Korvaushoitopotilaan psykiatrinen spektri

Korvaushoitopotilaan psykiatrinen spektri

Näkyvät ja näkymättömät taajuudet

Oireet ja häiriöt

Ongelmien kehityshistoria ja monimutkaiset

biopsykosiaaliset interaktiot

Ahdistuneisuushäiriöt

Neuropsykiatriset h.

Mielalahäiriöt

Psykoosisairaudet

Persoonallisuushäiröt

Yleisiä Tosi yleisiä Sairaan yleisiä Mega-yleisiä Hirveen yleisiä

18.8.2015 Korvaushoitopotilaan psykiatrinen spekti / Antti Mikkonen / Opioidikorvaushoito 20

vuotta 18.-19.8.2015

Kuntouttava korvaushoito

• Lääkehoito + (intensiivinen) psykososiaalinen hoito

• Psykososiaalinen hoito =

– Päihdeterapia • Yksilö

• Ryhmät

– Toiminnallinen arkiaktiviteetti • Kuntouttava työ

• Muu kuntoutumista tukeva säännöllinen arjen sisältö

– Laitosjaksot

– Yksilöllinen sosiaalityö ja psykiatrinen hoito


vuotta 18.-19.8.2015

Opioidiriippuvuuden hoidossa haasteena ei ole opioidiriippuvuuden

hoito. Haasteena on laaja-alainen

syrjäytyneisyys tai ainemaailmassa eläminen, muut laaja-alaiset

päihdeongelmat, psykiatrinen oheissairastavuus sekä

päihteidenkäyttöä ylläpitävät käyttäytymis- ja toimintamallit!


vuotta 18.-19.8.2015

Sairausmalli vs. interaktiivinen malli komorbiditeetin hahmottamisessa

Näkyvä taajuus = viitekehys

Näkymätön taajuus =

sisältö


vuotta 18.-19.8.2015

Esityksen sisältö

• Psykiatriset häiriöt opioidiriippuvuuden riskitekijänä

• Psykiatristen häiriöiden esiintyvyys korvaushoitopotilailla

• Persoonallisuushäiriöt

• Kliinisiä näkökulmia

• Hoitojärjestelmänäkökulma

• Rakentavan vuorovaikutuksen vahvistaminen


vuotta 18.-19.8.2015

Opiaatit – rohto lääke laiton huume

• Neandertalin ihminen käytti unikkoa 30 000 e.K. • 3000 e.K. muinaisessa Mesopotamiassa rohtona

fyysisen ja psyykkisen kärsimyksen lievittämiseen • Laajamittainen tuonti USA:an ja Eurooppaan alkoi

1800-luvulla • Väärinkäyttöä ja riippuvuutta yläluokan intellektuellien

keskuudessa 1

• Synteettiset opioidit n. 1850 (Heroiini 1897) • Väärinkäytön leviäminen alempiin sosiaaliryhmiin • Käytön kriminalisointi USA:ssa 1930-luvulla • Korvaushoitokokeilut N.Y:ssa 1960-luvulla

1 de Quincey Thomas. Confessions of an English opium-eater, 1821


vuotta 18.-19.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015

Psykiatriset häiriöt

opioidiriippuvuuden riskitekijä????


vuotta 18.-19.8.2015

Itselääkintähypoteesi

• Khantzianin (1980) alkuperäinen idea

• Psyykkisen itse-säätelyn epäonnistuminen, joka lisää riskiä toistuviin negatiivisiin (sietämättömiin) tunnetiloihin (viha, häpeä, ahdistuneisuus, masennus, pitkästyminen,...)

• Päihteet poistavat tunnetilan negatiivinen vahvistaminen käytön muuttuminen pakonomaiseksi

• Negatiiviiviset tunnetilat ovat ”syy” eivät ”seuraus” päihteiden käytöllä


vuotta 18.-19.8.2015

Eutymia,

”normaali” olo

Miellyttävä, normaalista

poikkeava positiivinen olotila

Epämiellyttävä, normaalista

poikkeava negatiivinen olotila

Positiivinen

vahvistaminen

Negatiivinen

vahvistaminen

Huumeiden käyttö

nautinnon

tavoitteluna =

päihdehakuisuus

Huumeiden käyttö

ahdistuneisuuden

vähentämiseksi =

itselääkintä

Päihteiden aiheuttamat psykiatriset oireet

Suorat neurobiologiset vaikutukset (5-HT, NA, DA)

Psykososiaalinen kuormitus (krooninen stressi

HPA-akseli, dynorfiini-kuormitus)


vuotta 18.-19.8.2015

Psykiatristen häiriöiden esiintyvyys opioidiriippuvausilla

• Yleisväestötutkimukset (vain 2 tutkimusta)

