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HOSPITAL CENTRAL PNP LUIS N. SAENZSERVICIO DE CIRUGIA PLÁSTICAREPARADORA Y QUEMADOS
D R . C A R L O S M A T O S C A R R A S C O
C I R U G I A P L A S T I C A Y R E C O N S T R U C T I V A
INTRODUCCIÓN - PROBLEMÁTICA
Los pacientes portadores de fisura labial , presentan asociado una deformidad nasal , que era corregida después de varios años
TERMINO- Nariz de fisurado
La historia destaca la importancia que le brindan en su momento los cirujanos , tratando de encontrar las mejores alternativas de tratamiento para la fisura labial , desde la aproximación de los bordes con aguja , pasando por los diseños de precisión matemática, hasta la ubicación de cicatrices en lugares anatómicos buscando evitar las secuelas o estigmas de la malformación constituyendo un desafío muy antiguo para los cirujanos
INTRODUCCIÓN - PROBLEMÁTICA
Poco énfasis en la corrección nasal
Tratamiento nasal en el desarrollo completo ,
Se pensaba que si lo hacían de manera primaria al mismo tiempo de operar la fisura labial , interferiría con el crecimiento de la nariz
Los pacientes portadores de esta patología , crecían con un estigma que los discriminaba socialmente sufriendo un trato vergonzoso durante la infancia
En la ultima década algunos cirujanos trataron la deformidad nasal al mismo tiempo logrando mejores resultados estéticos funcionales en la primera oportunidad y una mejor aceptación del paciente
PATOLOGIA
De las malformaciones congénitas que afectan la cara del ser humano , la fisura labio palatina es la mas común , ya que se presenta en cualquier nivel socioeconómico ,educacional y en todas las razas y causa un trastorno psicológico en el individuo.
PATOLOGIA-ESTADISTICAS
La frecuencia de LL Y PH, varia de 0,8 a 1,6 casos por cada 1000 nacidos
Incidencia:
Es mas frecuente unilateral/bilateral y izquierdo/derecho
PATOLOGIA-ESTADISTICAS
El LL bilateral se asocia con mas frecuencia a paladar hendido.
Es mas frecuente que afecte de labio en hombre y paladar en mujeres
Relación sexo 60-80% afectados hombres 7:3
PATOLOGIA-ESTADISTICAS
Lado afectado el izquierdo sobre todo en varones
Cuando es bilateral 86% se asocia con fisura palatina y cuando es unilateral la asociación es del 68%.
EMBRIOLOGÍA NORMAL
La fisura labial ocurre con cierta frecuencia asociado a la fisura palatina pero estas anomalías son dos afecciones embriológicamente diferentes , cronológicamente hablando dentro del desarrollo embrionario
La cara se desarrolla durante los tres primeros meses de vida IU y los primeros centros del desarrollo aparecen hacia la tercera semana de gestación.
EMBRIOLOGIA NORMAL
En el embrión normal , la parte de la cara que se desarrolla primero es el paladar primario y se desarrollan:
1. El labio superior ,
2. La columnela nasal,
3. El alveolo maxilar
4. El triangulo de paladar oseo anterior al foramen incisivo o premaxila,
Durante la cuarta y octava semana
EMBRIOLOGIA NORMAL
La otra parte de la cara se desarrolla mas tarde en las semanas 8 a 12 , por eso el nombre de paladar secundario,
Se desarrolla:
1. Paladar oseo detrás del foramen incisivo y
2. Paladar blando
3. Velo del paladar
EMBRIOLOGIA NORMAL
El labio superior generalmente queda completo en la 7 u 8 semana, por la fusión de la línea media de los procesos nasomediales que forman:
1. Columnela nasal
2. La parte central del labio superior ,
Al mismo tiempo estos mismos procesos se fusionan con los procesos maxilares encima de los surcos naso ópticos que a su vez forman los conductos naso lacrimales,
EMBRIOLGIA NORMAL
PALADAR: se termina desarrollando a finales de la 5ta semana luego de el inicio de dos primordios;
1. Paladar primario: segmento intermaxilar de los maxilares
2. Paladar secundario: partes duras y blandas del paladar, detrás de la fosa incisiva.
Al realizar un corte a un embrión de 5 semanas, vista frontal , se aprecian Procesos maxilares y nasales que se fusionan entre si para formar el filtrum del labio
EMBRIOLOGIA NORMAL
En la 6ta semana de VIU se forma el paladar primario de la parte profunda del segmento intermaxilar el cual origina la parte premaxilar de las maxilas, es decir anterior a la fosa incisiva.
A fines de la 7ma semana y principios de la 8va se forma el paladar secundario a partir de 2 proyecciones mesenquimatosas que se extienden desde las caras internas de los procesos maxilares.
