LAPORAN KASUSIGD PERTAMINA BINTANG AMIN

PRECEPTOR :dr. Teguh Astanto, M.Si Med., Sp.B

Oleh :Wira Rila Zulma, S.Ked

11310430

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SHUmur : 31 tahunJenis Kelamin : PerempuanStatus perkawinan : MenikahKewarganegaraan : WNIAgama : IslamAlamat : Dusun Sumber asri mulyosari

Tanjung sari – Lampung Selatan.No RM : 055416

Keluhan utama

• Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan perut kanan atas sejak ± 10 bulan yang lalu

Keluhan tambah

an• Badan Lemas, mual

dan muntah.

Diambil dari : AutoanamnesisTanggal : 22 November 2015

Riwayat Penyakit Sekarang

•Sejak ± 10 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan dan nyeri pada ulu hati. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah saat setelah makan atau beberapa jam setelah makan, terlebih saat makan makanan yang bersantan dan berlemak. Sakit dan nyeri juga dirasakam bertambah saat pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.

RPS

Pasien sebelumnya sudah sempat ke dokter dan dilakukan USG dan terdiagnosis terdapat batu pada empedu. Kemudian dokter memberikan obat (urdahex) untuk melihat apakah batunya bisa keluar dengan pemberian obat. Setelah kontrol selanjutnya dan melakukan USG ternyata batunya masih ada dan dokter menyarankan untuk dilakukan operasi.

± 1 hari SMRS nyeri dirasakan semakin berat pada perut kanan atas dan menjalar sampai kebahu. BAB normal dan BAK normal, warna kuning bening.Riwayat trauma pada daerah perut tidak ada

RPD Os belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.Riwayat Darah tinggi (-), Riwayat Kencing Manis (-), Riwayat Sakit Maag (- ) Riwayat Penyakit Kuning (-),

RPK Tidak ada riwayat penyakit seperti pasien dalam keluarga.

R. Alergi Riwayat alergi disangkal

Riwayat masa lampau Penyakit terdahulu : (-)Trauma terdahulu : (-)Operasi : (-)Sistem saraf : (-)Sistem Kardiovaskular : (-)Sistem gastrointestinal : (-)Sistem urinarius : (-)Sistem genitalis : (-)Sistem muskuloskeletal : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum:1. Kesadaran : compos mentis2. Tanda Utama : Tekanan darah : 140/80 mmHgFrekuensi nadi : 80 x/menit, teratur.Frekuensi napas : 20 x/menitSuhu : 360 Celsius

Pemeriksaan Khusus1. Kepala : Normochepal, rambut tipis2. Mata : Pupil bulat isokor, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-3. Leher: Trakea letak normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.4. Telinga : Simetris kanan dan kiri, sekret -/-

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-, sekret – Mulut :Bibir tidak kering, sianosis (-) Thoraks :a. JantungInspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis teraba di ICS 4 linea

midclavicularis sinistraPerkusi : Batas jantung normal Auskultasi : SISII normal, murmur (-), gallop (-)b. ParuInspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan sela iga (-/-)Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior.Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan tidak ada.

Abdomen Inspeksi : Cembung, Palpasi : Nyeri tekan pada regio epigastrium dan hiopcondrium dextra. tidak teraba pembesaran hepar, lien tidak teraba membesar, Murphy Sign (+)Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomenAuskultasi : BU (+) 4-5 kali/menit

EKSTREMITASSuperior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebasInferior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas

Status Lokalis

Inspeksi : Cembung, Palpasi : Nyeri tekan pada regio epigastrium dan hiopcondrium dextra. tidak teraba pembesaran hepar, lien tidak teraba membesar, Murphy Sign (+)Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomenAuskultasi : BU (+) 4-5 kali/menit

• DIAGNOSIS KERJA• Cholelithiasis

• DIAGNOSIS BANDING • Apendisitis• Kolesistitis• Gastritis

HASIL LAB

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL Nilai Normal

Hemoglobin 13,1 g/dL P: 14-18 W: 12-16Leukosit 8.040/uL 5000-10.000Hematokrit 37,4 % P: 40-48 W: 37-43Trombosit 258.000/uL 150-450 rb/uMasa Pembekuan 9 menit 5-15Masa Perdarahan 2 menit 1-6Gula Darah Sewaktu 109 mg/dL <200 mg/dLSGOT 20 u/L P: <37, W:<31 u/LSGPT 15 u/L P: <41, W:<31 u/LUreum 18 mg/dL 17-43 mg/dLKreatinin 0,9 P:0,7-1,1 W:0,6-0,9

Pemeriksaan Penunjang :USG ABDOMEN

Hepar : Besar, bentuk normal, permukaan rata, tepi tajam, parenkim normal. Saluran empedu intra/extrahepatic baik tidak melebar, massa (-).Kandung empedu : tampak batu multipelLien : Tak membesar denga pola echotexture parenkhim normal. Pancreas : Besar, bentuk normal, echostruktur parenkim normal, ductus pancreaticus tak melebar.Vesica Urinaria : Besar, bentuk baik, dinding reguler tak menebal, tak tampak batu, massa (-).

KESAN : CHOLELITHIASIS

Diagnosis Akhir

• Cholelithiasis

• PENATALAKSANAAN• Operatif : cholecystectomy

• PROGNOSIS• Ad Vitam : ad bonam• Ad Functionam : ad bonam• Ad Sanationam : ad bonam

THANK YOU