– Epidemiologic Cathment Area study (ECA)

• Elinaikainen psykiatrinen oheissairatavuus 65,2 %, OR 6,7

– National Epidemiologic Study on Alcohol and Related Conditions (NESARC)

• Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt 28,9 %, OR 4,6

• Valkoituneet aineistot (kh-potilaat, hoitoon hakeutuvat, neulojenvaihtopisteet, kipuklinikat,...)


vuotta 18.-19.8.2015

Psykiatrinen komorbiditeetti opioidiriippuvaisilla ECA-tutkimuksessa


vuotta 18.-19.8.2015

NESARC


vuotta 18.-19.8.2015

Valikoituneet aineistot

• Vakava masennustila

– Elinaikainen esiintyvyys 4 – 54 % (n. 25 – 30 %)

– Ajankohtainen esiintyvyys 0 – 28 % (n. 15 %)

• Ahdistuneisuushäiriöt

– Elinaikainen esiintyvyys 11 – 60 %

– Ajankohtainen esiintyvyys 5 – 51 %


vuotta 18.-19.8.2015

Lifetime

psych.disorder

MDD Anxiety disorder

Publ. Study N Diagnose Current Lifetime Current Lifetime PD ASPD

1982 Kosten TR 384 SADS - - - - - 68 55

1982 Rounsaville BJ 533 SADS-L 87 24 54 - 16 - 27

1983 Woody GE 110 SADS-L - - 43 - - - 15

1985 Khantzian EJ 133 Clinical 93 26 35 - 11 65 35

1991 Strain EC 66 ARC 47 0 20 - - - 30

1994 Abbot PJ 144 SCID 85 8 25 17 27 46 31

1995 Kokkevi A 176 DIS 86 10 15 17 32 - 10

1997 Brooner RK 716 SCID 48 3 16 5 8 35 25

1997 Darke S 222 CIDI - 25 33 51 60 - -

1998 Mason BJ 75 C-DIS - 19 - - - - 37

1999 Chen CC 307 PDA 68 - 4 - - 43 39

1999 Krausz M 219 CIDI 62 - - - 42 31 27

2000 King VL 109 SCID 44 4 9 - - - 29

2001 Cacciola JS 278 SCID - 25 - - - - 37

2004 Kidorf M 422 SCID 56 6 20 10 15 - 37

2005 Ross J 825 DSM-IV,CIDI,DIS - 28 - - - - 72

2006 Rodríguez-Llera MC 149 PRISM-IV 69 - 17 - 17 40 33


vuotta 18.-19.8.2015

Itsenäinen vai päihteiden käyttöön liittyvä psykiatrinen häiriö?

• Päihteiden aiheuttamat psykiatriset oireet

– Suorat neurobiologiset vaiktukset (5-HT, NA, DA)

– Psykososiaalinen kuormitus (krooninen stressi HPA-akseli, dynorfiini-kuormitus)

• Psykiatrinen häiriö on itsenäinen jos,

– Häiriö on alkanut ennen väärinkäytön kehittymistä

– Jatkuu neljän viikon abstinenssin tai vähäisen käytön aikana


vuotta 18.-19.8.2015

Opioidit lievittää psykiatrisia oireita

• Kliinistä kokemusta 1800-luvulta

• Vielä 1950-luvulla suositeltiin psykiatrian oppikirjoissa pidettiin masennuksen tehokkaimpana hoitona

• RCT:t 1970-luvulta alkaen, esim.

– metadoni lievittää skitsofrenian oireita1

– buprenorfiini auttaa masennukseen2

– morfiini vähentää pakko-oireita (OCD)3

1. Brizer DA, Hartman N, Sweeney J, Millman RB. Effect of methadone plus neuroleptics on treatment

resistant chronic paranoid schizophrenia. Am J Psychiatry 1985;142:1106-7

2. Stoll AL, Rueter S. Treatment augmentation with opiates in severe and refractory major depression.

Am J Psychiatry 1999;156:2017

3. Koran LM, Aboujaoude E, Bullock KD, Franz B, Gamel N, Elliott M. Double-blind treatment with

oral morphine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:353-9 18.8.2015 Korvaushoitopotilaan psykiatrinen spekti / Antti Mikkonen / Opioidikorvaushoito 20

vuotta 18.-19.8.2015

Persoonallisuushäiriöt (Akseli II)


vuotta 18.-19.8.2015

Ryhmä A (”oudot”)

