere EKG-Veränderungen möglich, keine Erhöhung kardialer Enzymmarker

STEMI (ST-elevation myocardial infarction ) = ST-Streckenhebung-Infarkt; NSTEMI = (non ST-elevation myocardial infarction ) = Nicht ST-Streckenhebung-InfarktL.AT.01.2015.1585

Xience™ DAPT

4 DAPT Publicatio

ns in 20152

23,000+ DAPT

Patients Studied1

1-Month DAPT

CE Label Update

1 SPIRIT II (n=223), SPIRIT III (n=669), SPIRIT IV (n=2,458), SPIRIT V (n=1,662), SPIRIT Women (n=1,506), Xience V USA (n=6,516), Xience V India (n=931), COMPARE (n=897), STOPDAPT (n=1,525), PRODIGY (n=495), EXCELLENT (n=1,079), ITALIC (n=1,850), DAPT (n=4’703)

2 Italic, Gilard, M, et al., 6-Versus 24-Month Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Drug-Eluting Stents in Patients Nonresistant to Aspirin - The Randomized, Multicenter ITALIC Trial, JACC Vol. 65, No. 8, 2015; Genereux, P, et al., Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001362. DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001362; Hermiller JB, et al., on behalf of the Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Study Investigators, Benefits and Risks of Extended Dual Antiplatelet Therapy after Everolimus-Eluting Stents, JACC: Cardiovascular Interventions (2015), doi: 10.1016/j.jcin.2015.10.001; Natsuaki, M, One-year outcome of a prospective trial stopping dual antiplatelet therapy at 3 months after everolimus-eluting cobalt-chromium stent implantation: ShortT and OPtimal duration of Dual AntiPlatelet Therapy after everolimus-eluting cobalt-chromium stent (STOPDAPT) trial, Cardiovascular Intervention and Therapeutics, 2015.

DAPT-Empfehlungen für Xience™ & Absorb™

• Über das DAPT-Regime entscheidet grundsätzlich der behandelnde Kardiologe. Wir empfehlen die Orientierung an den gültigen ESC-Leitlinien:o Stabile KHK: Mindestens 6 Monate; bei erhöhtem Thromboserisiko ggf. auch

längero ACS-Patienten: Mindestens 12 Monate

Exklusiv für Xience™:• Die klinische Evidenz zum Xience™ legt nahe, dass nach Ablauf von 3

Monaten post-PCI von keinem erhöhten Thromboserisiko auszugehen ist, falls es nötig sein sollte, die DAPT zu unterbrechen oder ganz abzusetzen.

• Zum CE-Zeichen für die DAPT-Unterbrechung/Absetzung nach 1 Monat:

Im Notfall kann ohne signifikante Erhöhung des ST-Risikos auf die DAPT verzichtet werden

Das heißt nicht: 1 Monat DAPT ist generell ausreichend!

How Do We Test for Thrombogenicity?

• Insert Images of shunt testing

Xience™ Outperforms Modern DES Competitors in Thrombogenicity Tests

Source: M. Joner, R. Virmani et al., EuroPCR 2014

SynergyBioMatrix Flex Orsiro Nobori Xience

XpeditionNumber of Total Platelet Aggregation Clots/Stent

• Pre-clinical study using an Ex Vivo Porcine Shunt model• Stent exposed to circulating blood for 1 hour to evaluate thrombus formation• Comparison with 4 biodegradable polymer coated DES: BioMatrix Flex, Synergy, Orsiro and

Nobori (n=6 each; Xience Xpedition n=24)

”Xience™-EES showed the least percentage of thrombus-occupied area as compared with the biodegradable polymer-coated DES, with a significant difference compared with BioMatrix Flex and Synergy.”

DES on Endothelialisation - “stent-coverage”

“At pathology, CoCr-EES revealed less inflammation and greater strut coverage when compared to 1st Gen DES, while maintaining similar efficacy in reducing neointimal growth. Specifically, in small vessel disease, CoCr-EES have been shown to be less thrombogenic compared to 1st Gen DES.”

