Maestri - I conflitti di interesse in medicina

Emilio Maestri, medico - CeVEAS

Come l’Industria Farmaceutica Informa i

Medici

Emilio Maestri, medico - CeVEAS

Come l’Industria Farmaceutica Informa i

Medici

Informazione dell’Industria per il medico:

informazione esplicita ed “occulta”

Informazione per il medico

Salute per i pazienti

Destinazione di

risorse

Scenario prescrittivo

Assume i FarmaciNon li sceglieNon li paga

Sceglie i farmaci

Non li paga Non li assume

Paga i farmaci Non li sceglieNon li assume

Medico

SSN

Paziente

Informatori

Medico-scientifici

Inserzioni pubblicitari

e

Condizionamenti “occulti”MEDICO

Scenario informativo

Società scientifiche:Consensus

conferencesLinee Guida

Riviste scientifiche

Iniziative pubblicheAnimatori - ECM

Su quali Fonti basate la Vostre scelte ? (date un voto da 0 a 10)

0

1

2

3

4

5

6

7

8Informatori MS

Inserzioni riviste

Fonti primarie

Fonti secondarie

Convegni

Aggiornamentoobbligatorio

Opinioni dicolleghi

esperienzapersonale

Informazione dell’Industria “in tempo reale”

0

50

100

150

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acc.selvaggio suprenotazione

n.visite

n.ditte

ore\ anno

Il tempo di “contatto” con gli informatori è importante: (oltre 50 ore/ anno)(oltre 50 ore/ anno)

La durata reale dell’informazione viene dilatata dal dilatata dal materiale materiale informativoinformativo

E Maestri et al. BMJ 2000; 320:55

Il successo dell’informazione dell’Industria……si basa su una mescolanza di

dati assolutamente veri, ed altri messaggi “funzionali” alla penetrazione del prodotto

Il risultato complessivo è una comunicazione fuorviante, che non mette a disposizione del paziente la scelta migliore

Ingredienti della comunicazione fuorviante

•Impatto “visivo”•Enfatizzazione dei presupposti fisiopatologici•Endpoints irrilevanti, “vantaggi” marginali•Rappresentazione grafica (“ordinata spezzata”)

•Rappresentazione del rischio (RRR vs. ARR)

•Bibliografia inconsistente•Divulgazione di dati modificati (falsificazione)

informazione esplicita


• Comunicazione di dati selezionati (selezione e …reticenza) • Linee Guida ….. Guidate• Revisioni “assistite”

Comunicazione “occulta”

• Strategia Comunicativa Globale

Impatto visivo

• Eleganza formale• Opinion leadership• Internazionalizzazione (inglisc is better)



Impatto visivo Internazionalizzazione: “….Dottore: Finalmente anche noi abbiamo il nostro posto al sole !!!….”


Internazionalizzazione: “….Dottore: Finalmente anche noi abbiamo il nostro posto al sole !!!….”

Messaggi oltre l’evidenza: gli ingredienti della comunicazione fuorviante

Enfatizzazione della fisiopatologia


Endpoints surrogati


supposti “vantaggi ” marginali


Metodi amplificanti nella esposizione dei dati:

•grafica

•numerica

• RRR vs. ARRUna riduzione del Rischio Relativo del 30%

può tradursi in pochi eventi risparmiati in anni di trattamento in migliaia persone


“ordinata spezzata”

Indicatori di esito relativi o assoluti ?

Dottore…. C’è una riduzione del 30% degli eventi !!!!

Dopo 4 anni di studio:

in 3000 pazienti trattati col farmaco si sono verificati 70 casi di IMA

in 3000 pazienti di controllo trattati con placebo i casi di IMA sono stati 100

Il rischio assoluto in 4 anni è passato dal 3,3%

al 2,3% ARR 1%

Abbiamo trattato 3000 persone per 4 anni per risparmiare 30 eventi :

NNT 100


Nella bibliografia

il medico dovrebbe reperire le Evidenze

su cui basare le scelte a favore degli assistiti


In Realtà la Bibliografia:• spesso è poco leggibile• cita “data on file” ..ovviamente irreperibili• cita articoli di dubbia qualità da riviste “di bocca buona” (o non peer reviewed)• cita spesso atti di convegni o supplementi• include articoli di fisiopatologia non comprovanti l’ efficacia del farmaco


Con queste evidenze….