- Epäluuloinen persoonallisuus

- Eristäytyvä persoonallisuus

- Psykoosipiirteinen persoonallisuus

Ryhmä B (”dramaattiset”)

- Epäsosiaalinen Persoonallisuus

- Epävakaa persoonallisuus

- Huomiohakuinen persoonallisuus

- Narsistinen persoonallisuus

Ryhmä C (”pelokkaat”)

- Estynyt persoonallisuus

- Riippuvainen persoonallisuus

- Pakko-oireinen persoonallisuus


vuotta 18.-19.8.2015

Musta-valkoinen maailmankuva • Epävakaa persoonallisuus

– Idealisaatio – devaluaatio (voi kohdistua hoitopaikkaan tai yksittäisiin henkilöihin)

• Antisosiaalinen persoonallisuus

– Kaikki ihmiset ovat joko saalistajia tai saaliita

Joustamattomuus

• Paluu uudestaan ja uudestaan käyttäytymis-

ja toimintamalleihin jotka aiheuttavat

kärsimystä itselle ja läheisille


vuotta 18.-19.8.2015

Persoonallisuushäiriöt TYKSin opioidikh-arvioissa 2000-2005


vuotta 18.-19.8.2015

Number of diagnoses

5

112

13

0

20

40

60

80

100

120

Cluster A Cluster B Cluster C


vuotta 18.-19.8.2015

Prevalence of personality disorders (%)

18,6

1,8 0,0 2,7

55,8

36,3

2,7 4,47,1

4,40,9

12,4

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

No Per

sona

lity Disor

der

Par

anoid

Sch

izoid

Sch

izotyp

al

Antisoc

ial

Bor

derline

Histrion

ic

Nar

ciss

istic

Avo

idan

t

Dep

ende

nt

Obs

essive

-Com

pulsive

Per

sona

lity Disor

der N

OS


vuotta 18.-19.8.2015

Prevalence of multiple PDs (%)

18,6

45,1

28,3

6,2

0,9 0,9

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

0 PD 1 PD 2 PDs 3 PDs 4 PDs 5 PDs


vuotta 18.-19.8.2015

Antisosiaaliset käyttäytymismallit... Kliiniset ilmiöt TOP 5

• Runsaasti epärealistisia lyhyen ja pitkän tähtäimen suunnitelmia

• Piittaamattomuus konfrontoitaessa esiin tulleita ristiriitaisuuksia

• Pyrkimys nostaa hoitava henkilö erityisasemaan ”Edellisessä hoitopaikassa en uskaltanut kertoa oheiskäytöstä…, vihdoinkin pääsiä todellisen asiantuntijan vastaanotolle”

• Vastuun siirtäminen omista teoista muille

• Tunne-elämän pinnallisuus


vuotta 18.-19.8.2015

Kliinisiä näkökulmia: masennus ja ahdistuneisuushäiriöt


vuotta 18.-19.8.2015

Opioidit masennuksen hoidossa?

• 1850-luvulta alkaen opioideja pidettiin spesifeinä lääkkeinä melankoliaan

• Suositeltiin psykiatrian oppikirjoissa vielä 1950-luvulla1

• 1960-luvulla TCA:t syrjäytti opioidit masennuksen hoidossa

• Nykyään käytetään joskus hoitoresistentin masennuksen lisähoitona

1 Mayer-Gross W, Slater E, Roth M. Clinical Pyschiatry.

Baltimore: Williams & Wilkins 1956:212. 18.8.2015

Korvaushoitopotilaan psykiatrinen spekti / Antti Mikkonen / Opioidikorvaushoito 20

vuotta 18.-19.8.2015

Buprenorfiini masennukseen

• Emrich (et al 1982) raportoi ensimmäisenä mahdollisesta antidepressiivisestä tehosta

• buprenorfiini 0,5 – 2,0 mg s.l. vakavaan masennustilaan ei-pähdehäiriöstä kärsiville potilaille (Bodkin et al 1995)

• Nopea depressio-oireiden lievittyminen tavanomaisiin masennuslääkkeisiin verrattuna

• Tapausselostuksia myös antisuisidaalisesta vaikutuksesta

18.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015

Buprenorphine masennukseen, HDI (Bodkin et al, 1995)


vuotta 18.-19.8.2015

Improvement in BDI in depressed heroin addicts (Kosten et al, 2004)


vuotta 18.-19.8.2015

Kuinka hoitaa kh-potilaan masennusta

• Ensiksi – tunnista masennuksen tyyppi

– Itsenäinen vai päihteiden käyttöön liittyvä • Jos itsenäinen, niin hoida kuten tavallisesti (SSRI:t ensilinjan

lääkkeitä)

