Insuficiencia cardíaca y Hierro

Deficit de HIERRO e

ICCDra Benavent

Dra DíazServicio de Geriatria. Hospital General de Granolllers.

Junio 2016.

Introducción….

15 puntos clave• FEV limítrofe ( 40-49%) • Si péptidos natriuréticos excluyen IC, no es preciso ecocardio• Criterios dx y tratamiento de IC con FEV preservada• Cálculo FEV. RMN y eco3D• Consejo genético en miocardiopatias• Prevención IC de factores de riesgo• Ivabradina: síntomas+disfunción ventricular + RS>70 a

pesar betabloc, IECA/ARA II y MRA• Se incluye el uso de Sacubitril/valsartan :IC con FEV reducida

( clase I nivel B )

• Paciente ambulatorio: sacubitril en lugar IECA/ARA II si persiste clínica

• NACOS indicaciones y no indicaciones en prótesi y estenosis mitral moderada

• No estatinas en IC• Angor: 1º betabloc, 2º ivabradina , nitratos

nicorandil. No evidencia ranolazina en IC• Empaglitozina como ADO en IC .Metformina 1º

opción

15 puntos clave

• Ampliación epígafre HIERRO EV. Recomendaciones II a con nivel A

• Ampliación apartados comorbilidad, paliativos, gestión y transición al alta

15 puntos clave

Índice• Epidemiologia ICC• Anemia + ICC• Déficit de hierro• Déficit de Hierro e impacto en la ICC• Tratamiento.

EpidemiologiaIncidencia de IC Aumenta con la edad:

1,4 + 1000 a los 50-59 años 3,1 a los 60-

64 año,

5,4 a los 65-69

11,7 a los 70-74

> 17, a los 75

Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años Rev Esp Cardiol. 2013;66:649-56 - Vol. 66 Núm.08

Epidemiología


• > 75 :

• > 85 años

La insuficiencia cardiaca y recursos

sanitarios

• Es la primera causa de hospitalización > 65 a

• 3% de todos los ingresos hospitalarios

• 2011: el número de ingresos por IC en > 65a fue de 26%


La insuficiencia cardiaca y recursos

sanitarios

• En 2010, la ICC constituyo´ el 3% del total de defunciones de varones

• 10% de las de mujeres


• Estudio de cohorte retrospectivo de base poblacional en Cataluña

• 5.659 pacientes ambulatorios • 60% de mujeres; media de edad, 77 ± 10

años con ICC• Registros electrónicos de historias

ambulatorias del 2005 y seguimiento hasta 2007

.

• 585 pacientes (10,3%) fueron hospitalizados por causas cardiovasculares.

• La mediana de ingreso tras el inicio de la ICC, fue de 1,6 años

• Muerte de 950 pacientes (16,8%).• Un aumento del riesgo de muerte con el

avance de la Edad.

.

Anemia e ICCLa anemia

Enfermedad crónica en

particular, por un nivel

reducido de hierro disponible

para la eritropoyesis

La ICC

Es un estado inflamatorio con niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, que a su vez bloquean la absorción intestinal de hierro y la liberación de hierro

Anemia e ICC

Deficit funcion

al.

“ ANEMIA” puede darse por una alteración de la movilización de

hierro de las células

A pesar de las reservas de

hierro adecuadas en el

cuerpo

Metabolismo del hierro.

• Ferritina reactante de fase aguda ( x3)• Hepcidina reactante de fase aguda :producida > higado como REGULADOR NEGATIVO

Deficiencia de Hierro E ICC

• Absoluta refleja las reservas corporales AGOTADOS causadas por una dieta deficiente, problemas de absorción gastrointestinal , etc

• Funcional ID : aumento de la producción de hepcidina por inflamación e insufiente transporte

Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216

Diagnóstico de la ID

• El valor de corte estándar para el diagnóstico de ID : nivel de ferritina sérica <30 mg/L

• Ferritina es un reactante de fase aguda NO aplicable en pacientes con enfermedades crónicas tales como ICC .


Diagnóstico de la ID en los pacientes con

ICC

• ABSOLUTA: • Nivel de ferritina sérica es < 100 mg / L • FUNCIONAL: • Nivel de ferritina sérica se encuentra

entre 100-299 mg + saturación de transferrina ( TSAT ) < 20 %


Estudio prospectivo, investigaron las causas de la anemia en pacientes con ICC• Pacientes hospitalizados por ICC avanzada • Anemia " clínicamente significativa " , Hb de 12 g / dl para los

hombres y 11,5 en mujeres

Objetivaron: Vitamina B12 , ácido fólico , TSH , eritropoyetina , LDH, Coombs sangres oculta en las heces , y la aspiración de médula ósea .