EMBRIOLOGIA-PALADAR
Desarrollo de los procesos palatinos laterales
EMBRIOLOGIA-PALADAR
Los procesos palatinos laterales se proyectan hacia ambos lados de la lengua
Formacion posterior del paladar
EMBRIOLOGÍA NORMAL
En la 9na semana se observa fusión de los procesos con el tabique nasal
La fusión de estos va desde la región anterior terminando en la región posterior
Fusion del tabique nasal con los procesos palatinos
EMBRIOLOGIA NORMAL
De manera gradual se desarrolla hueso en el paladar primario para dar origen al paladar duro, No se osifica en la parte posterior y es el paladar blando.
Formacion de paladar blando no osificado
ANATOMIA
El paladar forma el techo de la boca y el piso la cavidad nasal
PO2/3 PB 1/3
ANATOMIA
PALADAR OSEO
Esta formado por las apofisis palatinas del maxilar y las laminas horizontales de los huesos palatinos, los cuales se unen en la linea media para formar el rafe medio.
Se encuentra revestido de una membrana mucosa, forma un arco que une los laterales y la porcion anterior de la encia superior y constituyen el suelo de la cavidad nasal
ANATOMIA
MOVIMIENTOS PALATINOS
Elevación:
Hacer contacto con la Pared posterior durante la producción de la conversación oral
MOVIMIENTOS PALATINOS
Descenso:
Asumen la posición de descanso, u orientación anatómica como antagonista del elevador o el musculo palatogloso al momento de producir sonidos nasales o al final de la conversación
ANATOMIA
ANATOMIA
Irrigacion : arterias rama palatina mayor de la arteria maxilar , rama palatina ascendente de la facial y rama palatina de la faringe ascendente
PATOLOGIA
Causas
1. Factores ambientales, pobres, déficit nutricional mas genética
2. Déficit de acido fólico, altitud sobre el mar
3. Epilepsia materna, teratógenos hidantoina, valproato y trimetadiona,
4. Probabilidad de siguiente hijo es mayor , directamente proporcional,
5. Familias forma mendeliana dominante
6. Probabilidad de siguiente hijo es mayor , directamente proporcional, Familias forma mendeliana dominante
ETIOPATOGENIA
Considerar si se piensa en asociación fenotípica a otros defectos:
1. Defecto cromosómico: bpn , retardo mod o sev en el desarrollo, pci, malf.
2. Mutacion genética:hay 166 sindromes de trasmisión mendeliana que presentan fisura labial, el riesgo de recurrencia depende de la herencia D-R-LIGADA A X
3. Malformaciones multiples
4. Efecto teratógeno
5. Factores mecánicos intrauterinos como las bandas amnioticas
CLASIFICACION
1. Unilateral : Derecha o izquierda , completa o incomleta
2. Bilateral : completa o incompleta
HISTORIA QUIRURGICA
Las técnicas más usadas en el manejo de la fisura labial unilateral son las técnicas de Millard Mulliken , y la de Manchester .
Sin embargo éstas presentan algunas limitaciones las cuales han motivado el desarrollo de varias. La principal es que corrigen la asimetría de los segmentos laterales acortando el lado más largo en lugar de alargar el segmento más corto creando un labio de altura más corta.
HISTORIA QUIRURGICA
El resultado de tratar estos casos con las técnicas convencionales se traduce en dos errores comunes de observar:
a)Asimetría labial.
b)Acortamiento de la altura del labio superior.
HISTORIA QUIRURGICA
La historia del tratamiento de la fisura labial se encuentra muy bien descrita en el tratado de Millard que se sintetiza en :
Celsus fue probablemente uno de los primeros e describir en detalle los principios y técnicas para tratar el labio fisurado. Pare(1510-1590)
Franco 1579 tagliacozzi 1597 velpau 1838 , estos promovían el cierre mediante suturar en línea recta con puntos en 8 alrededor de alfilares.
Von graefe 1825 y rose 1833 realizan incisiones curvas con concavidades opuestas a lo largo del labio.thompson 1912 utiliza incisiones rectas oblicuamente situadas en el labio.
HISTORIA QUIRURGICA
Owens 1890, Collins 1868, Jalaguier 1880, Blair 1926, Brown y Mcdowell 1845 , diseñan colgajos triangulares con doble incisión, y Hagedorm 1844 sugiere una técnica que tendrá importancia histórica por que sirvió para el posterior diseño de Le Mesurier 1935 que utiliza el colgajo cuatrangular en el lado fisurado.
Tennison 1952 simplifica el método de Le Mesurier y diseña un colgajo triangular inferior.