Siamo proprio in una botte di ferro


Messaggi Contro l’evidenza: strategie utilizzate nella

comunicazione

•Comunicazioni verbali non scritte (perseguìte in alcuni paesi

esteri)•Comunicazioni dei dati modificati - a proprio vantaggio - rispetto alla fonte citata (Falsificazione)

Gli esempi di escitalopram e dello studio Progress

L’industria diffonde anche :

Drugs firm broke advertising rules

Sarah Boseley, health editorWednesday April 30, 2003The Guardian

A drug company has been found to have broken the pharmaceutical industry's code of practice five times by claiming that its antidepressant is better than its out-of-patent drug from which the new product is derived. Lundbeck, based in Denmark, put escitalopram (brand name Cipralex) on the UK market last June. Escitalopram is made by splitting the active molecule in Lundbeck's best-seller citalopram (Cipramil). Such practice is increasingly common in the fiercely competitive industry. It enables a company whose drug is about to go off-patent and will be copied and sold cheaply by generics companies, to secure a 20-year monopoly on what is marketed as a new drug, but is merely the active component of the old one.


Lundbeck was found in breach for claiming that "Cipralex is significantly more effective than Cipramil in treating depression". Lundbeck appealed, but lost. Its claim was based on three studies comparing the two drugs. Lundbeck argued that although each study does not show statistical improvement, when the three are pooled together there is evidence that the new drug works faster. This meta-analysis was carried out by Jack Gorman of Columbia University, New York, who declared $5,000 (£3,500) of consulting fees from Lundbeck in the American Journal of Psychiatry in January last year.


Messaggi Contro l’evidenza: strategie utilizzate nella

comunicazione

•Comunicazione dei dati modificati - a proprio vantaggio - rispetto alla fonte citata (Omissione - Falsificazione - Truffa)

L’esempio dello studio

Progress

Uso distorto dei RCT: pubblicità fuorviante. Come vengono diffusi i dati dello studio

PROGRESSLo Studio

RCT multicentrico (con collaborazione anche italiana), inizia nel 1995 con follow-up medio di 4 anni.

I risultati principali sono pubblicati su Lancet (2001 Sep 29; 358: 1033-1041) ed analizzano gli effetti della riduzione dei livelli pressori in pazienti con pregressi eventi vascolari cerebrali.

IIH 2001

Trial profile

1016 ineligible

3051 assignedactive

3054 assignedplacebo

6105 patientsrandomised

7121 patients registered

3049 vital statusknown

3053 vital statusknown

4 years

La randomizzazione era relativa all’impiego di perindopril (4 mg) o placebo; in entrambi i sottogruppi veniva aggiunta indapamide o placebo in base al giudizio clinico del medico.

IIH 2001

Major vascular events

Follow-up time (years)

Pro

port

ion

with

eve

nt

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

1 2 3 4

26% risk reduction95% CI 16–33%

p<0.0001

Placebo

Active


PROGRESS

IIH 2001

Combination therapy (12/5 mmHg)& single drug therapy (5/3 mmHg)

Events active placebo

Favoursactive

Favoursplacebo

Risk reduction(95%CI)

0.5 2.0Hazard ratio

1.0

Combination

Single drug

Total

Combination

Single drug

Total

43% (30 to 54%)

5% (-19 to 23%)

28% (17 to 38%)

40% (29 to 49%)

4% (-15 to 20%)

26% (16 to 34%)

Tests for homogeneity (combinationvs. single drug): both < 0.001

150

157

307

231

227

458

255

165

420

367

237

604

Stroke

Major vascular events

Uso distorto dei RCT: pubblicità fuorviante. Come NON vengono diffusi i dati dello st. PROGRESS

Diapositive ..al passo coi tempi

L’informazione dell’industria ha mostrato solo i dati che evidenziano un effetto favorevole del perindopril, senza esporre che questi venivano ottenuti esclusivamente in associazione col diuretico mentre la somministrazione del solo ACE inibitore era senza effetto. Nel materiale fornito mancava lo studio originale (coi dati completi) comparso su Lancet. L’assenza selettiva di figure o dichiarazioni a sostegno dell’importanza del trattamento combinato col diuretico (che è l’unica reale conclusione pratica dello studio), focalizza l’attenzione sull’effetto del solo ACE inibitore col rischio che il paziente non venga sottoposto al trattamento che proprio lo studio avrebbe dimostrato essere l’unico efficace.