• 37 pacientes con ICC avanzada con anemia • 27 ( 73 %) tuvieron ID confirmada con el aspirado de médula

ósea a pesar de una media de ferritina 75`59 ng / ml .

Otros estudios: ID + ICC

Iron Deficiency in Heart Failure: Looking Beyond Anaemia Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216

Impacto de el deficit de Hierro e ICC

ID + ICCLa deficiencia de hierro : • la función cardiaca • la capacidad de ejercicio • Calidad de vida/ Aumento de

mortalidad

Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectivesEuropean Heart Journal (2013) 34, 816–826

Primeros ensayos…Naito et

al

Ratas con anemia + ID

-Desarrollaron hipertrofia cardíaca = 12 semanas - dilatación del VI con congestión pulmonar = 20 semanas efectos anemia /remodelación cardiaca.

Willis et al.

Ratas con anemia ID tuvieron una mejora de tres

veces en la resistencia al ejercicio 15 horas después

de la infusión intraperitoneal de hierro en comparación con placebo

salino

sin ningún tipo de cambios concurrentes en los niveles

de Hb

Okonko et al.

• 150 Pacientes con ICC + ID

• Menor capacidad de ejercicio en comparación con los que no tienen ID

• Menor consumo medio de oxígeno pico (PvO2) en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar.

• Esta relación fue independiente tanto de la clase NYHA y el nivel de Hb

Disordered Iron Homeostasis in Chronic Heart FailurePrevalence, Predictors, and Relation to Anemia, Exercise Capacity, and Survival

331 pacientes ambulatorios con ICC estable (edad media: 64 ± 11 años) 17% mujeresFEVI: 35 ± 13%

98 (30%) pacientes presentaron anemia 149 (45%) pacientes presentaron ID. En los pacientes con anemia y ID (n = 63, 19%), la capacidad de ejercicio fue significativamente menor

Comparación: anemia con FE conservada vs Reducida

• ID > intolerancia al ejercicio, independientemente del nivel de Hb y la gravedad de CHF.

• Estudio transversal en 538 en Cataluña, pacientes estables con ICC con /sin Fracción de eyección reducida.

Aumento de “receptor de transferrina soluble”, (ID), se asociaba de manera independiente con una clase MAS avanzada de la New York Heart Association (p < 0,05).

ID tiene una asociación lineal, significativa e independiente con la capacidad de ejercicio submáximo y no los niveles de Hb.

Mortalidad en ID + ICCLa deficiencia de hierro y la mortalidad en La ICC

Estudio observacional prospectivo, se evaluaron 546 pacientes con ICC La deficiencia de hierro se define como: ferritina, 100 mg / L, o 100 a 300 mg / L con la saturación de transferrina < 20%

Supervivencia de tres años del 53.6 % para los pacientes con ID frente a 66.7 % para los que no tienen.

Los autores también demostraron que ID sola llevó a un pronóstico adverso que fue independiente de la presencia de anemia

El tratamiento de la deficiencia de hierro

en la ICC

Reemplazo de hierro por vía oral

• bajo costo relativa y fácil administración • Limitación :• los efectos secundarios: GI, mal cumplimiento

de hierro por vía oral• Interacción con alimentos y medicamentos

pueden reducir absorción.• la congestión venosa sistémica en pacientes

con IC puede inducir edema de la mucosa intestinal y reducir la absorción

Sales de hierro orales

Targeting Iron deficienciy Anemia in Heart Failure. .Progressin Cardiovascular Diseases 58 (2016) 407- 415

• Estudio multicéntrico , aleatorizado, doble ciego , controlado con placebo.

• Pacientes anémicos con ICC estable

• baja saturación de transferrina ( TSAT )

• ferritina alta o baja. • Las intervenciones fueron de hierro sacarosa por vía i.v.