Millard introduce en 1957 una técnica de rotación y avance cuya gran ventaja es preservar el arco de cupido y la sutura ocupa el lugar de la columna filtral, con formación del piso nasal y rotación de la base de ala deprimida y en una etapa posterior corrige la nariz mediante reposición de los cartílagos alares
TECNICAS QUIRURGICAS
Randall 1965 utiliza la adherencia temporal del labio en el tercio superior
Skoog 1958 agrega una zeta en la parte alta del labio y corrige la nariz de primera intención
De todos el mas utilizado es el colgajo triangular de tenninson con algunas modificaciones , y la rotación y avance de millard.
TECNICA QUIRURGICA
En cuanto a cuando usarlo se esta utilizando lo mas precoz posible, llegando incluso a efocarlo en el feto , pero la mayoría de autores prefieren esperar que el niño se desarrolle unas semanas mas después de nacer , regla de los 10
1. Hb 10
2. Peso 10lb.
3. 10 meses
REPAROS EN FISURADOS
7 1 1 2 3 3 5 6 9 8 10
REPAROS EN FISURADOS
El borde mucocutáneo en algunos pacientes es muy notorio, bien delineado, en otros es mas atenuado, constituye un reparo importante al momento de alinear bordes
El filtrum es una estructura que nace de la base de la columnela , ya sea de la línea media o paralela que se dirigen en forma oblicua y divergente, o casi paralelas y llegan hasta el borde muco cutáneo en el arco de cupido. Esta estructura es mas notoria en algunos pacientes que en otros , tienen dimensiones que varían de persona en persona, entre ambos existe una fosita o depresión como una separación
El arco de cupido se proyecta en el punto medio hacia delante una prominencia denominada tubérculo, que es necesario observar en el momento de la reparación
REPAROS EN FISURADOS
La raíz de la columnela es importante debido a que es el punto de referencia de donde parte el filtrum hacia ambos lados y hasta donde llegan las incisiones del colgajo de rotación
Los cartílagos alares son distorsionados, el lado fisurado aplanado, mas grande , y débil , esta alterada la posición y forma, el cartílago se extiende como un puente y cruza la fisura
La columnela se desvía de la línea media, el piso nasal esta presente e inferior en el lado fisurado en caso de las fisuras incompletas, y ausente en el caso de las completas, la bese del ala es lateralizada y mas inferior que el otro lado
REPAROS EN FISURADOS
El arco de cupido se encuentra desviado hacia arriba quedando el tubérculo orientado lateralmente
El alveolo puede estar desviado total o parcialmente dependiendo del compromiso
El septum nasal se encuentra desviado y lateralizado hacia el lado normal y fija la posición de la columnela
El musculo orbicular de los labios en todos los casos se encuentra fijado cerca de la base de la columnela y en los bordes, al momento de contraer tiende a distraer mas la abertura a nivel de la fisura. Demostrando no fijación a la base del alar
REPAROS DE AUTORES
1. Hemicolimnela corta
2. Base columnelar desviada hacia el lado no afectado
3. Domo alar con menos proyección y desplazamiento lateral
4. Falta de piso nasal
5. Arco de la narina demasiado abierto
6. Base alar desplazada
7. Cartílago alar afectado con desplazamiento caudal
8. Superposición disminuida o ausente entre los cartílagos laterales y mucosa del ala
9. Relación anormal entre los estratos de la piel , cartílago y mucosas del ala
REPAROS DE AUTORES
Cuando no se corrige la deformidad nasal en fisura unilateral se encuentra
1. CARTILAGO ALAR DESCENDIDO
2. MENOR PROYECCION Y LATERALIZACION DEL LOBULO ALAR
3. ESCOTADURA EN EL BORDE ALAR
4. BASES ASIMETRICAS DE LOS ORIFICIOS NASALES
5. SEVERA DESVIACION DEL TABIQUE QUE INCLUYE A TOSOS LOS SEGMENTOS
6. DESVIACION DE LA PIRAMIDE NASAL
62 1 5 4
TECNICAS QUIRURGICAS PARA EL TRATAMIENDO DE LA DEFORMIDAD NASAL EN LA FISURA LABIAL UNILATERAL
PLAN QUIRÚRGICO
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRURGICO
La incisión marginal permite un abordaje amplio, observando el cartílago contralateral y el dorso distal, esta demostrado que el crecimiento de los cartílagos alares y el propio septum no se altera en el desarrollo facial integral
Los puntos de sutura para fijar el cartílago alar deben sobre corregir la posición del cartílago alar del lado fisurado, por que el seguimiento a largo plazo demuestra que tiende a dirigirse a su posición inicial.
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRÚRGICO
PLAN QUIRURGICO
PLAN QUIRURGICO
BIBLIOGRAFÍA