Uso distorto dei RCT: esempi di pubblicità fuorviante. Come vengono diffusi i dati dello studio PROGRESS


PROGRESS

Comunicazione “occultata”

Comunicazione parziale di dati

= reticenza su dati imbarazzanti

Fenomeno Coxib

Il Trucco c’è ……ma non si vede

Comunicazione “occultata” e danni alla salute


• Linee Guida ….. GuidateVolete le Linee Guida: eccovele !! …e tradotte anche !!!La diffusione, anche coi “media”, di documenti - in gran parte di buona qualità - ma recanti pochi pochi

messaggimessaggi “ “criticicritici” addomesticati” addomesticati,, rappresenta una strategia estremamente efficace nella ufficializzazione di informazioni non ancora supportate da adeguate prove di efficacia.



Accerchiamento mediaticoIl messaggio viene veicolato da quotidiani, settimanali e televisione.La diffusione massiccia coi “media” di notizie anche preliminari trova spiazzato il medico che si sente spinto a “non sentirsi indietro”.Questo rappresenta una strategia estremamente efficace nella “ufficializzazione” di informazioni (…lo hanno detto anche in televisione…) non ancora supportate da adeguate prove di efficacia.


Comunicato Stam

pa

(Adnkronos)

XXIII °Congresso Nazionale Società Italiana di Andrologia

Per invecchiare bene, i maschi tengano d'occhio il livello del testosterone

Nuove ricerche dimostrano il ruolo "protettivo" di questo ormone nei confronti di malattie cardiovascolari, del diabete, dei danni da stress

ossidativo

Milano, 26 settembre 2006 - I maschi dopo i 50 anni, per prevenire le malattie cardiovascolari (e non solo), dovrebbero verificare il livello di testosterone nel sangue, inserendo questa indagine negli abituali screening di controllo.Questa importante indicazione è emersa nel corso dei lavori del XXIII° Congresso Nazionale della SIA - Società Italiana di Andrologia, apertosi oggi a Milano fino al 29 settembre.


Gestione “occulta” della Comunicazione

Strategia Comunicativa Globale

Occuparsi di orchestrare in modo efficace TUTTO il processo di

penetrazione di un farmaco nel mercato:

dallo sviluppo della sperimentazione alle modalità di diffusione dei risultati

attraverso TUTTI i canali di comunicazione (più o meno

“ufficiali”)


Agenzie di Produzione scientifica (Contract Research Organizations).

•Elaborazione protocolli di ricerca (su proposta dell’Industria) • Proposta dei protocolli ai centri di ricerca per il reclutamento dei pazienti• Elaborazione dei risultati• Discussione dei risultati con i ricercatori • Preparazione dei manoscritti• Raccolta delle adesioni degli “autori”• Proposta degli articoli alle riviste

Frammentazione in “Unità minime pubblicabili”

• Amplificazione dei messaggi• Induzione di un “mercato” degli abstracts

Elevata Penetrazione

• Papers ben scritti• Un occhio di riguardo da alcuni comitati editoriali 74% di papers accettati al primo tentativo


Strategia Comunicativa GlobaleAgenzie di Produzione scientifica

(Contract Research Organizations)

Creazione “bulk” pubblicazioni

Individuazione esperti locali (opinion leaders)

Organizzazione di incontri (convegni, cene, ECM)

Produzione materiali informativi e visuals Interazione coi Media

Interazione coi potenziali destinatari (associazioni di pazienti etc.)

Accentuazione (creazione) del fabbisogno

Progettazione/realizzazione della ricerca

MEDICO


Agenzie di Produzione scientifica (Contract Research Organizations).

• International Society of Medical Planning Professionals (ISMPP)• The International Publication Planning Association (TIPPA)

…….. Circa 50 agenzie che si occupano di produzione-gestione di dati biomedici e loro successivo utilizzo a scopi commerciali

Una contraffazione tra Autori Fantasma (Ghost writers)……ed Autori ospiti (Guest authors)

Ecco i risultati:…..che conosciamo

RCT 22/ 24

Financial disclosure

Review 36/ 72

Financial disclosure

Conclusioni:

Selezionare accuratamente le fonti di informazione

Evitare il materiale informativo con(fe)(di)zionato dall’industria

Identificare fonti affidabili per l’informazione secondaria

Leggere bene, soprattutto materiali e metodi

Valutare la trasferibilità delle conclusioni alla pratica clinica

Health & Medicine

Maestri - I conflitti di interesse in medicina