Xience™ Outperforms Resolute on Inflammation

• In the rabbit atherosclerotic iliac artery model, Xience demonstrates statistically significantly lower inflammation scores at 28 days post-implantation

Stent Safety Results From its Unique Design

Fluoropassivation Thrombogenicity

Uniform Cell ExpansionScaffolding Most Proven Drug

“A drug-eluting stent consists of 3 components … a metallic platform, a polymer and a drug,all influencing acute and long term results both in safety and efficacy.”

COATINGTECHNOLOGY

STENTDESIGN DRUG

Xience™ Is Safer Than a BMS

Source: M. Valgimigli, EuroPCR 2014, Effects of cobalt-chromium everolimus eluting or bare metal stent on fatal and non-fatal cardiovascular events. A collaborative patient-level meta-analysis, including 4,896 individuals with a median 2-year follow-up duration

ARC

Defin

ite S

tent

Th

rom

bosis

DES DAPT Evidence

Xience

EndeavorResolute

Promus ElementBioFreedom

Risiko Rankingnach Koronarstent

• OP Aufnahmegrund: elektiv, Notfall• MCI in den letzten 6 Monaten• Revised cardiac index (stroke, CHF, MI, DM)• Art der OP• Zeit zwischen OP und Stent• PCI in den letzten 2 Jahren• Alter• Chronische Niereninsuffizienz• Stenttyp

Patient mit KoronarstentWarumWannWasWoWieoftWem

Warum ACS SCAD

Wann 1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 Mo

Was BMS DES DES alt DES neu(ab 2014)

Wo LM nahe Komplex

Peripher

Wie-oft 1x 2x 3x 4x

Wem Erfahrung

Patient mit Koronarstent

Nur eine Minderheit der Patienten wird ein spezifisches Antidot benötigen

Lebensbedrohliche Blutung Akut-Eingriff

Anforderungen an ein ideales AntidotWirksamkeit

– Sofortige, vollständige und anhaltende ReversierungSicherheit

– Keine prothrombotischen Eigenschaften– Spezifischer Angriffspunkt

Einfach in der Anwendung

Für wen wird ein Antidot notwendig sein?

Idarucizumab - Eigenschaften

Glund S et al. AHA 2013; abstr 17765; van Ryn J. AHA 2012; presentation 9928; van Ryn J et al. Circulation 2012;126:A9928

Wiederherstellung der GerinnungHohe Bindungsaffinität: ~350 Mal höher als von Dabigatran zu ThrombinKeinen pro- oder antithrombotischen EffektKurze Halbwertszeit

Einfache und rasche ApplikationIV Gabe, sofortiges Eintreten der Wirkung

Geringes Risiko für Nebenwirkungen

Elimination vorwiegend renaler Katabolismus

Fully humanizedantibody fragment (Fab)

Die Anwendung von Praxbind® (Idarucizumab)Intravenöse Kurzinfusion oder Bolus

Zusammensetzung• Eine Ampulle (50 ml)

enthält 2,5 g Idarucizumab*• Ampullen enthalten fertige

Infusionslösung; → einfache und schnelle Anwendung

• Zwei Ampullen (je 50 ml; 2×2,5 g)entsprechen einerkompletten Dosis

Empfohlene Dosierung ist 5 g (i.V.)

Die komplette Dosis (5g) sollte in zwei

aufeinander folgenden Infusionen

über je 5-10 Min. verabreicht werden

Kurzinfusion (i.V.)

Empfohlene Anwendung von Praxbind®

Verabreichung der Komplett-Dosis (5 g)

in 2 separaten i.V. Bolus-Injektionen

i.V. Bolus

Fachinformation Praxbind

Wir sind alle der Gnade eines herabfallenden Dachziegels ausgeliefert