200 mg, una vez a la semana durante 5 semanas • sulfato ferroso 200 mg p.o. TID , durante 8 semanas • o placebo El punto final primario fue la variación del

consumo máximo de oxígeno ( VO2 pico ) evaluada por ergoespirometría más de 3 meses de seguimiento

Iron – HF.• Hubo un incremento de 3,5 ml / kg /

min en el VO2 pico en la vía i.v. grupo del hierro

• ferritina y TSAT aumentaron significativamente en ambos grupos tratados con hierro. IV > oral.

• La hemoglobina se incrementó de manera similar en todos los grupos ( incluso en placebo)

.

Hierro endovenoso.• no depende de la absorción gastrointestinal • Se puede administrar una dosis mucho mayor• Requiere viajar a un centro de atención médica

para la administración más no hospitalización.• Se asocia con reacciones de hipersensibilidad

raras , aumento del riesgo de infecciones, y mayor en costo

.Ventajas

European Heart Journal (2013) 34, 816–826

Desventajas

Hierro endovenoso.


Hierro endovenoso.


Costo efectividad• Un análisis de rentabilidad en UK encontró que el uso

de hierro IV en pacientes con ICC + ID mejora la relación coste – efectividad ajustada: calidad - por año de vida

• Coste-efectividad con uso de Hierro IV genera un gasto de 4,414 Euros por calidad- ajustado por año de vida.

• Comparación con : 22,200 a 33,300 Euros / calidad- ajustado por año de vida sin uso de Hierro IV

• Principalmente debido a mejoría de los síntomas y la calidad de vida


Costo efectividad

Evaluar el coste-efectividad del tratamiento con hierro carboximaltosa frente a no tratar a dichos pacientes.Métodos:

• La efectividad del hierro carboximaltosa (años de vida ajustados por calidad) se obtuvieron del estudio Ferinject Assessment in patients with IRon deficiency and chronic Heart Failure.

• El uso de recursos sanitarios y los costes unitarios provienen de fuentes sanitarias españolas

Costo efectividad

Este estudio económico muestra que el tratamiento Hierro IV en pacientes con ICC y la deficiencia de hierro, con o sin anemia , es rentable en EspañaCon un coste por QALYs ganado de 6123.78 euros, en comparación con el no tratamiento de la deficiencia de hierro. Esto está muy por debajo del umbral aceptado 30. 000 euros para el tratamiento rentable en España

Analisis de sensibilidad de pacientes tratados con hierro IV vs No tratados

Costo efectividad

Con tratámiento

J. Comı ́n-Colet et al. / Rev Esp Cardiol. 2015;68(10):846–851

Calculo de deficit de hierro.

• A saber: Kg de peso y Hb basal • Ejemplo: 60kg Hb de 8 gr • Volumen de sangre normal : 65ml/kg • Ejemplo 65 mlx 60kg = 3900ml= 39 dl Calculo deficit Hb: 14-8= 6g/dl Deficit total de Hb: 6 grx39 dl= 234g • A saber: 3.3mgferro/g Hb • Deficit total de ferro:3.3X234=772mg

Treatment of iron deficiency anemia in adults, uptoday.

• LMW iron dextran: , se puede aplicar una sola dosis: 1000 mg in 250 mL en una hora.

• Ferric gluconate : multiples infusiones , 125 mg en 100 mL de 0,9% en 30 a 60 min.

• Iron sucrose ( Venofer) multiples infusiones 200 to 300 mg / dosis

• Ferumoxytol : dosis de 510 mg / infusión.• Ferric carboxymaltose ( Ferinject, Injectafer)

dosis de 750 a 1000mg/ infusión.

Hierro endovenoso.

Treatment of iron deficiency anemia in adults, uptoday.

Recomendaciones

Recomendaciones.• Valorar en pacientes con ICC niveles de hierro y de

su metabolismo.

• Valorar inicio de tratamiento con hierro endovenoso.

• ABSOLUTA:

• nivel de ferritina sérica es < 100 mg / L

• FUNCIONAL:

• nivel de ferritina sérica se encuentra entre 100-299 mg + saturación de transferrina ( TSAT ) < 20 %

• Reduce el riesgo de muerte u hospitalización cardiovascular por IC

• Mejora la capacidad de ejercicio • Alivio de los síntomas de la IC • Reducción en la clase NYHA• Mejora en la calidad de vida

Recordar : Hierro endovenoso.

Targeting Iron deficienciy Anemia in Heart Failure. .Progressin Cardiovascular Diseases 58 (2016) 407- 415

Gracias…Feliz Día.

Health & Medicine

Insuficiencia cardíaca y Hierro