• Jos päihteiden käyttöön liittyvä, tehosta päihdehoitoa

• Toiseksi – optimoi korvaushoitolääkitys

– Tarkista annostus • Kh-potilaat joilla psykiatrisia oheissairauksia saattavat tarvita

suurempia annoksia1

– Tai vaihda kh-lääkitystä

1 Maremmani I, Canoniero S, Tagliamonte A. Methadone maintenance: stabilization dosages

in patients with psychiatric comorbidity. Journal for drug addiction and alcoholism. 1999;22


vuotta 18.-19.8.2015

Ahdistuneisuushäiriöt

• Esim. sosiaalinen fobia, paniikkihäiriö, GAD

• Ahdistuneisuushäiriöt alkavat tavallisesti nuoruusiässä

– Suurin osa ahdistuneisuushäiriöistä on itsenäisiä esiintyessään yhdessä päihdehäiriön kanssa1

• Ensi linjan lääkkeenä SSRI:t

– Vasta hitaasti 8-12 viikossa

1 Grant BF, Stinson FS, Dawson DA ym. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders

and independent mood and anxiety disorders. Arch Gen Psychiatry 2004;61:807-16


vuotta 18.-19.8.2015

Hoitojärjestelmä


vuotta 18.-19.8.2015

Alihoidetaanko?

• Kaikissa katsauksissa ajankohtainen ja elinikäinen hoito yleistä

• Käytännössä poikkileikkaushetkellä korvaushoitoaineistossa ajankohtaisten hoitointerventioden osuus vaikuttaa hyvin pieneltä


vuotta 18.-19.8.2015

Miksi psykiatriset häiriöt jäävät piiloon

• Oireet nähdään osana moniongelmaisuutta

• Oireet nähdään ”vain” persoonallisuuspatologiana

• Täsmällistä diagnostiikkaa ei pidetä tärkeänä

• Ei ole osaamista

• Ei ole resursseja

• Ei ole toimivia käytäntöjä

• Hoitojärjestelmään liittyvät käytännöt (kuntouttava vs. haittoja vähentävä)


vuotta 18.-19.8.2015

Milloin ja missä?

• Kysymys on keskeinen, koska Suomessa erittäin hajautettu kh-järjestelmä

– Kuntien peruspalvelut (terveysasemat)

– Psyk. esh:n yksiköt

– Päihdehuollon erityispalvelut

– Ostopalvelut (hoitopaketit)

• Integroidun hoidon kaksi ulottuvuutta

– Yhtä aikaa päihdehäiriöiden hoidon kanssa?

– Samassa paikassa päihdehäiriötä toteuttavan yksikön kanssa


vuotta 18.-19.8.2015

Partanen A, Vorma H, Alho H, Leppo A.

Suomen Lääkärilehti 7/2014


vuotta 18.-19.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015

Äänestys

1. Potilaille tulisi tarjota psykiatrinen hoito paikan päällä korvaushoitoa toteuttavassa yksikössä?

2. Potilaat tulisi ohjata käyttämään olemassa olevia muita alueen mielenterveyspalveluita tavanomaisen hoidonporrastuksen mukaisesti?


vuotta 18.-19.8.2015

• Kh-arvion yhteydessä SCID haastattelu

• Hoito omassa yksikössä vs. alueen psyk. pkl:lla

• Molemmissa: – Psykiatrian alkuarvio,hoitosuunnitelma, lääkitys & seuranta

– Yksilöterapiakäynnit

– Ryhmäterapia


vuotta 18.-19.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015

Keppiä vai porkkanaa!

• Pakko käydä keskustelukänneillä tai muuten kotilääkkeet pois ja haittoja vähentävään hoitoon

• Vai…?????

• Mitä?????

• Kysymys: Kuinka motivoida potilas osallistumaan psykiatriseen hoitoonsa?


vuotta 18.-19.8.2015

• Kh-potilaita, joilla vähintään yksi psykiatrinen oheissairaus, 12 viikon tutkimus

• Interventioryhmä 25 $ palkkio / vk sovitusti toteutuneesta hoidosta

• Psykiatrin vo:t & lääkitys, yksilökäynnit ja ryhmäkäynnit


vuotta 18.-19.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015

Psykiatriset häiriöt jatkohoidossa

• Ennen siirtoa pth:oon tulee olla arvioituna ja kirjattuna

– Päihdehäiriöt

– I-akselin häiriöt

– II-akselin häiriöt

• Em. kliininen merkitys ja hoitosuunnitelma

– lääkitysten indikaatiot ja ohjeet lääkemuutoksista

– Psykososiaalinen hoito

• PTH:ssa hoitosuunnitelman toteuttaminen ja seuranta (ja tarvittaessa uudet arviot / konsultaatiot) 18.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015

Asenne ratkaisee

• I-akselin häiriöiden arvioiminen ja hoito on aika helppoa

• II-akselin häiriöidenkin hoito on aika helppoa

• Silti… Potilaiden kanssa työskentely on aika joskus aika raskasta

• …ja hoitosuhteen rakentaminen on usein aika vaikeaa

• Mikä avuksi?


vuotta 18.-19.8.2015

Vastakkainasettelusta yhteistyöhön: empatian ja epäluulon tasapaino


vuotta 18.-19.8.2015

Empatia-epäluulo nelikenttä E

mp

ati

a

Epäluulo

Vuorovaikutusilmapiiri

Exploitaatio

Status quo

Yhteistyö

Konflikti


vuotta 18.-19.8.2015

Status quo

• Analogia työelämästä: Työnantaja on maksavinaan palkkaa ja työntekijä on tekevinään töitä. Molemmat tietää että toinen huijaa…

• Potilas on olevinaan ”hyvä potilas” ja hoitopaikka on antavinaan hoitoa…

• Ongelmana muutosvoiman puute

Huumeseulat puhtaat, tulee sovitusti käynneilleen. Käyttäytyy hyvin. Viikon kotilääkkeet. Myy suurimman osan lääkkeistään (ehkä). Mitä teet?


vuotta 18.-19.8.2015

Konflikti

• Konfrontointi ilman empatiaa johtaa konfliktiin

• Hoidossa tärkein asia säännöt ja seuraamukset, muu hoito niukkaa

• Vastareaktioina

– kieltäminen >>> tilanteen lukkiutuminen

– me vastaan ne –asenteen voimistuminen potilaiden keskuudessa

– ääri-ilmiönä henkilökunnan uhkailu ja väkivalta

– hoidosta pois jääminen


vuotta 18.-19.8.2015

Exploitaatio

• Aloittelevan päihdetyöntekijän syndrooma

– uskotaan kritiikittä kaikki mitä potilas sanoo

– muissa hoitopaikoissa ei ymmärretä potilasta

– ”olen korvaamaton potilaalle”

• Kiusaus käyttää hoitopaikkaa hyväksi voittaa halun tehdä töitä toipumisen eteen

• Tukee patologista musta-valkoista maailmankuvaa


vuotta 18.-19.8.2015

Yhteistyö

• Potilaan todellisten tavoitteiden kuuleminen ja näkeminen [motivoiva haastattelu]

• Rehellinen ja aidosti empaattinen suhtautuminen potilaisiin [ei saa pelätä tai inhota päihdepotilaita]

• Näyttöön perustuvien hoitojen tarjoaminen [rautainen ammattitaito]

• Pitkäjänteinen sitoutuminen hoitosuhteeseen [tulokset tulee joskus hitaasti]


vuotta 18.-19.8.2015

Nelikentän yhteenveto

• Empatialla ja epäluulolla on vaikutuksia vuorovaikutusilmapiiriin ja hoitotuloksiin

• Auttaa jäsentämään omaa / oman työyhteisön toimintamalleja

• Auttaa hahmottamaan mahdollisten vuorovaikutusongelmien syitä

• Kuinka saavuttaa Yhteistyö – hoitotiimin sisäiset asennearviointi – ammattitaidon jatkuva kehittäminen – omien hoitosuhteiden analysointi – Yhdessä tekeminen!


vuotta 18.-19.8.2015

Tarvitsen hoitoa

masennuksen ja

aloitekyvyttömyyden

vuoksi

Se ei valitettavasti käy! Sinun täytyy

ensin lopettaa kannnabiksen käyttö,

vieroittautua rauhoittavista

lääkkeistä ja hankkia asunto.

Vastakkainasettelua

välttävää ja motivoivaa?

Kuulostaa hienolta!

Kartoitetaan tarkemmin

kokonaistelanteesi ja

tehdään suunitelma.

18.8.2015

Yhteenveto

• Psykiatrinen oheissairastavuus on erittäin yleistä kh-potilailla

• Päihdehäiriön tehokas hoito on myös psykiatristen häiriöiden hoidon kulmakivi

• Kh-lääke itsessään saattaa lievittää psykiatristen häiriöiden oireita

• Hoito aiheellinen, jos psykiatrinen häiriö

– On itsenäinen

– Oireet ovat vaikea-asteisia

18.8.2015


vuotta 18.-19.8.2015

Health & Medicine

Korvaushoitopotilaan psykiatrinen spektri